呼吸內(nèi)科氣胸的診治

第一章

氣胸CONTENTS1概述2病因和發(fā)病機(jī)制3臨床類型4臨床表現(xiàn)5影像學(xué)檢查和其他檢查6診斷與鑒別診斷7治療與預(yù)防01.概述第二節(jié)定義胸膜腔是不含氣體的密閉潛在性腔隙，正常胸膜腔內(nèi)為負(fù)壓，任何原因使氣體進(jìn)入胸膜腔導(dǎo)致積氣狀態(tài)，稱為氣胸。分類按成因分類自發(fā)性氣胸原發(fā)性自發(fā)性氣胸：發(fā)生在無基礎(chǔ)肺疾病的健康人。繼發(fā)性自發(fā)性氣胸：常發(fā)生在有基礎(chǔ)肺疾病的病人。外傷性氣胸醫(yī)源性氣胸概述分類按胸膜破裂口情況閉合性氣胸（單純性氣胸）交通性氣胸（開放性氣胸）張力性氣胸（高壓性氣胸）流行病學(xué)氣胸是常見的內(nèi)科急癥，男性多于女性。原發(fā)性氣胸的發(fā)病率男性為（18～28）/10萬人口，女性為（1.2～6）/10萬人口。影響發(fā)生氣胸后，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓可變成正壓，致使靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生程度不同的心、肺功能障礙。概述02.病因和發(fā)病機(jī)制第二節(jié)正常胸膜腔氣體情況正常胸膜腔內(nèi)沒有氣體，因為毛細(xì)血管血中各種氣體分壓總和為706mmHg，比大氣壓低54mmHg，所以胸膜毛細(xì)血管內(nèi)總氣體分壓低于大氣壓，胸膜腔內(nèi)不存在氣體。胸廓向外的擴(kuò)張力與肺組織向內(nèi)的回縮力使整個呼吸周期胸膜腔內(nèi)壓均為負(fù)壓。氣胸形成條件胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體主要在三種情況下發(fā)生：①肺泡與胸腔之間產(chǎn)生損傷；②胸壁與外界因創(chuàng)傷產(chǎn)生交通；③胸腔內(nèi)出現(xiàn)產(chǎn)氣微生物。臨床上主要是前兩種原因。正常胸膜腔狀態(tài)及氣胸形成條件呼吸功能障礙氣胸時失去胸腔負(fù)壓對肺的牽引作用，甚至因正壓壓迫肺，使肺失去膨脹能力，出現(xiàn)肺容積縮小、肺活量減低、最大通氣量降低的限制性通氣功能障礙。肺容積縮小初期血流量不減少，通氣血流比例減少，導(dǎo)致動靜脈分流，出現(xiàn)低氧血癥。循環(huán)功能障礙大量氣胸時，吸引靜脈血回心的負(fù)壓消失，甚至胸膜腔內(nèi)正壓壓迫血管和心臟，使心臟充盈減少，心搏出量降低，引起心率加快、血壓降低，甚至休克。張力性氣胸可引起縱隔移位、循環(huán)障礙，甚至窒息死亡。氣胸對機(jī)體的影響03.氣胸的臨床類型第二節(jié)胸膜破裂情況：胸膜破裂口較小，會隨著肺萎陷而閉合，空氣不會再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔。胸膜腔內(nèi)壓力特點：此時胸膜腔內(nèi)壓力接近或高于大氣壓，抽氣后壓力不會再升高。閉合性（單純性）氣胸胸膜破裂情況：破裂口較大或者兩層胸膜間有粘連、牽拉，導(dǎo)致破口持續(xù)開放，吸氣和呼氣時空氣能自由進(jìn)出胸膜腔。胸膜腔內(nèi)壓力特點：胸膜腔內(nèi)壓在0cmH?O上下波動；抽氣后可呈負(fù)壓，但觀察幾分鐘后，壓力又會恢復(fù)到抽氣前的水平。開放性（交通性）氣胸胸膜破裂情況：破裂口呈單向活瓣或活塞作用。吸氣時胸廓擴(kuò)大，胸膜腔內(nèi)壓變小，空氣從破裂口進(jìn)入胸膜腔；呼氣時胸廓縮小，胸膜腔內(nèi)壓升高，壓迫活瓣使其關(guān)閉，氣體只進(jìn)不出。胸膜腔內(nèi)壓力特點：致使胸膜腔內(nèi)空氣不斷積累，內(nèi)壓持續(xù)升高，胸膜腔內(nèi)壓測定常超過10cmH?O，甚至高達(dá)20cmH?O。抽氣后胸膜腔內(nèi)壓可下降，但又會迅速回升。