支氣管哮喘患者用藥指導和藥學管理

支氣管哮喘患者用藥指導和藥學管理概念治療原則

治療藥物

藥學管理nn

n

nCONTENTS1支氣管哮喘吸煙變應原暴露

空氣污染藥物暴露氣候變化運動社會經(jīng)濟狀況

職業(yè)臨床癥狀呼吸困難、咳嗽、

胸悶呼氣相哮鳴音肺功能可逆性氣流受限慢性炎癥遺傳性別特異質(zhì)

種族宿主因素環(huán)境因素氣道高反應!流行病學全球疾病負擔研究(Global

Burdenof

DiseaseStudy,GBD)來源流行病學流行病學20l0年不同地區(qū)城市兒童患病率患病率4.23%患病率2%患病率

0.48%臨床表現(xiàn)（治療緩解或自行緩解）反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽哮鳴音呼氣相延長實驗室檢查肺功能：支氣管舒張試驗陽性支氣管激發(fā)試驗陽性呼氣流量峰值（

PEF）及其變異率測定氣道炎癥指標檢測

：嗜酸粒細胞FeN0過敏檢測：變應原皮試血清特異性IgE診斷和評估2支氣管哮喘的分期喘息、氣急、咳嗽和

胸悶等癥狀突然發(fā)生，

或原有癥狀加重

，并

以呼氣流量降低為其

特點每周均以不同頻率

和（或）不同程度

的出現(xiàn)喘息、氣急、

咳嗽和胸悶等癥狀?；颊邿o喘息、氣急、

咳嗽和胸悶等癥狀，

并持續(xù)1年。急性

發(fā)作期慢性

持續(xù)期臨床

緩解期支氣管哮喘急性發(fā)作期治療原則急性發(fā)作期預防進一步惡

化或再次急性

發(fā)作

，

防治并

發(fā)癥。臨床特點輕度中度中度危重氣短步行

，

上樓時稍事活動休息時--體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單句單詞不能講話精神狀態(tài)可有焦慮

，

尚安靜時有焦慮或煩躁常有焦慮

、煩躁嗜睡或意識模

糊出汗無有大汗淋漓--呼吸頻率輕度增加增加常

>30次/min輔助呼吸機活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾呼吸哮鳴音散在

，

呼吸末期響亮

、

彌散響亮

、

彌散減弱

，乃至無脈率（次/min）<

100100

~

120>

120脈率變慢或不

規(guī)則奇脈無，<10mmHg可有，10

~

25mmHg常有，10

~

25mmHg（成人）無

，提示呼吸

肌疲勞最初支氣管舒張劑治療后PEF

占預計值或個人最佳值%>80%60

~

80%<60%或100L/

min或作用時間<2h--PaO2（吸空氣

，

mmHg）正常≥60<60<60PaCO2（

mmHg）<45≤45>45>45SaO2（吸空氣

，

%）>9591

~

95≤90≤90pH值------降低哮喘發(fā)作時病情嚴重程度分級臨床癥狀肺功能指標分級處理流程脫離過敏原、吸氧等待和轉(zhuǎn)送期間處理以吸氧、SABA（或聯(lián)合異

丙托溴銨）和激素等治療門診就診評估控制水平輕中度患者實施自我處理重度、危重度醫(yī)就家庭和社區(qū)不能緩解重度緩解支氣管哮喘穩(wěn)定期治療原則分級臨床癥狀肺功能間歇狀態(tài)癥狀<每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀≤每月2次FEV1占預計值%≥80%或PEF≥80%個人最佳值，

PEF變異率<20%輕度持續(xù)癥狀≥每周1次,但

<每日1次，可能影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次,但

<每周1次FEV1占預計值%≥80%或PEF≥80%個人最佳值，

PEF變異率為20%~30%中度持續(xù)每日有癥狀影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV1占預計值%為60%~79%或PEF為60%~79%個人最佳值，

PEF變異率為>30%重度持續(xù)每日有癥狀頻繁出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀體力活動受限FEV1占預計值%<60%或PEF<60%個人最佳值

