婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱多囊卵巢綜合征使用短效口服避孕藥治療病例分析專題報(bào)告

婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升正（副）主任醫(yī)師職稱多囊卵巢綜合征使用短效口服避孕藥治療病例分析專題報(bào)告多囊卵巢綜合征，由Ｓｔｅｉｎ和Ｌｅｖｅｎｔｈａｌ于１９３５年首次報(bào)道［１］，是育齡女性最常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病，發(fā)病率約為５％～１０％［２］，其確切病因尚不清楚，可能是由遺傳和環(huán)境因素相互作用引起。其常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不孕、高雄激素血癥、卵巢多囊樣改變等，可伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂紊亂等代謝異常，是２型糖尿病、心腦血管疾病和子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素［３－４］。病例資料患者，女，３１歲，因“月經(jīng)紊亂２年余，備孕未孕近２年”就診。既往月經(jīng)欠規(guī)律，１３歲初潮，５ｄ／２０～４５ｄ，周期偶有３個(gè)月，無(wú)痛經(jīng)。２３歲結(jié)婚，愛(ài)人體健，孕１產(chǎn)０，夫妻感情和睦?；颊哂冢玻埃保纺晗掳肽隉o(wú)明顯誘因出現(xiàn)體重增加（增幅５ｋｇ），同時(shí)出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂，量中，面部及背部出現(xiàn)痤瘡，使用局部藥物治療后效果欠佳；２０１８年自然懷孕，孕８周時(shí)胚胎停育，未查出明顯病因。此后未避孕，至今未孕?；颊叻裾J(rèn)既往特殊病史。２０１９年９月來(lái)我院就診，一般檢查：體重７３．５ｋｇ，身高１５９ｍｍ，體重指數(shù)（ＢＭＩ）２９．１ｋｇ／ｍ２；血清性激素水平檢測(cè)示：雌二醇（Ｅ２）２０８．６２ｐｍｌｏ／Ｌ，卵泡刺激素（ＦＳＨ）４．６３Ｕ／Ｌ，黃體生成素（ＬＨ）１０．２０Ｕ／Ｌ，孕酮（Ｐ）０．３８Ｕ／Ｌ，催乳素（ＰＲＬ）１０３．０Ｕ／Ｌ，睪酮（Ｔ）０．６６ｎｇ／ｍｌ?？紤]ＰＣＯＳ，給予短效口服避孕藥（ＣＯＣ）屈螺酮炔雌醇（優(yōu)思悅，拜耳，德國(guó)）３盒口服（按照說(shuō)明書(shū)服用），二甲雙胍（中美上海施貴寶）０．２５ｇ，２次／ｄ×３月，囑減體重。后因不可控原因自行停藥。于２０２０年５月７日再次來(lái)院，末次月經(jīng)（ＬＭＰ）２０２０年５月５日，前次月經(jīng)（ＰＭＰ）２０２０年３月２８日。此次來(lái)院時(shí)體重７０．５ｋｇ。體格檢查：脂肪百分比（％）：３７．４；血壓：１２０／８０ｍｍ／Ｈｇ，心率７８次／ｍｉｎ，呼吸２０次／ｍｉｎ；面部及背部可見(jiàn)痤瘡（圖２），中度Ⅰ級(jí)，喉結(jié)相對(duì)明顯（圖１）；八字唇毛較旺盛；雙乳暈處可見(jiàn)左側(cè)長(zhǎng)毛１根，右側(cè)４根（圖３）；下腹部及腿部毛發(fā)濃密（圖４），腰腹部脂肪堆積明顯。專科檢查：陰蒂大小正常，子宮及雙附件無(wú)明顯異常。輔助檢查：２０２０年５月１５日行陰道Ｂ超示：子宮前位，大小約４５ｍｍ×３５ｍｍ×３４ｍｍ，內(nèi)膜厚８ｍｍ，肌層回聲欠均勻，雙側(cè)卵巢呈多囊樣聲像，直徑２～９ｍｍ的卵泡數(shù)＞１２個(gè)（圖５）。血清性激素水平檢測(cè)示：Ｅ２１１３．４６ｐｍｏｌ／Ｌ，ＦＳＨ４．９３Ｕ／Ｌ，ＬＨ１０．５７Ｕ／Ｌ，Ｐ０．１０Ｕ／Ｌ，ＰＲＬ１４９．３Ｕ／Ｌ，Ｔ０．４７ｎｇ／ｍｌ?？崭寡牵ǎ疲拢牵矗叮恚恚铮欤?；肝腎血脂生化全套示：甘油三酯１．２ｍｍｏｌ／Ｌ，總膽固醇４．３ｍｍｏｌ／Ｌ，高密度脂蛋白膽固醇（ＨＤＬ－Ｃ）１．２ｍｍｏｌ／Ｌ，低密度脂蛋白膽固醇（ＬＤＬ－Ｃ）３．１８ｍｍｏｌ／Ｌ，空腹胰島素１５５．９ｐｍｏｌ／Ｌ，硫酸脫氫表雄酮２９１．８μｇ／ｄｌ。初步診斷：（１）多囊卵巢綜合征；（２）高雄血癥；（３）繼發(fā)不孕；（４）超重。討論ＰＣＯＳ是育齡婦女最常見(jiàn)的內(nèi)分泌紊亂疾?。桓咝奂に厥牵校茫希拥幕咎卣?，ＰＣＯＳ患者高雄激素發(fā)生率超過(guò)８０％。本例患者有體重增加、月經(jīng)不圖５陰道彩超示患者雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變規(guī)律及不孕的病史，體檢有肥胖、痤瘡、喉結(jié)及多毛的臨床表現(xiàn)，輔助檢查提示有高雄血癥、卵巢呈多囊改變等異常表現(xiàn)。