急性腎損傷病例討論

病例討論---急性腎損傷

（acutekidneyinjury，AKI）病史特點主訴：咽部異物感12天，加重并伴咽部疼痛、吞咽困難5天，發(fā)現(xiàn)腎功能異常2天?，F(xiàn)病史：該患者緣于12天前無明顯誘因出現(xiàn)咽部異物感，因未影響正常生活未診治，5天前患者癥狀加重，并出現(xiàn)咽部疼痛、吞咽困難，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃容物，就診于我院耳鼻喉門診行喉鏡檢查后診斷為“會厭炎”，后就診于當?shù)亟o予“甲潑尼龍80mg日1次”靜點治療，并給予抗感染及支持對癥治療。2天前患者化驗提示肌酐＞1000umol/L，遂就診于我院急診，ICU以“腎功能異?！笔杖朐?，入院后給予緊急股靜脈置管術并行CRRT治療后癥狀有所緩解。病程中無頭暈、頭疼，無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱、盜汗，無胸悶、氣短，無心前區(qū)疼痛發(fā)作，無黑便，無光過敏、關節(jié)疼痛、皮疹，無眼干、口干，飲食不佳，睡眠尚可，24小時尿量約2000ml，夜尿0-1次，大便正常，近期體重無明顯變化。既往：吸煙史20余年，約20支/天，間斷飲酒史20年。主要體征：聲音嘶啞。ANA、ANCA、輕鏈蛋白、流行性出血熱抗體、免疫常規(guī)、便常規(guī)、BNP、心肌損傷標志物凝血功能未見異常。電子喉鏡見右側梨狀窩附大量干痰及分泌物，局部NBI見點狀血管，會厭無明顯水腫。處置：1.細菌、真菌涂片；2.待除外結核。臨床診斷:急性腎損傷

急性會厭炎

電解質紊亂-低鉀血癥、低鈣血癥、高磷酸鹽血癥

外科手術誤服防凍液醉倒在家門口服魚膽明目劇烈運動

常見病因地震傷超量服用解熱鎮(zhèn)痛藥雙側腎結石糖尿病地震后腎科醫(yī)師積極行動起來

全國腎科心系災區(qū)大力援助急性腎損傷一、定義二、病因分類及診斷三、臨床表現(xiàn)四、實驗室檢查五、鑒別診斷六、治療七、預后八、預防急性腎損傷（acutekidneyinjury，AKI），以往稱為急性腎衰竭（acuterenalfailure,ARF)，是指由多種病因引起的腎功能快速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。可發(fā)生于既往無腎臟病者，也可發(fā)生在原有慢性腎臟病的基礎上。與ARF相比，AKI的提出更強調對這一綜合征早期診斷、早期治療的重要性。定義病因分類腎前性因素腎前性AKI（液體丟失和出血）腎性因素腎性AKI（腎缺血、腎毒性藥物或毒素）腎后性因素腎后性AKI（急性尿路梗阻）病因和分類發(fā)病機制—腎前性AKI有效循環(huán)血量↓

腎血管收縮

腎血流灌注急劇↓GFR↓腎前性AKI(功能性)腎前性AKI腎前性AKI最常見，由腎臟血流灌注不足所致，見于細胞外液容量減少，或雖然細胞外液容量正常，但有效循環(huán)容量下降的某些疾病，或某些藥物引起的腎小球毛細血管灌注壓降低。

