圍絕經(jīng)期綜合征的藥物治療

圍絕經(jīng)期綜合征的藥物治療

臨床表現(xiàn)

臨床評估

治療方式

絕經(jīng)相關激素治療

圍絕經(jīng)期綜合管理綜合管理–多學科診療

流行病學、

病因和病理生理主要內容

臨床表現(xiàn)

臨床評估

治療方式

絕經(jīng)相關激素治療

圍絕經(jīng)期綜合管理–多學科團隊中藥師的作用

流行病學、

病因和病理生理主要內容

全球每年約有2500萬婦女經(jīng)

歷圍絕經(jīng)期

2010年

，我國40-60歲女性

約為1.9億

預計到2030年

，全球50歲以

上女性將達到12億

，我國將超過2.8億World

HealthOrganization.

Researchonthe

menopause

inthe

1990s:

reportoftheWHOscientificgroup.

Geneva:WHOtechnicalreportseries

866;1996流行病學-更年期女性人群巨大1990－2030年絕經(jīng)女性人口的地區(qū)分布1980-2020年我國人口平均壽命絕經(jīng)年齡?

西方國家?

平均年齡

50

-

52歲?

亞洲國家?

平均年齡

51.09歲(7個亞洲國家統(tǒng)計)?中國

：49.5歲1.Ying

Li,Qi

Yu,

Liangkun

Ma,et

al.

Maturitas61

(2008)

238–2422.mod.

after

Speroff

et

al.

19993.

Boulet

et

al.

19941008060402001850

1900□女性的平均壽命流行病學

-持續(xù)時間長

絕經(jīng)后期占據(jù)了女性一生的

1/3以上1950

2000□絕經(jīng)年齡圍絕經(jīng)期包括絕經(jīng)前的這段時間（即自出現(xiàn)接近絕經(jīng)的內分泌學、生物學和臨床特征時起）至絕經(jīng)后的第一年圍絕經(jīng)期開始的標志：發(fā)生兩次月經(jīng)周期長度改

變（與以前月經(jīng)周期長度相圍絕經(jīng)期比

>7天）

最后一次月經(jīng)絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)后期圍絕經(jīng)期相關概念

絕經(jīng)前期：

絕經(jīng)前期(pre-menopausal

period)是指卵巢有活動的時期

，包括自青春期

到絕經(jīng)的一段時期。

絕經(jīng)后期：

絕經(jīng)后期(postmenopausal

period)是指從絕經(jīng)一直到生命終止的這段時期。

絕經(jīng)過渡期：

絕經(jīng)過渡期(menopausal

transitional

period)是從絕經(jīng)前的生育期走向

絕經(jīng)的一段過渡時期

，是從臨床特征

，

內分泌學及生物學上開始出現(xiàn)絕經(jīng)趨勢(如月

經(jīng)周期紊亂等)直至最后1次月經(jīng)的時期。

絕經(jīng)：

絕經(jīng)(menopause)是指婦女一生中的最后1次月經(jīng)

，是一個回顧性概念

，一般

需要在最后1次月經(jīng)12個月之后方能確認。

絕經(jīng)的真正含義并非指月經(jīng)的有無

，

而是

指卵巢功能的衰竭。

更年期：

更年期(c

limacteric)是傳統(tǒng)名稱

，指絕經(jīng)及其前后的一段時間

，是從生殖期

過渡到老年期的一個特殊生理階段

，包括圍絕經(jīng)期前后。

更年期綜合征是指婦女在

更年期出現(xiàn)的一系列癥狀。

圍絕經(jīng)期：

圍絕經(jīng)期(peri-menopausal

period)的起點同絕經(jīng)過渡期

，終點為最后1次

月經(jīng)后1年。是什么導致更年期的出現(xiàn)？過渡到性成熟期

出現(xiàn)女性性征性激素主導性成熟期(生育期)18歲開始,歷時30余年更年期約40歲始,歷時10余年卵巢功能開始衰退性激素波動下降生育能力旺盛周期性性激素

分泌及排卵老年期60歲以后青春期12-18歲初顯女性特

征少量性激素卵巢功能衰竭性激素低落兒童期4周-12歲激素造就女人的一生女性一生的雌激素水平---圍絕經(jīng)期卵泡數(shù)量急劇減少卵巢的改變-

<40歲：卵泡數(shù)量的變化近似線性-

>40歲：卵泡數(shù)量減少更快

，直至無卵泡殘留-

殘留卵泡對FSH和LH反應逐漸降低，

直至完全喪失反應-

卵泡消耗在生育期最后10年內明顯加

速：“折棍”現(xiàn)象圍絕經(jīng)期的病理生理變化慢性疾病

危險性上升遠期危害卵巢儲備

下降加速卵巢功能

動態(tài)衰退絕經(jīng)癥狀出現(xiàn)近期癥狀生育能力下降月經(jīng)出血

模式改變圍絕經(jīng)期的本質生殖激素

波動性變化↓孕激素

雌激素年齡不規(guī)律月經(jīng)開始

癥狀開始雌孕激素并非同時下降雌、孕激素水平

臨床表現(xiàn)

