肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療課件

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療上消化道出血是肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的主要并發(fā)癥和死亡原因。因此及時(shí)而有效的止血治療顯得刻不容緩，是降低病死率的關(guān)鍵所在。當(dāng)今治療種類繁多，日新月異，己取得了顯著的進(jìn)步，病死率由原來(lái)的50％降低至15％。但迄今為止仍未從根本上解決此難題——即病因治療困難。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療目前其治療分手術(shù)和非手術(shù)治療兩大類。由于急診手術(shù)治療死亡率居高不下，且病人機(jī)體狀況差、有手術(shù)禁忌、專業(yè)技術(shù)水平和設(shè)備等條件因素限制，現(xiàn)多主張?jiān)诩毙猿鲅诒M量采用非手術(shù)治療-----內(nèi)科治療。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療內(nèi)科治療主要包括降低門(mén)脈壓力的藥物使用、三腔二囊管和內(nèi)鏡下介入治療。但藥物治療仍是治療急性靜脈曲張出血的第一線療法?，F(xiàn)就臨床上常用和主要的藥物治療現(xiàn)狀和進(jìn)展，藥物治療與其它治療方法和技術(shù)的使用介紹如下。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療

Ⅰ、降低門(mén)脈壓力的藥物

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療此類藥物主要通過(guò)降低門(mén)脈壓力，使出血處血流速度減慢，血流量減少，為凝血過(guò)程創(chuàng)造條件，從而達(dá)到止血效果。不僅對(duì)靜脈曲張破裂出血有效，對(duì)消化性潰瘍，糜爛性胃炎，賁門(mén)粘膜撕裂癥所致的大出血同樣有效。降低門(mén)脈壓力的藥物主要分為兩大類：

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療一、縮血管藥物

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（一）、垂體后葉素(Pituitrium)和血管升壓素(Pitressin)

垂體后葉素是由豬、牛等動(dòng)物的腦垂體后葉中提取的水溶性成分，內(nèi)含催產(chǎn)素和加壓素兩種成分，因而屬非特異性藥物。血管加壓素系人工合成，其結(jié)構(gòu)與人體內(nèi)血管加壓素一致，因而血管活性更強(qiáng)，故一同介紹。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（一）、垂體后葉素(Pituitrium)和血管升壓素(Pitressin)

1、作用機(jī)制和臨床特點(diǎn)（1）使脾動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈及其他內(nèi)臟小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌收縮，增加毛細(xì)血管前后阻力比值，從而使匯入內(nèi)臟循環(huán)的血流量減少，門(mén)靜脈壓力隨之降低。此外，當(dāng)動(dòng)脈壓增加后反射性引起心律減慢，心搏出量減少也是門(mén)靜脈血流量減少的一個(gè)因素。

（2）收縮肝動(dòng)脈，使人肝血流量減少，肝竇內(nèi)壓力暫時(shí)性下降，導(dǎo)致門(mén)靜脈壓力降低。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（一）、垂體后葉素(Pituitrium)和血管升壓素(Pitressin)

（3）能明顯降低胃左靜脈和食管曲張靜脈的血流灌注，因而直接減少對(duì)曲張靜脈壁的張力和壓力。

（4）通過(guò)收縮食管平滑肌，使胃小彎部靜脈血流進(jìn)入曲張的食管靜脈血流量減少，致使門(mén)靜脈壓力減少。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（一）、垂體后葉素(Pituitrium)和血管升壓素(Pitressin)

（5）增強(qiáng)腸蠕動(dòng)有利于排除腸道積血對(duì)預(yù)防肝性腦病有益。

（6）垂體后葉素因價(jià)格低廉，在我國(guó)量多廣用，血管加壓素則歐美等國(guó)家應(yīng)用多,但近年我國(guó)亦在推廣應(yīng)用中。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（一）、垂體后葉素(Pituitrium)和血管升壓素(Pitressin)

2、臨床應(yīng)用與療效基礎(chǔ)與臨床研究證實(shí)，經(jīng)動(dòng)脈用藥與周?chē)o脈滴注作用相仿。但前者方法復(fù)雜、并發(fā)癥多，現(xiàn)已廢棄。也有證據(jù)認(rèn)為不必首次靜脈推注沖擊量方法治療。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（一）、垂體后葉素(Pituitrium)和血管升壓素(Pitressin)

常規(guī)用法：垂體后葉素20u加入5％葡萄糖液200m1，以每分鐘0.2~0.4u速度靜脈滴人，持續(xù)用12~24小時(shí)，達(dá)控制出血后將用量減至半量。36小時(shí)后減至1／4量，如再出血或和止血療效差時(shí)可加大用量至每分鐘0.5~0.6u，但需注意當(dāng)劑量大于每分鐘0.8u時(shí)不良反應(yīng)遞增而其療效不再增強(qiáng)。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（一）、垂體后葉素(Pituitrium)和血管升壓素(Pitressin)

該藥起效快、半衰期短，停輸注后僅能維持降低門(mén)靜脈壓力約30分鐘，一次給藥或間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易引起門(mén)脈壓反跳，誘發(fā)早期再出血。如需停藥應(yīng)按上面方法逐漸減量進(jìn)行，切忌驟然停藥。持續(xù)用要4~6小時(shí)不能控制出血，或每次撤藥后再出血者，易采用其他措施。國(guó)內(nèi)報(bào)告其持續(xù)靜脈滴注（0.2~0.4U/min）24h控制出血率高于靜脈推注（20U/20Umin/2~4h）的6倍。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（一）、垂體后葉素(Pituitrium)和血管升壓素(Pitressin)

3、副作用與注意事項(xiàng)

（1）輸注速度過(guò)快可致腸絞痛。（2）年齡較大(＞50歲)，有缺血性心臟病者慎用。長(zhǎng)期使用可誘發(fā)心衰，但與硝酸甘油或酚妥拉明或鈣通道阻滯劑合用可減少和預(yù)防此類并發(fā)癥，且不影響其降低門(mén)靜脈壓力的作用。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（一）、垂體后葉素(Pituitrium)和血管升壓素(Pitressin)

