營養(yǎng)病歷書寫和管理制度

營養(yǎng)病歷書寫和管理制度一、前言

為了加強營養(yǎng)病歷書寫與管理工作，保障患者權益，提高醫(yī)療服務質量，根據我國相關法律法規(guī)，結合我院實際情況，特制定《營養(yǎng)病歷書寫和管理制度》。本制度旨在明確營養(yǎng)病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復制、封存與啟封以及質量管理等方面的規(guī)定，為臨床營養(yǎng)工作人員提供規(guī)范操作依據。

二、病歷保存管理

1.營養(yǎng)病歷應按照國家相關規(guī)定和標準進行保存，確保病歷的完整性、真實性和可追溯性。

2.營養(yǎng)病歷保存期限自患者出院之日起計算，至少保存30年。特殊病例（如罕見病、疑難病等）應根據實際情況適當延長保存期限。

3.營養(yǎng)病歷保存應采用紙質和電子兩種形式。紙質病歷應放置在干燥、通風、防潮、防蟲、防盜的環(huán)境中，避免陽光直射。電子病歷應存儲在專用服務器上，確保數(shù)據安全。

4.營養(yǎng)科室應設立專門的管理人員，負責營養(yǎng)病歷的保存、歸檔、查閱、復制等工作，確保病歷管理工作的順利進行。

5.營養(yǎng)病歷在保存期限內，不得隨意銷毀、涂改、丟失。如確需銷毀，應按照國家相關規(guī)定和程序報批，經批準后方可實施。

6.營養(yǎng)科室應定期對病歷保存情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷安全。

7.跨科室、跨院區(qū)、跨地區(qū)查閱營養(yǎng)病歷，應遵循相關法律法規(guī)和規(guī)定，確?；颊唠[私和病歷安全。

8.營養(yǎng)病歷的保存管理應符合國家相關法律法規(guī)、行業(yè)標準以及醫(yī)院規(guī)章制度，不斷完善和優(yōu)化管理流程，提高病歷管理水平。

三、病歷書寫

1.書寫原則

（1）真實：營養(yǎng)病歷書寫應客觀、真實地反映患者的營養(yǎng)狀況、診斷、治療及效果。

（2）準確：病歷內容應準確無誤，避免使用模糊不清的詞語。

（3）及時：營養(yǎng)病歷書寫應在診斷、治療及病情變化后盡快完成，不得拖延。

（4）規(guī)范：病歷書寫應遵循國家相關規(guī)定和醫(yī)院規(guī)章制度，使用規(guī)范的醫(yī)學名詞和術語。

2.書寫內容

（1）患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、住院號等。

（2）主訴：患者本次就診的主要癥狀和體征。

（3）現(xiàn)病史：患者本次發(fā)病的經過、營養(yǎng)狀況、飲食狀況等。

（4）既往史：患者以往的營養(yǎng)相關疾病、手術史等。

（5）家族史：患者家族中的營養(yǎng)相關疾病史。

（6）體格檢查：身高、體重、體質指數(shù)、皮褶厚度等。

（7）營養(yǎng)評估：營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)需求評估等。

（8）診斷：根據患者病情、檢查結果等，明確營養(yǎng)診斷。

（9）治療計劃：制定營養(yǎng)治療方案，包括營養(yǎng)支持方式、營養(yǎng)素攝入量等。

（10）治療效果：記錄患者治療過程中的營養(yǎng)狀況變化、并發(fā)癥等。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）營養(yǎng)病歷書寫完成后，由責任營養(yǎng)師進行初步審核。