臨床評估

治療方式

絕經(jīng)相關激素治療

圍絕經(jīng)期綜合管理–多學科團隊中藥師的作用

流行病學、

病因和病理生理主要內容潮熱出汗02

睡眠障礙03

情緒波動04

疲乏05

骨關節(jié)肌肉疼痛06

心悸07

感覺異常08

血壓波動09

性交痛、泌尿系癥狀等更年期相關癥狀

01

02

04

07

060308090501睡眠障礙

陰道萎縮月經(jīng)紊亂

性敬減退

————回心境變化

皮膚皺縮骨質疏松癥

動脈粥樣硬化與年齡、絕經(jīng)相關的癥狀和疾病腦血管疾病2013年10月《

中華婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科雜志》

中國14家醫(yī)院婦科門

診40~60歲患者絕經(jīng)相關特征的調查中國絕經(jīng)過渡期女性常見癥狀流行病學Ying

Li,QiYu,

Liangkun

Ma,etal.

Prevalenceofdepression

and

anxiety

symptoms

andtheir

influence

factorsduring

menopausaltransitionand

postmenopausein

Beijingcity.

Maturitas61

(2008)

238–242北京地區(qū)更年期癥狀流行病學?27.60%患有圍絕經(jīng)期綜合征以輕度（

20.79%）

和中度（

6.24%）

為主

，

重度僅占0.57%。?74.67%能夠坦然接受更年期?與更年期綜合征的發(fā)生顯著相關的因素職稱、

BMI、性生活頻率、

1年內發(fā)生過痛苦事件、

對生活滿意度、

通過朋友幫助及轉移注意力控制不良情緒、

既往患有疾病包括高血壓、

骨質疏松、

高脂血癥、

頸椎病、

子宮肌瘤、中年女性醫(yī)務人員圍絕經(jīng)綜合癥患病狀況調查冠心病、

乳腺良性腫瘤（

P﹤0.05）中國全科醫(yī)學雜志.2013,

16(6C):2133-2136

.對中國南方（廣東?。?/p>

的40-65歲圍絕經(jīng)期婦女9939人進行問卷調查發(fā)現(xiàn)

，絕經(jīng)

期婦女中有更年期癥狀的比例接近70%有更年期癥狀的比例70.1%我國：近70%女性會受到絕經(jīng)癥狀的困擾Yang

D,etal.

Menopausalsymptoms

in

mid-lifewomen

insouthern

China.Climacteric.

2008

Aug;11(4):329-36.國外圍絕經(jīng)期主要癥狀的流行病學Nelson

HD.Lancet2008:371;760-70Ying

Li,QiYu,

Liangkun

Ma,etal.

Prevalenceof

depression

and

anxiety

symptoms

and

their

influence

factors

during

menopausaltransitionand

postmenopause

in

Beijingcity.

Maturitas61

(2008)

238–242圍絕經(jīng)期抑郁癥狀發(fā)生率23.8%

女性

男性1.World

Health

Organization.

Research

on

the

menopause

in

the

1990s:

report

oftheWHO

scientific

group.Geneva:WHOtechnicalreport

series

866;19962.N

ENGL

J

MED

1986;314:1676-1686絕經(jīng)2年內，

2.5%/年

絕經(jīng)2-4年，

1.8%/年

絕經(jīng)4年以后，

1%/年

絕經(jīng)后的5~10年內骨丟失增加

，平均總丟失量高達15%

，且骨量丟失不可逆圍絕經(jīng)期骨丟失顯著增加 女性在成熟期達到的峰值骨量與男性是相等的1絕經(jīng)后伴隨的骨丟失骨骼質量年齡（歲）70

8050

6030402010絕經(jīng)后骨質疏松骨丟失

臨床表現(xiàn)

臨床評估

治療方式

絕經(jīng)相關激素治療

圍絕經(jīng)期綜合管理–多學科團隊中藥師的作用

流行病學、

病因和病理生理主要內容癥狀程度評分加權系

數(shù)得分*0123潮熱出汗無<3次/天3-9次/天≥10次/天4感覺異常無有時常有冷、熱、痛、麻等經(jīng)常而且嚴重2失眠無有時經(jīng)常、用安眠藥有效影響工作生活2情緒激動無有時經(jīng)常，能自控經(jīng)常，不能自控2抑郁及疑心無有時經(jīng)常，能自控失去生活信心1眩暈無有時經(jīng)常，不影響生活影響工作生活1疲乏無有時上四樓困難日常生活受限1骨關節(jié)痛無有時經(jīng)常，不影響功能功能障礙1頭痛無有時經(jīng)常，能忍受需服藥1心悸無有時經(jīng)常，不影響工作需治療1皮膚蟻走感無有時經(jīng)常，能忍受需治療1泌尿系統(tǒng)感染無有時>3次/年，能自愈>3次/月，需治療2性生活狀況正常性欲下降性生活困難性欲喪失2總分及評價分數(shù)：