（3）也可加重對(duì)肝、腎功能的損害，產(chǎn)生雷諾現(xiàn)象及致下肢缺血等副作用。上述這些均由于其非選擇性收縮全身小動(dòng)脈作用所致。（4）基于此，對(duì)高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、孕婦、心腎功能?chē)?yán)重受損者禁用。用藥期間，需監(jiān)測(cè)心電圖、血壓和脈搏，以隨時(shí)調(diào)整劑量與速度。（5）輸注時(shí)嚴(yán)防藥物從血管溢出。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（二）、甘氨酰加壓素(又名特利加壓素Terlipressin)商品名為可利新。1．作用機(jī)制和臨床特點(diǎn)其基本作用機(jī)制與垂體后葉素相似，是加壓素的衍生物，屬一種長(zhǎng)效血管加壓素類似物，在代謝中緩慢釋放出賴氨酸加壓素。其作用原理同加壓素，主要收縮內(nèi)臟血管，減少門(mén)靜脈及曲張靜脈內(nèi)壓以及門(mén)體側(cè)枝血流。在達(dá)到相同的血流動(dòng)力學(xué)效果和控制出血作用的情況下，其副作用比加壓素明顯減少。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（二）、甘氨酰加壓素(又名特利加壓素Terlipressin)2．臨床用法和療效

靜脈注射，每次2mg，每6小時(shí)一次，達(dá)控制出血后改每次1mg，仍每6小時(shí)一次，持續(xù)應(yīng)用18小時(shí)。有資料顯示，其止血有效率70％，與垂體后葉素?zé)o顯著差異，而不良反應(yīng)發(fā)生率卻有降低，因而是一種安全、有效的新藥。但目前國(guó)內(nèi)用藥經(jīng)驗(yàn)不多，值得總結(jié)和關(guān)注。

3.副作用與注意事項(xiàng)與垂體后葉素相仿。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（三）、生長(zhǎng)抑素Somatostatin

1973年從下丘腦分離出來(lái)的十四肽激素，存在人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周?chē)鞴?如胃、腸、胰、皮膚等)。

1．作用機(jī)制與臨床特點(diǎn)其作用與垂體后葉素相似。主要降低內(nèi)臟及肝臟的動(dòng)脈血流量，因而選擇性降低門(mén)靜脈壓力。起效快，靜注后30秒起作用，90秒達(dá)到最大反應(yīng)，該藥半衰期短，只有3~4分鐘，需持續(xù)用藥，且價(jià)格昂貴，現(xiàn)臨床常用其人工合成物。

2．臨床應(yīng)用與療效用初250ug靜脈緩慢推注后，以每小時(shí)100~250ug速度經(jīng)靜脈滴入，連續(xù)使用2~12小時(shí)。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（四）、施他寧(Stilamin)系人工合成的生長(zhǎng)抑素

人工合成的十四肽生長(zhǎng)抑素1、作用機(jī)制和臨床特點(diǎn)

（1）．選擇性收縮內(nèi)臟血管，減少內(nèi)臟的循環(huán)血流量及門(mén)靜脈系統(tǒng)的血流量，產(chǎn)生降低門(mén)靜脈壓力的作用。

（2）．對(duì)食管下段靜脈血管叢有收縮作用，導(dǎo)致食管曲張靜脈的血流量減少，因而使曲張靜脈的管壁所受張力及壓力減小。

（3）．具顯著降低奇靜脈血流量作用。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（四）、施他寧(Stilamin)系人工合成的生長(zhǎng)抑素

（4）．能強(qiáng)力抑制胃酸和胃蛋白酶作用，并有保護(hù)胃粘膜細(xì)胞的功能。1983年有學(xué)者觀察到施他寧能降低奇靜脈血流量為39％，而加壓素組僅25％，P＜0.0l，提示該藥具較強(qiáng)降低食管及胃底賁門(mén)周邊靜脈側(cè)支循環(huán)的血流量作用。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（四）、施他寧(Stilamin)系人工合成的生長(zhǎng)抑素

2、臨床用法與療效施他寧250ug靜脈緩慢注入，然后用3mg加入補(bǔ)液中以250μg/h的速度連續(xù)靜脈滴注，待確認(rèn)出血停止后，再繼續(xù)使用24~48小時(shí)即可停藥。新近有諸多學(xué)者報(bào)告，其應(yīng)用于食管靜脈曲張破裂急性出血期的有效率及止血時(shí)效均與氣囊機(jī)械性壓迫止血和硬化劑治療相仿，而不良反應(yīng)相對(duì)很少。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（四）、施他寧(Stilamin)系人工合成的生長(zhǎng)抑素

3、副作用及注意事項(xiàng)其副作用相對(duì)較少較小。（1）主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、眩暈、臉面發(fā)紅、高或低血糖反應(yīng)、腹痛、腹瀉等，上述不良反應(yīng)多經(jīng)停藥后能自行緩解。（2）孕婦、哺乳期婦女、兒童不宜用。（3）有糖尿病者應(yīng)在用藥期間監(jiān)測(cè)血糖、尿糖。（4）若此藥過(guò)敏者禁用。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（五）、奧曲肽Octretide商品名善得定Sandostatin又稱善寧亦系人工合成八肽生長(zhǎng)抑素衍生物

1、作用機(jī)制和臨床特點(diǎn)其作用機(jī)制與施他寧相似。奧曲肽保留了天然生長(zhǎng)抑素的藥理學(xué)活性，又具作用持久的特性，半衰期可長(zhǎng)達(dá)180分鐘。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（五）、奧曲肽Octretide商品名善得定Sandostatin2、臨床用法與療效