對機(jī)體的影響及處理要求：對機(jī)體呼吸循環(huán)功能影響最大，必須緊急搶救處理。張力性氣胸04.臨床表現(xiàn)第二節(jié)氣胸發(fā)生時的癥狀及其嚴(yán)重程度與下列因素相關(guān)基礎(chǔ)疾病肺功能狀態(tài)氣胸發(fā)生的速度胸膜腔內(nèi)積氣量及其壓力病史或誘因部分病人或有COPD、肺結(jié)核病史，發(fā)病前有提重物、屏氣、劇咳、用力過度等嚴(yán)重程度評估：穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型

臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難嚴(yán)重程度與基礎(chǔ)肺功能、肺萎陷程度、發(fā)病速度密切相關(guān)。肺功能正常的青年可能無明顯呼吸困難；肺功能差的慢阻肺病病人，即使肺輕度壓縮也會有明顯呼吸困難。慢性氣胸時，健肺代償，多為輕度氣促。合并縱隔氣腫的病人呼吸困難更明顯，甚至發(fā)紺。癥狀胸痛多為突發(fā)單側(cè)前胸、腋下尖銳刺痛或刀割樣疼痛，持續(xù)時間短，吸氣時加劇，可放射到肩部、背部、上腹部等。胸痛程度與肺壓縮程度無關(guān)。刺激性干咳由氣體刺激胸膜導(dǎo)致，多不嚴(yán)重，無痰或痰中有少量血絲。癥狀不同類型氣胸癥狀對比繼發(fā)性自發(fā)性氣胸癥狀比原發(fā)性自發(fā)性氣胸重。張力性氣胸時胸膜腔內(nèi)壓突然升高，肺被壓縮，縱隔移位，會迅速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，病人高度緊張、胸悶、掙扎坐起、煩躁不安、發(fā)紺、冷汗、脈速、虛脫、心律失常，甚至意識不清、呼吸衰竭體征少量氣胸體征體征不明顯，在肺氣腫病人中尤其難以確定，此時聽診呼吸音減弱具有重要意義。大量氣胸體征氣管向健側(cè)移位。患側(cè)胸部隆起。呼吸運動與觸覺語顫減弱。叩診呈過清音或鼓音。心或肝濁音界縮小或消失。聽診呼吸音減弱或消失。體征特殊情況體征左側(cè)少量氣胸或縱隔氣腫時，有時可在左心緣處聽到與心跳一致的氣泡破裂音，稱為Hamman征。液氣胸時，胸內(nèi)有振水聲。血氣胸體征血氣胸若失血量過多，可使血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克。05.影像學(xué)檢查和其他檢查第二節(jié)X線胸片檢查顯示內(nèi)容可顯示肺受壓程度。肺內(nèi)病變情況。有無胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位等。典型表現(xiàn)外凸弧形的細(xì)線條陰影，即氣胸線，線內(nèi)是壓縮的肺組織，線外透亮度增高，無肺組織。大量氣胸時，肺被壓縮于肺門部，呈圓球形陰影，常有縱隔向健側(cè)移位表現(xiàn)。X線胸片檢查特殊情況肺結(jié)核或肺部慢性炎癥使胸膜多處粘連，氣胸時多呈局限性包裹，有時氣胸互相通連。氣胸延及下部胸腔，肋膈角變銳利。合并胸腔積液時，顯示氣液平面。局限性氣胸在后前位X線胸片易遺漏，側(cè)位X線胸片可協(xié)助診斷。X線胸片檢查估算肺臟壓縮程度從肺尖氣胸線至胸腔頂部估計氣胸大小，距離≥3cm為大量氣胸，＜3cm為小量氣胸。在肺門水平側(cè)胸壁至肺邊緣的距離為1cm時，約占單側(cè)胸腔容量的25%，2cm時約50%，故從側(cè)胸壁至肺邊緣的距離≥2cm為大量氣胸，＜2cm為小量氣胸。CT檢查優(yōu)勢診斷敏感性和準(zhǔn)確性對于小量氣胸、局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別比X線胸片檢查更敏感和準(zhǔn)確。氣胸量評估對氣胸量大小的評價更為準(zhǔn)確。表現(xiàn)表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度氣體影，伴有肺組織不同程度的壓縮。