醫(yī)學(xué)教材 常見(jiàn)心律失常診治(基層醫(yī)院培訓(xùn))

常見(jiàn)心律失常的診治目錄一、心律失常定義和分類二、常見(jiàn)心律失常的診斷和處理心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心律失常（cardiacarrhythmia）：指心律起源部位、心搏頻率與節(jié)律以及沖動(dòng)傳導(dǎo)等任一項(xiàng)異常。心律失常定義心臟本身因素：

器質(zhì)性心臟?。汗谛牟。L(fēng)心病，心肌梗死、心肌病、心肌炎非心臟因素：

甲亢、慢阻肺、貧血、感染、電解質(zhì)紊亂、中毒、藥物、遺傳因素等心律失常病因和分類心律失常的分類沖動(dòng)起源異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常緩慢型心律失?？焖傩托穆墒С０床±砩矸诸惻R床心率變化分類心律失常的分類---沖動(dòng)起源和傳導(dǎo)異常心律失常的分類---按其發(fā)作時(shí)心率的快慢分目錄一、心律失常定義和分類二、常見(jiàn)心律失常的診斷和處理竇性沖動(dòng)正常下傳，P波和QRS波1:1規(guī)律出現(xiàn)，正常時(shí)心動(dòng)周期的速率是60～100次/分鐘。理解：老婆（P波）每天按時(shí)回家，老公（QRS波）每天在老婆（P波）回家后及時(shí)回家。竇性心律各種原因?qū)е碌母]性沖動(dòng)發(fā)放減慢，心房、心室率也相應(yīng)減慢。比如迷走神經(jīng)興奮，比如服用鎮(zhèn)靜藥物。理解：老婆（P波）每天回家晚；而老公（QRS波）還是在老婆（P波）回家后及時(shí)回家。竇性心動(dòng)過(guò)緩生理性（青年人、運(yùn)動(dòng)員、老人、迷走神經(jīng)張力↑）病理性

心臟?。ú「]、急性下壁心梗等）。全身性疾?。B高壓、低溫、甲減、黃疸、傷寒等）。藥物（β阻滯劑、胺碘酮、洋地黃等）。

竇性心動(dòng)過(guò)緩處理：（1）竇性心動(dòng)過(guò)緩如心率不低于每分鐘50次，無(wú)癥狀者，無(wú)需治療。（2）如心率低于每分鐘50次，且出現(xiàn)癥狀者可用提高心率藥物（如阿托品、異丙腎上腺素、心寶丸），或可考慮安裝起搏器。（3）顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩伴竇性停搏且出現(xiàn)暈厥者應(yīng)安裝人工心臟起搏器。（4）原發(fā)病治療。（5）對(duì)癥、支持治療。竇性心律不齊很多時(shí)候是生理性的，會(huì)隨著呼吸心率變化，尤其在心率較慢的時(shí)候更明顯。1.P波形態(tài)符合竇性心律。2.P-R期>0.12。3.P-P間距不等，互差可達(dá)0.12s以上。理解：老婆（P波）有小脾氣，回家時(shí)早時(shí)晚；而老公（QRS波）很老實(shí)，還是在老婆（P波）回家后及時(shí)回家。竇性心律不齊多見(jiàn)于正常兒童及老年人，與呼吸周期有關(guān)者多為生理現(xiàn)象，無(wú)呼吸周期變化者見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、自主神經(jīng)功能紊亂、昏迷病人潮式呼吸時(shí)。兒童或者青少年的竇性心律不齊如果不伴有臨床癥狀，可以認(rèn)為是一種正常狀態(tài)，不可認(rèn)為是一種病態(tài)，也不用處理。成年人竇性心律不齊如伴有心慌、胸悶、心悸等癥狀時(shí)，應(yīng)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查以明確診斷，必要時(shí)應(yīng)用藥物對(duì)癥治療。如果沒(méi)有心臟病背景，每年隨訪一次超聲心動(dòng)圖。對(duì)超聲心動(dòng)圖或其他檢查提示心臟有明顯結(jié)構(gòu)異常的竇性心律不齊者，看心臟?？疲鉀Q結(jié)構(gòu)性心臟病問(wèn)題。竇性心律不齊各種原因?qū)е碌母]性沖動(dòng)發(fā)放加快，心房、心室率也相應(yīng)加快。比如生理性的比如運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱；病理性的比如：甲亢，血容量不足。理解：老婆（P波）每天回家早，老公（QRS波）還是在老婆（P波）回家后及時(shí)回家。竇性心動(dòng)過(guò)速處理：消除誘因，治療原發(fā)病；無(wú)癥狀不用特殊處理；詢問(wèn)有無(wú)藥物導(dǎo)致的竇速，控制病因何消除誘因后仍有癥狀，可選用β受體阻滯藥、鎮(zhèn)靜藥等小結(jié)竇性心律、竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊，都是老婆（P波）回家后，老公（QRS波）就及時(shí)回家，不會(huì)晚回家，也不會(huì)不回家！心房?jī)?nèi)的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)放一次沖動(dòng)，下傳到心室，產(chǎn)生一次完整的心動(dòng)周期。理解：老婆偶爾提前回家一次，老公也緊跟著回家。房性早搏處理：生理性，可消除各種誘因，如精神緊張、情緒激動(dòng)、吸煙、飲酒、過(guò)度疲勞、焦慮、消化不良等。應(yīng)避免過(guò)量服用咖啡或濃茶等。必要時(shí)可服用適量的鎮(zhèn)靜藥。