□正常

□輕度

□中度

□重度*癥狀評分=加權系數(shù)

×程度評分

，總分：＞30為重度

，

16~30為中度

，

6~

15為輕度

，＜6為正常中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會絕經(jīng)學組.中華婦產(chǎn)科雜志.2013;48(2).155-158.改良Kupperman評分：根據(jù)近2周身體情況填寫

臨床表現(xiàn)

臨床評估

治療方式

絕經(jīng)相關激素治療

圍絕經(jīng)期綜合管理–多學科團隊中藥師的作用

流行病學、

病因和病理生理主要內容心理咨詢Psycology健康教育Healtheducation更年期綜合征五大處方合理膳食PhysicalactivityPharmacology藥物運動Nutriology中藥或植物藥性激素及其他藥物治療一般治療

更年期及絕經(jīng)后期更年期綜合征治療方式

臨床表現(xiàn)

臨床評估

治療方式

絕經(jīng)相關激素治療

圍絕經(jīng)期綜合管理–多學科團隊中藥師的作用

流行病學、

病因和病理生理主要內容therapy,

MHT）

是緩解絕經(jīng)相關癥狀的最有效的治療，以下首選（A級證據(jù)）

： 絕經(jīng)相關癥狀：月經(jīng)紊亂、潮熱多汗、

睡眠障礙、情緒障礙等 泌尿生殖道萎縮相關癥狀：

陰道干澀、性交痛、反復發(fā)作陰道炎、

泌尿系感染等

低骨量及骨質疏松癥絕經(jīng)相關激素治療（

Menopause

related

hormoneMHT適應證

原因不明的陰道出血

已知或懷疑患有乳腺癌

已知或懷疑患有性激素依賴性惡性腫瘤

患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾?。ń?個月內）

嚴重肝、

腎功能障礙

血卟啉癥、耳硬化癥 腦膜瘤（禁用孕激素）

已知或懷疑妊娠MHT禁忌癥

子宮內膜異位癥

子宮內膜增生史

尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓 有血栓栓塞性疾病史或血栓形成傾向 膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥

系統(tǒng)性紅斑狼

乳腺良性疾病

乳腺癌家族史MHT慎用情況

子宮肌瘤

中國

：在卵巢功能開始衰退并出現(xiàn)相關絕經(jīng)癥狀即可應用

亞洲

：在絕經(jīng)過渡期或早期使用受益最大

專家

：在絕經(jīng)早期啟用MHT療效更好

國際：

絕經(jīng)過渡期開始MHT可以對并發(fā)癥如骨折、

潛在的心

臟、

大腦疾病提供保護指南一致指出：

早期使用啟用時機歲以前）

，更多獲益、更低風險?

劑量選擇原則：個體化用藥。應在綜合考慮絕經(jīng)期具體癥狀、

治療目的和安全性的前提下

，選擇能達到治療目的的最低有

效劑量?使用時間原則：根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)

，沒有必要對MHT

持續(xù)時間進行限制

，只要受益大于危險

，即可繼續(xù)給予MHT?

啟動治療時機原則-時間窗：盡早啟動（絕經(jīng)10年之內或60MHT的基本原則<60歲或絕經(jīng)10年內1.單雌:冠心病↓

;

死

亡率↓2.雌

+孕：冠心病→

;

死亡率↓1.因素復雜

，與MHT相關風險很小2.與加孕激素和用藥時間長有關3.乳腺癌是MHT禁

忌益處MHT風險<60歲或絕經(jīng)10年以恰當、有效預防骨質疏松最有效的治療方法改善癥狀冠心病VTE1.