血氣分析和肺功能血氣分析結(jié)果表現(xiàn)多數(shù)氣胸病人動脈血氣分析結(jié)果不正常，主要表現(xiàn)為PaO?降低。PaCO?多正常或降低。肺功能檢查作用有限肺功能檢查對檢測氣胸發(fā)生或者容量大小幫助不大。臨床建議所以在臨床診療中，不推薦常規(guī)進(jìn)行肺功能檢查。06.診斷與鑒別診斷第二節(jié)診斷常規(guī)診斷方法根據(jù)臨床癥狀（如呼吸困難、胸痛、刺激性干咳等）、體征（如氣管移位、呼吸音變化等）以及影像學(xué)表現(xiàn)（X線或CT）一般可以確診氣胸。其中，X線或CT顯示氣胸線是確診氣胸的依據(jù)。特殊情況診斷方法當(dāng)病人突發(fā)呼吸困難且病情危重?zé)o法搬動進(jìn)行影像學(xué)檢查時，可以在患側(cè)胸腔體征最明顯處進(jìn)行試驗穿刺。若能抽出氣體，就可以證實氣胸的診斷。鑒別診斷哮喘與慢阻肺病相似點兩者急性發(fā)作時都有不同程度的呼吸困難，體征和自發(fā)性氣胸相似。不同點及鑒別方法哮喘病人常有反復(fù)陣發(fā)性喘息發(fā)作史。慢阻肺病病人的呼吸困難是長期緩慢進(jìn)行性加重。當(dāng)哮喘和慢阻肺病病人突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、冷汗、煩躁，使用支氣管擴(kuò)張劑、抗感染藥物等治療效果不好且癥狀加劇時，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸的可能，通過X線或CT檢查有助于鑒別。鑒別診斷急性心肌梗死相似點有突然胸痛、胸悶，甚至呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)。不同點及鑒別方法多合并高血壓病史、動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史。通過體征、心電圖、X線或CT檢查、血清酶學(xué)檢查有助于診斷。鑒別診斷急性肺栓塞相似點大面積肺栓塞可突發(fā)起病，有呼吸困難、胸痛、煩躁不安、驚恐甚或瀕死感，和自發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn)相似。不同點及鑒別方法病人可有咯血、低熱和暈厥，常有下肢深靜脈血栓、骨折、手術(shù)后、腦卒中、心房顫動等病史，或發(fā)生于長期臥床的老年病人。通過CT肺動脈造影檢查可鑒別。鑒別診斷肺大皰相似點位于肺周邊的肺大皰，尤其是巨型肺大皰易被誤認(rèn)為氣胸。不同點及鑒別方法肺大皰通常起病緩慢，呼吸困難不嚴(yán)重，而氣胸多突然發(fā)生。影像學(xué)上，肺大皰氣腔呈圓形或橢圓形，皰內(nèi)有細(xì)小的條狀紋理（為肺小葉或血管的殘遺物），肺大皰向周圍膨脹，將肺壓向肺尖區(qū)、肋膈角及心膈角。氣胸則是胸外側(cè)的透光帶，其中無肺紋理可見。從不同角度做胸部X線透視，可見肺大皰為圓形透光區(qū)，在大皰的邊緣看不到發(fā)絲狀氣胸線。肺大皰內(nèi)壓力與大氣壓相仿，抽氣后，大皰容積無明顯改變。如誤對肺大皰抽氣測壓，易引起氣胸。鑒別診斷其他相似點還需與消化性潰瘍穿孔、胸膜炎、肋軟骨炎、肺癌、膈疝等鑒別，這些疾病偶可有急起的胸痛、上腹痛及氣促等急腹癥表現(xiàn)，和自發(fā)性氣胸有相似之處。鑒別要點要注意各自疾病的特點進(jìn)行鑒別。。07.治療第二節(jié)保守治療治療指征氣胸情況穩(wěn)定型小量氣胸，肺壓縮在20%以下，并且無明顯癥狀。發(fā)作情況和肺部形態(tài)初次發(fā)作，CT上未發(fā)現(xiàn)明顯肺大皰形成。其他情況無伴隨的血胸等。保守治療治療措施休息與癥狀緩解病人應(yīng)臥床休息，同時可觀察病情，進(jìn)行吸氧，并酌情給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，等待氣體自行吸收。