個體診所病歷書寫規(guī)范

個體診所病歷書寫規(guī)范一、前言

隨著我國醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展，病歷管理作為醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，日益受到廣泛關(guān)注。為規(guī)范個體診所病歷書寫，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合診所實際情況，特制定本病歷書寫規(guī)范。本規(guī)范旨在明確病歷保存管理、病歷書寫等方面的要求，確保病歷的完整性、真實性和可追溯性。

二、病歷保存管理

1.診所應(yīng)當(dāng)建立健全病歷保存管理制度，確保病歷的安全、完整、有序。

2.病歷保存期限自患者最后一次就診之日起計算，至少保存10年。對于特殊病例，如罕見病、傳染病等，保存期限可根據(jù)實際情況適當(dāng)延長。

3.病歷保存應(yīng)采取紙質(zhì)和電子兩種形式。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于防火、防盜、防潮、防蟲蛀的專用柜內(nèi)，并由專人負(fù)責(zé)管理。電子病歷應(yīng)存儲于符合國家規(guī)定的電子病歷系統(tǒng)中，確保數(shù)據(jù)安全。

4.診所應(yīng)定期對病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。病歷丟失、損毀或篡改的，應(yīng)追究相關(guān)人員責(zé)任。

5.診所變更、注銷或合并時，應(yīng)將病歷資料完整、準(zhǔn)確地移交至接收單位，確?；颊邫?quán)益不受影響。

6.診所應(yīng)制定病歷銷毀制度，明確銷毀流程、責(zé)任人及監(jiān)督機(jī)制。達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)審核確認(rèn)無保留價值后，可按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。

7.診所應(yīng)加強(qiáng)對患者隱私的保護(hù)，嚴(yán)禁泄露患者病歷信息。違反規(guī)定泄露患者隱私的，依法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

三、病歷書寫

1.病歷書寫原則

a.客觀、真實、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范；

b.體現(xiàn)患者病情、診療過程及治療效果；

c.尊重患者隱私，保護(hù)患者權(quán)益。

2.病歷書寫要求

a.使用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，字跡清楚、工整；

b.不得涂改、撕毀病歷，如有錯誤，應(yīng)使用單橫線劃去，并在旁邊更正；

c.診斷、治療、藥物使用等應(yīng)明確、具體；

d.診所名稱、醫(yī)生簽名、書寫日期等要素應(yīng)齊全。

3.病歷書寫內(nèi)容

a.患者基本信息：姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等；

b.主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史；

c.體格檢查、輔助檢查結(jié)果；

d.診斷、治療方案、藥物處方；

e.治療過程及效果記錄；

f.隨訪記錄、轉(zhuǎn)診記錄等。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔流程

a.患者就診結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)將病歷整理、歸檔；

b.紙質(zhì)病歷按照患者姓名、就診日期等順序排列，存放在專用病歷柜內(nèi)；

c.電子病歷應(yīng)及時上傳至電子病歷系統(tǒng)，并按照規(guī)定分類、歸檔。

2.病歷歸檔要求

a.確保病歷的完整、真實、準(zhǔn)確；

b.嚴(yán)禁隨意抽離、篡改、泄露病歷信息；

c.診所應(yīng)定期對病歷歸檔情況進(jìn)行檢查，確保病歷安全、有序。

3.病歷歸檔監(jiān)督與考核

a.診所應(yīng)設(shè)立病歷歸檔管理小組，負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查病歷歸檔工作；

b.對病歷歸檔過程中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時整改，并對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核；

c.定期對病歷歸檔工作進(jìn)行評估，提高病歷管理水平。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

a.只有診所授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員及患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱病歷；

b.未經(jīng)授權(quán)的人員不得查閱患者病歷，違反規(guī)定者將依法追究責(zé)任；

c.醫(yī)務(wù)人員在查閱病歷時，應(yīng)確保查閱行為符合醫(yī)療、教學(xué)、科研等合法目的。

2.查閱流程

a.查閱病歷時，需向病歷管理部門提出書面申請，注明查閱目的、查閱人及查閱范圍；

b.經(jīng)病歷管理部門審批同意后，方可在規(guī)定的時間和地點查閱病歷；

c.查閱過程中，應(yīng)保持病歷的完整、清潔，不得損壞、涂改、泄露病歷信息。

3.查閱記錄

a.病歷管理部門應(yīng)詳細(xì)記錄查閱人員、查閱時間、查閱目的等信息；

b.查閱記錄應(yīng)保存至少三年，以備查驗。

4.患者查閱病歷

a.患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱和復(fù)制病歷資料；

b.患者查閱病歷時，應(yīng)出示有效身份證明，并提供患者本人同意查閱的書面材料；

c.診所應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)提供病歷查閱服務(wù)，不得無故拖延或拒絕。

