兩病健康管理知情同意書

XX縣類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎健康管理服務(wù)知情同意書患者姓名：性別：出生年月（公歷）：年月日現(xiàn)住址:縣街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))社區(qū)（村）號診斷：知情同意書簽字人姓名：與患者關(guān)系：患者本人監(jiān)護人親屬知情同意書簽字人現(xiàn)住址：聯(lián)系電話：本人(代表患者)同意下列事項：1為有利于今后得到連續(xù)性的治療和康復(fù)，同意加入居住地的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎管理治療網(wǎng)絡(luò)，并接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。2同意由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）收集相關(guān)信息。授權(quán)醫(yī)院將住院期間診療情況、治療方案及在社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)康復(fù)措施建議等事項，以書面形式轉(zhuǎn)至居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）。3患者登記加入類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎管理治療網(wǎng)絡(luò)，有權(quán)接受居住地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。4患者登記加入類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎管理治療網(wǎng)絡(luò)，其個人信息以及有關(guān)疾病的治療、康復(fù)、隨訪等信息將受到隱私保護，所有信息只用于提供服務(wù)。以上《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎健康管理服務(wù)知情同意書》內(nèi)容，本人已仔細(xì)閱讀并理解，獲得了充分的知情同意權(quán)。為此，本人自愿做出以下選擇，并簽字。（）同意參加社區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理（）不同意參加社區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理，但同意定期前往?？崎T診復(fù)診簽字人（簽名）：簽字時間：年月日XX縣慢性阻塞性肺疾病健康管理服務(wù)知情同意書患者姓名：性別：出生年月（公歷）：年月日現(xiàn)住址:縣街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))社區(qū)（村）號診斷：知情同意書簽字人姓名：與患者關(guān)系：患者本人監(jiān)護人親屬知情同意書簽字人現(xiàn)住址：聯(lián)系電話：本人(代表患者)同意下列事項：1為有利于今后得到連續(xù)性的治療和康復(fù)，同意加入居地的慢性阻塞性肺疾病健康管理治療網(wǎng)絡(luò)，并接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。2同意由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）收集相關(guān)信息。授權(quán)醫(yī)院將住院期間診療情況、治療方案及在社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)康復(fù)措施建議等事項，以書面形式轉(zhuǎn)至居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）。3患者登記加入慢性阻塞性肺疾病健康管理治療網(wǎng)絡(luò)，有權(quán)接受居住地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。4患者登記加入慢性阻塞性肺疾病健康管理治療網(wǎng)絡(luò)，其個人信息以及有關(guān)疾病的治療、康復(fù)、隨訪等信息將受到隱私保護，所有信息只用于提供服務(wù)。以上《管理服務(wù)知情同意書》內(nèi)容，本人已仔細(xì)閱讀并理解，獲得了充分的知情同意權(quán)。為此，本人自愿做出以下選擇，并簽字。（）同意參加社區(qū)網(wǎng)絡(luò)管理