氣體吸收原理及吸氧作用自發(fā)性氣胸病人每24小時氣體吸收率（X線胸片氣胸面積）為1.25%-2.20%。高濃度吸氧可提高血中PaO?，使氮分壓下降，增加胸膜腔與血液間的氮分壓差，促使胸膜腔內(nèi)的氮氣向血液傳遞（氮-氧轉(zhuǎn)換），加快胸腔內(nèi)氣體的吸收，促進(jìn)肺復(fù)張。經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸入10L/min的氧，可取得較滿意的效果。保守治療觀察要點對于保守治療的病人，需要密切觀察病情變化，尤其在氣胸發(fā)生后的24-48小時內(nèi)。如果病人年齡偏大，合并有肺基礎(chǔ)疾?。ㄈ缏璺尾。?，胸膜破裂口愈合慢，呼吸困難等癥狀嚴(yán)重，即使氣胸量較小，原則上也不主張保守治療。排氣治療適用情況：當(dāng)氣胸所致肺壓縮程度大于20%，尤其是對肺功能差或合并肺部基礎(chǔ)疾病的病人，排氣減壓是首要措施。張力性氣胸和開放性氣胸均應(yīng)緊急排氣。胸腔穿刺排氣：適用病人：適用于單側(cè)肺組織壓縮程度20%-50%的氣胸，呼吸困難癥狀較輕、心肺功能尚好的閉合性氣胸病人。穿刺點選擇：通常選擇患側(cè)胸部鎖骨中線第2前肋間為穿刺點，腋前區(qū)第4、第5或第6肋間也可作為穿刺點。局限性氣胸需CT定位后進(jìn)行穿刺。操作方法：皮膚消毒后用氣胸針或細(xì)導(dǎo)管直接穿刺入胸腔，連接于50ml或100ml注射器抽氣，直到病人呼吸困難緩解為止。一次抽氣量不宜超過1000ml，根據(jù)肺復(fù)張情況每日或隔日抽氣1次。緊急處理：張力性氣胸病情危急，如緊急情況下無胸腔置管等抽氣條件時，為搶救病人生命，可用粗針頭迅速刺入胸膜腔以達(dá)到減壓的目的。排氣治療胸腔閉式引流：適用人群不穩(wěn)定型氣胸，呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重的病人。交通性或張力性氣胸病人。反復(fù)發(fā)生氣胸的病人。無論氣胸量大小，此類病人均應(yīng)盡早行胸腔閉式引流。繼發(fā)性氣胸病人均需要置管，但療效較原發(fā)性氣胸病人差，有的病人甚至需要反復(fù)胸腔置管。插管部位一般多取鎖骨中線外側(cè)第2肋間，或腋前線第4-5肋間。如為局限性氣胸或需引流胸腔積液，則應(yīng)根據(jù)X線胸片或胸部CT檢查的影像學(xué)表現(xiàn)選擇適當(dāng)部位插管排氣治療胸腔閉式引流：操作方法在選定部位局麻下沿肋骨上緣平行做1.5-2cm皮膚切口。用套管針穿刺進(jìn)入胸膜腔，拔去針芯，通過套管將滅菌膠管插入胸腔；或經(jīng)鈍性分離肋間組織達(dá)胸膜，再穿破胸膜將導(dǎo)管直接送入胸膜腔。16-22F導(dǎo)管適用于大多數(shù)病人，如有支氣管胸膜瘺或機(jī)械通氣的病人，應(yīng)選擇24-28F的大導(dǎo)管。導(dǎo)管固定后，另一端連接于水封瓶的水面下1-2cm，使胸膜腔內(nèi)壓力保持在-1--2cmH?O或以下。排氣治療胸腔閉式引流：引流效果及注意事項插管成功則導(dǎo)管持續(xù)逸出氣泡，呼吸困難迅速緩解，壓縮的肺在幾小時至數(shù)天內(nèi)復(fù)張。對肺壓縮嚴(yán)重、時間較長的病人，插管后應(yīng)夾住引流管分次引流，避免胸腔內(nèi)壓力驟降產(chǎn)生肺復(fù)張后肺水腫。若水封瓶中導(dǎo)管不再有氣體逸出，病人氣急癥狀消失，繼續(xù)觀察24-48小時后若再無變化，可夾閉排氣導(dǎo)管再觀察24小時，病情穩(wěn)定或X線胸片顯示肺已全部復(fù)張時，即可拔除導(dǎo)管。約70%的病人可在閉式引流3天后肺復(fù)張。有時導(dǎo)管雖見氣泡冒出，但病人癥狀緩解不明顯，應(yīng)考慮為導(dǎo)管不通暢，或部分滑出胸膜腔，需及時更換導(dǎo)管或做其他處理。排氣治療胸腔閉式引流：特殊情況處理原發(fā)性自發(fā)性氣胸（PSP）經(jīng)導(dǎo)管引流后，即可使肺完全復(fù)張；繼發(fā)性自發(fā)性氣胸（SSP）常因氣胸分隔，單導(dǎo)管引流效果不佳，有時需要在患側(cè)胸腔插入多根導(dǎo)管。