墮胎責(zé)任協(xié)議書范本

墮胎責(zé)任協(xié)議書范本

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_____________________

地址：________________________

法定代表人：_____________________

聯(lián)系電話：_____________________

乙方（患者）：_____________________

身份證號碼：_____________________

地址：________________________

聯(lián)系電話：_____________________

鑒于：

1.乙方因個人原因決定終止妊娠，并已充分了解相關(guān)醫(yī)療信息及可能的風(fēng)險；

2.甲方為合法注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)；

3.雙方基于平等自愿的原則，就乙方終止妊娠事宜達(dá)成如下協(xié)議。

第一條服務(wù)內(nèi)容

甲方同意為乙方提供終止妊娠的醫(yī)療服務(wù)，具體服務(wù)內(nèi)容如下：

1.終止妊娠手術(shù)；

2.術(shù)后恢復(fù)期的觀察及必要的醫(yī)療護(hù)理；

3.其他雙方協(xié)商一致的醫(yī)療服務(wù)。

第二條費(fèi)用及支付

1.乙方應(yīng)支付給甲方的服務(wù)費(fèi)用總額為人民幣（大寫）：______________________；

2.乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議時支付定金人民幣（大寫）：______________________；

3.乙方應(yīng)在手術(shù)完成后的____天內(nèi)支付剩余費(fèi)用；

4.甲方應(yīng)向乙方提供正規(guī)發(fā)票。

第三條雙方權(quán)利與義務(wù)

1.甲方的權(quán)利與義務(wù)：

-甲方有權(quán)要求乙方支付約定的服務(wù)費(fèi)用；

-甲方應(yīng)提供符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)；

-甲方應(yīng)確保手術(shù)由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生執(zhí)行；

-甲方應(yīng)對乙方的個人信息保密。

2.乙方的權(quán)利與義務(wù)：

-乙方有權(quán)了解手術(shù)過程、可能的風(fēng)險及術(shù)后恢復(fù)情況；

-乙方應(yīng)如實(shí)告知甲方其健康狀況及既往病史；

-乙方應(yīng)按時支付服務(wù)費(fèi)用；

-乙方應(yīng)配合甲方進(jìn)行術(shù)前檢查及術(shù)后恢復(fù)。

第四條風(fēng)險告知及同意

甲方已向乙方詳細(xì)告知了終止妊娠手術(shù)可能存在的風(fēng)險，包括但不限于：

1.手術(shù)并發(fā)癥；

2.術(shù)后感染；

3.術(shù)后出血；

4.影響今后生育能力。

乙方已充分了解上述風(fēng)險，并自愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。

第五條違約責(zé)任

1.如甲方未能提供符合約定的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任；

2.如乙方未按時支付服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)按逾期金額的____%支付違約金。

第六條爭議解決

雙方因本協(xié)議產(chǎn)生的任何爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第七條其他

1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效；

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力；

3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可協(xié)商補(bǔ)充。

甲方（蓋章）：_____________________

法定代表人簽字：________