如為病理的情況，特別是有器質(zhì)性病變，如甲亢、肺部疾病缺氧所致的房性期前收縮、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂等引起者，應(yīng)積極治療原發(fā)病。對(duì)器質(zhì)性心臟病患者，其治療應(yīng)同時(shí)針對(duì)心臟病本身，如冠心病應(yīng)改善冠狀動(dòng)脈供血，風(fēng)濕活動(dòng)者抗風(fēng)濕治療，心力衰竭的治療等，當(dāng)心臟情況好轉(zhuǎn)或痊愈后房性期前收縮常可減少或消失。竇房結(jié)已經(jīng)失去起搏點(diǎn)的作用，心房的內(nèi)的異位起搏點(diǎn)釋放每分鐘300次左右的沖動(dòng)，而這些沖動(dòng)由于房室結(jié)的作用，并不會(huì)全部下傳到心室。所以心室率低于心房率。往往會(huì)出現(xiàn)成比例下傳（4:1、3:1）。理解：老婆（P波）每隔幾個(gè)小時(shí)回家一次，老公（QRS波）每天回家一次，但每次老公回家也都是在某次老婆回家之后。房撲心房?jī)?nèi)的異位起搏點(diǎn)沒(méi)有任何規(guī)律可言，心房處于顫動(dòng)的狀態(tài)，通過(guò)竇房結(jié)傳導(dǎo)下去的沖動(dòng)少于心房率。但沒(méi)有規(guī)律，所以會(huì)有心律不規(guī)整的表現(xiàn)。理解：老婆沒(méi)工作，在家門口出來(lái)進(jìn)去不停地張望，盼望老公回家。老公回家時(shí)間也不固定，沒(méi)有規(guī)律，時(shí)早時(shí)晚。房顫心房顫動(dòng)房撲、房顫處理治療原則恢復(fù)竇性心律：對(duì)于新發(fā)房顫因其在48小時(shí)內(nèi)的自行復(fù)竇的比例很高（24小時(shí)內(nèi)約60%），可先觀察，也可采用胺碘酮；房顫已經(jīng)持續(xù)大于48小時(shí)，先抗凝3周再?gòu)?fù)律，藥物或電復(fù)律，再抗凝4周。非藥物治療（導(dǎo)管消融治療，外科迷宮手術(shù)）控制快速心室率：β受體阻滯劑；鈣通道拮抗劑（維拉帕米和地爾硫卓），尤其多用于無(wú)器質(zhì)性心臟病或左室收縮功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者；洋地黃（在緊急情況下控制房顫心室率的一線用藥）；胺碘酮（不建議用于慢性房顫時(shí)的長(zhǎng)期心室率控制，只是在其他藥物控制無(wú)效或禁忌時(shí)、在房顫合并心力衰竭需緊急控制心室率時(shí)可首選胺碘酮與洋地黃合用）防止血栓形成和腦卒中：非瓣膜性房顫，CHADS-VASC評(píng)≥2分，推薦抗凝（華法林、利伐沙班、達(dá)比加群等）房撲、房顫評(píng)分和抗凝推薦房室結(jié)的交接區(qū)是心律的主導(dǎo)，大多是由于上面的起搏點(diǎn)失去功能，房室結(jié)交接區(qū)保護(hù)性的發(fā)放沖動(dòng)的心律。通常會(huì)有逆?zhèn)鞯腜波。理解：老公每天都回家，但基本都晚回家，于是老婆每天就等老公回家之后再回家。交界性逸搏或心律的出現(xiàn)，與迷走神經(jīng)張力增高、顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯有關(guān)，并作為防止心室停頓的生理性保護(hù)機(jī)制。交界區(qū)心律處理：生理性一般無(wú)需治療，必要時(shí)可起搏治療。

