腦卒中及治療用藥（流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷、治療藥物及預(yù)防）

腦卒中及治療用藥腦卒中的概述及流行病學(xué)腦卒中的藥物治療及預(yù)防腦卒中的臨床表現(xiàn)和診斷腦卒中的生理病理機(jī)制目錄

腦血管疾病(CVD)：是各種血管源性腦病變引起的腦功能

障礙，是指由各種原因?qū)е碌募甭阅X血管病變。

腦卒中(Stroke)：是一組急性腦血管疾病。是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，并持續(xù)時間超過24小時或引起死亡的臨床癥候群（WHO）。腦卒中概述依據(jù)病理性質(zhì)分成：

缺血性卒中(ischemicstroke)--腦梗死?

腦血栓形成

?

腦栓塞?

腔隙性腦梗塞

出血性卒中(hemorrhagicstroke)

?

腦出血?

蛛網(wǎng)膜下腔出血

腦卒中概述

腦卒中分類出血性

腦卒中動脈瘤

脂肪沉積

血管栓塞缺血性腦卒中血栓栓塞脂肪沉積腦卒中概述

腦卒中分類D,

E-

大動脈卒中F

-小動脈卒中http://www.senior-car/two-key-

types-strokes-ischemic-and-hemorrhagic/A,

B,C

-

栓塞性卒中>80%<20%?Oneinevery

10deathsis

causedby

stroke;

it

is

the

thirdmostcommoncauseof

deathindevelopedcountries,exceededonlybycoronaryheartdiseaseandcancer.?InChina,theprevalenceof

strokerangesbetween

1.8%(ruralareas)and

9.4%(urban

areas).?Worldwide,Chinahasoneof

thehighestrates

ofmortality(19.9%of

alldeathsinChina),alongwith

AfricaandpartsofSouth

America.Lancet.2013

Nov28;374(9704):1821-30Circulation2013;124:314-323Prevalence

腦卒中概述

MargaretHildaThatcherArielSharonVladimirIlyich

Ulyanov腦卒中概述腦卒中的病理生理機(jī)制腦卒中的藥物治療及預(yù)防腦卒中的臨床表現(xiàn)和診斷腦卒中的概述和流行病學(xué)

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)

椎-基底動脈系統(tǒng)1、腦動脈系統(tǒng)腦部生理機(jī)制腦內(nèi)血供1）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）供應(yīng)眼部及大腦半球前2/3

部分（額葉、顳葉、頂葉、基底

節(jié)）

眼動脈

大腦前動脈

大腦中動脈

脈絡(luò)膜前動脈

后交通動脈腦部生理機(jī)制腦內(nèi)血供2）椎-基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）供應(yīng)大腦半球后1/3、丘腦、

腦干、小腦椎動脈(鎖骨下動脈根部發(fā)出)C6-C1橫突孔入顱,

腦橋下緣合成

基底動脈腦部生理機(jī)制腦內(nèi)血供3）大腦動脈環(huán)（Willis環(huán)）?

該環(huán)由雙側(cè)大腦前動脈、頸內(nèi)

動脈、大腦后動脈、前交通動

脈和后交通動脈組成。?

意義：使兩側(cè)大腦半球及一側(cè)

大腦半球的前、后部分有充分的側(cè)支循環(huán)腦部生理機(jī)制腦內(nèi)血供2、腦血流量的調(diào)節(jié)?血流量豐富(800~1000ml/min),占每分心搏出量的20%?正常成人腦重量為1500g，占體重2%~3%；腦代謝極旺盛,

腦組織耗氧量占全身的20%~30%?能量主要來源于糖有氧代謝,

幾乎無能量儲備

腦組織對缺血或缺氧十分敏感腦部生理機(jī)制腦內(nèi)血供?

腦缺血性病變病理分期①超早期(1~6h):部分血管內(nèi)皮細(xì)胞\神經(jīng)細(xì)胞\星形膠質(zhì)細(xì)胞

腫脹,線粒體腫脹空化②急性期(6~24h):缺血腦組織蒼白\輕度腫脹,神經(jīng)細(xì)胞\膠質(zhì)

細(xì)胞\內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變③壞死期(24~48h):大量神經(jīng)細(xì)胞消失,膠質(zhì)細(xì)胞壞變,

中性粒

細(xì)胞\淋巴\巨噬細(xì)胞浸潤,腦組織水腫④軟化期(3d~3w):病變區(qū)液化變軟⑤恢復(fù)期(3~4w后):壞死腦組織被格子細(xì)胞清除,腦組織萎縮,

小病灶形成膠質(zhì)瘢痕,大病灶→

中風(fēng)囊腦卒中病理?

缺血半暗帶定義：1981年Astrup將半暗帶定義為圍

繞在不可逆損傷之外（壞死區(qū)）的電

生理活動消失但尚能維持自身離子平

衡的腦組織。腦卒中病理半暗帶

壞死區(qū)域核心中心缺血區(qū)與缺血半暗帶腦卒中病理起病后1小時低灌注區(qū)半暗帶的形成、演變和臨床意義：

急性腦梗死病灶是由中心壞死區(qū)及其周圍的缺血半暗帶

（ischemic

Penumbra

）組成。

急性腦梗死發(fā)生后，在中心壞死區(qū)的周圍形成缺血半暗帶。缺血半暗帶內(nèi)仍有側(cè)支循環(huán)存在，可獲得部分血液供給，尚

有大量可存活的神經(jīng)元。如果血流迅速恢復(fù)，損傷是可逆的，

腦代謝障礙可恢復(fù)，神經(jīng)細(xì)胞仍可存活并恢復(fù)功能。

保護(hù)缺血半暗帶區(qū)的神經(jīng)元是急性腦梗死治療成功的關(guān)鍵。腦卒中病理

再灌注時間窗(time

window)腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復(fù)的有效時間（6小時）

腦血流再通超過此時間窗可產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusiondamage)腦缺血超早期治療時間窗在6h之內(nèi)腦卒中病理1.

血管壁病變動脈粥樣硬化&高血壓性動脈硬化--最常見動脈炎--結(jié)核性\梅毒性\結(jié)締組織病

先天性血管病--動脈瘤\血管畸形血管損傷--外傷\顱腦手術(shù)藥物\毒物\惡性腫瘤所致2.

