絕育未打疫苗免責協(xié)議書范文

絕育未打疫苗免責協(xié)議書范文

甲方（寵物主人）：_____________________

身份證號碼/護照號碼：_____________________

聯(lián)系電話：_____________________

電子郵箱：_____________________

地址：_____________________

乙方（寵物醫(yī)院/診所）：_____________________

營業(yè)執(zhí)照號碼：_____________________

法定代表人：_____________________

聯(lián)系電話：_____________________

電子郵箱：_____________________

地址：_____________________

鑒于甲方為其寵物進行絕育手術(shù)，且該寵物尚未接種相關(guān)疫苗，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，特訂立本免責協(xié)議書，以資共同遵守。

第一條寵物信息

寵物種類：_____________________

寵物名稱：_____________________

性別：_____________________

年齡：_____________________

體重：_____________________

免疫情況：_____________________

健康狀況：_____________________

其他說明：_____________________

第二條絕育手術(shù)

1.甲方同意乙方為其寵物進行絕育手術(shù)。

2.乙方應(yīng)根據(jù)寵物的具體情況，采取合適的絕育手術(shù)方式。

3.手術(shù)前，乙方應(yīng)向甲方詳細說明手術(shù)過程、可能的風險及術(shù)后護理事項。

4.甲方應(yīng)確保寵物在手術(shù)前處于健康狀態(tài)，并在手術(shù)前簽署手術(shù)同意書。

第三條疫苗接種

1.甲方承認其寵物尚未接種相關(guān)疫苗。

2.乙方應(yīng)向甲方說明疫苗接種的重要性及可能的免疫反應(yīng)。

3.甲方應(yīng)在乙方建議的時間內(nèi)為寵物接種疫苗。

4.乙方不承擔因?qū)櫸镂唇臃N疫苗而產(chǎn)生的任何責任。

第四條免責條款

1.甲方理解并同意，由于寵物未接種疫苗，可能存在手術(shù)風險及術(shù)后并發(fā)癥的風險增加。

2.甲方承認，乙方已盡到告知義務(wù)，且甲方已充分了解手術(shù)及疫苗接種的相關(guān)風險。

3.甲方同意，因?qū)櫸镂唇臃N疫苗而產(chǎn)生的任何手術(shù)風險及術(shù)后并發(fā)癥，乙方不承擔責任。

4.甲方同意，因?qū)櫸镂唇臃N疫苗而產(chǎn)生的任何醫(yī)療費用，由甲方自行承擔。

第五條其他

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

2.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。

4.本協(xié)議適用中華人民共和國法律。

甲方（簽字）：_____________________

日期：_____________________

乙方（簽字/蓋章）：_____________________

日期：_________