根據(jù)２０１８年多囊卵巢綜合征中國(guó)診療指南［５］推薦的ＰＣＯＳ規(guī)范化診斷流程：（１）不規(guī)律月經(jīng)周期＋臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查＋高雄＋排除其他疾病如慢性活動(dòng)性肝炎、庫(kù)欣綜合征、腎上腺腫瘤等。（２）如果只存在不規(guī)律月經(jīng)周期或高雄激素：成人患者，進(jìn)行超聲檢查判斷是否存在多囊卵巢（ＰＣＯＭ），如果存在并排除其他病因，可以確診；不推薦青春期患者進(jìn)行超聲檢查，如考慮她們存在ＰＣＯＳ風(fēng)險(xiǎn)，建議排除其他疾病之后進(jìn)行再次評(píng)估。對(duì)于確診的ＰＣＯＳ患者，建議遵循ＰＣＯＳ的長(zhǎng)期管理：緩解臨床癥狀；解決生育問(wèn)題；維護(hù)健康；提高生命質(zhì)量綜合治療方案。按照２０１８年多囊卵巢綜合征中國(guó)診療指南推薦，生活方式干預(yù)是ＰＣＯＳ患者首選的基礎(chǔ)措施。生活方式干預(yù)包括合理營(yíng)養(yǎng)，運(yùn)動(dòng)減重等。因此囑患者除了調(diào)整生活方式外，同時(shí)給予藥物治療調(diào)整月經(jīng)周期，如ＣＯＣ和二甲雙胍聯(lián)合治療。本病例應(yīng)用的ＣＯＣ是屈螺酮炔雌醇，每片含炔雌醇０．０２ｍｇ和屈螺酮３ｍｇ，可以有效降低體內(nèi)雄激素水平，改善雄激素體征。其原理為：（１）口服ＣＯＣ通過(guò)負(fù)反饋調(diào)節(jié)，抑制內(nèi)源性促性腺激素分泌；（２）增加血漿性激素結(jié)合球蛋白水平，從而降低血中游離雄激素水平，緩解多毛癥狀。有大型流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示中國(guó)的ＰＣＯＳ患者占生育年齡婦女約５．６％［６］。但ＰＣＯＳ在各地區(qū)發(fā)病率不均，約為５．１％～７．２％；約占無(wú)排卵性不孕的７５％［７］。高雄激素可引起ＰＣＯＳ患者及其子代的生殖功能障礙［８］，這可能因?yàn)楦咝奂に乜梢源龠M(jìn)顆粒細(xì)胞提早黃體化，生長(zhǎng)因子分泌失調(diào)，從而干擾卵泡內(nèi)環(huán)境，影響卵母細(xì)胞成熟。高雄激素通過(guò)子宮內(nèi)膜雄激素受體（ＡＲ）抑制腎母細(xì)胞瘤抑制基因（ＷＴ１）在著床期的表達(dá)，從而影響子宮內(nèi)膜分化及受精卵著床，導(dǎo)致不孕［９］。本病例使用優(yōu)思悅治療３個(gè)月后，糾正了高雄激素血癥以及由于ＬＨ異常釋放引起的內(nèi)分泌紊亂，從而改善了患者高雄激素的臨床癥狀，對(duì)ＰＣＯＳ治療起到了一定臨床效果。本病例下一步擬口服來(lái)曲唑促排卵治療，同時(shí)建議合理營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)持續(xù)減肥進(jìn)行綜合干預(yù)。綜上，從本病例的診療經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，ＰＣＯＳ治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程。需要對(duì)此類患者進(jìn)行長(zhǎng)期管理，納入隨訪體系后，對(duì)其生活方式的干預(yù)應(yīng)貫穿整個(gè)診療過(guò)程；解決生育問(wèn)題后，仍應(yīng)囑患者定期復(fù)診，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)代謝指標(biāo)，預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥。專家點(diǎn)評(píng)（古?。海校茫希邮浅Ｒ?jiàn)的內(nèi)分泌疾病，根據(jù)ＰＣＯＳ鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)診斷雖然不難，但臨床上常出現(xiàn)漏診情況（主要是高雄的漏診）；另外治療不規(guī)范、缺乏長(zhǎng)期管理的理念也常見(jiàn)。李莉教授通過(guò)這個(gè)病例，展示了如何應(yīng)用《２０１８年ＰＣＯＳ國(guó)際循證醫(yī)學(xué)診治指南》規(guī)范地診斷ＰＣＯＳ，通過(guò)形象的圖片資料強(qiáng)調(diào)了如何對(duì)多毛、痤瘡等高雄臨床表現(xiàn)進(jìn)行規(guī)范診斷和評(píng)分，這樣可大大地減少ＰＣＯＳ的漏診率。在治療方面，該病例提