靜脈輸液安全專家講座

主要內(nèi)容靜脈輸液穿刺血管選擇13輸液治療維護(hù)和管理

2靜脈輸液常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)防靜脈輸液安全專家講座第1頁(yè)靜脈輸液穿刺首選手背？錯(cuò)！選擇血管靜脈輸液穿刺首選手背？錯(cuò)！傳統(tǒng)觀念認(rèn)為,靜脈輸液其穿刺部位宜選擇手背、前臂靜脈,成年人不提議在下肢穿刺輸液。長(zhǎng)久靜脈輸液、老年、兒童、消瘦、血管條件差患者,需有計(jì)劃地選擇和保護(hù)大血管,使長(zhǎng)久輸液受損血管得以恢復(fù),遵照“由小到大、由遠(yuǎn)心端到近心端”使用標(biāo)準(zhǔn),使得穿刺范圍愈加廣泛。靜脈輸液安全專家講座第2頁(yè)那么，臨床上你又是怎樣選擇靜脈輸液部位呢？選擇血管（一）靜脈穿刺為你焦慮為你狂靜脈輸液安全專家講座第3頁(yè)那么問(wèn)題來(lái)了，靜脈輸液，該怎樣選擇穿刺部位呢？假如你還是按照傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)選擇穿刺部位和靜脈話，你就錯(cuò)了！最新《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》推薦靜脈輸液穿刺部位是：首選前臂。所以，假如前臂有可選擇留置血管，宜首選前臂而不是手背。所以，我們真需要改變一下老觀念了。選擇血管（二）

Ins標(biāo)準(zhǔn)33IIns標(biāo)準(zhǔn)27應(yīng)在上肢末梢區(qū)域按常規(guī)開(kāi)始部位選擇，后續(xù)穿刺應(yīng)靠近以前穿刺部位在前臂部位能夠增加留置時(shí)間，降低留置期間疼痛，有利于護(hù)理，并預(yù)防意外脫落和血栓。不要使用下肢靜脈，因?yàn)樗鼤?huì)造成組織損傷，血栓性靜脈炎和潰瘍。靜脈輸液首選手背還是選前臂？靜脈輸液安全專家講座第4頁(yè)選擇血管（三）選鋼針還是中心靜脈？即使“鋼針零容忍”理念已經(jīng)提倡多年，但因?yàn)榉N種原因要全方面推廣還有一定難度。我們來(lái)看最新輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)：1、選擇血管與輸液工具基本標(biāo)準(zhǔn)是：依據(jù)病人病情、療程長(zhǎng)短、輸液速度、藥品特征等選擇不一樣血管及不一樣穿刺工具。2.制訂血管通路裝置計(jì)劃需考慮：輸注液體特征，可用穿刺部位，對(duì)外周靜脈血管保護(hù)。

類型

適用情況

頭皮鋼針只可用單劑量給藥，不可留置

外周靜脈短路導(dǎo)管少于6天，連續(xù)發(fā)皰劑輸注，胃腸外營(yíng)養(yǎng)，滲透壓>900mosm/L液體不宜應(yīng)用

中長(zhǎng)度導(dǎo)管1-4周，防止連續(xù)發(fā)皰劑輸注，胃腸外營(yíng)養(yǎng)，滲透濃度>900mosm/L液體不宜應(yīng)用