病理性常見(jiàn)于洋地黃中毒、下壁心梗、心肌炎、瓣膜術(shù)后、急性風(fēng)濕熱等，

治療主要針對(duì)基本病因，通?？勺孕邢?，洋地黃中毒引起者，可給予鉀鹽、利多卡因或β受體阻滯劑治療。其他患者可選用ⅠA、ⅠC與Ⅲ類（胺碘酮）藥物。室上速室上性心動(dòng)過(guò)速是指異位激動(dòng)形成的部位或折返環(huán)路在希氏束分叉以上的一組快速性心律失常。是由先天性心臟微細(xì)結(jié)構(gòu)（房室結(jié)雙徑路或預(yù)激綜合征）異常引發(fā)的折返性心律失常理解：老婆（P波）被“小三（異位激動(dòng)）”壓制，老公聽(tīng)“小三”的話，在家門口快速進(jìn)出，老婆找不到回家的門了?！静∫颉?/p>

AVNRT者常無(wú)器質(zhì)性心臟病，少數(shù)由心臟病或藥物等誘發(fā)。AVRT發(fā)生于預(yù)激綜合征患者。

【臨床表現(xiàn)】

突然發(fā)作、突然終止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。癥狀有心悸、胸悶、頭暈等。甚至誘發(fā)心絞痛、心衰、暈厥、心源性休克。癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)室率、持續(xù)時(shí)間、原有心臟病情況。S1強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則。V1V6

發(fā)作前ⅠⅡ發(fā)作中ⅠⅡV1V6

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)律治療：對(duì)于心功能和血壓正常者，首選物理辦法刺激迷走神經(jīng)，頸動(dòng)脈竇按摩、咽喉刺激惡心、Valsaval動(dòng)作等。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，直接電復(fù)律。藥物：首選腺苷。以及CCB、洋地黃、β受體阻滯劑、普羅帕酮等，注意藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥。還可以使用食道調(diào)搏。預(yù)防復(fù)發(fā)：CCB或β受體阻滯劑、普羅帕酮等。根治治療：射頻消融術(shù)，一線治療。【治療】

心室的沖動(dòng)提前于竇房結(jié)下傳的沖動(dòng)，會(huì)出現(xiàn)室性早搏。當(dāng)竇性心律較慢時(shí)，室性早搏可以是插入性的。當(dāng)竇性心律比較快的時(shí)候，可能會(huì)出現(xiàn)代償間歇和逆行P波。老公突然回家早了一次（比如中午），老婆還是每天按時(shí)回家（插入性早搏）。也有老公先回家，老婆隨后回家的情況（逆行P波）。室性早搏室性早搏處理：室性早搏是最常見(jiàn)的心律失常之一，人群中70%～80%的人都有早搏。其中，絕大多數(shù)屬于功能性早搏，即沒(méi)心臟沒(méi)有結(jié)構(gòu)問(wèn)題的早搏。

有人對(duì)早搏敏感，癥狀明顯；有人不敏感，癥狀不明顯——24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)證實(shí)：大多數(shù)功能性早搏的患者，其癥狀的嚴(yán)重性，與早搏的次數(shù)、“嚴(yán)重性”沒(méi)有關(guān)系。

無(wú)器質(zhì)性疾病+無(wú)癥狀→無(wú)特殊處理

無(wú)器質(zhì)性疾病+有癥狀+高負(fù)荷（24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)功能性早搏數(shù)量在10000次以上者）→藥物：β受體阻滯劑、心律平（普羅帕酮）、慢心律（美西律）、胺碘酮片、參松養(yǎng)心膠囊、穩(wěn)心顆粒、黃楊寧片等；非藥物：射頻消融治療

器質(zhì)性疾病+有/無(wú)癥狀→積極處理：治療原發(fā)病，抗心律失常藥物；射頻心室的異位起搏點(diǎn)代替了上位的起搏點(diǎn)，心室按照自己的節(jié)律跳動(dòng)。心房也有自己的節(jié)律，兩者沒(méi)有關(guān)系。老公按照自己的規(guī)律定時(shí)回家，老婆也按照自己的規(guī)律回家，沒(méi)有關(guān)聯(lián)。室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速室速(ventriculartachycardia)室速治療一、控制心室率和終止室速