兩側(cè)同時發(fā)生氣胸時，可在雙側(cè)胸腔做插管引流。若經(jīng)水封瓶引流后胸膜破口仍未愈合，表現(xiàn)為水封瓶中持續(xù)氣泡逸出，可加用負(fù)壓吸引裝置。用低負(fù)壓吸引器，如吸引機(jī)負(fù)壓過大，可用調(diào)壓瓶調(diào)節(jié)，一般負(fù)壓為-10--20cmH?O。閉式負(fù)壓吸引宜連續(xù)，如經(jīng)12小時后肺仍未復(fù)張，應(yīng)查找原因。如無氣泡冒出，表示肺已復(fù)張，停止負(fù)壓吸引，觀察2-3天，經(jīng)X線胸片證實氣胸未再復(fù)發(fā)，即可拔除引流管。其他注意事項水封瓶應(yīng)放置于低于病人胸部的地方（如病人床下），以免瓶內(nèi)的水反流進(jìn)入胸腔。應(yīng)用各種插管引流排氣過程中，應(yīng)注意消毒，防止發(fā)生感染。水封瓶閉式引流治療治療負(fù)壓引流胸膜固定術(shù)目的由于氣胸復(fù)發(fā)率高，為預(yù)防復(fù)發(fā)，可通過胸腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無菌性胸膜炎癥，使臟胸膜和壁胸膜粘連，消滅胸膜腔間隙。適用人群不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)的病人，包括：持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸患者。雙側(cè)氣胸患者。合并肺大皰的患者。肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。胸膜固定術(shù)常用硬化劑及操作方法常用硬化劑：滑石粉、聚維酮碘、多西環(huán)素、四環(huán)素等。操作方法：用生理鹽水60～100ml稀釋硬化劑后經(jīng)胸腔導(dǎo)管注入，夾管1～2小時后引流，或經(jīng)胸腔鏡直視下噴灑醫(yī)用滑石粉。在胸腔注入硬化劑前，先采用胸腔閉式引流使肺完全復(fù)張后再通過引流管注入硬化劑。四、減輕不良反應(yīng)措施為避免藥物引起的局部劇痛，先注入適量利多卡因，讓病人轉(zhuǎn)動體位，充分麻醉胸膜，15～20分鐘后注入硬化劑。胸膜固定術(shù)效果觀察及后續(xù)處理若一次無效，可重復(fù)注藥。注藥后觀察1～3天，經(jīng)X線胸片證實氣胸已吸收，可拔除引流管。主要不良反應(yīng)此法主要不良反應(yīng)為胸痛、發(fā)熱，滑石粉可引起急性呼吸窘迫綜合征，應(yīng)用時應(yīng)予注意。支氣管內(nèi)封堵術(shù)方法原理采用微球囊或栓子堵塞支氣管，導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺不張，從而達(dá)到閉合肺大皰裂口的目的。操作要點一般應(yīng)在病人肋間插管引流下進(jìn)行。置入微球囊（如硅酮球囊）后觀察水封瓶氣泡逸出情況。若氣泡不再逸出，說明封堵位置正確。可觀察數(shù)天后釋放氣囊觀察氣泡情況，如不再有氣泡逸出說明裂口已閉合?？捎盟ㄈ牧现夤軆?nèi)栓塞可用支氣管內(nèi)硅酮栓子、纖維蛋白膠、自體血等。并發(fā)癥及其處理膿氣胸病因：由金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、結(jié)核分枝桿菌以及多種厭氧菌引起的肺炎、肺膿腫以及干酪樣肺炎可并發(fā)膿氣胸，也可因胸腔穿刺或肋間插管引流醫(yī)源性感染所致。病情特點：病情多危重，常有支氣管胸膜瘺形成。膿液中可查到病原菌。處理方法：除積極使用抗生素外，應(yīng)插管引流，胸腔內(nèi)生理鹽水沖洗，必要時應(yīng)根據(jù)具體情況考慮手術(shù)。并發(fā)癥及其處理血氣胸病因