中心靜脈導(dǎo)管1周以上，病情不穩(wěn)定、間歇化療、血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，外周穿刺失敗，對(duì)藥品性質(zhì)沒(méi)有限制備注:滲透壓大于900mosm/L不可使用外周靜脈INS靜脈輸液安全專家講座第5頁(yè)何謂發(fā)皰劑是指靜脈輸液外滲后能造成局部組織壞死或腐爛藥品。常見(jiàn)發(fā)皰性藥品有抗腫瘤藥品、多巴胺、50%葡萄糖，鈣劑等。血液pH值為7.35-7.45。pH<7.0為酸性，PH<4.1為強(qiáng)酸性；pH>9.0為強(qiáng)堿性。超出正常PH值范圍藥品均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜。透壓?jiǎn)挝唬汉翝B透分子量/升（簡(jiǎn)稱毫滲量/升）（mosm/L），1mosm/L即每升溶液中含有1毫克分子量（mm）溶質(zhì)所產(chǎn)生對(duì)水吸引力。血漿滲透壓為240-340mOsm/L（280-310mmo/L）285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線。2.滲透壓危險(xiǎn)分度高度危險(xiǎn)>600mOsm/L；中度危險(xiǎn)400-600mOsm/L；低度危險(xiǎn)<400mOsm/L。靜脈輸液安全專家講座第6頁(yè)藥品滲透壓藥品滲透壓5%葡萄糖25010%葡萄糖50020%脂肪乳3005%氨基酸50050%葡萄糖25260.9%氯化鈉30810%氯化鉀26663%氯化鈉10305%碳酸氫鈉1190甘露醇1098靜脈輸液安全專家講座第7頁(yè)不論是傳統(tǒng)理念，還是最新標(biāo)準(zhǔn)，都不推薦成人患者選擇下肢靜脈進(jìn)行輸液，其原因有:因?yàn)橹亓ψ饔靡约跋轮幱谶h(yuǎn)心端影響，下肢靜脈循環(huán)不如上肢，下肢輸液藥品能經(jīng)過(guò)心臟泵血到達(dá)全身各處起效時(shí)間慢于上肢輸液。因?yàn)槔夏耆梭w質(zhì)弱、大手術(shù)后等需長(zhǎng)時(shí)間臥床患者，下肢靜脈血液循環(huán)差，加之手術(shù)會(huì)造成失水、失血，血液變稠、血流遲緩，因而輕易形成下肢靜脈血栓。假如輸液針扎在下肢，病人下肢活動(dòng)會(huì)受到限制，這么就會(huì)造成其下肢靜脈血液循環(huán)更差，更輕易發(fā)生下肢靜脈血栓，假如靜脈中血栓脫落，栓子一旦栓塞在肺、腦、腎等部位，還會(huì)引發(fā)嚴(yán)重后果。成人輸液，為何不宜選下肢？選擇血管（四）靜脈輸液安全專家講座第8頁(yè)常見(jiàn)并發(fā)癥種類和特征213靜脈炎滲出導(dǎo)管堵塞靜脈輸液安全專家講座第9頁(yè)靜脈炎是靜脈壁內(nèi)膜炎癥，一個(gè)進(jìn)行性并發(fā)癥靜脈炎危險(xiǎn)原因:病人情況年紀(jì)、免疫、疾病、皮膚、營(yíng)養(yǎng)、既往靜脈穿刺情況液體和藥品滲透壓、pH值和種類，以及微粒輸液裝置導(dǎo)管規(guī)格、長(zhǎng)度和材料穿刺部位、留置時(shí)間穿刺者導(dǎo)管置入知識(shí)和技巧靜脈炎（一）靜脈輸液安全專家講座第10頁(yè)靜脈炎（二）靜脈炎癥狀及體征:紅、腫、熱、痛滴速減慢沿靜脈走向出現(xiàn)紅色條紋靜脈呈條索狀穿刺點(diǎn)膿性分泌物靜脈輸液安全專家講座第11頁(yè)靜脈炎分級(jí)靜脈炎級(jí)別是判斷靜脈炎嚴(yán)重程度有效標(biāo)準(zhǔn)--有利于區(qū)分、統(tǒng)計(jì)、管理、追蹤靜脈炎和評(píng)定質(zhì)量進(jìn)步。