PEF變異率為>30%慢性持續(xù)期哮喘嚴重程度分級注：FEV1：最大呼氣第一秒呼出的氣量的容積

PEF：呼氣流量峰值階梯式治療方案按需使用SABA或低劑量布地奈德/福莫特羅中/高劑量ICS/LABA中/高劑量ICS/LABA加

LAMA；高劑量ICS/LABA（或加茶堿）低劑量ICS/LABA中/高劑量ICS

低劑量ICS/LABA（或

加茶堿）加其他治療，

如口服激素加LAMAIgE單克隆抗體低劑量ICSLTRA低劑量茶堿不需要使用藥物低劑量ICS4級2級5級3級1級l

5級階梯式l

起始治療后每2~4周需復診

，以后每1~3個月隨訪1次。如發(fā)生急性發(fā)作則1周內(nèi)需要復診l

不能控制（評估依從性、吸入技

術(shù)、合并癥、持續(xù)暴露觸發(fā)因素）l

控制穩(wěn)定3個月隨訪監(jiān)護l

最低劑量控制1年不再發(fā)作治療方案降級連續(xù)性評估停藥升級3吸入性糖皮質(zhì)激素、全身性激

素、

白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2

-受體激動劑、緩釋茶堿、色甘酸鈉、抗IgE單克隆抗體等速效吸入和口服短效β2

-受體激動劑、全身性激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿等。支持治療

，對癥治療

，抗組

胺藥物。按照臨床用途分類緩解

用藥控制

用藥其它

治療、

糖皮質(zhì)激素、

β2受體激動劑、

抗膽堿藥物、

黃嘌呤類、白三烯調(diào)節(jié)劑、

第二代抗組胺藥物(H1受體拮抗劑）、

抗IgE單克隆抗體按照作用機制分類l

常用藥物：氟替卡松、布地奈德l

局部抗炎作用強

，所需劑量較小，

全身性不良反應較少。l

常見不良反應：局部包括聲音嘶

啞、

咽部不適和念珠菌感染。l

全身不良反應與劑量、藥物種類

及吸入方式有關(guān)lmll常用藥物：潑尼松、潑尼松龍或甲

潑尼龍等。用半衰期短的

，重癥或ICS劑支氣管擴張劑不能控制的時候應用。長期口服不良反應

：骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦一垂體一腎上腺軸抑制、肥胖癥、

白內(nèi)障、

青光眼、皮膚菲薄及肌無力等。吸入全身用吸入ICS藥后應及時用清水含漱口咽部

，

搽臉

，清洗假牙規(guī)范掌握裝置的使用.低劑量ICS是安全的，

長期大劑量仍然可出

現(xiàn)骨質(zhì)疏松、

腎上腺

皮質(zhì)軸抑制等。需要

定期監(jiān)測.需要清晨頓服給藥.長期給藥不能突然停

藥

，需要逐漸減量。老年人需要定期監(jiān)測

基本指標（如血壓、

血糖等）用藥期間需要避免感

染加重患者用藥指導要點全身給藥吸入藥物llll常用藥物：沙美特羅和福莫

特羅等。舒張支氣管平滑肌的作用可

持續(xù)12

h以上。不良反應：心悸、手抖、肌

顫和低血鉀。常作為控制用藥。常用藥物：沙丁胺醇和特布他林起效快

，作用時間短常見不良反應

：骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等.是緩解輕至中度哮喘急性癥狀的首選藥物，也可用于預防運動性哮喘SABALAB