5.網(wǎng)絡(luò)查閱管理

a.診所應(yīng)建立健全網(wǎng)絡(luò)病歷查閱系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)安全；

b.網(wǎng)絡(luò)查閱病歷應(yīng)實行實名制，查閱人員需通過身份驗證后方可進(jìn)入系統(tǒng)；

c.網(wǎng)絡(luò)病歷查閱系統(tǒng)應(yīng)具備權(quán)限控制功能，防止未授權(quán)訪問。

6.異議處理

a.患者或醫(yī)務(wù)人員對病歷內(nèi)容有異議時，可向病歷管理部門提出書面申請，要求更正或補(bǔ)充；

b.病歷管理部門應(yīng)在收到申請后及時處理，并將處理結(jié)果告知申請人。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

a.只有患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人以及因醫(yī)療、教學(xué)、科研等合法目的需要復(fù)制病歷的醫(yī)務(wù)人員，才有權(quán)申請復(fù)制病歷；

b.任何未經(jīng)授權(quán)的個人或機(jī)構(gòu)不得復(fù)制病歷資料，違者將依法追究法律責(zé)任。

2.復(fù)制申請

a.患者或其代理人需復(fù)制病歷時，應(yīng)向病歷管理部門提交書面申請，注明復(fù)制的目的、范圍和數(shù)量；

b.醫(yī)務(wù)人員因工作需要復(fù)制病歷，需經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并向病歷管理部門提出申請。

3.復(fù)制流程

a.病歷管理部門在收到復(fù)制申請后，應(yīng)審核申請人的資格及申請內(nèi)容的合法性；

b.審核通過后，病歷管理部門負(fù)責(zé)安排病歷的復(fù)制工作，并確保復(fù)制內(nèi)容與原件一致；

c.復(fù)制完成后，病歷管理部門應(yīng)記錄復(fù)制時間、復(fù)制人、復(fù)制份數(shù)等信息。

4.復(fù)制費(fèi)用

a.病歷復(fù)制工作產(chǎn)生的合理費(fèi)用，由申請人承擔(dān)；

b.診所應(yīng)制定病歷復(fù)制收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并向社會公開。

5.復(fù)制資料的使用

a.復(fù)制的病歷資料僅限于申請人指定的用途，不得用于其他目的；

b.嚴(yán)禁將復(fù)制的病歷資料泄露給第三方，除非法律法規(guī)另有規(guī)定。

6.復(fù)制資料的保管

a.復(fù)制的病歷資料應(yīng)妥善保管，防止遺失、損壞或泄露；

b.診所不承擔(dān)因申請人保管不善導(dǎo)致的病歷資料丟失、損壞等后果。

7.法律責(zé)任

a.診所應(yīng)加強(qiáng)對病歷復(fù)制的監(jiān)管，防止病歷資料被濫用；

b.如發(fā)現(xiàn)病歷復(fù)制過程中存在違規(guī)行為，應(yīng)追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛或患者死亡等特殊情況時，應(yīng)將相關(guān)病歷進(jìn)行封存；

b.封存病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其指定人員負(fù)責(zé)，并通知患者或其法定代理人到場。

2.封存流程

a.封存病歷時，應(yīng)在病歷袋或病歷盒外標(biāo)注封存日期、封存原因、封存人等信息；

b.封存病歷應(yīng)使用專門封條，封條上應(yīng)有封存人和患者或其代理人簽字確認(rèn)；

c.封存的病歷應(yīng)放置在指定的安全地點，防止未經(jīng)授權(quán)的人員接觸。

3.啟封條件

a.封存病歷需在醫(yī)療糾紛處理完畢、患者或其法定代理人同意或其他法定情況下方可啟封；

b.啟封病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其指定人員負(fù)責(zé)，并通知患者或其法定代理人到場。

4.啟封流程

a.啟封病歷時，應(yīng)在病歷袋或病歷盒外記錄啟封日期、啟封原因、啟封人等信息；

b.啟封病歷應(yīng)在患者或其法定代理人面前進(jìn)行，確保啟封過程的透明和公正；

c.啟封后，應(yīng)檢查病歷的完整性，如有損壞或缺失，應(yīng)立即查明原因并記錄在案。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

a.制定病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷內(nèi)容的真實性、完整性、規(guī)范性和時效性；

b.定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

2.質(zhì)量監(jiān)督與培訓(xùn)

a.設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)督小組，負(fù)責(zé)監(jiān)督病歷書寫和管理工作；

b.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高病歷質(zhì)量意識。