靜脈輸液安全專家講座第12頁(yè)化學(xué)性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎血栓性靜脈炎拔針后靜脈炎靜脈炎種類靜脈輸液安全專家講座第13頁(yè)化學(xué)性靜脈炎（一）原因:藥品及溶液刺激癥狀:穿刺靜脈順走行方向發(fā)紅，局部壓痛造成:靜脈硬化、滲漏和血栓形成處理:停頓在此靜脈輸液，24小時(shí)內(nèi)冷敷，24小時(shí)后局部濕熱敷，以促進(jìn)血液循環(huán)，緩解患者不適。相關(guān)原因:1.pH值2.滲透壓3.血液稀釋不充分:與輸液速度相關(guān)（小靜脈，粗導(dǎo)管）4.留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)5.消毒劑未干6.刺激性藥品輸注后沒(méi)有進(jìn)行沖管 靜脈輸液安全專家講座第14頁(yè)化學(xué)性靜脈炎（二）預(yù)防:充分血液稀釋—首選合理選擇輸液工具刺激性藥品輸注后及時(shí)進(jìn)行沖管合理酸堿溶液稀釋靜脈輸液安全專家講座第15頁(yè)機(jī)械性靜脈炎（一）原因:物理刺激所致癥狀:穿刺靜脈出現(xiàn)紅、痛。24H以內(nèi)發(fā)生。處理:停頓在此靜脈輸液，24小時(shí)內(nèi)冷敷，24小時(shí)后局部濕熱敷相關(guān)原因:導(dǎo)管留置狀態(tài)——導(dǎo)管與穿刺點(diǎn)重復(fù)移動(dòng)導(dǎo)管在關(guān)節(jié)部位過(guò)分或不適當(dāng)活動(dòng)固定不良，在更換敷貼或延長(zhǎng)管時(shí)引發(fā)導(dǎo)管移動(dòng)過(guò)大導(dǎo)管型號(hào)，細(xì)小靜脈送管時(shí)繃皮技術(shù)不好，送導(dǎo)管速度過(guò)快微粒物質(zhì):玻璃碎屑、棉花、沉淀物、無(wú)法吸收、未充分溶解微粒物質(zhì)靜脈輸液安全專家講座第16頁(yè)機(jī)械性靜脈炎（二)預(yù)防:滿足輸液前提下，選擇最細(xì)最小導(dǎo)管避開(kāi)關(guān)節(jié)部位穿刺穩(wěn)定固定導(dǎo)管和輸液管，降低移動(dòng)必要時(shí)可使用手臂固定托或其它固定輔助工具靜脈輸液安全專家講座第17頁(yè)拔針后靜脈炎（三）原因:感染所致癥狀:穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅、痛，嚴(yán)重可見(jiàn)分泌物。處理:對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒、包裹。相關(guān)原因:老年人皮膚、組織松弛，拔針后不能馬上愈合拔針后傷口沒(méi)有及時(shí)處理造成感染預(yù)防:滿足輸液前提下，選擇最細(xì)最小導(dǎo)管防止在關(guān)節(jié)部位穿刺。拔針后及時(shí)進(jìn)行消毒，覆蓋無(wú)菌敷料，提醒病人要防水。老年人尤其要注意傷口防護(hù)。靜脈輸液安全專家講座第18頁(yè)細(xì)菌性靜脈炎(四）發(fā)生率最小靜脈炎（<2%）原因:感染所致癥狀:穿刺靜脈出現(xiàn)紅、腫、痛，靜脈變硬。有時(shí)可見(jiàn)分泌物，嚴(yán)重可造成發(fā)燒。處理:停頓在此靜脈輸液，24小時(shí)內(nèi)冷敷，24小時(shí)后局部濕熱敷。對(duì)分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)應(yīng)用抗生素治療。相關(guān)原因:操作者洗手不徹底無(wú)菌技術(shù)、觀念不強(qiáng)（皮膚消毒、連接口消毒）皮膚消毒/消毒劑使用不良；污染溶液（包裝破損、效期）非密閉式固定，敷料污染潮濕 剃毛穿刺技術(shù)不妥:導(dǎo)管接觸皮膚；屢次穿刺靜脈輸液安全專家講座第19頁(yè)預(yù)防:操作前充分洗手穿刺部位消毒徹底嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作穿刺點(diǎn)使用無(wú)菌敷料并保持敷料清潔、干燥靜脈輸液安全專家講座第20頁(yè)血栓性靜脈炎(五）癥狀:穿刺靜脈順走行方向出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。嚴(yán)重可造成靜脈硬化。處理:停頓在此輸液。二十四小時(shí)內(nèi)冷敷，二十四小時(shí)后局部濕熱敷。相關(guān)原因:重復(fù)穿刺使導(dǎo)管前端出現(xiàn)劈叉、毛刺、皺褶，形成微血栓靜脈內(nèi)膜劃傷，形成微血栓，運(yùn)動(dòng)過(guò)分，血液回流形成血栓血壓過(guò)高，造成血液回流形成血栓非正壓封管，造成血栓形成未封管或封管保留時(shí)間超出標(biāo)準(zhǔn)靜脈輸液安全專家講座第21頁(yè)預(yù)防熟練掌握操作技巧穿刺角度大,防止劃傷血管內(nèi)膜穿刺速度稍慢,防止刺破血管后壁正壓封管正確使用小夾子防止過(guò)分運(yùn)動(dòng)按時(shí)封管血栓性靜脈炎靜脈輸液安全專家講座第22頁(yè)靜脈炎常規(guī)護(hù)理辦法喜療妥50%硫酸鎂濕熱敷,抬高患肢患肢如意黃金散靜脈輸液安全專家講座第23頁(yè)輸液治療維護(hù)和管理