Almll2l1、

SABA按需使用

，不宜長期、

單一、過量應用。2、

首選吸入性的SABA。

外出隨身攜帶吸入性SABA

，

急性

發(fā)作時應用。

運動前或接觸過敏原前10-15min給藥預防。3、

長期單獨使用LABA有增加哮喘死亡的風險

，不推薦長期單獨使用LABA。4、福莫特羅起效快

，也可作為緩解藥物按需使用?；颊哂盟幹笇бcl常用藥物：異丙托溴銨l是緩解哮喘急性癥狀的藥物，

也可用于預防運動性哮喘。l給藥方式

：吸入（氣霧劑和霧化

溶液）l常見不良反應：

口干、青光眼、

前列腺肥大等。l特點：較β2

-受體激動劑弱

，可

與β2

-受體激動劑聯(lián)合。l常用藥物

：噻托溴銨l舒張支氣管平滑肌的作用較長。

常作為控制用藥。持續(xù)時間24h

以上.。l不良反應：

口干、

眼睛、

胃腸道。l特點：維持時間長

，一天一次給

藥

，起效時間慢。6歲以上哮喘

患者可添加噻托溴銨。LAMASAMA患者用藥指導要點1

、應注意避免使眼睛接觸到藥液或氣霧。

必要時可以使用

合適的霧化面罩。2、妊娠早期婦女、

患有青光眼或前列腺肥大的患者應慎用。

如出現(xiàn)眼睛不適或排尿困難等癥狀及時就醫(yī)。3、霧化吸入后可以多飲水。4、使用本品治療期間可能會出現(xiàn)不良反應

，如頭暈調(diào)節(jié)障

礙、

瞳孔散大和視物模糊。

因此在駕駛汽車或操縱機械

時應引起注意。常用藥物：

氨茶堿、

多索茶堿、

二羥丙茶堿常見不良反應：

惡心、

嘔吐、

心率增快、心律失常、

癲癇

大發(fā)作等。對吸人ICS或ICS／

LABA仍未控制的哮喘患者

，

可加用緩釋

茶堿作為哮喘的維持治療。特點：

有口服和靜脈給藥途徑。

治療窗窄

，個體差異大。

有

效血藥濃度范圍6

~15μg/ml。黃嘌呤類1、空腹吸收快

，

可以飯后服用減少消化道不適

，但吸收慢。2、定期監(jiān)測血清茶堿濃度

，

以保證最大的療效而不發(fā)生血

藥濃度過高的危險。3、定期檢測心率、

血壓基本指標。4、

服藥期間不要喝含咖啡因的食物或飲品。5、與較多藥物有相互作用

，與其他藥物合用時請咨詢藥師。

（有相互作用的藥有

：維拉帕米、

西米替丁、

大環(huán)內(nèi)酯類、

喹諾酮類、

苯巴比妥、

利福平、

美西律、

鋰鹽)患者用藥指導要點常用藥物：

孟魯司特、

扎魯司特常見不良反應：

不良反應輕微

，

主要為胃腸道癥狀

，停藥后

可恢復。為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合用藥。

可單

獨應用的長期控制性藥物。

不能替代糖皮質(zhì)激素。2020年

3月

4日，F(xiàn)DA發(fā)布黑框警告：孟魯司特鈉可誘發(fā)嚴

重神經(jīng)精神不良事件，建議限制其用于過敏性鼻炎的治療。白三烯調(diào)節(jié)劑

（

LTRA)患者用藥指導要點1、一般為一天一次用藥2、尤其適用于合并過敏性鼻炎的患者3、

中重度患者不能單獨使用4、妊娠分級為B級

，孕婦可以應用?？菇M胺藥物常用藥物：

口服酮替芬、

氯雷他定、

阿司咪唑、

氮卓司丁、

特非那丁和曲尼司特等。不良反應：

乏力、

頭痛、

嗜睡、

口干、

胃腸道不適。

阿司

咪唑和特非那丁可能引起嚴重的心血管事件。特點：

在哮喘治療中作用較弱

，

主要用于伴有變應性鼻炎

的患者。1、

睡前或餐后服用。2、作皮試前的約48小時左右應中止使用

，

因抗組胺藥能阻

止或降低皮試的陽性反應發(fā)生。3、嚴重肝腎功能不全、

妊娠期或哺乳期婦女請在醫(yī)生指導

下服用。4、

服藥期間不得駕駛機、

車、船、從事高空作業(yè)、

機械作

業(yè)及操作精密儀器。5、避免服藥期間飲酒。6、

服藥期間避免與其他中樞神經(jīng)抑制劑（安定等）

同服?；颊哂盟幹笇бc常用藥物：

奧馬珠單抗不良反應：

頭痛

，注射部位不良反應特點：

適用于6歲以上兒童及成人需要第5級治療且血清IgE水

平增高的過敏性哮喘患者

，

可減少口服激素和急救用藥?？笽gE單克隆抗體1、急性哮喘加重、急性支氣管痙攣或哮喘持續(xù)狀態(tài)時不能使用本品。2、建議不要在開始本品治療后突然中斷全身或吸入型糖皮質(zhì)激素治療。應在醫(yī)師的直接監(jiān)督下減少糖皮質(zhì)激素的用量，

可逐漸降低劑量。3、本品可能引起過敏反應

，使用本品治療后

，患者應始終有

急救用治療過敏反應的藥品

，發(fā)作時及時就醫(yī)。4、服用本品期間

，可能會對治療蠕蟲或其他寄生蟲感染藥物

有影響

，需及時咨詢醫(yī)生或藥師?；颊哂盟幹笇бc4目

標減少所有急性

事件的發(fā)生增加藥物使用

的有效性和安

全性改善哮喘控制水平增加患者的依從性goal內(nèi)