最初首劑100ug靜脈緩慢注人，接著以每小時(shí)25ug靜脈滴入，最大劑量每小時(shí)50ug。Sung等對(duì)98例隨機(jī)分成急癥硬化劑治療組與奧曲膚治療組分析，48小時(shí)控制出血率分別為90％與94％，療效相似。但后者不良反應(yīng)小，尤其是無(wú)硬化劑治療后針孔噴血、漏血、滲血等現(xiàn)象發(fā)生。3、副作用與注意事項(xiàng)：參見(jiàn)施他寧處。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療二、血管擴(kuò)張劑肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（一）酚妥拉明1．作用機(jī)制和臨床特點(diǎn)酚妥拉明為α受體阻斷劑，而肝血管床主要由α1受體調(diào)節(jié)。因此酚妥拉明可降低肝血流阻力從而加速肝內(nèi)血流灌注，同時(shí)也降低肝外側(cè)支循環(huán)阻力起藥物分流作用。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療2．臨床用法與療效該藥主要與垂體加壓素合用治療食道胃底靜脈曲張破裂出血。國(guó)內(nèi)有學(xué)者使用垂體后葉素聯(lián)合α受體阻斷劑酚妥拉明治療食道胃底靜脈曲張破裂出血（垂體后葉素40u及酚妥拉明20mg，加入5%的500ml中靜滴），其止血成功率為86.36%。兩藥合用能提高止血效果減少加壓素使用后心肌缺血、心律紊亂、心肌梗塞等并發(fā)癥，且不降低肝血流量，不易引起肝功能衰竭。但兩者半衰期均短，停藥后門(mén)靜脈壓易反跳，故需接著口服降門(mén)靜脈壓的藥物如：硝苯啶10mg，口服，每日三次。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（一）酚妥拉明3．副作用與注意事項(xiàng)少部分患者會(huì)出現(xiàn)腹痛，便次增多癥狀。此外，酚妥拉明為擴(kuò)血管藥物，對(duì)晚期肝硬化低血壓或大出血低血容量未糾正者不宜單獨(dú)使用。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（二）、哌唑嗪(Prazosin)

1．作用機(jī)制和臨床特點(diǎn)哌唑嗪系高度選擇α1受體拮抗劑。門(mén)靜脈血管床α1受體調(diào)節(jié)為主，其直接作用使門(mén)靜脈血管擴(kuò)張，肝血管阻力降低，能預(yù)防和減緩實(shí)驗(yàn)性肝硬化鼠門(mén)靜脈高壓形成。亦能阻斷去甲腎上腺素收縮肝靜脈和竇后括約肌作用，以降低肝血流出道阻力。但資料有限，特別是臨床用于治療門(mén)靜脈高壓癥僅初步報(bào)告，尚無(wú)經(jīng)驗(yàn)可言。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（二）、哌唑嗪(Prazosin)

2．臨床用法與療效

0.5mg口服每天一次。三天后加量，每天二次，每次0.5mg；以后可依個(gè)人漸增，約2個(gè)月后可達(dá)5mg，每天兩次，最大劑量每天10mg。

3．副作用與注意事項(xiàng)孕婦、兒童和此藥過(guò)敏者忌用，需漸增大藥量防低血壓效應(yīng)。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（三）、普萘洛爾(又名心得安)

1、作用機(jī)制和臨床特點(diǎn)屬非特異性β受體阻滯劑。阻滯心臟β1及內(nèi)臟血管床β2受體，能明顯減少心排血量和心率以及內(nèi)臟的血流量。與此同時(shí)減少門(mén)靜脈小分支的血流量和肝臟血流量，從而降低門(mén)靜脈壓力；并降低肝小靜脈嵌入壓和嵌入自由壓的梯度。新近認(rèn)為該藥可選擇性降低胃左靜脈血流，使食管曲張靜脈內(nèi)張力和壓力降低，因此對(duì)肝硬化食管靜脈曲張出血的病人有治療和預(yù)防作用。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（三）、普萘洛爾(又名心得安)

2、臨床用法與療效經(jīng)胃管或口服一般每次20mg，每天二次。心得安用量隨病人而異，要求是能達(dá)到使每分鐘心率下降原來(lái)的25％為度。最大單次劑量為180mg，心率下降不少于60次/min，維持用藥不少于1個(gè)月。我國(guó)病人的用量一般為20～60mg/d。

通常用于預(yù)防早期及后期再出血時(shí)，服藥l~2年。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（三）、普萘洛爾(又名心得安)大多研究認(rèn)為給予足量心得安后門(mén)靜脈壓力降低約20％~35％、奇靜脈壓力降低30％左右，Conn等用心得安作預(yù)防用藥，觀察到給予治療用藥者隨訪17.1±10.9個(gè)月僅4％發(fā)生再出血(后期再出血)。而安慰劑組隨訪16.3±12.6個(gè)月再出血率為22％，P＜0.01。Teruben等對(duì)因初次出血即行硬化劑治療的患者隨機(jī)分組，加用心得安后食管靜脈曲張?jiān)佻F(xiàn)率為15％，而安慰劑組則再現(xiàn)率高達(dá)73％。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（三）、普萘洛爾(又名心得安)

故認(rèn)為兩者聯(lián)合應(yīng)用即可降低使用硬化劑后血管閉塞前再出血(早期再出血)和明顯減少出血傾向(后期再出血)以及食管靜脈曲張的再發(fā)生。早在1982年lebre等將心得安用于預(yù)防出血療效好，認(rèn)為其再出血率和2年內(nèi)的死亡率均較對(duì)照組有明顯降低。由此引起越來(lái)越多的學(xué)者廣泛關(guān)注，此類藥物的開(kāi)發(fā)研究已成為當(dāng)前熱門(mén)課題。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（三）、普萘洛爾(又名心得安)

總之，此類藥用于預(yù)防用藥引人入勝，令人振奮。持樂(lè)觀態(tài)度者有之，持異議者存在，因療效報(bào)道不一而評(píng)價(jià)不一。究其原因可能與服用患者肝硬化程度及個(gè)體對(duì)藥物反應(yīng)性差異有關(guān)。也可能是由于肝硬化時(shí)腎上腺受體質(zhì)和量均存在不均一性有關(guān)。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（三）、普萘洛爾(又名心得安)

3、副作用和注意事項(xiàng)

（1）．因該藥在出血期應(yīng)用會(huì)引起或和因血容量不足所致出汗、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降等，故不宜用于急性出血期病人。預(yù)防用藥和聯(lián)合用藥者需對(duì)血流動(dòng)力學(xué)紊亂糾正，并恢復(fù)至平穩(wěn)時(shí)。

（2）．不可驟然停藥，應(yīng)逐步減量后停藥。如在用心得安治療情況下，仍發(fā)生了消化道出血時(shí)，應(yīng)高度警覺(jué)和重視。

（3）．不可與單胺氧化酶抑制劑合用，如鹽酸司來(lái)吉蘭（思吉寧）等。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療