心臟病&血流動力學(xué)改變高血壓\低血壓&血壓急驟波動心功能障礙\傳導(dǎo)阻滯\瓣膜病\心肌病

心律失常,特別是房顫腦卒中病因3.血液成份&血液流變學(xué)改變高粘血癥(脫水\紅細(xì)胞增多癥\高纖維蛋白原血癥\白血

病等)凝血機(jī)制異常(抗凝劑\口服避孕藥\DIC等)4.其他病因空氣\脂肪\癌細(xì)胞&寄生蟲栓子腦血管痙攣\受壓\外傷等病因不明腦卒中病因腦卒中的臨床表現(xiàn)和診斷腦卒中的藥物治療及預(yù)防腦卒中的概述和流行病學(xué)腦卒中的病理生理機(jī)制?

Suddenweaknessor

numbnessoftheface,

arm

or

leg,especially

ifallonone

side

of

the

body;?

Suddenconfusion,troublespeaking

or

understanding;?

Suddensevere

headachewith

no

knowncause;?

Suddentroubleseeing

inoneor

both

eyes;?

Suddentroublewalking,dizziness,

lossofbalanceor

coordination./health-library/Pages/ischemic-stroke.aspxCommon

symptoms

of

a

stroke

腦卒中臨床表現(xiàn)

視物模糊、復(fù)視

耳聾、耳鳴

肢體抽搐

性格、行為、人格發(fā)生改變

昏迷

頭昏、頭暈、眩暈

頭痛、惡心、嘔吐

一側(cè)肢體麻木、無力

行走不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)

言語含糊、不能言語口角歪斜、口角抽動

飲水反嗆、吞咽困難腦卒中臨床表現(xiàn)常見癥狀1、保持冷靜，切忌慌亂。2、盡快撥打120急救電話（病情，地點(diǎn)）3、不隨便用藥4、正確搬運(yùn)病人1）平穩(wěn)搬運(yùn)，禁止背、抱患者，避免頭部晃動；2）若嘔吐，將頭部偏向一側(cè)3）發(fā)生抽搐，可用筷子包布片墊在上下牙之間4）如有假牙取出假牙；5、轉(zhuǎn)運(yùn)到較近的有資質(zhì)的腦卒中診療中心急救措施DSA，通知介入小組，備皮、導(dǎo)尿，簽署介入治療知情同意書!!!!!CT平掃+CTP+CTA、MRI+DWI+PWI+MRA入院診療流程影像指導(dǎo)評價有缺血半暗帶靜脈溶栓：簽

署知情同意書靜脈溶栓后循環(huán)<24h大動脈閉塞靜脈溶栓失??；6小時以內(nèi)前循環(huán)大血管閉塞不明時間窗動脈溶栓機(jī)械取栓支架植入聯(lián)合治療4.5-6hCT平掃CT平掃<4.5h6-8h復(fù)查CT!↓u

病后2~15d--均勻片狀&楔形低密度灶u

大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應(yīng)u出血性梗死呈混雜密度u

病后2~3w“模糊效應(yīng)”--CT難以分辨病灶u

梗死吸收期,水腫消失&吞噬細(xì)胞浸潤1.神經(jīng)影像學(xué)檢查n

CT檢查,病后24h逐漸顯示低密度梗死灶CT示低密度腦梗死病灶輔助檢查-CTn

MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)h

T1WI低信號\T2WI高信號病灶*

出血性梗死混雜T1WI高信號,釓增強(qiáng)敏感*DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變MRI顯示右顳\枕葉大

面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失輔助檢查-MRIn

DSA

發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位

顯示動脈炎\Moyamoya病\動脈瘤\動靜脈畸形DSA顯示閉塞大腦

中動脈輔助檢查-DSAu中年以上高血壓及動脈硬化患者突然發(fā)病u

一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征u

可歸因于某顱內(nèi)動脈閉塞綜合征u

CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診u

有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮

動脈炎的可能診斷腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動中起病速度10余h&

1~2d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10分至數(shù)h癥狀達(dá)到高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動脈主干&皮

質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)(最重要為起病狀態(tài)和起病速度)鑒別診斷腦卒中的藥物治療及預(yù)防腦卒中的臨床表現(xiàn)和診斷腦卒中的病理生理機(jī)制腦卒中的概述和流行病學(xué)超早期

指發(fā)病6小時之內(nèi),此時半暗帶還存在，為治療的最關(guān)鍵時期早期

指發(fā)病后6-72小時，此時半暗帶已消失急性期后期

指發(fā)病后72小時到1周，仍然處于急性期，但病期相對延長恢復(fù)期

指發(fā)病1周以后，

此期病情穩(wěn)定，肢體功能逐步恢復(fù)溶栓、降纖、抗凝、抗血小板聚集劑、

血液稀釋療法、腦保護(hù)劑等此期溶栓治療已無意義。降纖可試用，但時間不宜過長?？鼓部稍囉?，但效

果不一定?？寡“寰奂瘎┛捎谩ＤX保

護(hù)劑應(yīng)在此時使用。此期主要控制感染和其他并發(fā)癥。治療

以抗血小板聚集劑為主。溶栓、降纖意

義不大?？鼓稍囉?，但效果不肯定。

腦保護(hù)劑應(yīng)在此期用。治療以抗血小板聚集劑為主。腦保護(hù)劑也重要。應(yīng)積極配合康復(fù)治療。按不同時間分期來確定治療方針

腦卒中治療

卒中分類

定義

治療方針心源性大動脈粥樣

硬化穿支閉塞穿支動脈急性閉塞抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊大動脈粥樣硬化性抗血小板

聚集、穩(wěn)定斑塊溶栓、抗血

小板、穩(wěn)定斑塊支架擴(kuò)容綜合溶栓抗凝缺血性卒中低灌注/栓子

清除下降混合型動脈到動脈栓塞

腦卒中治療治療強(qiáng)調(diào)早期治療、早期康復(fù)、早期預(yù)防復(fù)發(fā)1

、一般措施2、急性期治療3、恢復(fù)期治療治療原則

腦卒中治療

院前處理

急診室評估與處理

卒中單元(stroke

unit,

SU)SU由多科醫(yī)師\護(hù)士\治療師參與,經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)腦卒中急救\治療\護(hù)理&康復(fù)等為一體1、一般措施腦卒中治療