1、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者：與器質(zhì)性心臟病相關(guān)的胺碘酮

洋地黃中毒相關(guān)的補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、苯妥英鈉

左室特發(fā)性室速維拉帕米

流出道特發(fā)性室速普羅帕酮

2、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者首選同步直流電復(fù)律治療。

復(fù)律成功后可飲用胺碘酮、利多卡因

3、尖端扭轉(zhuǎn)型室速：繼發(fā)性長(zhǎng)Q-T綜合征并發(fā)的提高基礎(chǔ)心率，硫酸鎂；先天性長(zhǎng)Q-T綜合征并發(fā)的選用β受體阻滯劑室速治療二、預(yù)防室速?gòu)?fù)發(fā)

治療原發(fā)病、改善心功能。

器質(zhì)性心臟病合并持續(xù)性室速，可選用β受體阻滯劑、AECI治療。三、預(yù)防心臟性猝死ACEI、β受體阻滯劑、胺碘酮可降低室速患者猝死率ICD是預(yù)防猝死最有效的辦法。室顫心室無(wú)規(guī)律的蠕動(dòng)，不能產(chǎn)生有效的收縮。不能產(chǎn)生血流。心房波已經(jīng)完全淹沒(méi)甚至消失在心室的蠕動(dòng)波里面。老婆已經(jīng)徹底對(duì)老公的管理作用，老公在家門口瘋狂進(jìn)出。立即電復(fù)律、人工呼吸、胸按壓、藥物治療等（心、肺、腦）復(fù)蘇處理。心肺復(fù)蘇成功者可考慮植入ICD預(yù)防心源性猝死。植入體內(nèi)的起搏器發(fā)放沖動(dòng)，心室按照起搏器的信號(hào)進(jìn)行跳動(dòng)。老婆離家出走，老公只好按照設(shè)定好的鬧鐘指令，每天定時(shí)回家。起搏心律竇房結(jié)沖動(dòng)正常發(fā)出，房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)延遲，但每一次沖動(dòng)都會(huì)下傳。老婆（P波）每天按時(shí)回家，老公（QRS波）每天都晚回家，但確實(shí)還是天天回家的。一度房室傳導(dǎo)阻滯一般無(wú)需特殊治療，也不建議此類患者安裝心臟起搏器若通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)本病是由其他原發(fā)疾病引起的或繼發(fā)于其他疾病，可針對(duì)具體病因治療竇房結(jié)沖動(dòng)正常發(fā)出，房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)延遲，部分沖動(dòng)不能下傳。老婆（P波）每天按時(shí)回家，但老公（QRS波）不是每天都回家。二度房室傳導(dǎo)阻滯二度I型房室傳導(dǎo)阻滯竇房結(jié)沖動(dòng)正常發(fā)出，房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)延遲逐次增加，直到有一次竇房結(jié)的沖動(dòng)不能下傳，周而復(fù)始循環(huán)。老婆（P波）每天按時(shí)回家，老公（QRS波）一天比一天回家晚，太晚的時(shí)候，就不回家了。請(qǐng)注意：老公（QRS波）是否回家，我們是有預(yù)感的，而且預(yù)感比較準(zhǔn)（PR間期越來(lái)越長(zhǎng)）。二度II型房室傳導(dǎo)阻滯竇房結(jié)沖動(dòng)正常發(fā)出，傳導(dǎo)延遲發(fā)生在房室結(jié)靠近希氏束，會(huì)出現(xiàn)突然沖動(dòng)不能下傳。老婆（P波）每天按時(shí)回家，老公（QRS波）多數(shù)日子按時(shí)回家，偶爾不回家。老公（QRS波）是否回家，我們預(yù)感不明顯（PR間期沒(méi)變化）。高度房室傳導(dǎo)阻滯竇房結(jié)沖動(dòng)正常發(fā)出，房室結(jié)傳導(dǎo)按照比例延遲，會(huì)出現(xiàn)3:1、4:1下傳的情況。老婆（P波）每天按時(shí)回家，老公（QRS波）隔天，或者隔幾天回家一次。老公（QRS波）哪天回家，我們比較清楚（P波和QRS波有相對(duì)固定比例）。三度房室傳導(dǎo)阻滯

竇房結(jié)沖動(dòng)正常發(fā)出，房室結(jié)傳導(dǎo)完全阻斷。心室和心