（三）、普萘洛爾(又名心得安)（4）．該藥應(yīng)用應(yīng)強(qiáng)調(diào)劑量個(gè)體化。如老年人對(duì)本品代謝與排泄降低。

（5）．嚴(yán)重肝損害和腎損害、有肝昏迷傾向者、孕婦、哺乳期婦女等應(yīng)慎重用藥或者忌用。

（6）．對(duì)本品過(guò)敏者、支氣管哮喘者、不穩(wěn)定型糖尿病者、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩；Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者、急性心肌梗塞、充血性心衰和休克未糾正者均屬禁用之列。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（四）、阿替洛爾(Atenolol)又稱氨酰心安屬選擇性β腎上腺素能受體阻滯劑1．作用機(jī)制和臨床特點(diǎn)通過(guò)選擇性阻斷心臟β1受體而使心率降低，心輸出量減少，導(dǎo)致門(mén)靜脈系統(tǒng)血流量灌注量減少，門(mén)靜脈壓力下降。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（四）、阿替洛爾(Atenolol)又稱氨酰心安2．臨床用法與療效每日口服一次，每次用量25~100mg，先從小劑量開(kāi)始，逐漸加量至心率較用藥前下降25％時(shí)維持此劑量，予長(zhǎng)期應(yīng)用。黃天衛(wèi)等用阿替洛爾25mg和心得安30mg觀察給藥前后1小時(shí)門(mén)靜脈血流變化情況，發(fā)現(xiàn)服阿替洛爾后門(mén)靜脈內(nèi)徑顯著減小，平均血流量下降，較之心得安有顯著性差異(P＜0.01)。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)阿替洛爾可通過(guò)心率下降程度來(lái)判斷門(mén)靜脈血流下降程度，反觀心得安則無(wú)此現(xiàn)象。

3．副作用及注意事項(xiàng)可參閱心得安處。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（五）、硝酸甘油

1、作用機(jī)制與臨床特點(diǎn)

（1）．使門(mén)靜脈系統(tǒng)和側(cè)支血管擴(kuò)張，阻力減低，從而使門(mén)靜脈壓力下降。

（2）．由于靜脈擴(kuò)張，血液淤滯，降低心臟前后負(fù)荷，引起心搏出量減少，門(mén)靜脈血流量亦隨之減少。

（3）．對(duì)全身血管反應(yīng)具雙重性和雙相性，其直接作用于動(dòng)脈平滑肌引起動(dòng)脈擴(kuò)張；動(dòng)脈壓力下降后，刺激壓力感受器，反射性交感神經(jīng)興奮，從而致內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，門(mén)靜脈血流量減少而降低門(mén)靜脈壓力。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（五）、硝酸甘油（4）．因首次通過(guò)效應(yīng)，過(guò)去一般不宜口服。但近來(lái)研究注意到，肝硬化后其滅活作用受損，加之有側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，口服后可避開(kāi)入肝而直接進(jìn)入體循環(huán)，其生物利用度可達(dá)80％。

（5）．該藥具高脂質(zhì)性，故可制成油膏經(jīng)皮給藥。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療

（五）、硝酸甘油2、臨床應(yīng)用與療效（1）．口服硝酸甘油片用量0.6~1.2mg，常7~15分鐘起作用，作用時(shí)間持續(xù)約30~150分鐘不等。陳國(guó)謀等以核功能儀首次通過(guò)法，對(duì)口服藥后門(mén)靜脈進(jìn)行觀察研究表明，用藥7分鐘后門(mén)靜脈血流量減少38％，肝動(dòng)脈血流量減少21％。（2）．1％一2％硝酸甘油油膏3~5mg涂于前臂Iwao等報(bào)道，亦使門(mén)靜脈壓力下降達(dá)22％。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（五）、硝酸甘油（3）．Westaby等以硝酸甘油200ug/分鐘靜脈滴注，15分鐘后觀察到門(mén)靜脈壓力從7.2kPa下降到1.8kPa，P＜0.01。但需注意切不可靜脈推注，保存與滴注時(shí)要避光。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（五）、硝酸甘油3、副作用與注意事項(xiàng)不良反應(yīng)多與血管擴(kuò)張作用相關(guān)，如搏動(dòng)性頭痛、頭暈、心動(dòng)過(guò)速、惡心、嘔吐、皮膚潮紅、皮疹等，有過(guò)敏史、顱腦出血、顱內(nèi)壓升高者，青光眼患者，低血容量者忌用。若長(zhǎng)期用藥易產(chǎn)生對(duì)藥依賴性，需停藥者應(yīng)逐步減量后停用。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（六）、硝酸異山梨醇酯，又名消心痛

作用機(jī)制同硝酸甘油，但其作用時(shí)間長(zhǎng)，舌下含服生物利用度可達(dá)30％~85％。臨床常用2.5mg/次舌下含服，每天二次，極量10mg/次，維持量5mg/次。一般2~5分鐘起作用，15分鐘達(dá)最大效應(yīng)。作用持續(xù)1~2小時(shí)。最新資料顯示，與心得安對(duì)比，兩者在預(yù)防出血率和生存率上均無(wú)明顯差異，副作用卻少得多。且其適用面廣泛，是引人注目的老藥新用之一。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（七）、硝苯地平又名心痛定或硝苯啶，是鈣通道阻滯劑