卒中單元為腦卒中患者提供系統(tǒng)綜合的規(guī)范化管理，包括

藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等。

Cochrane系統(tǒng)評價已證實(shí)卒中單元明顯降低了腦卒中患者

的死亡/殘疾率。

推薦意見：收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所

有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接

受治療(

Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。卒中單元腦卒中治療

米對癥治療米改善腦部血循環(huán)米神經(jīng)保護(hù)治療米其他療法米

中醫(yī)中藥米外科治療米血管內(nèi)介入治療2、急性期治療腦卒中治療

1)發(fā)病后48h~5d為腦水腫高峰期臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測

20%甘露醇125ml,快速靜滴,1次/6~12h

速尿40mg,i.v注射,2次/d

甘油果糖250ml

，1～2次/日

10%白蛋白50ml,i.v滴注，

1～2次/日n必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來

選用脫水劑的種類&劑量(1)對癥治療腦卒中治療

腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；

大、中面積腦梗死應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝

形成。顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱

內(nèi)壓為治療腦出血的首要任務(wù)。

控制顱內(nèi)高壓

臥床，避免頭頸部過度扭曲。頭位的高度以30度為宜。

避免引起ICP增高的其他因素，如激動、用力、發(fā)熱、癲

癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。

有條件情況下給予亞低溫治療。

控制顱內(nèi)高壓①

甘露醇

可用20％甘露醇125～250ml快速靜脈滴注，在30分鐘內(nèi)滴完，Q6~8h

，一般情況應(yīng)用5～7天為宜。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時，可加大劑

量，快速滴注。一般在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用，2-3小時降壓作用達(dá)到高

峰，可維持4-6小時。②

呋噻米

一般用20～40mg靜注，Q6～8h，與甘露醇交替使用可減輕二者的

不良反應(yīng)。③

甘油果糖

可用250～500ml靜脈滴注，每日1～2次，脫水作用溫和，一般

無反跳現(xiàn)象，并可提供一定的熱量，腎功能不全者也可考慮使用。④

白蛋白

白蛋白主要提高血漿膠體滲透壓。每次用量20%白蛋白50ml或10%

的白蛋白100ml

，2～3次/天。此藥脫水作用弱，只能作為以上藥物的補(bǔ)充。使

用于顱壓增高伴有營養(yǎng)不良低蛋白血癥的患者。

控制顱內(nèi)高壓藥物

甘露醇（Mannitol）為單糖（大分子物質(zhì)），不能通過血腦屏障，

在體內(nèi)不能發(fā)生分解代謝。

利用其高滲作用，促進(jìn)腦組織內(nèi)水分回流入血管，使腦組織脫水;同

時經(jīng)腎小球?yàn)V過后在腎小管內(nèi)很少被重吸收，以原型從尿中排出，帶走大量水分而起到利尿作用。

甘露醇主要是脫去腦損傷組織周圍和血腦屏障受損部位的水分，并

不使正常腦組織脫水?？刂骑B內(nèi)高壓藥物

而在病理狀態(tài)下，血腦屏障破壞和“滲透性開放”時，甘

露醇易通過血腦屏障，進(jìn)入腦內(nèi)細(xì)胞外液間隙，使腦內(nèi)滲透

壓上升，血腦高滲透壓梯度逐漸消失，導(dǎo)致不能使病變的腦

組織脫水。

在甘露醇應(yīng)用說明書中及藥典中，將顱內(nèi)活動性出血者列

為禁忌證。甘露醇控制顱內(nèi)高壓藥物

由于迅速降低了顱內(nèi)壓，緩沖了周圍腦組織對出血部位的

壓力，可能使尚未形成血凝塊的出血部位發(fā)生再次出血或

持續(xù)出血。

須注意：如果腦出血時必須應(yīng)用甘露醇進(jìn)行降顱壓治療，

那么之前一定要向病人聲明，以防出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)而

引起醫(yī)療糾紛。甘露醇控制顱內(nèi)高壓藥物甘露醇不良反應(yīng)?最常見不良反應(yīng)是水和電解質(zhì)紊亂，包括高劑量時的循環(huán)超負(fù)荷和酸中毒；?可能造成組織脫水、腦脫水、尤其是腎衰的病人，加重CNS癥狀；?注射過快時可產(chǎn)生惡心、眩暈、頭痛、寒戰(zhàn)、口渴、視力模糊、注射部位輕度疼痛、排尿困難、血栓靜脈炎、過敏等癥狀；?反復(fù)大劑量使用甘露醇可能導(dǎo)致少尿、無尿伴氮質(zhì)血癥，全身性水腫，甚至導(dǎo)致急性腎衰而死亡；（甘油果糖的安全性更好，幾無致腎衰病例報道）?使用后期可能出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，使受傷腦區(qū)發(fā)生繼發(fā)性腦水腫，顱內(nèi)壓回升。?漏出血管外可發(fā)生組織腫脹，熱敷后消退，大量外漏可致組織壞死?？刂骑B內(nèi)高壓藥物?

顱內(nèi)活動性出血者（但顱內(nèi)手

術(shù)時除外）?

嚴(yán)重失水者?已確診為急性腎小管壞死的無

尿患者?

急性肺水腫或嚴(yán)重肺淤血?

心衰患者——禁用?

老年人應(yīng)用本藥易出現(xiàn)腎損害，

慎用；?

甘露醇能透過胎盤屏障，孕婦慎

用。?