常見病因包括：有效血容量不足心排量降低全身血管擴張腎動脈收縮腎自主調節(jié)反應受損有效血容量不足出血：外傷、手術、產后、出血性疾??；胃腸道體液丟失：嘔吐、腹瀉、引流；腎臟液體丟失：利尿劑應用過度、尿崩癥、腎上腺皮質功能不全；皮膚黏膜體液丟失：燒傷、高熱；向細胞外液轉移：胰腺炎、擠壓傷綜合征、低白蛋白血癥。心臟疾病：心肌病、瓣膜病、心包炎、心律失常肺動脈高壓、肺栓塞正壓機械通氣心排量降低藥物：降壓藥、降低心臟后負荷藥物、麻醉藥膿毒血癥肝硬化失代償期（肝腎綜合征）變態(tài)反應全身血管擴張藥物：腎上腺素、去甲腎上腺素、麥角胺；高鈣血癥；膿毒血癥；腎動脈收縮使用ACEI、ARB、NSAIDs、CsA等腎自主調節(jié)反應受損按照損傷的部位，腎性AKI可分為小管性、間質性、血管性和小球性；其中以ATN最為常見。急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis,ATN):常由缺血和腎毒性藥物引起。腎性AKI腎血管疾病腎動脈：血栓形成、粥樣硬化斑塊、主動脈夾層瘤、大動脈炎腎靜脈：血栓形成、靜脈受壓炎癥：急性腎小球腎炎、新月體腎炎、IgA腎病和膜增生性腎小球腎炎等急性加重、系統(tǒng)性血管炎微血管病：溶血尿毒綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、彌散性血管內凝血（DIC）血管痙攣：惡性高血壓、先兆子癇、高鈣血癥、硬皮病腎小球疾病和腎臟微血管疾病過敏性間質性腎炎：由藥物、食物等引起感染：細菌、病毒、真菌等引起腫瘤浸潤：淋巴瘤、白血病、類肉瘤等急性間質性腎炎缺血性：腎前性ATI持續(xù)加重進展而致外源性毒素：抗生素、NAIDs、抗腫瘤藥物、造影劑、有機溶劑、鈣調磷酸酶類免疫抑制劑（環(huán)孢素、他克莫司）內源性毒素：血紅蛋白、肌紅蛋白、尿酸、免疫球蛋白輕鏈等急性腎小管壞死見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻！發(fā)病機制—腎后性AKI梗阻：前列腺肥大、前列腺或膀胱頸部腫瘤、某些腹膜后疾病、女性盆腔腫瘤，功能性梗阻主要是指神經源性膀胱；腎后性AKI尿路發(fā)生梗阻時，尿路內壓力傳導到腎小囊腔，腎血流量和GFR降低根據(jù)原發(fā)病因，腎功能進行性減退，結合相應臨床表現(xiàn)，實驗室與輔助檢查，一般不難作出診斷。AKIN制定的AKI診斷標準：腎功能的突然（在48小時內）減退。血肌酐升高絕對值≥0.3mg/dl(≥26.4mmol/L),或血肌酐較基礎值升高≥50%；或尿量減少〔尿量＜0.5ml/(kg·h),時間＞6小時〕診斷AKI的分期標準分期血清肌酐尿量1期增至基礎值1.5-1.9倍或升高≥0.3mg/dl(26.5umol/L)＜0.5ml/(kg·h)，持續(xù)6-12小時2期增至基礎值2.0-2.9倍＜0.5ml/(kg·h)，時間≥12小時3期增至基礎值3倍或升高≥4.0mg/dl(353.6umol/L)或開始腎臟替代治療或＜18歲患者eGFR＜35ml(min·1.73m2)＜0.3ml/(kg·h)，時間≥24小時或無尿≥12小時結合本次學習病歷，分析該患者急性腎損傷可能的原因有哪些？1、腎前性：進食差導致有效血容量不足；2、腎性：病毒感染？3、腎后性：無典型的急性腎小管壞死（ATN）臨床病程可分為三期：（一）起始期（二）維持期（三）恢復期臨床表現(xiàn)（一）起始期介于腎前性氮質血癥和ATN之間，早期合理治療，多在1－3天逆轉。尚未發(fā)生明顯腎實質損傷。在此階段AKI可預防。但隨著腎小管上皮細胞發(fā)生明顯損傷，GFR下降，則進入維持期。（二）維持期典型的為7-14天，但也可低至幾天，長至4-6周腎小球濾過率保持在低水平許多患者可出現(xiàn)尿少，但也有些患者可無少尿，尿量在400-500ml／d以上非少尿型的病理生理基礎目前并不很清楚不論尿量是否減少，隨著腎功能減退，臨床上出現(xiàn)一系列尿毒癥表現(xiàn)（三）恢復期腎小管細胞再生、修復腎小球濾過率逐漸回復正?；蚪咏７秶c腎小球濾過率相比腎小管上皮細胞功能(溶質和水的重吸收)的恢復相對延遲，常需數(shù)月后才能恢復少尿型患者開始出現(xiàn)利尿，有多尿表現(xiàn)，繼而再恢復正常部分患者最終遺留不同程度的腎臟結構和功能損害一.AKI的全身癥狀消化系統(tǒng)：厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉呼吸系統(tǒng)：感染、肺水腫循環(huán)系統(tǒng)：心衰、高血壓、心律失常、心肌病變神經系統(tǒng)：意識障礙、躁動、譫妄、抽搐、昏迷血液系統(tǒng)：貧血，白細胞、中性粒細胞可升高，血小板減少、凝血異?？沙霈F(xiàn)出血及DIC感染:呼吸道、傷口、泌尿道好發(fā)，與機體抵抗力下降、屏障破壞、不合理用抗菌素有關多臟器衰竭二.水、電解質和酸堿平衡紊亂水過多:腎排水↓、內生水↑、血容量↑代謝性酸中毒:腎排酸減少、高分解產酸增多高鉀血癥:腎排泌減少、酸中毒、組織分解低鈉血癥:稀釋性或缺乏性低鈣和高磷血癥血液檢查尿液檢查影像學檢查腎活檢實驗室檢查輕、中度貧血；血漿肌酐和尿素氮進行性上升；血清鉀一般大于5.5mmol／L；血pH值常低于7.35，碳酸氫根離子濃度多低于20mmol／L；血清鈉濃度正?；蚱停谎}降低，血磷升高。一.血液檢查尿蛋白多為+~++，常以中、小分子蛋白為主；尿沉渣檢查可見腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒管型及少許紅、白細胞等；尿比重降低且較固定，多在1.015以下；尿滲透壓低于350mOsm/L，尿與血滲透濃度之比低于1.1；尿鈉含量增高；濾過鈉排泄分數(shù)(FENa)常大于1?！⒁饽蛞涸\斷指標的檢查須在輸液、使用利尿劑前進行，否則會影響結果。二.尿液檢查尿路超聲顯像對排除尿路梗阻及與慢性腎功能不全鑒別很有幫助；CT等檢查顯示是否存在著與壓力相關的擴張；逆行性或下行性腎盂造影；CT血管造影，MRI或放射性核素檢查對有無血管閉塞病變有幫助，但明確診斷仍需行腎血管造影。三.影像學檢查是重要的診斷手段。在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因(腎缺血或腎毒素)的腎性急性腎衰竭都有腎活檢指征；四.腎活檢這些包括了腎小球腎炎、系統(tǒng)性血管炎；溶血尿毒癥綜合征、急進性腎炎及過敏性間質性腎炎等。應鑒別腎前性和腎后性原因。在確定為腎性AKI后，尚應鑒別是腎小球、腎血管抑或腎間質病變引起。應排除慢性腎衰竭基礎上的急性腎損傷；慢性腎衰竭可從存在貧血、骨病、神經病變、雙側腎縮小和GFR下降等得到提示。鑒別診斷AKI時尿液檢查常見異常AKI病因尿液檢查腎前性正常或透明管型腎性ATN棕色顆粒管型、上皮細胞管型間質性腎炎白細胞尿、血尿、輕度蛋白尿、顆粒管型、上皮細胞管型、嗜酸性細胞腎小球腎炎血尿（畸形紅細胞為主）、蛋白尿、紅細胞管型、顆粒管型腎血管性疾病正常或血尿、輕度蛋白尿腎后性正常或血尿、顆粒管型、膿尿AKI的尿液診斷指標尿液檢查腎前性急性腎小管損傷尿比重＞1.020＜1.010尿滲透壓＞500＜350尿鈉＜20＞40尿肌酐/血肌酐＞40＜20血尿素氮/血肌酐＞10＜10鈉排泄分數(shù)＜1%＞1%（一）與腎前性AKI鑒別病史：發(fā)病前有容量不足或相對不足的原因如體液丟失、休克、心臟和肝臟疾病基礎等體檢：皮膚粘膜干燥、低血壓、頸靜脈充盈不明顯、心動過速，應首先考慮腎前性少尿。實驗室檢查：尿鈉排泄分數(shù)、尿尿素排泄分數(shù)正常為10-15:1；腎前性腎衰時由于腎小管功能未受損，低尿流速率導致小管重吸收尿素增加，使腎前性少尿時血漿BUN/Cr不成比例增加，可超過10～15:1，甚至更高；此值在腎前性是典型的表現(xiàn)，但也可見于腎后性急性腎衰竭。還應注意排除胃腸道出血，其他應激伴有的尿素產生增多，及腎功能不全蛋白質攝入過多時。血漿尿素氮與肌酐的比值（二）與腎性鑒別重癥急性腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎、急性間質性腎炎或腎病綜合征大量蛋白尿期亦可引起腎性急性腎衰竭。另有部分是由系統(tǒng)性血管炎導致。微血管病，如溶血性尿毒癥綜合征、惡性高血壓及產后等也會引起急性腎衰竭。通常根據(jù)各種疾病所具有的特殊病史，如急性腎間質性腎炎者多有用藥史或藥物過敏史，表現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、淋巴結腫大及關節(jié)酸痛、血嗜酸性粒細胞升高等。結合實驗室與輔助檢查異常，以及對停藥的反應可作出鑒別。腎活檢常有助鑒別診斷。（三）與腎后性尿路梗阻鑒別存在前列腺肥大、前列腺腫瘤、淋巴瘤、膀胱頸部腫瘤、結石、直腸腫瘤、女性生殖系統(tǒng)腫瘤病史者，突然發(fā)生尿量減少或與無尿交替、腎絞痛、脅腹或下腹部疼痛、腎區(qū)叩擊痛陽性及膀胱區(qū)叩診成濁音，均提示存在尿路梗阻的可能膀胱導尿兼有診斷和治療的意義。超聲顯像和X線檢查等可幫助確診。