1．作用機(jī)制與臨床特點(diǎn)通過(guò)阻遏細(xì)胞外鈣離子跨膜內(nèi)流，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降，從而影響血管平滑肌的興奮收縮偶聯(lián)，外周血管及肝內(nèi)外靜脈擴(kuò)張，門(mén)靜脈阻力下降，門(mén)靜脈壓力隨之亦下降。病理組織學(xué)證實(shí)，在肝硬化門(mén)脈高壓癥的患者，肝內(nèi)纖維間隔和肝竇周?chē)嬖谝环N具有平滑肌和成纖維細(xì)胞特點(diǎn)的肌成纖維細(xì)胞，鈣離子能介導(dǎo)這種細(xì)胞的收縮，使肝內(nèi)門(mén)靜脈阻力增加。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（七）、硝苯地平又名心痛定或硝苯啶，而鈣通道阻滯劑通過(guò)松弛和消除這些肌肉成纖維細(xì)胞的收縮，而降低肝內(nèi)門(mén)靜脈血流阻力，進(jìn)而使門(mén)靜脈壓力隨之降低。另有實(shí)驗(yàn)表明該藥具對(duì)肝細(xì)胞和胃粘膜細(xì)胞損傷有保護(hù)作用，因而適用于有肝腎功能損害、伴消化性潰瘍和急性胃粘膜病變的肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的患者。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（七）、硝苯地平又名心痛定或硝苯啶，2．臨床應(yīng)用與療效口服或舌下含服，每日三次，每次10~20mg。漆德芳對(duì)73例肝硬化并出血進(jìn)行預(yù)防再出血研究，其中3l例接受硝苯地平口服20mg/次，每天3次治療，另外42例以心得安日總量80~120mg治療，結(jié)果1月后前者門(mén)靜脈壓平均下降25％，后者僅下降9.3％。隨訪1年后前者再出血率22.5％，后者為38％。1年半后前者25.8％，后者為45.2％。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（七）、硝苯地平又名心痛定或硝苯啶，3．副作用與注意事項(xiàng)常見(jiàn)頭暈、頭痛，面潮紅，乏力，納差，口干，心悸等。另可見(jiàn)胸痛、昏厥，久服可致水、鈉潴留致下肢腫脹。嚴(yán)重低血壓及心、肝、腎功能不全者慎用和用量個(gè)體化，初始10mg逐漸增量，切忌突然停藥。此藥有致畸胎作用故孕婦禁用。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（八）、維拉帕米又名異搏定或異搏停

1．作用機(jī)制與心痛定相似，李定國(guó)等用維拉帕米口服40mg/次，每天服三次，治療36例肝硬化伴出血者，隨訪1年半再出血率35.7％，低于心得安組45.2％。

2．常規(guī)用藥：每次40mg，每天三次。

3．不良反應(yīng)與劑量有關(guān)，常為消化道反應(yīng)，關(guān)節(jié)炎，蕁麻疹，低血壓等。重度低血壓，心源性休克，心衰，Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。心動(dòng)過(guò)緩，肝、腎損害，支氣管哮喘者慎用。用藥期需密切觀察心電圖、血壓、肝腎功能狀況。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（九）、桂利嗪又名腦益嗪和粉防己堿

此兩藥均系鈣通道阻滯劑類藥，李定國(guó)等和狄創(chuàng)時(shí)等均報(bào)道兩藥均能顯著降低門(mén)靜脈血流速度，降低門(mén)靜脈壓。桂利嗪25~50mg/次口服，每日三次。粉防已堿50mg/次，口服每日3次。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（十）、5-羥色胺受體阻滯劑，主要包括酮色林Ketansarin和利膽色林Ritaserin.

1．作用機(jī)制及臨床特點(diǎn)：5-羥色胺主要由小腸粘膜嗜鉻細(xì)胞產(chǎn)生，肝臟亦可合成。內(nèi)源性的5-羥色胺為一種強(qiáng)烈收縮靜脈的血管因子。在正常情況下，它對(duì)人體循環(huán)不表現(xiàn)生物活性，但在病理狀況如肝硬變時(shí)，5-羥色胺血液中濃度改變，而門(mén)靜脈血管對(duì)其處高度敏感狀態(tài)，通過(guò)興奮門(mén)靜脈系統(tǒng)5-羥色胺乙型受體，收縮門(mén)靜脈系統(tǒng)血管，使門(mén)靜脈血管阻力增高，門(mén)靜脈壓力升高，肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（十）、5-羥色胺受體阻滯劑，主要包括酮色林Ketansarin和利膽色林Ritaserin.

由此認(rèn)為其可能是維持門(mén)靜脈張力重要因素，如是推測(cè)，5-羥色胺Ⅱ型受體阻滯劑有望成為降低門(mén)靜脈壓力新藥。Hadengue等和Huet等分別報(bào)道提示小劑量用藥安全、有效。其中利膽色林特異性更強(qiáng)且作用更持久。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（十）、5-羥色胺受體阻滯劑，主要包括酮色林Ketansarin和利膽色林Ritaserin.

2．臨床應(yīng)用與療效酮色林口服20mg/次，每日兩次。最大劑量每次40mg。亦有肌內(nèi)注射和靜脈注射用藥，均為每次10mg。但此兩藥臨床應(yīng)用尚處探索階段。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，用藥后可使門(mén)靜脈壓力平均下降17％，門(mén)靜脈血管阻力下降25％。確切療效有待總結(jié)及評(píng)價(jià)。

3．不良反應(yīng)有倦怠、頭暈、心律紊亂、Q-T延長(zhǎng)、注意力不集中。老年人、孕婦、肝腎功能不全者、Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者慎用。用藥期間有低血鉀可能。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療Ⅱ、其他藥物

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（一）、甲氧氯普胺

又名胃復(fù)安，原臨床大量用于止嘔

1．作用機(jī)制和臨床特點(diǎn)臨床觀察到肝硬化門(mén)靜脈高壓癥伴食管靜脈曲張破裂出血常發(fā)生在食管下段2cm處。該處曲張靜脈下有括約肌圍繞。胃復(fù)安能使該處括約肌收縮，其靜止壓升高，從而擠壓行經(jīng)此處的曲張靜脈，減少該部靜脈血流量，有助活動(dòng)出血停止。亦有研究證實(shí)胃復(fù)安可明顯降低門(mén)靜脈血流和血流速度，進(jìn)而致門(mén)靜脈壓力降低，故近來(lái)臨床用于門(mén)靜脈高壓輔助治療。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（一）、甲氧氯普胺

又名胃復(fù)安2．臨床應(yīng)用與療效口服每次10mg，每日三次；或肌注或靜注每次10~20mg。有人報(bào)告，靜脈注時(shí)20mgl5分鐘后觀察門(mén)靜脈血流改變，其血流量及速度均有下降，但30分鐘后回復(fù)至基礎(chǔ)水平，門(mén)靜脈直徑無(wú)變化。Gupta報(bào)告，用胃復(fù)安后15分鐘出血控制率80％，而對(duì)照組僅20％。