嚴(yán)重腎功能不全而排泄減少，使本藥在體內(nèi)積聚，引起血容量明顯增加，加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)或

加重心力衰竭，應(yīng)慎用?！饔每刂骑B內(nèi)高壓藥物甘露醇禁用與慎用甘露醇使用注意事項(xiàng)?對于大量的腦出血，首先考慮搶救。迅速降低顱內(nèi)壓，防止腦疝發(fā)生，甘露醇應(yīng)用至足量，可用到250ml/8h

、250ml/6h或250ml/4h。?同時要考慮其基礎(chǔ)疾病，有心功能不全、冠心病、腎功能不全傾向的要

慎用。?密切觀察患者應(yīng)用過程中的水電解質(zhì)平衡和腎功能，必須同時注意補(bǔ)充水電解質(zhì)。若水分補(bǔ)充不夠，很可能會導(dǎo)致血容量不足、血壓下降、血粘稠度增高。如病人出現(xiàn)血壓下降，需考慮是血容量不足所致，還是顱內(nèi)壓下降的好轉(zhuǎn)趨勢。所以必須監(jiān)測水電解質(zhì)，動態(tài)觀察血壓。控制顱內(nèi)高壓藥物2)缺血性卒中后通常無須緊急處理高血壓切忌過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低病后24~48hBp>220/120mmHg(&平均動脈壓>130mmHg)(1)對癥治療腦卒中治療

腦血管病引起血壓升高的原因：?顱內(nèi)壓高反射性引起血壓升高：腦組織是耗氧量最高的器官，而

顱內(nèi)壓力與腦血流量成反比，當(dāng)腦血管病出現(xiàn)顱內(nèi)高壓時，腦血

流量會下降，為了維持腦組織的血流量，血壓也會隨之升高。?疼痛，煩躁不安引起：當(dāng)患者因顱內(nèi)高壓而出現(xiàn)頭痛或煩躁時，大腦皮層興奮，交感神經(jīng)活動增強(qiáng)，

從而使小動脈收縮，血壓升

高。?原有高血壓?。夯加心X血管病的患者多數(shù)都有高血壓既往史，在

發(fā)生腦血管病后，由于各種應(yīng)激反應(yīng)，可以使血壓在原來的基礎(chǔ)

上更高。

管理血壓

腦卒中合并高血壓的處理原則：?

積極平穩(wěn)控制過高的血壓?

嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，防止降血壓過低、過快?

降血壓宜緩慢進(jìn)行?

降血壓要個體化治療?

降血壓過程中應(yīng)注意靶器官的保護(hù)

管理血壓3)意識障礙&呼吸道感染者

選用適當(dāng)抗生素控制感染

保持呼吸道通暢\吸氧\防治肺炎

預(yù)防尿路感染&褥瘡4)

臥床病人預(yù)防肺栓塞&深靜脈血栓形成本低分子肝素4000IU皮下注射,

1~2次/d(1)對癥治療腦卒中治療

6)控制血糖(6~9mmol/L)Θ

過高&過低均加重缺血性腦損傷Θ

>10mmol/L宜用胰島素5)發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護(hù)

預(yù)防致死性心律失常(室速\室顫等)&猝死

必要時給予鈣拮抗劑\β-受體阻滯劑治療7)及時控制癲癇發(fā)作

處理卒中后抑郁&焦慮障礙(1)對癥治療腦卒中治療

低分子肝素普通肝素纖維蛋白原交聯(lián)血小板聚集!膠原

白細(xì)胞血小板

!

低分子肝素抗栓藥物及作用機(jī)制低分子肝素

普通肝素凝血級聯(lián)反應(yīng)血小板vWF

ADP!

!GP

Ⅱb/Ⅲa

抑制劑Fondaparinux血栓素A2→!組織因子

途徑抑制物直接凝血酶

抑制劑VKA氯吡格雷阿司匹林溶栓劑激

活

的血小板纖維蛋白降解凝血酶原凝血酶

Xa因子纖維蛋白原組織因子纖維蛋白纖溶酶血栓1)溶栓治療溶栓治療的益處

溶解血栓，早期恢復(fù)供血

快速恢復(fù)梗死區(qū)微循環(huán)，縮小梗死體積。

縮短缺血損害的時間，從而獲得腦血氧的早期重灌注，減輕缺

血程度。

限制神經(jīng)細(xì)胞及功能的損害

使可逆性損害的缺血組織恢復(fù)(2)

改善腦部血循環(huán)1)溶栓治療溶栓治療的風(fēng)險

顱內(nèi)出血

溶栓治療后血管再閉塞

出血和嚴(yán)重水腫

再灌注損傷(2)

改善腦部血循環(huán)1)溶栓治療溶栓治療藥物

目前我國使用的主要溶栓藥：重組組織型纖溶酶原

激活劑（rt-PA)和尿激酶（UK)。

目前認(rèn)為rt-PA和UK有效搶救半暗帶組織的時間窗

為

4.5

h

內(nèi)或

6

h

內(nèi)。(2)

改善腦部血循環(huán)①尿激酶(UK)50~150萬IU加入0.9%生理鹽水100ml1h內(nèi)i.v滴注②重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,

最大劑量<90mg10%劑量i.v推注,

其余在60min

i.v滴注(2)改善腦部血循環(huán)腦卒中治療

1)溶栓治療米

rt-PA--人類8號染色體(8p12)的絲氨酸蛋白酶米

催化纖溶酶原→纖溶酶,

溶解血栓纖維蛋白凝塊米

3h內(nèi)rt-PA

i.v,

可降低腦梗死病殘率&死亡率

用rt-PA最初24h內(nèi)不能用抗凝劑&抗血小板藥

UK

&

rt-PA溶栓必須在?？漆t(yī)院進(jìn)行

用藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛\嘔吐\血壓急驟升高應(yīng)

立即停用,

并檢查CT(2)改善腦部血循環(huán)腦卒中治療

1)溶栓治療3

h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓適應(yīng)癥1.

有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀，2.

癥狀出現(xiàn)﹤3h，3.

年齡≧18歲，4.

患者或家屬簽署知情同意書。1)溶栓治療3

h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓禁忌癥1)溶栓治療3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓相對禁忌癥1)溶栓治療相對禁忌證(在3h內(nèi)基礎(chǔ)上補(bǔ)充如下)：1.年齡﹥80歲，2.嚴(yán)重卒中(NIHSS評分﹥

25分)，3.

