住院病歷管理制度

住院病歷管理制度一、前言

為保證住院病歷的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本《住院病歷管理制度》。本制度旨在規(guī)范病歷的保存、書(shū)寫(xiě)、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封等環(huán)節(jié)，確保病歷質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)、安全的原則，確保病歷的保存質(zhì)量。

2.保存方式：住院病歷應(yīng)以電子病歷為主，紙質(zhì)病歷為輔。電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，確保數(shù)據(jù)安全；紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于病歷室或指定場(chǎng)所，由專人負(fù)責(zé)管理。

3.保存期限：根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，住院病歷的保存期限不得少于30年。如遇特殊情況，需延長(zhǎng)保存期限的，應(yīng)報(bào)請(qǐng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

4.病歷保存要求：病歷應(yīng)保持整潔、完好，不得隨意涂改、折疊、損壞。病歷缺失、損壞的，應(yīng)查明原因，及時(shí)補(bǔ)齊或修復(fù)。

5.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，可按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。銷毀過(guò)程中，應(yīng)確保病歷信息安全，防止泄露患者隱私。

6.病歷保存場(chǎng)所的管理：病歷保存場(chǎng)所應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、防潮、防火、防盜，確保病歷安全。

7.人員管理：病歷管理人員應(yīng)具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)和技能，嚴(yán)格遵守病歷管理制度，確保病歷保存管理工作正常、高效進(jìn)行。

8.定期檢查：醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷保存管理工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保病歷保存管理制度的落實(shí)。

三、病歷書(shū)寫(xiě)

1.書(shū)寫(xiě)要求

（1）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范，不得偽造、篡改。

（2）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清晰，不得使用鉛筆、圓珠筆。

（3）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用簡(jiǎn)寫(xiě)、方言、俗語(yǔ)等。

（4）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)倫理原則，尊重患者隱私，保護(hù)患者權(quán)益。

2.書(shū)寫(xiě)內(nèi)容

（1）病歷首頁(yè)：包括患者基本信息、就診時(shí)間、就診科室、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、過(guò)敏史等。

（2）病程記錄：記錄患者住院期間病情變化、檢查、診斷、治療、護(hù)理等情況。

（3）檢查報(bào)告：包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖等檢查結(jié)果。

（4）醫(yī)囑：包括長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、出院醫(yī)囑等。

（4）手術(shù)記錄：記錄手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、術(shù)者、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出血量、術(shù)后處理等。

（5）護(hù)理記錄：記錄患者住院期間護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)估、病情觀察等。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則

（1）病歷歸檔應(yīng)遵循完整性、連續(xù)性、安全性原則。

（2）病歷歸檔應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，確保病歷資料齊全、有序。

2.歸檔流程

（1）患者出院后，責(zé)任醫(yī)生應(yīng)對(duì)病歷進(jìn)行整理、審核，確保病歷真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

（2）病歷整理完畢后，由病歷管理人員進(jìn)行歸檔，將病歷按照規(guī)定順序放入病歷柜。

（3）病歷歸檔時(shí)應(yīng)做好編號(hào)、登記工作，便于查找、查閱。

3.歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)保證病歷資料的安全，防止丟失、損壞。

（2）病歷歸檔應(yīng)遵循保密原則，防止患者隱私泄露。

（3）病歷歸檔后，不得隨意更改、抽取病歷資料。

4.人員職責(zé)

（1）責(zé)任醫(yī)生：負(fù)責(zé)病歷的整理、審核、簽字確認(rèn)。

（2）病歷管理人員：負(fù)責(zé)病歷的歸檔、保管、查閱、復(fù)制等工作。

（3）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：負(fù)責(zé)對(duì)病歷歸檔管理工作的監(jiān)督、檢查，確保制度落實(shí)。

5.定期檢查與維護(hù)

（1）醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷歸檔管理工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

（2）病歷管理人員應(yīng)定期檢查病歷柜、病歷資料，確保病歷安全、完好。

（3）對(duì)病歷歸檔過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)分析原因，制定改進(jìn)措施，不斷提高病歷歸檔管理水平。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

（1）病歷查閱應(yīng)遵循合法、合規(guī)、保護(hù)患者隱私的原則。

（2）病歷查閱應(yīng)限于醫(yī)院內(nèi)部工作人員，因工作需要查閱病歷的，需經(jīng)相關(guān)權(quán)限批準(zhǔn)。

（3）病歷查閱不得影響患者的正常診療活動(dòng)。

2.查閱權(quán)限

（1）直接參與患者診療的醫(yī)務(wù)人員有權(quán)查閱患者病歷。

（2）非直接參與患者診療的醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)等原因需要查閱病歷的，需向所在科室負(fù)責(zé)人申請(qǐng)，并經(jīng)患者或其監(jiān)護(hù)人同意。

（3）醫(yī)院管理人員因工作需要查閱病歷的，需向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)申請(qǐng)，并遵守相關(guān)保密規(guī)定。

3.查閱流程

（1）查閱病歷的人員應(yīng)向病歷管理人員提出書(shū)面申請(qǐng)，注明查閱目的、查閱范圍和查閱時(shí)間。

（2）病歷管理人員審核查閱申請(qǐng)，符合條件的，予以批準(zhǔn)，并做好查閱登記。

（3）查閱病歷時(shí)，應(yīng)在病歷管理人員監(jiān)督下進(jìn)行，確保病歷資料不被損壞、遺失。

4.查閱要求

（1）查閱病歷的人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷查閱管理制度，不得泄露患者隱私。

（2）查閱病歷的人員不得隨意涂改、抽取病歷資料。

（3）查閱病歷的人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成查閱，并及時(shí)歸還病歷。

5.保密與隱私保護(hù)