3．副作用和注意事項(xiàng)孕婦、嗜鉻細(xì)胞瘤和過(guò)敏者禁忌。接受單胺氧化酶抑制劑患者禁用。嚴(yán)重腎功能受損者應(yīng)減量。靜注時(shí)不可快速注入。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（二）、丹參

作用機(jī)制和臨床特點(diǎn)：通過(guò)降低門(mén)靜脈阻力而降低門(mén)靜脈壓力。李校天報(bào)告，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)組用丹參注射液，經(jīng)靜脈注入后門(mén)靜脈壓、嵌塞肝動(dòng)脈壓、肝靜脈壓力、速度顯著降低，P＜0.05~0.01。平均動(dòng)脈壓未見(jiàn)明顯變化。且對(duì)24例肝硬化患者長(zhǎng)期(10-12周)服丹參煎劑，亦發(fā)現(xiàn)能顯著降低門(mén)靜脈、脾靜脈內(nèi)徑和血流量、癥狀得以改善，無(wú)副作用。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（二）、丹參

盡管中醫(yī)藥的藥物治療應(yīng)用尚很少，且不成熟，但己引起和值得世人關(guān)注，尚待進(jìn)一步挖掘、研究與總結(jié)，可以大膽的預(yù)測(cè)，中醫(yī)藥在防治肝硬化門(mén)靜脈高壓癥，甚至食管靜脈曲張破裂出血等急癥處理方面是能有所作為的，將是今后一大努力方向。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（三）、去甲腎上腺素(Noradrena1ine)

1．作用機(jī)制和臨床特點(diǎn)去甲腎上腺素是腎上腺素能神經(jīng)的神經(jīng)遞質(zhì)主要激活α受體，β受體作用很弱。具很強(qiáng)的縮血管作用，使全身的小動(dòng)脈和小靜脈收縮從而達(dá)到止血的目的。同時(shí)由于引起外周血管阻力增加，又使血壓升高。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（三）、去甲腎上腺素(Noradrena1ine)

2．臨床用藥和療效每次用4~8mg去甲腎上腺素，加人生理鹽水或冰水100ml~200ml溶液中，經(jīng)口服或經(jīng)胃管灌人，每隔4~6小時(shí)一次。

3．副作用與注意事項(xiàng)

長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)用藥，會(huì)影響心腎肝等重要臟器的血流灌注不良，故高血壓、冠心病、無(wú)尿、尤其是近期有心絞痛、心肌梗塞等患者禁用。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（四）、凝血酶(Thrombosin)

1．作用機(jī)制和臨床特點(diǎn)

凝血酶系從動(dòng)物血中提取精制而來(lái)。有促進(jìn)出血部位凝

血因子I（纖維蛋白原）轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，使出血凝固；可激活凝血因子Ⅷ使可溶性纖維蛋白轉(zhuǎn)化為難溶性纖維蛋白；血凝塊堵塞出血血管處，亦促進(jìn)血小板不可逆聚集；還可促進(jìn)上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)加速愈合。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（四）、凝血酶(Thrombosin)

2．臨床應(yīng)用與療效每次0.6~2萬(wàn)U，用生理鹽水溶解50~500U/ml。經(jīng)口服或經(jīng)胃管灌注，每1~6小時(shí)重復(fù)使用；亦可經(jīng)胃鏡局部噴灑和注射用藥。3．副作用與注意事項(xiàng)

反復(fù)交換體位，使藥物與出血部位充分接觸。控制出血后即停止用藥；新配制即用和劑量宜偏大。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（五）、復(fù)方五倍子液

1．作用機(jī)制和臨床特點(diǎn)

為一種強(qiáng)力收斂劑，止血迅速，即刻止血率92.8％；抑制胃蛋白酶消化蛋白活性減少胃腸，以利于破損處血栓形成。

2．臨床應(yīng)用與療效每次30~40ml．每4~6小時(shí)重復(fù)。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（六）立止血1．作用機(jī)制和臨床特點(diǎn)

此藥是從巴西腹蛇的毒液中提煉出來(lái)的凝血酵素，具有凝血激酶和凝血酶的作用，它只在血管破損處局部發(fā)揮作用，而不發(fā)生血管內(nèi)凝血現(xiàn)象。2．臨床應(yīng)用

對(duì)出血者可肌肉、靜脈各注射1單位，重癥病例可于6小時(shí)后肌肉或靜脈再注射1單位，以后每日肌注兩次，每次注射1單位。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（七）洛賽克1．作用機(jī)制和臨床特點(diǎn)

為質(zhì)子泵抑制劑具有強(qiáng)大迅速地抑制胃酸分泌作用，可使胃液酸度很快接近中性，促使局部血栓形成而發(fā)揮明顯的止血作用。低PH值會(huì)使血凝塊溶解，當(dāng)PH值為5.8時(shí)血小板無(wú)法凝集。當(dāng)前唯一能使胃內(nèi)PH值達(dá)6.0以上靜脈內(nèi)使用的藥物就是質(zhì)子泵抑制劑。H2受體拮抗劑因人體對(duì)藥物會(huì)很快產(chǎn)生耐受，即使靜脈大劑量給予也無(wú)法達(dá)到類似的效果。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（七）洛賽克在重癥肝病，由于肝功能不全時(shí)肝臟對(duì)血液中組織胺的滅活減少，引起胃酸分泌過(guò)多

,進(jìn)而導(dǎo)致胃腸道粘膜糜爛

,質(zhì)子泵抑制劑由于阻斷了胃酸分泌的最后過(guò)程

H+-K+-ATP酶的分泌，達(dá)到阻斷胃酸分泌，垂體后葉素通過(guò)非選擇性地收縮內(nèi)臟血管而發(fā)揮較強(qiáng)的降低門(mén)脈壓的作用，但它不能抑制胃酸分泌，故對(duì)肝炎后肝硬化引起的上消化道出血療效甚差。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（七）洛賽克上述兩種藥物聯(lián)合使用有互補(bǔ)作用。國(guó)內(nèi)有學(xué)者用洛賽克聯(lián)合垂體后葉素治療肝炎后肝硬化上消化道出血，結(jié)果止血作用顯著，總有效率