口服抗凝藥(不考慮INR水平)，4.有糖尿病和缺血性卒中病史。3~4.5h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓1)溶栓治療米阿司匹林(Aspirine)米氯吡格雷(clopidogrel)

急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi),

Aspirine

10~300mg/d

可降低死亡率和復(fù)發(fā)率

與溶栓&抗凝藥合用可增加出血風(fēng)險(2)改善腦部血循環(huán)2)抗血小板治療腦卒中治療

每天一次，每次100mg，

餐后服用每天一次，每次100mg，

餐前（空腹）服用腸溶片普通片用法用量：（一般劑量）

阿司匹林腦卒中治療1.對阿司匹林或其它水楊酸鹽過敏2.水楊酸鹽或漢水楊酸物質(zhì)、非甾體抗炎藥導(dǎo)致哮喘的病史3.急性胃腸道潰瘍4.出血體質(zhì)5.嚴(yán)重的肝、腎、心功能衰竭6.與甲氨蝶呤（劑量為15mg/周或更

多）合用7.妊娠的最后三個月

阿司匹林禁忌癥：服藥時注意事項(xiàng)：1.做好長期抗戰(zhàn)準(zhǔn)備，按醫(yī)囑定時定量服藥。不能擅自減量或停藥

阿司匹林2.漏服偶爾漏服一次對抗栓作用影響不大，在下一次服藥時間服用常規(guī)

劑量，無需加倍劑量。連續(xù)漏服將會導(dǎo)致血栓風(fēng)險增加。3.布洛芬可能干擾阿司匹林腸溶片的作用，

對乙酰氨基酚不影響阿司匹林的抗血小板聚集作用。當(dāng)感冒時，正在服用小劑量阿司

匹林的患者，首選對乙酰氨基酚?；请孱惤堤撬帲?/p>

阿司匹林密切監(jiān)測血糖產(chǎn)生影響。非常低危手術(shù)繼續(xù)使用單顆牙拔除術(shù)皮膚活檢或皮膚腫瘤切除術(shù)

白內(nèi)障手術(shù)5.低劑量阿司匹林可能導(dǎo)致減少尿酸的排泄。4.

阿司匹林對血小板的抑制作用可持續(xù)數(shù)天，

對手術(shù)和術(shù)后出血

阿司匹林術(shù)前告知醫(yī)生禁忌癥：1.嚴(yán)重的肝臟損害2.

活動性病理性出血，如消化性潰瘍或顱內(nèi)出血氯吡格雷的抗小板治療

腦卒中治療

每天一次，每次75或50mg，

餐后服用用法用量：服藥時注意事項(xiàng)：1.應(yīng)避免中斷治療，如果必須停用氯吡格雷，需盡早恢復(fù)用藥。過早停用氯吡格雷可能導(dǎo)致心血管事件的風(fēng)險增加。

氯吡格雷患者應(yīng)在下次常規(guī)服藥時間服用標(biāo)準(zhǔn)劑量，無需劑量加倍。3.

胃腸道潰瘍和出血風(fēng)險？應(yīng)立即補(bǔ)服一次標(biāo)準(zhǔn)劑量，并按照常規(guī)服藥時間服用下一次劑量；若出現(xiàn)牙齦出血、黑便等及時告知醫(yī)務(wù)工作者。在常規(guī)服藥時間的12小時內(nèi)漏服：超過常規(guī)服藥時間12小時后漏服：

氯吡格雷2.

如果漏服：4.手術(shù)前是否停用？需要擇期手術(shù)的患者，

一般建議

術(shù)前7天停用氯吡格雷。非常低風(fēng)險、低風(fēng)險手術(shù)可繼續(xù)

使用氯吡格雷。5.

與護(hù)胃藥物合用？一些護(hù)胃藥物如洛賽克、蘭索

拉唑等影響氯吡格雷的體內(nèi)活

化，應(yīng)告知醫(yī)生正在服用這類

氯吡格雷告知醫(yī)生！藥物！3)抗凝治療

短期應(yīng)用預(yù)防進(jìn)展性卒中\(zhòng)溶栓后再閉塞

華法林\肝素\低分子肝素等

監(jiān)測凝血時間&凝血酶原時間

準(zhǔn)備拮抗劑(維生素K\硫酸魚精蛋白)(2)改善腦部血循環(huán)腦卒中治療

華法林鈉為香豆素類抗凝血藥。

華法林通過抑制維生素K依賴的凝血因子Ⅱ

、VII、IX及X的合成發(fā)揮作用。

在治療劑量下，華法林鈉能使相關(guān)凝血因子的合

成率降低30-50％、降低凝血因子的生理活性。

華法林鈉需2-7日才達(dá)到最大藥效。華法林鈉

腦卒中治療用法用量：

一般每天口服一次，餐前餐后均可，每天應(yīng)在固定時間服藥。 如果某天忘記服藥，不超過當(dāng)天固定時間4小時的可以立即以日常劑量補(bǔ)服一次，如超過4小時不必補(bǔ)服，第二天按照日常劑

量服用，千萬不要加倍服用。

切不可長時間自行停服華法林，其惡果可能會是致命的。特別提醒：不同廠家因制藥工藝不同，藥效也會不同，千萬

不要擅自更改藥物廠家；分割藥片時要劑量應(yīng)盡可能準(zhǔn)確。華法林鈉

腦卒中治療注意事項(xiàng)： 服用華法林期間必須定期復(fù)查凝血功能，最重要指標(biāo)

為INR值，根據(jù)INR值的變化及時調(diào)整藥量，使INR值維持在2～3之間。

INR值過低不能防止血栓形成，過高容易引起出血（如

腦出血）。 華法林的藥物療效易受多種因素影響，如藥物、日常飲食、疾病（發(fā)熱、腹瀉等）、年齡等。 用藥初期一般復(fù)查INR值2～3次/周，以后慢慢過渡到1

周1次，但復(fù)查間隔最好不要超過1個月。華法林鈉

腦卒中治療注意事項(xiàng)： 盡量避免同時服用影響華法林作用的藥物，必須一起服用時應(yīng)

特別注意監(jiān)測凝血功能。

增強(qiáng)華法林作用的藥物：①心血管藥物：胺碘酮、普羅帕酮、

普萘洛爾、他汀類、肝素等；②消化系統(tǒng)藥物：西咪替丁、奧美拉唑等；③抗菌藥：氟康唑、甲硝唑、異煙肼、伊曲康唑、頭孢哌酮、頭孢孟多、磺胺類等；④其他：消炎痛、別嘌醇等；⑤中

