2024年醫(yī)療核心制度自查報告及整改措施（三篇）

第7頁共7頁2024年醫(yī)療核心制度自查報告及整改措施一、健全制度，強化責任為確保醫(yī)院工作的有序進行，我們將進一步完善各項管理制度，并嚴格執(zhí)行。具體包括：強化行政查房制度、業(yè)務查房制度、總值班制度、院長后勤查房制度及請示報告制度等。同時，臨床科室需加強首診醫(yī)師負責制、住院醫(yī)師24小時負責制、三級查房制度、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。以我院作為縣政府招商引資項目民營醫(yī)院為契機，我們將持續(xù)完善管理制度，推動醫(yī)院規(guī)范化管理進程。二、加大監(jiān)督檢查力度，確保核心制度落實1.加強衛(wèi)生監(jiān)督檢查，提升患者就醫(yī)環(huán)境；2.醫(yī)務科需深化質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，對發(fā)現(xiàn)的問題及時糾正，并對屢犯者采取經(jīng)濟處罰等措施；3.強化三基訓練與考核，完善考核辦法，嚴肅考核紀律，確?？己藢嵭?；4.健全病案質(zhì)量管理制度及病歷檢查標準，制定獎懲辦法，保障住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)；5.加強醫(yī)院感染的監(jiān)控，嚴格執(zhí)行各項管理制度，加大培訓和宣傳力度，提高醫(yī)務人員對醫(yī)院感染控制的認識；6.嚴格抗菌藥物使用管理，根據(jù)衛(wèi)生部相關通知精神，制定具體實施辦法及獎懲制度，確?？咕幬锏暮侠硎褂?。三、強化藥事會職責，保障臨床用藥安全醫(yī)院藥事會需認真履行職責，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監(jiān)督和管理，確保臨床用藥、醫(yī)用材料及檢驗試劑等質(zhì)量合格、安全。同時，完善藥品不良反應監(jiān)測工作，規(guī)范藥房建設，加強醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及麻醉藥品的管理工作。四、關注患者心理需求，構建和諧醫(yī)患關系醫(yī)護人員需充分了解患者在醫(yī)院內(nèi)的復雜心理需求，如關懷、尊重、接納等，并及時予以解決或滿足。在接診時，醫(yī)護人員應著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己，建立信任感。同時，醫(yī)護人員需及時與患者及家屬溝通病情和治療計劃，滿足他們的知情權，減少誤解和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。五、充分利用現(xiàn)有設備，提升診療水平醫(yī)院將充分利用現(xiàn)有硬件設備，促進醫(yī)療水平的進一步提高。醫(yī)技科室需加強設備的保養(yǎng)維修工作，確保正常運轉(zhuǎn)和檢查結(jié)果的準確可靠。對于新購置的醫(yī)療設備，將加強培訓力度，督促醫(yī)務人員及時學習和掌握新設備的性能和用途。我院自建院以來在醫(yī)療質(zhì)量工作中取得了一定的成績，但仍需繼續(xù)努力。在未來的工作中，我們將以《鹽津縣衛(wèi)生系統(tǒng)____年綜治維目標管理責任書》之附件《鹽津縣____年醫(yī)療業(yè)務管理檢查評分標準》為藍本，認真對照自查自糾，持續(xù)質(zhì)量改進。同時，與時俱進、開拓創(chuàng)新，加強醫(yī)療質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全、提升醫(yī)療質(zhì)量和服務品質(zhì)，為當?shù)厝嗣袢罕姷慕】凳聵I(yè)做出更大的貢獻。2024年醫(yī)療核心制度自查報告及整改措施（二）本院已組織全體醫(yī)護及其他相關工作人員深入學習了醫(yī)療核心制度，針對現(xiàn)存問題進行了深入剖析，并嚴格按照上級指示完成了相應的整改工作?，F(xiàn)將整改情況匯報如下：一、關于值班與交接班制度的嚴格規(guī)范。針對部分科室在值班與交接班制度執(zhí)行上存在的不嚴謹問題，本院已迅速采取行動，加強了對在院醫(yī)師的教育與管理。所有臨床醫(yī)師均須嚴格按照排班表執(zhí)行值班任務，且二線醫(yī)師不得擅自離崗。在午間及夜晚時段，除必要的巡視病人及搶救工作外，醫(yī)師需留守值班室。本院還為值班醫(yī)師配備了內(nèi)線電話，以確保與各科室、病區(qū)之間的順暢溝通。針對“交接班本記錄內(nèi)容不全”的問題，本院已組織全體醫(yī)護人員重新學習了《交接班制度》，并明確了“值班交接班記錄”的詳細內(nèi)容，包括交班日期、時間、病區(qū)病人流動情況、病房病人數(shù)量變化、新入院及危重病人情況等，以及值班期間對特殊情況病人的處置措施及效果。二、關于三級醫(yī)師查房制度的加強。