臨床復(fù)律、導(dǎo)管消融等治療階段抗凝管理

臨床復(fù)律、導(dǎo)管消融等治療階段抗凝管理復(fù)律、導(dǎo)管消融期間抗凝房顫（AF）是引發(fā)血栓栓塞、缺血性卒中的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，未進(jìn)行有效抗凝治療的AF患者，其發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)將增加5倍。復(fù)律、導(dǎo)管消融期間的抗凝1、電復(fù)律（ECV）或藥物復(fù)律前、后復(fù)律前，應(yīng)對(duì)AF患者進(jìn)行≥3周的口服抗凝劑（OAC）治療，常用OAC包括直接口服抗凝劑（DOACs）和維生素K拮抗劑（VKAs）。若AF患者經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TOE）發(fā)現(xiàn)血栓，其抗凝療程≥4周，并應(yīng)在抗凝療程充足后復(fù)查TOE。復(fù)律后，多數(shù)患者需要短期（4周）的抗凝治療；但部分患者因血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高（通常認(rèn)為CHA2DS2-VA≥2分），則需要長(zhǎng)期抗凝治療。2、導(dǎo)管消融擬進(jìn)行導(dǎo)管消融術(shù)的AF患者，應(yīng)在術(shù)前服用≥3周OAC，并通過(guò)TOE評(píng)估血栓情況。臨床上，AF患者通常在導(dǎo)管消融期間常使用肝素抗凝，并在術(shù)后服用OAC≥2個(gè)月。存在合并癥的AF1、合并急性冠脈綜合征（ACS）的AF當(dāng)AF患者并發(fā)ACS時(shí)，若其血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較低、出血風(fēng)險(xiǎn)較高者，推薦接受無(wú)并發(fā)癥的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)的患者早期（1周內(nèi)）停用阿司匹林，給予P2Y12受體拮抗劑（氯吡格雷）和OAC（優(yōu)先選擇NOACs）聯(lián)合治療12個(gè)月，以降低出血事件的發(fā)生率。反之，若合并ACS的AF患者，其血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高、出血風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)，應(yīng)考慮阿司匹林+氯吡格雷+OAC聯(lián)合治療＞1周，總療程（通?！?個(gè)月）需權(quán)衡血栓形成、出血風(fēng)險(xiǎn)等因素后再確定。2、并發(fā)ACS的AF患者，已接受PCI術(shù)治療若并發(fā)ACS的AF患者，在經(jīng)歷無(wú)并發(fā)癥PCI后的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較低，建議早期（≤1周）停用阿司匹林，應(yīng)繼續(xù)DOACs和P2Y12受體拮抗劑（優(yōu)先選擇氯吡格雷）聯(lián)合治療6個(gè)月，以避免大出血。反之，若PCI術(shù)后冠脈支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)考慮阿司匹林+氯吡格雷+OAC聯(lián)合治療＞1周，總療程（通常≤1個(gè)月）經(jīng)權(quán)衡血栓形成、出血風(fēng)險(xiǎn)等因素再確定。3、對(duì)合并慢性冠狀動(dòng)脈或血管疾病的AF患者為減少血栓栓塞事件、并降低出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)接受OAC治療的慢性冠狀動(dòng)脈或血管疾病穩(wěn)定者，建議抗血小板療程≤12個(gè)月。4、若AF患者合并心臟淀粉樣變性、風(fēng)濕性心臟病或肥厚性心肌病（HCM）時(shí)，其發(fā)生血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)進(jìn)行抗凝治療?？鼓委烝F抗凝常用的OAC包括DOACs和VKAs兩個(gè)類別，不建議將抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡給雷等）作為抗凝治療的替代方案。不常規(guī)推薦AF患者聯(lián)合使用OAC與抗血小板藥物，因該方案可增加出血風(fēng)險(xiǎn)；但伴有ACS的AF患者除外。為提高AF患者抗凝治療的安全性，抗凝前需干預(yù)其出血風(fēng)險(xiǎn)因素（見(jiàn)圖1），且抗凝期間需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，警惕發(fā)生出血事件。常用抗凝藥物的臨床應(yīng)用1、VKAs華法林是經(jīng)典的抗凝藥，其起效慢、個(gè)體差異大，用藥期間需規(guī)律隨訪INR值。若AF患者選擇華法林抗凝，需確保其TTR＞70%、理想INR范圍在2.0～3.0，以獲得滿意抗凝療效、并降低患者出血風(fēng)險(xiǎn)。目前，華法林主要用于伴有機(jī)械性瓣膜或中/重度二尖瓣狹窄的AF。此外，對(duì)年齡≥75歲、長(zhǎng)期使用VKAs的AF患者，若抗凝療效滿意，且無(wú)出血事件發(fā)生，可考慮維持VKAs治療。2、DOACsDOACs（阿哌沙班、達(dá)比加群、依度沙班和利伐沙班）在預(yù)防AF血栓栓塞事件的療效不劣于華法林，且DOACs可減少患者50%的顱內(nèi)出血（ICH）事件；DOACs通常比VKAs更加安全。因此，除伴有機(jī)械性瓣膜或中/重度二尖瓣狹窄的AF外，AF的抗凝應(yīng)首選DOACs。AF患者應(yīng)遵循藥品說(shuō)明書(shū)使用DOACs，無(wú)理由隨意減少服藥劑量。若DOACs用量不足，將削弱抗凝效果，可能增加血栓栓塞事件的發(fā)生率。但是，對(duì)于高齡或伴有腎功不全的AF患者，其DOACs用量需適當(dāng)減少。更換抗凝藥物AF患者需調(diào)整VKAs為DOACs的情況①ICH風(fēng)險(xiǎn)較高或INR水平控制不理想的AF；②

服用VKAs期間，其TTR＜70%者；

2、減少用藥風(fēng)險(xiǎn)，重視藥物間相互作用

由于VKAs或DOACs與其他藥物存在不同程度的相互作用，可能影響抗凝療效，臨床應(yīng)予以重視，避免不適宜的聯(lián)合用藥。

處置出血事件若AF患者服用VKAs期間發(fā)生重要臟器出血或危及生命的出血事件時(shí)，應(yīng)及時(shí)輸入新鮮冷凍血漿（FFP）、凝血酶原復(fù)合物濃縮物（PCC），以快速恢復(fù)凝血功能。與此同時(shí)，補(bǔ)充維生素K有止血效果。若使用DOACs治療的患者發(fā)生大出血事件，若距離末次DOACs給藥時(shí)間為2～4h，可給予活性炭和/或洗胃，以減少DOACs被人體吸收。對(duì)服用達(dá)比加群所致的大出血，可給予依達(dá)賽珠單抗，通常在2～4h可有效止