藥類：丹參、當(dāng)歸、銀杏葉、黃連、黃柏、甘草等。

減弱華法林作用的藥物：①甲亢藥：甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶等；②催眠藥：苯巴比妥、格魯米特等；③抗癲藥：卡馬西平等；④

其他：利福平、維生素K、口服避孕藥、雌激素等；⑤中藥類：人參、西洋參、側(cè)柏等。華法林鈉腦卒中治療

注意事項(xiàng)： 富含維生素K的食物可降低華法林抗凝作用，導(dǎo)致血栓形成，應(yīng)避免大量食用。如動物肝臟、綠葉蔬菜(菠菜、萵苣、蔥、油菜、香菜、青椒、韭菜、芹菜、白菜、生菜、甘藍(lán)、蘆筍、豆

角、西蘭花、豌豆等)、豆奶、豆油、橄欖油、綠茶、海藻等。

有些食物可增強(qiáng)華法林的抗凝作用，從而導(dǎo)致出血，如酒精、

大蒜、生姜、旱芹、番木瓜、芒果、魚油、葡萄柚汁等。特別注意：上述對華法林有影響的食品不是絕對忌口，都可以

吃，但不要一次吃太多，不要過于偏食，保持相對穩(wěn)定的飲食

習(xí)慣。華法林鈉

腦卒中治療4)

降纖治療n

降解血纖維蛋白原\增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性\抑制血栓形成*

巴曲酶(Batroxobin)

10BU,隔日5BU,i.v注射3~4次*

降纖酶(Defibrase)*安克洛(Ancrod)

*

蚓激酶(2)改善腦部血循環(huán)腦卒中治療

依達(dá)拉奉、替拉扎特、煙拉文、依布硒啉尼莫地平許多腦保護(hù)劑動物實(shí)驗(yàn)有效,臨床療效不肯定單唾液酸神經(jīng)節(jié)糖苷脂

、吡拉西坦鈉通道拮抗藥：氯美噻唑；蘆貝魯唑、嗎啡拮抗藥：納美芬(3)神經(jīng)保護(hù)治療腦卒中治療

抗氧化藥鈣拮抗藥營養(yǎng)神經(jīng)藥代表藥其它藥物類型*

中藥制劑(銀杏\川芎嗪\三七\(yùn)葛根\丹參)*有活血化瘀作用,

尚缺乏大樣本臨床研究*丁苯肽*人尿激肽原酶(5)

中醫(yī)中藥(4)

其它治療腦卒中治療

幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重\占位效應(yīng)

&腦疝形成征象→開顱減壓術(shù)

小腦梗死→腦干受壓病情惡化→后顱窩減壓術(shù)(7)血管內(nèi)介入治療(6)外科治療腦卒中治療本早期進(jìn)行,個體化原則本制定短期&長期治療計劃本分階段\因地制宜選擇治療方法本進(jìn)行針對性體能&技能訓(xùn)練降低致殘率,增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)

提高生活質(zhì)量&重返社會3、恢復(fù)期治療康復(fù)治療腦卒中治療

腦卒中的危險因素：

不可控制的危險因素

可以控制的危險因素a卒中預(yù)防（1）高齡和性別

70歲以上中風(fēng)率是50歲以下的20倍。

男性比女性的卒中

發(fā)生率大約高30%。不可控制的危險因素：卒中預(yù)防（2）家族和遺傳史直系親屬中有發(fā)

病者，其患中風(fēng)

的幾率高于正常

人群2.5倍以上。不可控制的危險因素：a卒中預(yù)防可控制的十大危險因素卒中預(yù)防可控制的危險因素：（1）高血壓高血壓病人發(fā)生中風(fēng)的機(jī)率是血壓正常者的6倍以上。在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張

壓≥90mmHg卒中預(yù)防可控制的危險因素：（1）高血壓降

壓

目

標(biāo)一般成人伴有糖尿病伴有腎臟疾?。?40/90mmHg＜130/85mmHg＜125/75mmHg*原則：應(yīng)注意降壓不要過急過快a卒中預(yù)防1、定期測定血糖，特別是餐后

血糖，必要時測定糖化血紅

蛋白（HbA1c）。2、管住嘴，邁開腿，2個月血

糖控制仍不佳--藥物?？煽刂频奈ｋU因素：（2）糖尿病

腦卒中的發(fā)病提早約15年。

腦卒中的發(fā)病率高約3倍。卒中預(yù)防建議：伴有多種危險因素的缺血性卒中和TIA患者，

LDL-C>2.07mmol/L（80mg/dl）推薦他汀類藥物治療目標(biāo)：LDL-C<2.07mmol/L(80mg/dl）或使LDL-C下降幅度>40%

（I級推薦，

A級證據(jù)）對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性卒中患者，推薦盡

早啟動強(qiáng)化他汀治療:LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%（III級推薦，

C級

證據(jù)）對于高膽固醇的缺血性腦卒中和TIA患者推薦：他汀類藥物治療目標(biāo)：LDL—C<2.6mmol/L(100mg/dl）或比基線下降30-40%（I級推薦，

A級證據(jù)）可控制的危險因素：（3）高血脂卒中預(yù)防可控制的危險因素：（4）心臟病

心房纖顫者發(fā)生腦卒中危險增加5倍

冠心病發(fā)生腦卒中危險增加2.2倍

高血壓性心臟病發(fā)生腦卒中危險增加2.2倍1、成年人(≥40歲）定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟??；2

、房顫患者盡早服用：華法林3、冠心病、高血壓患者及早服

用阿司匹林(100mg/日)。卒中預(yù)防建議：可控制的危險因素：（5）肥胖

定義：體重指數(shù)（BMI）≥28注：體重指數(shù)(BMI)=體重/身高2(kg/m2)

正常值

＝

18.5-23.9男性腹部肥胖——是腦卒中的獨(dú)