（2）科主任或指定的高級職稱人員對病歷進行終審，確保病歷質量。

（3）審核合格的病歷，由病歷管理人員進行整理、編號、歸檔。

2.歸檔要求

（1）病歷應按照患者住院號進行分類、排序。

（2）病歷應保持整潔、完好，不得折疊、涂改、損壞。

（3）病歷歸檔后，應定期進行檢查，確保病歷無遺漏、錯亂。

3.歸檔方式

（1）紙質病歷：按照住院號順序，放置在專用病歷柜中。

（2）電子病歷：上傳至醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)，進行分類、歸檔。

4.病歷借閱與歸還

（1）借閱病歷需經科主任或指定負責人批準，并辦理借閱手續(xù)。

（2）借閱人員應愛護病歷，不得涂改、損壞、丟失。

（3）借閱病歷應在規(guī)定時間內歸還，不得逾期。如有特殊原因，需申請延期。

五、病歷查閱管理

1.查閱權限

（1）內部查閱：醫(yī)院內部人員因工作需要查閱營養(yǎng)病歷時，需向所在科室提出申請，經科主任或指定負責人批準后方可查閱。

（2）外部查閱：非醫(yī)院內部人員需查閱營養(yǎng)病歷時，應提供有效證件及書面申請，經醫(yī)院相關部門審批后方可查閱。

2.查閱流程

（1）提出申請：查閱人員需向病歷管理部門提出書面申請，填寫《病歷查閱申請表》。

（2）審批：病歷管理部門對查閱申請進行審核，符合條件的申請報科主任或指定負責人審批。

（3）查閱：審批通過后，查閱人員應在規(guī)定的時間和地點查閱病歷，遵守病歷查閱規(guī)定。

3.查閱規(guī)定

（1）查閱人員需在規(guī)定時間內完成查閱，不得逾期。

（2）查閱過程中，不得涂改、損壞、丟失病歷。

（3）查閱人員應愛護病歷，保持病歷整潔。

（4）不得私自攜帶病歷離開查閱場所。

4.查閱記錄

（1）病歷管理部門應建立病歷查閱記錄，記錄查閱人員、查閱時間、查閱目的等信息。

（2）查閱記錄應保存至少5年，以備查證。

5.患者隱私保護

（1）查閱人員應尊重患者隱私，不得泄露患者信息。

（2）查閱病歷過程中，如涉及患者隱私，查閱人員應嚴格保密。

6.異常情況處理

（1）如查閱過程中發(fā)現(xiàn)病歷缺失、損壞等情況，查閱人員應立即報告病歷管理部門。

（2）病歷管理部門應及時處理異常情況，并追究相關人員責任。

7.查閱費用

（1）醫(yī)院內部人員查閱病歷，原則上免費。

（2）外部人員查閱病歷，根據醫(yī)院規(guī)定收取相應費用。

六、病歷復制管理

1.復制原則

（1）合規(guī)性：病歷復制應遵循國家相關法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度。

（2）必要性：僅在與患者治療、法律訴訟、學術研究等必要情況下，方可復制病歷。

（3）真實性：復制的病歷內容必須真實、完整，不得任意篡改。

（4）保密性：復制病歷過程中，應嚴格保護患者隱私，不得泄露患者信息。

2.復制申請

（1）申請主體：需復制病歷的人員應向病歷管理部門提出書面申請。

（2）申請材料：提交有效身份證件、書面申請及《病歷復制申請表》。

（3）審批流程：病歷管理部門對申請進行審核，符合條件的報科主任或指定負責人審批。

3.復制范圍

（1）患者本人或法定代理人有權申請復制病歷。

（2）在法律訴訟、醫(yī)療事故鑒定、學術研究等情況下，相關機構和人員可申請復制病歷。

4.復制規(guī)定

（1）病歷管理部門負責病歷的復制工作，確保復制質量。

（2）復制病歷應使用專用設備，確保復制內容的清晰、準確。

（3）復制病歷時，應在病歷每一頁標注“復制件”字樣，并注明復制日期。

5.復制費用

（1）根據醫(yī)院規(guī)定，復制病歷可能收取一定費用。

（2）費用標準應公開透明，并在病歷復制場所進行公示。

6.復制病歷的使用

（1）復制病歷僅限于申請時所聲明的用途，不得用于其他目的。

（2）使用復制病歷時，應遵守病歷使用的相關法律法規(guī)和規(guī)定。

7.保密責任

（1）復制病歷的人員應承擔保密責任，不得泄露患者隱私。

（2）違反保密責任者，將依法追究法律責任。

8.復制病歷的銷毀

（1）復制病歷在使用完畢后，應按照醫(yī)院規(guī)定進行銷毀。

（2）銷毀過程應有病歷管理部門監(jiān)督，確保病歷信息不被泄露。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故爭議時，應依法封存相關病歷。

（2）法律、法規(guī)規(guī)定的其他需要封存病歷的情形。

2.封存流程

（1）提出封存申請：相關當事人或部門向病歷管理部門提出書面封存申請。

（2）審批：病歷管理部門對封存申請進行審核，報科主任或指定負責人審批。

（3）封存：審批通過后，由病歷管理部門負責封存病歷，并在封存袋上注明封存日期、封存原因等。

3.封存管理

（1）封存病歷應放置在專用保管場所，確保安全、保密。

（2）封存病歷的保管期限，按照法律規(guī)定和醫(yī)院規(guī)章制度執(zhí)行。

（3）病歷管理部門應建立封存病歷的登記制度，記錄封存、啟封等信息。

4.啟封條件

（1）封存病歷在保管期限內，如無法律、法規(guī)規(guī)定的特殊原因，不得隨意啟封。

（2）封存病歷需啟封時，應重新辦理啟封審批手續(xù)。

5.啟封流程

（1）提出啟封申請：需啟封病歷的當事人或部門向病歷管理部門提出書面申請。

（2）審批：病歷管理部門對啟封申請進行審核，符合條件的報科主任或指定負責人審批。

（3）啟封：審批通過后，由病歷管理部門負責啟封，并在病歷上注明啟封日期、原因等。

八、病歷質量管理

1.質量標準

（1）營養(yǎng)病歷書寫應規(guī)范、清晰、完整、真實。

（2）病歷內容應包括患者基本信息、診斷、治療、護理、檢查、用藥等全過程。

（3）病歷應體現(xiàn)營養(yǎng)治療的科學性、合理性、有效性。

2.質量控制

（1）設立病歷質量控制小組，負責營養(yǎng)病歷的質量監(jiān)督與檢查。

（2）定期對營養(yǎng)病歷進行質量評估