盡早識別并糾正可逆因素，避免腎臟受到進一步損傷；維持水、電解質、酸堿平衡是AKI治療的關鍵；無論何種病因引起的AKI，都必須盡快糾正腎前性因素，盡早明確診斷，及時采取干預措施。治療原則盡早糾正可逆病因維持體液平衡飲食和營養(yǎng)高鉀血癥代謝性酸中毒治療心力衰竭感染腎臟替代治療多尿期的治療恢復期的治療急性腎衰竭首先要糾正可逆的病因。對于各種嚴重外傷、心力衰竭、急性失血等都應進行治療，包括擴容，處理血容量不足、休克和感染等。腎前性AKI早期需積極恢復有效血容量。影響腎灌注或腎毒性的藥物應停用。積極糾正腎后性因素：前列腺肥大引起的腎后性AKI應及時通過膀胱留置導尿糾正，各種原因引起的腎盂積水通過腎盂造瘺糾正。1.盡早糾正可逆病因在AKI的起始期和進展期及時干預治療腎前性AKI必須盡快糾正腎前性因素。及時解除梗阻（尿潴留和腎盂積水）腎性AKI病情復雜，治療困難。繼發(fā)于腎小球腎炎、血管炎的AKI常需接受免疫抑制治療。懷疑AIN時，需盡快明確并停用可疑藥物，確診后可給與糖皮質激素治療。1.盡早糾正可逆病因2.維持體液平衡每日補液量=顯性失液量+非顯性失液量-內生水量每日補液量=前一日尿量+500ml維持機體的營養(yǎng)狀況和正常代謝，有助于損傷細胞的修復和再生，提高存活率。AKI患者每日所需能量為每公斤147kJ。由碳水化合物和脂肪供應；蛋白質應限制為0.8g／(kg·d)，對于高分解代謝或營養(yǎng)不良以及接受透析的患者蛋白質攝人量可放寬。不能口服的，需靜脈營養(yǎng)補充營養(yǎng)。3.飲食和營養(yǎng)高鉀血癥：應密切監(jiān)測心率和心電圖，并予以緊急處理：10%葡萄糖酸鈣10-20ml,緩慢靜脈注射；11.2％乳酸鈉或5％碳酸氫鈉靜脈注射；靜脈注射50％葡萄糖50-100ml加普通胰島素6-12U；口服離子交換(降鉀)樹脂(15-30g，每日三次)；透析是最有效的治療。4.高鉀血癥碳酸氫根離子濃度低于15mmol/L，可選用5％碳酸氫鈉100-250ml靜滴；對于嚴重酸中毒者，HCO3-應立即開始透析。