留置針正壓封管:能夠高壓注射

連接脈沖1

正壓封管2

高舉平抬法固定3靜脈輸液安全專家講座第24頁(yè)留置針正壓封管

脈沖式封管給藥后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管,假如碰到阻力或者抽吸無(wú)回血,應(yīng)深入確定導(dǎo)管通暢性,不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管脈沖式?jīng)_管,即推一下、停一下,在導(dǎo)管內(nèi)形成渦流,有利于把導(dǎo)管內(nèi)各個(gè)方向殘留藥品沖洗潔凈不間斷沖洗方法脈沖式?jīng)_洗方法靜脈輸液安全專家講座第25頁(yè)留置針正壓封管

右手中指無(wú)名指持注射器,用大魚(yú)際脈沖,靜推6-8ml后,左手持夾子兩端,不能擠壓靠近針眼延長(zhǎng)管,右手拇指食指在小夾子右側(cè)把延長(zhǎng)管封住。夾子靠近針眼靜脈輸液安全專家講座第26頁(yè)留置針正壓封管

高舉平臺(tái)法固定Y管處?kù)o脈輸液安全專家講座第27頁(yè)什么是PICC?人保？靜脈輸液安全專家講座第28頁(yè)經(jīng)外周靜脈路徑置管至中心靜脈導(dǎo)管(PeripherallyInsertedCentralCatheter)經(jīng)外周靜脈插入導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下1/3為患者提供中、長(zhǎng)久靜脈輸液治療什么是PICC靜脈輸液安全專家講座第29頁(yè)中心靜脈和外周靜脈中心靜脈外周靜脈近心端靜脈：頸靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈壓力小，血流大外周血管是指除心血管和腦血管以外、分別到胸腹盆腔臟器、以及軀干、四肢血管，包含動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管。如：四肢靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈壓力大，血流小靜脈輸液安全專家講座第30頁(yè)靜脈輸液安全專家講座第31頁(yè)靜脈輸液安全專家講座第32頁(yè)更換接頭更換敷料

沖管、封管導(dǎo)管維護(hù)內(nèi)容靜脈輸液安全專家講座第33頁(yè)第一步接頭消毒(棉簽)

凹槽無(wú)法消毒

無(wú)摩擦力

殘留棉絮

消毒效果

CRI感染率高靜脈輸液安全專家講座第34頁(yè)凹槽消毒徹底、摩擦力確保、消毒面積、酒精進(jìn)入縫隙少接頭消毒(棉片)靜脈輸液安全專家講座第35頁(yè)左手固定穿刺點(diǎn)和導(dǎo)管,右手撕脫敷貼,采取零角度,防止傷及皮膚,切忌暴力撕脫敷貼。自下而上去除敷料,切忌將導(dǎo)管帶出體外。嚴(yán)格無(wú)菌操作,不要用手觸碰貼膜覆蓋內(nèi)皮膚。第二步更換敷貼靜脈輸液安全專家講座第36頁(yè)洗消手75%酒精清潔75%酒精消三遍,消毒方法:穿刺點(diǎn)直徑1cm處不可碰觸穿刺點(diǎn),以免引發(fā)化學(xué)性靜脈炎,順時(shí)針-逆時(shí)針-順時(shí)針。消毒面積大于敷貼面積,敷貼面積為10X12cm靜脈輸液安全專家講座第37頁(yè)消毒導(dǎo)管碘伏消毒用安爾碘消毒液消毒三遍，消毒方法:可觸碰穿刺點(diǎn)，順時(shí)針-逆時(shí)針-順時(shí)針。按壓穿刺點(diǎn)10s以上，消毒面積大于敷貼面積靜脈輸液安全專家講座第38頁(yè)無(wú)張力粘貼無(wú)張力貼敷靜脈輸液安全專家講座第39頁(yè)塑形趕出貼膜內(nèi)空氣揭除支撐紙張靜脈輸液安全專家講座第40頁(yè)更換透明敷料在統(tǒng)計(jì)膠帶上標(biāo)注操作者姓名及日期,貼于透明敷料10*12cm透明

膠帶蝶型交叉敷料無(wú)張力粘

固定貼膜下緣，貼，透明敷料

再以膠帶橫向應(yīng)完全覆蓋住

固定膠帶橫向思樂(lè)扣

固定延長(zhǎng)管123靜脈輸液安全專家講座第41頁(yè)碘伏未待干靜脈輸液安全專家講座第42頁(yè)?