立危險因素。卒中預(yù)防吸煙者易中風(fēng)1、加強(qiáng)健康教育，戒煙；2

、盡快制定公共場所禁煙法規(guī)?？煽刂频奈ｋU因素：（6）吸煙建議：卒中預(yù)防可控制的危險因素：（7）飲酒酗酒者中風(fēng)的發(fā)生率是一般人群的4－5倍。卒中預(yù)防可控制的危險因素：（8）缺乏合理運(yùn)動×避免過度運(yùn)動卒中預(yù)防l動脈粥樣硬化l纖維肌發(fā)育不良(fibromuscular

dysplasia)l血管炎（vasculitis）(包括放療后)l與神經(jīng)纖維瘤病相關(guān)的狹窄建

議：有癥狀（TIA或小卒中）的輕、中度頸動脈

狹窄者首先選擇內(nèi)科保守治療，無癥狀性頸

動脈狹窄更應(yīng)慎重處理，必要時可考慮是否

行外科手術(shù)或支架植入術(shù)?？煽刂频奈ｋU因素：（9）頸動脈狹窄頸動脈狹窄的原因a卒中預(yù)防建

議：（1）合理膳食。（2）對于高半胱氨酸血癥者給予口服葉酸2mg/d、

VitB630mg/d

、VitB12500μg/d?？煽刂频奈ｋU因素：（10）防治高同型半胱氨酸血癥卒中預(yù)防（一）腦卒中常見的八大誘因：卒中誘因激動爭吵（一）腦卒中常見的八大誘因：卒中誘因用為過度時間過長

水溫過熱洗澡如何預(yù)防腦血管??？（一）卒中的一級預(yù)防

腦血管病的預(yù)防就是干預(yù)可干預(yù)的危險因素

,即干預(yù)吸煙、酗酒、肥胖、高血壓、血脂

異常、糖尿病、心臟病、頸動脈狹窄等。

具體應(yīng)做到下列幾點(diǎn)：如何預(yù)防腦血管病

？1、了解自己的血壓——首先是有高血壓病史的人應(yīng)該經(jīng)常測量血壓，以便了解自己的血壓變化、服藥或

換藥后的效果，以及是否需調(diào)整藥物劑量等。無高

血壓病史的中年人和小于35歲但有高血壓家族史者

也應(yīng)該半年至一年測量血壓一次。一旦確診為高血

壓后，即應(yīng)開始非藥物治療或藥物治療，并要持之

以恒。如何預(yù)防腦血管病

？2、定期體檢——40歲以上的人定期體檢是非常必要的保健措施，一般每年檢查一次為宜。

可了解自己的心臟功能有無異常，特別是有

無房顫或缺血性改變。同時也應(yīng)檢測血糖和

血脂水平，發(fā)現(xiàn)異常后即應(yīng)積極治療。如何預(yù)防腦血管??？3、改變不健康的生活方式——體力活動過少、休息時間不規(guī)律、膳食營養(yǎng)成份攝入不合理等等。采用健

康的生活方式，多參加一些體育鍛煉活動（如每日

走路不少于30分鐘，每周不少于5天。）

注意勞逸結(jié)

合。多吃一些含蛋白質(zhì)、纖維素較高的食物和蔬菜

、水果等，少吃鹽（每日6克）和高脂飲食。如何預(yù)防腦血管??？4、克服不良習(xí)慣——有吸煙、酗酒嗜好的人稱為不良習(xí)慣。吸煙肯定對健康有害，更容易引起腦血管病

,應(yīng)下決心徹底戒除。否則不但害己，

而且影響他

人的健康。飲酒要適度，

飲酒者每天喝白酒應(yīng)少于

50ml（一兩），啤酒少于640ml（一瓶），葡萄酒

少于200ml

（四兩）；女性飲酒量應(yīng)減半，孕婦禁

止飲酒。不飲酒者，不建議飲酒。如何預(yù)防腦血管病

？（二）卒中的二級預(yù)防：對于已經(jīng)發(fā)生腦血管病的病人要求更加嚴(yán)格地

干預(yù)可干預(yù)的危險因素?

代謝綜合癥1、肥胖：腹型—男90cm、女80cm2、高血壓病3、血糖升高4、血脂異常缺血性卒中二級預(yù)防的三大基石缺血性卒中二級預(yù)防的五大支柱患者基本情況

一般情況：男性患者，36歲，體重65kg，身高170cm；

主訴：發(fā)作性左側(cè)肢體無力3小時。

既往病史：既往有糖尿病史1年余，口服二甲雙胍格列本脲片，血糖控制可；否認(rèn)傳染病及其他病史；否認(rèn)食物及藥物過敏史；否認(rèn)吸煙史，間斷飲酒10余年。

病例分析現(xiàn)病史：

入院前3小時無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性左側(cè)肢體無力，伴麻木，上肢不可抬舉，下肢不可行走，持續(xù)約5分鐘后完全緩解，未

予重視。

入院前2小時再次出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，程度較前加重，伴言語

稍笨拙及左側(cè)面部麻木，持續(xù)約30min后緩解，無頭痛頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)和視物模糊，無惡心嘔吐。

門診急查頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)腦室旁見小低密度影

,考慮腔隙性腦梗死可能。以“腦梗死”于9.27日00:09收入神經(jīng)

內(nèi)科病房。

患者基本情況

病例分析

一般查體：T36.5℃

,

P80次/分，R

18次/分，BP

137/96mmHg，心肺查體無著變，

專科查體：神志清楚，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大同圓，約3.0mm，對光反射存在，雙眼眼球運(yùn)動自如，無眼震及

復(fù)視，無中樞性面癱，伸舌居中，右側(cè)肢體肌力正常，左

側(cè)肢體肌力略差，肌張力正常，雙側(cè)腱反射存在對稱，無

偏身感覺障礙，雙下肢病理征陰性，共濟(jì)運(yùn)動查體未見異

常。

入院查體

病例分析

患者于9.27日00:50第3次出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，伴左側(cè)肢體麻木不適，抽動感，持續(xù)30min以上無緩解。

查體示：神清語笨，左側(cè)中樞性面癱，左側(cè)肢體肌力0

級。

急查血常規(guī)、凝血常規(guī)及肝腎功均正常。

病情發(fā)展及診療過程

病例分析第1天（9.27日）

患者于9.27日02:15給予阿替普酶5.85mg靜脈推注，隨后

52.65mg在1h內(nèi)靜脈滴注，監(jiān)測心電及血壓等。

靜脈溶栓后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，神清語稍笨。

第1天中午左側(cè)肢體肌力4級，無其他顯著陽性體征。

頭核磁示腦內(nèi)多發(fā)點(diǎn)狀或斑片狀長T1、長T2信號，F(xiàn)LAIR像呈高信號，DWI序列見右側(cè)基底節(jié)區(qū)病變彌散受限，腦中線結(jié)構(gòu)居中，腦內(nèi)動脈走行僵直，管徑粗細(xì)不均，考慮腔隙性腦梗