5.代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)與一般心力衰竭相似，治療措施亦基本相同。AKI病人對利尿劑的反應很差，對洋地黃制劑療效也差，加之合并電解質紊亂和在腎衰竭時洋地黃腎臟排泄減少，易發(fā)生洋地黃中毒。藥物治療以擴血管為主，使用減輕前負荷的藥物。容量負荷過重心力衰竭最有效的治療是盡早進行透析治療。6.心力衰竭是常見并發(fā)癥，也是死亡主要原因之一。應盡早使用有效抗生素。7.感染根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗選用對腎無毒性或毒性低的藥物，并按肌酐清除率調整用藥劑量。?透析治療指征：肺水腫、心力衰竭、心包炎和嚴重腦病，高鉀血癥，嚴重代謝性酸中毒，尿毒癥腦病、容量負荷過重對利尿劑治療無效者等。?重癥患者傾向于早期進行透析，其目的是：①盡早清除體內過多的水分和毒素；②糾正高鉀血癥和代謝性酸中毒以穩(wěn)定機體的內環(huán)境；③有助于液體、熱卡、蛋白質及其他營養(yǎng)物質的攝人；④有利于腎損傷細胞的修復和再生；⑤減少并發(fā)癥和病死率，提高存活率。8.腎臟替代治療?透析方法包括：間歇性血液透析(IHD)、腹膜透析(PD)或連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)。?腹膜透析無需抗凝和很少發(fā)生心血管并發(fā)癥，適合于血流動力學不穩(wěn)定的