針對三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行不力的問題，本院已安排全體醫(yī)護人員加強學習，并明確要求主治醫(yī)師每日查房次數(shù)、新入院病人處理流程、住院醫(yī)師查房頻次及時間等。同時，對于危重、疑難等特殊病例，主治醫(yī)師或科主任需及時組織臨時查房，以確保病人得到及時有效的治療。三、關于病歷書寫制度的嚴格規(guī)范。本院已根據(jù)《黑龍江省住院病歷質(zhì)量書寫規(guī)范》要求，成立了病例質(zhì)量管理小組對病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控，并對所有出科病歷進行審核。醫(yī)務部、護理部及門診部每月將對各科住院及門診病歷進行抽查，以了解科室質(zhì)量管理情況。對于病歷書寫不規(guī)范的情況，本院將嚴格按照規(guī)定進行處理，以確保病歷書寫質(zhì)量。四、關于危重病人搶救制度的進一步落實。作為綜合性醫(yī)院，本院面臨較大的二、三級護理壓力。然而，本院已認真貫徹上級部門要求，結(jié)合《醫(yī)療核心制度》中存在的問題進行了全院學習，并要求每位醫(yī)護人員熟練掌握各項醫(yī)療核心制度，以確保在突發(fā)情況下能夠迅速、有效地進行救治。五、關于手術安全核查工作的加強。針對手術安全核查方面的不足，本院已加大整改力度，完善了《手術病人核查制度》。在手術前、手術中及手術后各個環(huán)節(jié)均進行了嚴格的核對工作，以確保手術安全。六、關于護理分級管理的進一步加強。本院已根據(jù)分級護理情況對患者進行了科學有效的評估，并加強了對一級護理患者的監(jiān)測與護理工作。值班護士及管床護士需熟練掌握“一級護理九知道”內(nèi)容以便更好地監(jiān)測病人生命體征并做好基礎護理工作。2024年醫(yī)療核心制度自查報告及整改措施（三）在審視現(xiàn)有的醫(yī)療制度時，發(fā)現(xiàn)部分病歷討論程序過于簡化，標準化程度明顯不足，導致記錄不全，無法充分實現(xiàn)通過討論解決病例問題的目標。為改進此狀況，建議在進行病例討論前，應仔細檢查病歷的完整性，確保相關檢查已完備。討論后，需對病例進行總結(jié)，關注討論是否切實解決了問題，是否達到預期目標。在醫(yī)患溝通制度中，雖然主管醫(yī)師能夠完成基本的溝通任務，但存在知情同意書告知和簽字不規(guī)范的情況，以及藥品和一次性耗材等自費項目未簽署知情同意書的問題。因此，需要強化責任醫(yī)師的責任感，對所有患者，特別是重癥患者，進行及時、準確和有效的溝通，并嚴格按照規(guī)定簽署知情同意書。在分級護理制度中，雖然醫(yī)師對常見疾病的護理級別有基本了解，但在處理病情復雜或不穩(wěn)定的病例時，護理級別的判斷不夠準確。故應通過加強業(yè)務學習，了解疾病的發(fā)展過程，以更精確地確定護理級別，并監(jiān)督護理工作，確保完成相應級別的護理任務。對于危重病人搶救制度，由于危重病例較少，個別醫(yī)生對搶救流程不熟悉，且病歷書寫不及時全面，搶救記錄形式化。因此，需要組織全科醫(yī)師進一步學習，掌握搶救制度內(nèi)容，學習科室危重癥病人的搶救流程，增強全科人員之間的協(xié)作。在術前討論制度中，討論記錄形式化，特殊病例的術前檢查可能不完善，對手術風險和對策的討論不足。應明確術前討論可采取不同形式，常規(guī)手術需考慮患者個體差異，如糖尿病患者需討論血糖控制問題。特殊病例討論前應查閱相關資料，提升科室人員的業(yè)務水平。對于死亡病例討論制度，雖然能夠?qū)γ坷劳龌颊哌M行討論，但對有爭議或糾紛的病例的溝通工作可改進，部分醫(yī)生對搶救過程不熟悉，病歷書寫不及時全面。應深入討論死亡原因，吸取經(jīng)驗教訓，以積累未來的搶救經(jīng)驗。在查對制度中，護士在日常工作中能執(zhí)行“三查七對”，但臨時醫(yī)囑的執(zhí)行存在問題，有的未執(zhí)行，有的執(zhí)行后未簽字。因此，需要加強醫(yī)護人員之間的溝通，醫(yī)生下達醫(yī)囑后應及時通知護理人員執(zhí)行，并明確責任。在交接班制度中，交接班記錄雖然及時，但內(nèi)容缺乏重點。應要求交班記錄內(nèi)容突出重點，避免形式化，對無實質(zhì)內(nèi)容的交接班行為進行改正。在醫(yī)療新技術、新項目準入管理制度中，雖然新技術有衛(wèi)生行政部門的批準和風險防范計劃，但人員培養(yǎng)困難，技術進步緩慢。因此，需要加強人員培養(yǎng)，與醫(yī)院領導溝通，爭取支持，技術上追求卓越。在臨床用血審核制度中，醫(yī)師對輸血指征掌握良好，但采血、送檢、取血及輸血過程存在問題，主要由患者家屬完成，存在不可控因素。應盡量讓護理人員完成輸血全過程，包括送檢和取血。在手術分級管理制度中，未定期對各手術醫(yī)師進行考核評價，急危重癥患者和合并癥較多的患者的手術級別提升不足。應制定具體的手術分級制度，明確每位醫(yī)師的手術范圍，并定期進行考核評價，根據(jù)結(jié)果調(diào)整手術醫(yī)師的手術權限。在病歷書寫制度中，醫(yī)師完成病歷基本及時，但病程打印和簽名不及時，非主