78.1%，而西咪替丁聯(lián)合垂體后葉素的止血療效僅45.4%，兩組總有效率比較有極顯著性差異，P<0.01。2．臨床應(yīng)用

靜脈用藥，40mg，bid。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療（八）其它止血藥

包括止血敏、6－氨基已酸等，但這些藥物治療上消化道出血的效果不肯定。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療

Ⅲ、臨床用藥選擇

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療一、急性出血期用藥

急性出血期用藥包括收縮血管類藥以全身用藥為主，輔以舒張血管類藥和局部用藥。(一)、局部用藥

1．口服或從胃管注入(如去甲腎上腺素、凝血酶、復(fù)方五倍子液、云南白藥等)

2．經(jīng)內(nèi)鏡局部噴灑或注射用藥如硬化劑、組織粘合劑等。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療一、急性出血期用藥(二)全身用藥

1．收縮血管藥（血管升壓素類）——使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，使門(mén)靜脈血流量減少，從而降低門(mén)靜脈壓力達(dá)止血目的。如：垂體后葉素、施他寧、奧曲肽、胃復(fù)安等。

2．舒張血管藥——使門(mén)靜脈血流阻力減小和降低門(mén)靜脈壓力。與縮血管藥合用減少副作用和協(xié)同作用。如硝酸甘油、消心痛、酚妥拉明等。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療一、急性出血期用藥1、患者一入院，在糾正低血容量同時(shí)，應(yīng)立即給予縮血管藥物控制出血。（1）在經(jīng)濟(jì)情況允許時(shí)，可首選特利加壓素和生長(zhǎng)抑素及其衍生物。（2）但也可選擇垂體后葉素與硝酸甘油合用：肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療一、急性出血期用藥應(yīng)用方法①垂體后葉素靜滴，加用每30分鐘舌下含服硝酸甘油每次0.4~0.6mg，共6次。②垂體后葉素靜滴，加用經(jīng)皮給藥硝酸甘油3~5mg/24h，最大量10mg／24h。③垂體后葉素靜滴，加硝酸甘油每分鐘10~100ug靜滴），此組合最常用，能發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，而毒副作用明顯減少或消失。但缺點(diǎn)是硝酸甘油劑量不易掌握，需監(jiān)護(hù)條件下精細(xì)調(diào)節(jié)用藥。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療一、急性出血期用藥（3）、或者垂體后葉素十酚妥拉明(0.2~0.3mg/min)，需監(jiān)護(hù)下進(jìn)行；有資料提示：兩藥合用既能有效降低門(mén)靜脈壓力，又能減輕彼此不良反應(yīng)，且由于后者有擴(kuò)張肝內(nèi)微血管作用，能改善肝微循環(huán)灌注以及肝臟功能。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療二

門(mén)靜脈高壓性胃病出血的用藥

同上述急性出血期用藥。此外，①?gòu)?qiáng)調(diào)同時(shí)要應(yīng)用心得安治療，口服或胃管注入10~20mg每天兩次，24小時(shí)后加倍用量可至每日80~160mg，直到出血停止時(shí)改維持量。②抑制胃酸及保護(hù)胃粘膜。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療三、出血控制后期用藥此期主要用藥以心得安為代表。另有鈣通道阻滯劑(心痛定、異搏定)，5-羥色胺阻滯劑等。但目前較公認(rèn)最有希望，也最有效、最常用的預(yù)防用藥是心得安。有大量研究證實(shí)，心得安可作為首次出血控制后及再出血的有效治療用藥。但不宜作急性出血期治療。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療三、出血控制后期用藥臨床經(jīng)驗(yàn)，患者基礎(chǔ)心率最好在80次/min以上，用藥后維持心率在60次/min左右。在用藥過(guò)程中，必須教會(huì)病人自己數(shù)心率或脈搏，學(xué)會(huì)如何根據(jù)心率來(lái)調(diào)整藥物劑量，并告訴病人不能隨便停藥，否則會(huì)因β-受體阻滯劑撤停綜合征而出血。必要時(shí)需緩慢撤藥，最好每隔4~7天撤5mg。該藥最好用于ChildA及B級(jí)病人，對(duì)ChildC級(jí)病人由于內(nèi)臟血管已經(jīng)代償性地收縮，因此普萘洛爾不能通過(guò)此機(jī)制減少門(mén)靜脈血流。同時(shí)又因普萘洛爾對(duì)肝及腎血流量的影響，在ChildC級(jí)病人易引起腎功能損害及誘發(fā)肝性腦病。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療Ⅳ、補(bǔ)液輸血治療

肝硬化門(mén)脈高壓癥患者的血容量比正常人高出1/3，第一次出血時(shí)應(yīng)補(bǔ)充其出血量的1/3～

1/2，補(bǔ)液只宜糖水，不補(bǔ)糖鹽水。輸血輸液速度不宜過(guò)快，維持血壓于90/60mmHg即可，或者會(huì)使門(mén)脈壓升高引發(fā)再度大出血。輸血除了輸新鮮血外還可成份輸血（補(bǔ)充血小板及多種凝血因子），輸血也以少量多次為宜。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療Ⅴ、三腔二囊管（四腔二囊管）

三腔二囊管作為肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂出血的治療方法之一，尤其是作為緊急情況下止血或缺少有效藥物的情況下，不失為一種有效的治療方法。但在使用三腔二囊管之前應(yīng)首先確定患者是否為食道胃底靜脈曲張破裂出血，或者非但達(dá)不到止血效果，還會(huì)延誤病情給患者帶來(lái)莫大的痛苦。方法是先進(jìn)行胃囊充氣壓迫，給胃囊注200～

300ml空氣，使囊內(nèi)壓力達(dá)50～70mmHg，然后拉緊壓迫，如止血無(wú)效，再予食管囊注氣（60～80ml空氣注入后，囊內(nèi)壓力可達(dá)35～45mmHg）。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療Ⅴ、三腔二囊管（四腔二囊管）張明亮等人對(duì)303例肝硬化門(mén)脈高壓癥患者上消化道出血的病因進(jìn)行了分析，結(jié)果表明，首次出血原因主要是食管胃底靜脈曲張破裂