容用藥依從性的教育正確使用吸入裝置的培訓哮喘自我管理相關(guān)知識的傳授01

0203

04

05用藥依從性的教育對激素治療存在恐懼特殊人群導致的用藥障礙影響哮喘治療依從性的因素：對疾病的認識缺乏使用多個裝置藥物需要長期使用藥物患者

干預評估患者的用藥依

從性情況；了解患

者依從性差的原因

幫助患者制定個體

化書面治療和用藥

計劃；隨訪反饋利用

互聯(lián)網(wǎng)遠程監(jiān)測、APP平臺、電

話和微信進行

干預改善患者

依從性。治療

干預和患者共同決

策藥物和劑量

的選擇

。尋找

患者易于接受

的方案建立

模式與醫(yī)生、社區(qū)，

專病門診及家

屬聯(lián)動建立系

統(tǒng)教育管理模

式。用藥依從性的教育改善依從性的措施：正確使用吸入裝置的培訓裝置使用時機不了解裝置使用依從性差不合理應用的原因使用方法不適宜132個體化選擇吸入裝置Teach-back教育方法正確使用吸入裝置的培訓實物正確演示

，結(jié)合視頻教育模式鼓勵患者決策2413藥物因素微粒大小一般在0.5~5μm之間適宜藥物性質(zhì)分子大?。?/p>

分子小吸收快親脂性：

脂溶性大吸收快吸濕性：

吸濕性大影響吸收患者因素肺功能認知能力個人素養(yǎng)反應能力經(jīng)濟負擔能力正確使用吸入裝置的培訓個體化選擇裝置藥物分類肺部沉積率主要特點適用人群傳統(tǒng)定量壓力氣

霧劑（

PMDI）10%~15%方便攜帶

，主動釋放氣溶膠

，含有拋射劑可引起支氣管痙攣。不能顯示剩余藥量門診患者干粉吸入劑都保21%~32%

準納器11%~17%方便攜帶

，需要深而快的吸氣

，可顯示剩

余藥量

，受濕度影響。不適用肺功能太差的

患者及兒童霧化混懸劑10%不方便攜帶

，對患者操作要求低。住院、老人、兒童或

不能自主用藥的患者軟霧劑方便攜帶

，主動釋放

，不含拋射劑

，操作

簡單

，價格較高?？梢宰孕胁僮鞯幕颊哒_使用吸入裝置的培訓常用吸入藥物分類及特點使用指導：

準備-呼氣-噴藥同時吸氣-屏吸后呼氣-漱口。

需要壓力和吸氣配合。

對于無法協(xié)調(diào)吸入的患者可以使用儲霧器。清洗：

藥罐拔出后用溫水清洗吸入劑

，徹底晾干后把藥罐放

回原位。

一周清洗一次。壓力定量噴射裝置（

PMDI）

用藥指導要點儲存：

30℃下避光保存

，避免受凍和陽光直射。

不得弄破、刺穿或火烤。使用指導：

旋開蓋子-準備-呼氣-深而快的吸氣-緩慢吐氣-漱口清洗：

用干紙巾擦拭吸嘴外部

，嚴禁用水擦洗。備藥：

劑量指示窗口出現(xiàn)紅色

，表示還剩20個劑量

，

需要

儲備藥物。

當紅色記號到達指示窗底線

，表明藥物用完了。正確使用吸入裝置的培訓都保用藥指導要點關(guān)閉-漱口清潔：

勿用清水清洗準納器。儲存：

保持干燥

，不用的時候關(guān)閉狀態(tài)。正確使用吸入裝置的培訓準納器用藥指導要點使用指導：

打開-推開-呼氣-深而快吸氣-屏氣后緩慢呼氣-拇指柄拉桿吸嘴使用指導：

放藥-按壓-呼氣-深吸氣-屏氣后緩慢呼氣-關(guān)閉-漱口。清洗：

使用后拆下含口器并用溫水沖洗

，

自然干燥。儲存：

在使用時再打開鋁箔取出膠囊

，不用時避免膠囊暴漏

于空氣。正確使用吸入裝置的培訓思力華用藥指導要點使用指導：1、霧化治療前1h不應進食

，清潔口腔分泌物和食物殘渣

，洗臉和

不抹油性面膏。2、按醫(yī)囑配制好藥液放入霧化吸入器內(nèi)

，調(diào)整好氧流量

，觀察出

霧情況

，勿將藥液濺入眼內(nèi)。3、采用舒適的坐位或半臥位

，用嘴深吸氣、鼻呼氣方式進行深呼

吸

，使藥液充分到達支氣管和肺部。4、使用面罩囑其及時洗臉

，或用濕毛巾抹干凈口鼻部

，需要及時

洗漱。儲存:1、霧化吸入裝置應該專人專用

，使用后需清潔并干燥存放。2、