（1）病歷查閱過(guò)程中，查閱人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密原則，確?；颊唠[私不受侵犯。

（2）醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷查閱過(guò)程的監(jiān)督與檢查，防止病歷信息泄露。

6.異常處理

（1）如發(fā)現(xiàn)病歷查閱過(guò)程中有違規(guī)行為，應(yīng)及時(shí)制止并報(bào)告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。

（2）對(duì)泄露患者隱私、造成病歷資料損壞等行為，應(yīng)依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循合法、合規(guī)、必要的原則。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)限于醫(yī)院內(nèi)部工作人員，因工作需要復(fù)制的，需經(jīng)相關(guān)權(quán)限批準(zhǔn)。

（3）病歷復(fù)制不得侵犯患者隱私，不得用于非法目的。

2.復(fù)制權(quán)限

（1）直接參與患者診療的醫(yī)務(wù)人員因工作需要可申請(qǐng)復(fù)制病歷。

（2）患者本人或其合法代理人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷。

（3）其他人員需復(fù)制病歷的，需向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)申請(qǐng)，并說(shuō)明復(fù)制目的和用途。

3.復(fù)制流程

（1）申請(qǐng)復(fù)制病歷的人員應(yīng)向病歷管理人員提出書(shū)面申請(qǐng)，注明復(fù)制病歷的原因、用途和范圍。

（2）病歷管理人員審核復(fù)制申請(qǐng)，符合條件的，予以批準(zhǔn)，并做好復(fù)制登記。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)在病歷管理人員監(jiān)督下進(jìn)行，確保復(fù)制內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確。

4.復(fù)制要求

（1）病歷復(fù)制應(yīng)使用醫(yī)院指定的設(shè)備，保證復(fù)制質(zhì)量。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)確保病歷內(nèi)容的完整性，不得隨意刪減、篡改。

（3）病歷復(fù)制后，應(yīng)在顯著位置標(biāo)注“復(fù)制件”字樣，并注明復(fù)制日期。

5.保密與隱私保護(hù)

（1）病歷復(fù)制過(guò)程中，復(fù)制人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密原則，確保患者隱私不受侵犯。

（2）醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷復(fù)制過(guò)程的監(jiān)督與檢查，防止病歷信息泄露。

6.復(fù)制資料的保管

（1）病歷復(fù)制件應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行保管，確保資料安全。

（2）病歷復(fù)制件的保管期限應(yīng)與原病歷相同，到期后按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行銷毀。

7.異常處理

（1）如發(fā)現(xiàn)病歷復(fù)制過(guò)程中有違規(guī)行為，應(yīng)及時(shí)制止并報(bào)告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。

（2）對(duì)泄露患者隱私、造成病歷資料損壞等行為，應(yīng)依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

（1）病歷封存應(yīng)遵循合法、合規(guī)、保護(hù)患者權(quán)益的原則。

（2）病歷封存應(yīng)在特定情況下進(jìn)行，如醫(yī)療糾紛、法律訴訟等。

（3）病歷封存不得影響患者的正常診療活動(dòng)。

2.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛或患者投訴時(shí)，經(jīng)雙方同意，可對(duì)病歷進(jìn)行封存。

（2）涉及法律訴訟的病歷，應(yīng)依法進(jìn)行封存。

（3）醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)、質(zhì)量控制等需要時(shí)，可對(duì)病歷進(jìn)行臨時(shí)封存。

3.封存流程

（1）提出封存申請(qǐng)：由相關(guān)科室或部門提出書(shū)面申請(qǐng)，注明封存原因、封存期限。

（2）審批：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批封存申請(qǐng)，同意后，通知病歷管理人員執(zhí)行封存。

（3）執(zhí)行封存：病歷管理人員在封存病歷資料時(shí)，應(yīng)確保資料完整、無(wú)損，并進(jìn)行登記。

4.啟封條件

（1）封存期限到期，或封存原因消失，可申請(qǐng)啟封。

（2）經(jīng)雙方同意，或法院、衛(wèi)生行政部門要求，可申請(qǐng)啟封。

（3）醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)、質(zhì)量控制等需要時(shí)，可申請(qǐng)臨時(shí)啟封。

5.啟封流程

（1）提出啟封申請(qǐng)：由相關(guān)科室或部門提出書(shū)面申請(qǐng)，注明啟封原因。

（2）審批：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批啟封申請(qǐng)，同意后，通知病歷管理人員執(zhí)行啟封。

（3）執(zhí)行啟封：病歷管理人員在啟封病歷資料時(shí)，應(yīng)進(jìn)行登記，并確保病歷資料的完整性。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循客觀、公正、持續(xù)改進(jìn)的原則。

（2）醫(yī)院應(yīng)建立完善的病歷質(zhì)量管理體系，提高病歷質(zhì)量。

2.質(zhì)量管理措施

（1）加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)：定期組織病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)水平。

（2）開(kāi)展病歷質(zhì)控活動(dòng)：定期對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋、整改。

（3）建立病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)體系：制定病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行量化評(píng)價(jià)。

3.質(zhì)量改進(jìn)

（1）根據(jù)病歷質(zhì)