貼膜規(guī)格

?

貼膜無(wú)張力粘貼

?

避開(kāi)損傷后皮膚貼膜損傷皮膚靜脈輸液安全專家講座第43頁(yè)第三步:沖洗導(dǎo)管沖洗方法:沖管液通常為生理鹽水,采取脈沖式?jīng)_洗方法,用手掌大魚(yú)際力量使生理鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦,有利于把導(dǎo)管內(nèi)殘留藥品沖洗潔凈用物:≥10ml注射器應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長(zhǎng)管容積2倍生理鹽水或肝素鹽水正壓封管肝素鹽水濃度PICC.CVC：0-10u/ml肝素鹽水，100u/ml肝素鹽水

PICC在治療間歇期應(yīng)最少每七天維護(hù)一次。試驗(yàn)室數(shù)據(jù)顯示:對(duì)導(dǎo)管施加壓力進(jìn)行沖管，10毫升以下注射器設(shè)計(jì)可能會(huì)產(chǎn)生高壓（超出40磅/平方英寸）使導(dǎo)管破裂靜脈輸液安全專家講座第44頁(yè)沖管靜脈輸液安全專家講座第45頁(yè)抽回血（導(dǎo)管功效確定）?

經(jīng)PICC輸注藥品前抽回血確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)?

抽回血勿抽過(guò)接頭?

抽回血至注射器后要更換新鹽水沖管靜脈輸液安全專家講座第46頁(yè)保持導(dǎo)管通暢6.5.1.3中心靜脈導(dǎo)管輸注藥品前宜經(jīng)過(guò)抽回血來(lái)確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；給藥前后或使用兩種不一樣藥品之間宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，假如碰到阻力或者抽吸無(wú)回血，應(yīng)深入確定導(dǎo)管通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。--標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式:治療間歇期每7天一次(前端開(kāi)口導(dǎo)管每12小時(shí))（沖、封管）在每次靜脈輸液前必須先沖洗、并作為評(píng)價(jià)導(dǎo)管功效一部分（沖管）給藥后必須沖洗以去除導(dǎo)管內(nèi)殘留藥品，預(yù)防配伍禁忌藥品間相互作用（沖管）輸注血液或血制品以及輸注TPN中、后（沖管）末次輸液后（沖、封管）靜脈輸液安全專家講座第47頁(yè)脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上內(nèi)容物沖洗潔凈直推:水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)，無(wú)法沖洗導(dǎo)管壁，輕易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管脈沖與直沖比較靜脈輸液安全專家講座第48頁(yè)沖管不妥靜脈輸液安全專家講座第49頁(yè)沖封管（需不需要肝素，濃度多少）肝素鹽水濃度PICC.CVC：0-10u/ml肝素鹽水，100u/ml肝素鹽水–維護(hù)頻次（7天一次，還是更短）–脫管---

維護(hù)“煩惱”靜脈輸液安全專家講座第50頁(yè)嚴(yán)格無(wú)菌操作，敷料要完全覆蓋體外導(dǎo)管，以免引發(fā)感染如發(fā)覺(jué)污染、患者出汗多及敷料卷邊時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換透明敷料當(dāng)體外導(dǎo)管被污染時(shí)，可用碘伏消毒，一定完全待干后再覆蓋敷料一定要在正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)?。。∽⒁馐马?xiàng)靜脈輸液安全專家講座第51頁(yè)P(yáng)ICC導(dǎo)管維護(hù)中問(wèn)題靜脈輸液安全專家講座第52頁(yè)

逾期維護(hù)靜脈輸液安全專家講座第53頁(yè)現(xiàn)實(shí)中我們這么更換敷貼靜脈輸液安全專家講座第54頁(yè)P(yáng)ICC那些事PICC導(dǎo)管禁忌用于CT、磁共振檢驗(yàn)時(shí)高壓注射泵推注造影劑（增強(qiáng)型導(dǎo)管除外）