<60歲

，絕對風

卒中險屬罕見2.經(jīng)皮用風險更小MHT的獲益與風險–雙刃劍<60歲或絕經(jīng)10年內CLIMACTERIC2013;16:316–337乳腺癌處理隨診

病史采集絕經(jīng)狀態(tài)的判斷處理前的基本檢查

接診

MHT治療判斷適應證、禁忌證及慎用情況MHT規(guī)范診療流程健康指導

用藥1年及以后每年一次

用藥3個月

用藥1個月

用藥6個月

盆腔B超乳房B超或鉬靶血FSH

、E2(可選）血常規(guī)空腹血糖空腹胰島素(可選)血脂肝功能腎功能宮頸細胞學骨密度(可選)心電圖(可選)既往史

乳腺癌

子宮內膜癌

高血壓

糖尿病

血栓

骨質疏松家族史過敏史身高體重腰圍臀圍血壓心肺聽診腹部檢查乳腺查體婦科?？撇轶w年齡月經(jīng)情況

孕產(chǎn)史接診絕經(jīng)期

相關癥狀K評分

(可選)

絕經(jīng)狀態(tài)的判斷

處理前的基本檢查

絕經(jīng)過渡期從月經(jīng)長度

連續(xù)兩次改

變大于7天到

末次月經(jīng)絕經(jīng)后期末次月經(jīng)后的時期按照閉經(jīng)的診斷程序進行

病史采集

孕激素無撤

退性出血孕激素有撤

退性出血年齡≥40歲體格檢查年齡<40歲輔助檢查↓

↓

↓非MHT治療與健康指導慎用情況?子宮肌瘤?子宮內膜異位癥?子宮內膜增生史?尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓?有血栓形成傾向?膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥?系統(tǒng)性紅斑狼瘡?乳腺良性疾病?乳腺癌家族史?絕經(jīng)相關癥狀：月經(jīng)紊亂、潮熱出汗、抑郁焦慮等?泌尿生殖道萎縮相關癥狀：陰道干澀、疼痛、排尿困難、性交痛、反復發(fā)作的陰道炎、反復泌尿系感染、夜尿、尿頻和尿急?有骨質疏松癥的危險因素(含低骨量)及絕經(jīng)后骨質疏松癥禁忌證?已知或懷疑妊娠?原因不明的陰道流血?已知或懷疑患有乳腺癌?已知或懷疑患性激素依賴性惡性腫瘤?患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病(最近6個月內)?嚴重肝腎功能障礙?血卟啉癥、耳硬化癥?腦膜瘤(禁用孕激素)年齡<60歲：有適應證，無禁忌證，病人愿意接受，按照臨床結果及病人意愿選擇不同的MHT方案年齡≥60歲：原則上不推薦MHT

，癥狀嚴重者，個體化處理或選擇其它治療方法判斷適應證

、禁忌證及慎用情況

處理(一)↓與相關科室協(xié)商選擇相應

治療方案MHT治療與健康指導適應證有適應證無禁忌證有慎用情況者有禁忌證無適應證

子宮完整者

已子宮切除

局部用藥

?規(guī)律運動與運動建議?保持正常的體重?健康飲食?鈣和維生素D補充?戒煙，控制飲酒?增加社交和腦力活動MHT治療處理(二)單用孕激素/健康指導雌孕激素

連續(xù)聯(lián)合單純應用

雌激素僅為改善泌

尿生殖道萎縮癥狀時，推薦陰道局部用藥絕經(jīng)相關癥狀

尚未影響生活質量雌孕激

素序貫絕經(jīng)相關癥狀影響生活質量絕經(jīng)相關癥狀影響生活質量有MHT適

應證健康指導絕經(jīng)一年以上圍絕經(jīng)期!?重復啟動治療的所有檢查（如果骨

密度在啟動治療前是正常的，則2~

3年檢查一次）?重新評估禁忌證和慎用證，評估風

險和獲益情況?調整用藥,確定次年的用藥方案?鼓勵患者堅持長期治療隨診內容?療效?用藥反應

陰道出血

乳房脹痛

消化道癥狀?根據(jù)情況調整用藥

用藥1月

用藥3月

用藥半年

用藥1年及以后每年一次

↓

隨診內容隨診內容?同前?堅持治療隨診u恢復規(guī)律月經(jīng)u每月用10～14天孕激素

，推薦天然孕激素：

微?；S體酮200-300mg/d

或接近天然的孕激素：地屈孕酮10～20mg/d

安宮黃體酮4~6mg/d單用孕激素周期治療僅月經(jīng)紊亂的MHT方案u既能恢復規(guī)律月經(jīng)

，

又能有效緩解絕經(jīng)相關癥狀u復方制劑

周期序貫：戊酸雌二醇/雌二醇醋酸環(huán)丙孕酮（克齡蒙）

連續(xù)序貫：雌二醇/雌二醇地屈孕酮（芬嗎通）u雌、

孕激素單藥配伍周期應用

雌激素連續(xù)使用21～28天：

后10～14天加用孕激素：雌孕激素序貫治療補佳樂1～2mg/d經(jīng)皮吸收雌激素微粒化黃體酮200-300mg/d地屈孕酮10～20mg/d安宮黃體酮4

~8mg/d??????

雌、

孕激素的選擇應以天然制劑為主?參考患