(53.1%)，其次是胃、十二指腸潰瘍和門(mén)脈高壓性胃?。?6.9%），國(guó)內(nèi)其它學(xué)者也有類似的報(bào)道。這些均表明非靜脈破裂出血亦是肝硬化門(mén)脈高壓癥出血的多見(jiàn)原因之一。因此，在使用三腔二帶管之前判斷出血的原因是非常重要的。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療Ⅴ、三腔二囊管（四腔二囊管）由于非靜脈破裂出血的發(fā)病機(jī)理與門(mén)脈高壓及肝功能障礙對(duì)胃泌素滅活減少有關(guān)，所以治療主要在于改善肝功能，降低門(mén)脈壓，疏通胃粘膜血管回流以及抑制胃酸分泌的藥物等。在使用三腔二囊管時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：①在插管期間注意檢查氣囊壓力，若壓力不足應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，以防氣囊脫出引起再次出血或窒息，每8~12小時(shí)放氣并松開(kāi)牽引30min,以防胃底粘膜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而糜爛、滲血；②嚴(yán)密觀察病人的生命體征，注意有無(wú)繼續(xù)出血；③可間斷性的用冰鹽水250~300ml加去甲腎上腺素10mg灌胃沖洗，可有助于止血及了解有無(wú)繼續(xù)出血。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療Ⅵ、內(nèi)鏡下介入治療

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療一、內(nèi)鏡下靜脈曲張皮圈結(jié)扎和硬化劑治療

（一）皮圈結(jié)扎治療（EVL）自1987年Stiegomann首次采用O型皮圈作EVL以來(lái)，皮圈結(jié)扎術(shù)已在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用。EVL包括兩種方法，即①使用外套管的單發(fā)皮圈結(jié)扎器，每次內(nèi)鏡只能進(jìn)行一個(gè)皮圈結(jié)扎。該法缺點(diǎn)是外套管粗，插管時(shí)患者痛苦大，每結(jié)扎一個(gè)皮圈需要插入一次胃鏡；②不使用外套管的連發(fā)型皮圈結(jié)扎器，如5環(huán)和8環(huán)的Speedband結(jié)扎器與6環(huán)的Sixshooter結(jié)扎器等，其特點(diǎn)為操作方便，一次可連續(xù)結(jié)扎5~15個(gè)O型皮圈，操作時(shí)間僅需3~15分鐘。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療一、內(nèi)鏡下靜脈曲張皮圈結(jié)扎和硬化劑治療本法對(duì)食管和胃靜脈曲張破裂出血可有效止血。但由于緊急出血時(shí)食管內(nèi)常存有大量新鮮血液，無(wú)法確認(rèn)出血灶，如結(jié)扎在曲張靜脈破裂處上方，可引起致死性出血，應(yīng)予注意。術(shù)間或術(shù)后數(shù)天投用降門(mén)脈壓力藥物，如特利加壓素或生長(zhǎng)抑素及其類似物等，可提高止血治療成功率。如皮圈結(jié)扎止血治療失敗，應(yīng)及時(shí)改行硬化劑或粘合劑注射治療。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療一、內(nèi)鏡下靜脈曲張皮圈結(jié)扎和硬化劑治療（二）硬化劑治療（ES）

硬化劑治療食管和胃靜脈曲張及其出血療效確切，是當(dāng)今國(guó)內(nèi)外最普遍應(yīng)用的治療方法。硬化療法聯(lián)合應(yīng)用降門(mén)脈壓力藥物治療出血，成功率可高達(dá)95%。常用的硬化劑有以下數(shù)種。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療一、內(nèi)鏡下靜脈曲張皮圈結(jié)扎和硬化劑治療1、乙氧硬化醇（AS）AS為世界上應(yīng)用最普遍的硬化劑，作者等在140例緊急和擇期硬化劑注射治療中，止血（94.3%）及消除曲張靜脈（85%）的療效均較理想。乙氧硬化醇副作用較少，少數(shù)患者可發(fā)生食管狹窄，若能避免在同一水平面上重復(fù)注射，此種并發(fā)癥是可以預(yù)防的。肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療一、內(nèi)鏡下靜脈曲張皮圈結(jié)扎和硬化劑治療2、十四烴基硫酸鈉（STD）為合成陰離子去垢劑，水溶性，優(yōu)點(diǎn)是易于注射。Bhargar等對(duì)STD與乙氧硬化醇進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)兩者療效相同，曲張靜脈消失率均為88%；但1.5%STD注射后，潰瘍、疼痛、吞咽困難及食管狹窄等的發(fā)生率均明顯高于1%乙氧硬化醇。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療一、內(nèi)鏡下靜脈曲張皮圈結(jié)扎和硬化劑治療3、乙醇胺油酸鹽（EO）應(yīng)用此種硬化劑治療食管靜脈曲張急性出血的止血率為72%～100%，注射4～5次可使80%～90%患者的曲張靜脈消失。Hashizume等用5%乙醇胺油酸鹽內(nèi)鏡下注射治療1360例患者，對(duì)食管靜脈曲張急性出血止血率為98.3%。該組患者除常見(jiàn)并發(fā)癥外，8例出現(xiàn)腎功能衰竭。有報(bào)道結(jié)合珠蛋白可有效防止乙醇胺油酸鹽的腎臟損害作用。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療一、內(nèi)鏡下靜脈曲張皮圈結(jié)扎和硬化劑治療4、其他魚(yú)肝油酸鈉注射后易發(fā)生胸痛、深潰瘍、發(fā)熱等嚴(yán)重副反應(yīng)，國(guó)外已停止使用；純酒精注射因可加重肝功能惡化、引起腹水加重等，目前臨床上也極少應(yīng)用。

肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的內(nèi)科治療一、內(nèi)鏡下靜脈曲張皮圈結(jié)扎和硬化劑治療食管靜脈曲張破裂出血的止血方面，硬化劑治療似優(yōu)于皮圈結(jié)扎治療。EVL時(shí)多主張聯(lián)用硬化劑治療。Choudhur等對(duì)食管靜脈曲張治療者行超聲內(nèi)鏡檢查，證實(shí)硬化劑注射后食管靜脈曲張閉塞的同時(shí)，食管旁側(cè)枝靜脈亦閉塞