塞，右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗塞，腦動脈硬化。

病情發(fā)展及診療過程

病例分析第2天（9.28日）

患者病情穩(wěn)定，神清語利，左側(cè)肢體肌力5-級，無其他

顯著陽性體征。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果回報GLU8.39mmol/L

，HbA1c6.7%

，

LDL-C3.89mmol/L

，TC6.52mmol/L，TG2.29mmol/L。

于9.28日11點(diǎn)左右口服阿司匹林腸溶片100mgqd和氯吡

格雷300mgqd。

病情發(fā)展及診療過程

病例分析第3~8天（9.29~10.4日）

患者第3天精神狀態(tài)良好，左下肢稍感發(fā)軟，無其他不適。

用藥：阿司匹林腸溶片100mgqd+氯吡格雷75mgqd抗血小板；

阿托伐他汀20mgqd降脂；二甲雙胍0.5gtid及西格列汀0.1g

qd降血糖。

第8天出院，出院時神清語利，四肢肌力、肌張力正常，無顯

著陽性體征。

病情發(fā)展及診療過程

病例分析1

、溶栓時間窗的起算時間？病例分析中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.

中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].

中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4):246-257.病例分析Demaerschalk

BM,KleindorferDO,Adeoye

OM,et

al.

Scientific

Rationale

for

the

Inclusion

and

Exclusion

Criteria

for

IntravenousAlteplasein

AcuteIschemic

Stroke:

AStatementforHealthcareProfessionalsFromthe

AHA/ASA[J].

Stroke,

2015,

47(2):

581-641.病例分析

溶栓時間窗起算時間為患者看起來正常或處于基線健康狀態(tài)

的最后時間。

本患者發(fā)作性出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀，第1次發(fā)作時間為入院前3h，持續(xù)時間短，之后完全緩解。第2次發(fā)作時間為入院前2h，持續(xù)時間相對長，癥狀相對重，且癥狀未完全緩解?；颊?/p>

00:09入住病房，隨后第3次發(fā)作，表現(xiàn)出左側(cè)肢體肌力0級，伴左側(cè)肢體麻木不適及言語笨拙等嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損癥狀。因此，本患者看起來正?；蛱幱诨€健康狀態(tài)的最后時間為入院前2h（即第2次發(fā)病時）?；颊哂?:15給予了rt-PA靜脈溶栓，計算得知從發(fā)病到開始溶栓的時間窗為4小時6分鐘。 問題1分析病例分析2、腦梗死治療方案是否合理？病例分析中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4):246-257.病例分析適應(yīng)癥方面：

根據(jù)輔助檢查結(jié)果及體征，患者診斷為急性缺血性腦卒中；

患者有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀；

癥狀出現(xiàn)在4.5h內(nèi)；

年齡36歲；

家屬簽署了知情同意書。

因此，患者滿足適應(yīng)癥。

問題2分析

病例分析禁忌癥方面：

患者近3個月無重大頭顱外傷史或卒中史；

近1周內(nèi)無不易壓迫止血部位的動脈穿刺；

近期無顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)；

無可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血及活動性內(nèi)出血；48h內(nèi)未接受過肝

素治療，急查血常規(guī)及凝血常規(guī)均正常，無急性出血傾向；

既往無顱內(nèi)出血，顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤；

血糖8.48mmol/L，血壓137/96mmHg；

CT未提示多腦葉梗死。

因此，患者無禁忌癥。

問題2分析

病例分析相對禁忌癥方面：

患者有糖尿病這個相對禁忌癥， 但考慮到患者血糖控制可且年紀(jì)輕，血管狀態(tài)應(yīng)該不錯，

權(quán)衡認(rèn)為溶栓的獲益會大于風(fēng)險。

因此，基本無相對禁忌癥。

問題2分析

病例分析rt-PA用法用量方面：

據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014）》及rt-PA

藥品說明書，推薦使用方法為rt-PA0.9mg/kg(最大劑量90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余

持續(xù)滴注1h。

本患者體重65kg，計算可知需要阿替普酶58.5mg，其中

5.85mg靜脈推注，隨后52.65

mg在1h內(nèi)靜脈滴注。

因此，本患者用法用量合理。

因此，本患者rt-PA的應(yīng)用合理。

問題2分析

病例分析中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4):246-257.病例分析中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4):258-273.病例分析抗血小板藥物應(yīng)用方面：

本患者入院第1天2:15給予rt-PA靜脈溶栓，第2天11

點(diǎn)給阿司匹林腸溶片和氯吡格雷，間隔時間已經(jīng)超過24h，所以，抗血小板藥物的給藥時機(jī)合理。

患者否認(rèn)房顫、風(fēng)心病等病史，心源性腦栓塞可能性小，因此給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治

療方案合理，劑量基本合理。

問題2分析

病例分析3、出院后患者應(yīng)注意哪些問題？病例分析3

、出院后患者應(yīng)注意哪些問題？缺血性卒中患者危險因素包括：?

高血壓?

吸煙?

糖尿病?

脂質(zhì)代謝紊亂?

飲酒?

肥胖?

體力活動少?

代謝綜合征病例分析出院指導(dǎo)：一、休息二、用藥三、自我護(hù)理與自救四、體力活動五、飲食與營養(yǎng)六、心理和生活指導(dǎo)七、定期復(fù)查?可休息2周至1個月?發(fā)作時臥床休息，枕頭不宜

過高（15-20度為宜）?仰頭或頭部轉(zhuǎn)動時應(yīng)緩慢，

轉(zhuǎn)動幅度不要太大3

、出院后患者應(yīng)注意哪些問題？病例分析?控制高血壓、高血脂，遵醫(yī)囑進(jìn)行抗血小板治療，按時服藥?注意藥物副作用尼莫地平：精神遲滯和錐體外系癥狀抗血小板藥：出血如牙齦出血、皮下瘀點(diǎn)出院指導(dǎo)：一、休息二、用藥三、自我護(hù)理與自救四、體