2024年醫(yī)院醫(yī)保辦工作職責明細（二篇）

第2頁共2頁2024年醫(yī)院醫(yī)保辦工作職責明細1.醫(yī)療保險業(yè)務(wù)由醫(yī)保辦主任指導(dǎo)，由專職人員負責管理，包括醫(yī)保患者的掛號、費用計算、入院出院結(jié)算、費用清單打印等操作。2.積極推行并嚴格執(zhí)行各類醫(yī)療保險政策和規(guī)定，確保相關(guān)知識的普及。3.在參保人員住院時，與住院部醫(yī)生和護士合作，核實其醫(yī)療保險身份的真實性，驗證無誤后方可辦理住院手續(xù)。4.協(xié)助醫(yī)保辦主任定期或根據(jù)需要對住院的參保人員進行跟蹤訪問，杜絕冒名頂替和掛床住院的現(xiàn)象。5.審查與醫(yī)療保險相關(guān)的醫(yī)療行為，確保其符合相關(guān)政策和規(guī)定。6.定期檢查醫(yī)院醫(yī)保運行狀況，確保住院患者的護理級別、病程記錄與疾病一致，結(jié)算清單與發(fā)票相符。7.嚴格控制平均住院天數(shù)和平均住院費用，避免超范圍收費。8.負責各類醫(yī)保患者的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、特殊檢查、特殊治療的初步審核，提出建議，并經(jīng)醫(yī)保辦主任批準后上報。9.負責初審離退休人員的醫(yī)療項目和藥品，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，嚴格管理其門診和住院費用以及診療項目的使用。10.及時處理和傳遞信息、文件，按時提交病歷、門診處方、報表等，定期與財務(wù)部門核對賬目，確保參保人員費用的及時回收。11.每周定期開啟門診醫(yī)保患者投訴箱，對投訴進行及時核查和處理。12.全面支持和協(xié)助各科室的醫(yī)保相關(guān)工作。13.執(zhí)行院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他任務(wù)。2024年醫(yī)院醫(yī)保辦工作職責明細（二）一、全體成員需自覺遵循國家法律、法規(guī)，深入研習《中華人民共和國社會保險法》、《新工傷保險條例》及本地區(qū)醫(yī)保相關(guān)規(guī)章制度，時刻將參保人員的權(quán)益置于首位，秉持全心全意為參保人員服務(wù)的宗旨。二、負責全面宣傳醫(yī)保政策及本區(qū)域醫(yī)保通知精神，定期組織科室成員進行醫(yī)保政策學習，確保政策理解透徹，執(zhí)行到位。三、嚴格監(jiān)管門診、住院參保人員的用藥及治療情況，確保住院參保人員的病歷、醫(yī)囑與費用清單保持高度一致。同時，及時提醒并督促科室醫(yī)師遵循合理用藥、合理檢查、合理治療的原則。四、積極參與醫(yī)務(wù)處組織的每周醫(yī)療查房工作，重點檢查住院醫(yī)保病人的合理用藥及檢查治療情況。還需負責住院醫(yī)保病人的身份、醫(yī)療卡、病歷本對照抽查工作，確保信息的準確無誤。五、承擔醫(yī)保診療目錄、藥品目錄的代碼匹配上傳工作，以及每日醫(yī)保數(shù)據(jù)的上傳對賬工作。同時，處理與醫(yī)保相關(guān)的各項事務(wù)，確保醫(yī)保工作的順利進行。六、負責核查我院參保病員的醫(yī)療費用個人支付、統(tǒng)籌金支付和公補金支付情況，確保數(shù)據(jù)的準確無誤。每月按時向各區(qū)域醫(yī)療保險機構(gòu)申請核撥上月份的醫(yī)療費用。七、依據(jù)我院醫(yī)保管理規(guī)定，對醫(yī)療保險剔除的部分醫(yī)保費用實行科室及人員責任制，以促進醫(yī)保管理的不斷完善和優(yōu)化。八、與地方醫(yī)療保險機構(gòu)保持緊密的工作協(xié)調(diào)，組織并指導(dǎo)科室開展地方參保病人的就醫(yī)管理工作。同時，明確醫(yī)保及新農(nóng)合人員在我院的就醫(yī)結(jié)報政策，確保政策的順利實施。一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（一）住院結(jié)報1.起報線設(shè)定為____元，第二次住院起報線減半至____元。2.結(jié)報比例依據(jù)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.一次性住院超過____天的，將以____天為一個結(jié)算周期。（二）普通門診結(jié)報參保病人門診起報標準為____元，累計醫(yī)療費用在____元以內(nèi)部分，可報銷____%；超過____元至____萬元部分，報銷比例根據(jù)具體情況而定，退休人員和____周歲以上人員享有更高的報銷比例；____元以上部分，所有人員均可報銷____%。（三）特殊病種門診結(jié)報具體結(jié)報政策根據(jù)特殊病種的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（一）住院結(jié)報1.起報線設(shè)定為____元，第二次住院起報線為____元。2.結(jié)報比例依據(jù)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.一次性住院超過____元的，將以____天為一個結(jié)算周期。（二）普通門診結(jié)報成年人、未成年人首次參保結(jié)報比例為____%，連續(xù)參保結(jié)報比例提升至____%。（三）意外傷害門診結(jié)報未成年人意外傷害門診醫(yī)療費用超過____元部分，可支付____%，最高支付限額為____元。（四）特殊病種門診結(jié)報成年人特殊病種門診結(jié)報比例為____%，未成年人特殊病種門診結(jié)報比例為____%。三、新型漁農(nóng)村合作醫(yī)療（一）住院結(jié)報1.起報線設(shè)定為____元，第二次住院起報線減半至____元。2.結(jié)報比例依據(jù)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.一次性住院超過____元的，將以____天為一個結(jié)算周期。（二）普通門診結(jié)報我院作為