鎖骨下動脈栓塞術的術中微創(chuàng)介入技術

1/1鎖骨下動脈栓塞術的術中微創(chuàng)介入技術第一部分經(jīng)橈動脈入路的術前準備 2第二部分鎖骨下動脈穿刺和鞘管置入 4第三部分導絲選擇和推進技巧 6第四部分球囊擴張技術的應用 8第五部分支架置入選擇和釋放 11第六部分栓塞劑注入方法與劑量 13第七部分術后并發(fā)癥處理 16第八部分影像學隨訪與復查 19

第一部分經(jīng)橈動脈入路的術前準備關鍵詞關鍵要點術前評估：

1.詳細詢問病史，包括癥狀、體征、既往史和藥物使用史。

2.進行全面身體檢查，重點關注鎖骨下動脈系統(tǒng)。

3.評估患者的出血和凝血風險，必要時完善術前血液檢查。

影像學檢查：

經(jīng)橈動脈入路的術前準備

一、患者評估

1.病史采集：詢問患者鎖骨下動脈病變史、既往手術史、合并癥史、出血傾向史及藥物過敏史。

2.體格檢查：評估橈動脈搏動、橈動脈通路質量、橈骨遠端皮質情況，檢查外周動脈病變。

3.影像學檢查：通過超聲、CT血管造影或磁共振血管造影等檢查，明確鎖骨下動脈病變范圍、位置、形態(tài)及血流動力學變化。

二、術前準備

1.禁食與禁水：術前按照術前禁食要求禁食禁水，以減少誤吸風險。

2.預處理：術前1小時肌注或靜脈注射阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg，或服用替格瑞洛180mg，以減少血小板聚集，預防血栓形成。對于需要行支架置入術者，可加用雙嘧達莫75mg，qd，預防支架內(nèi)再狹窄。

3.選擇穿刺部位：一般選擇左手橈動脈作為穿刺入路，評估橈動脈路徑是否適合穿刺與導管送入，排除橈動脈異常、嚴重鈣化、血栓形成等情況。

4.局部皮膚準備：手術前一天晚上或手術當日早，剃除橈動脈穿刺部位毛發(fā)，消毒局部皮膚。

5.局部麻醉：穿刺前，于橈動脈穿刺部位進行局部麻醉，以減輕穿刺不適。

6.鞘管及導絲準備：選擇適當口徑的鞘管（一般為5-6Fr），準備好配套的J形導絲和導管。

7.穿刺包準備：包括消毒紗布、碘伏、穿刺針、注射器、穿刺鞘管、導絲、止血帶、彈簧圈、剪刀、止血鉗等。

8.術中監(jiān)測儀器：準備心電監(jiān)護儀、血氧飽和度監(jiān)測儀、血壓計、灌注泵等監(jiān)測儀器，保證患者生命體征穩(wěn)定。

9.造影劑準備：準備好非離子高滲造影劑，用于術中血管造影，明確血管病變范圍。

10.藥物準備：準備好血管擴張劑（硝酸甘油、尼卡地平）、止血藥物（止血帶、明膠海綿）、抗凝藥物（肝素）、止痛藥（芬太尼、瑞芬太尼）等，以應對術中可能出現(xiàn)的意外情況。

三、特殊情況處理

1.橈動脈解剖異常：如橈動脈分叉、異常走行或狹窄，可選擇逆行穿刺或改變穿刺部位。

2.橈動脈鈣化：對于嚴重鈣化、狹窄或痙攣的橈動脈，可考慮經(jīng)肱動脈或股動脈穿刺。

3.皮質?。喝鐦锕沁h端皮質薄，穿刺時容易破裂，可適當使用加壓止血帶，避免過度穿刺。

4.凝血功能異常：對于凝血功能異常的患者，術前需糾正凝血障礙，或采取措施加強止血。第二部分鎖骨下動脈穿刺和鞘管置入關鍵詞關鍵要點鎖骨下動脈穿刺

1.仔細選擇穿刺點：鎖骨中點切跡上方2-3cm處。確定穿刺點后，用21G針頭進行皮膚穿刺，回血后再置入18G穿刺針。

2.導絲交換：使用親水性導絲通過18G穿刺針，并置換成0.035英寸J形導絲。

3.動脈鞘管置入：沿J形導絲引入動脈鞘管。常規(guī)使用6F動脈鞘管，若需要放置支架或更大器械，則可使用7F或8F動脈鞘管。

鞘管置入

1.動脈鞘管插入：將動脈鞘管沿J形導絲輕柔送入，直至其尖端超過鎖骨下動脈。

2.驗證鞘管位置：注射造影劑，觀察鞘管尖端是否位于鎖骨下動脈腔內(nèi)，無動脈夾層或偽影。

3.鞘管固定：使用止血釘或縫線將動脈鞘管固定在皮膚上，以防止其移動或脫出。鎖骨下動脈穿刺和鞘管置入

鎖骨下動脈穿刺和鞘管置入是鎖骨下動脈栓塞術中至關重要且具有挑戰(zhàn)性的步驟。遵循嚴格的操作步驟和仔細的血管解剖知識對于確保安全和成功的穿刺至關重要。

術前準備

*患者取仰臥位，頭部略后仰。

*局部麻醉穿刺部位。

*使用超聲確定鎖骨下動脈的位置和深度。

*準備穿刺針、造影導絲和鞘管。

穿刺步驟

1.進針點選擇：在鎖骨下動脈的預計位置上選擇穿刺點。通常位于鎖骨內(nèi)側三分之一處，距皮膚表面約1-2cm。

2.穿刺：使用21G或22G穿刺針與造影導絲一體化，將針尖指向預期血管位置。在施加輕微壓力的情況下緩慢進針，直到感覺到輕微的“爆破”感，表明針尖已進入血管內(nèi)。

3.導絲置入：將0.035英寸或0.038英寸的造影導絲小心地穿過穿刺針，并沿著血管推進至主動脈。

4.鞘管置入：沿著導絲置入5-7F鞘管。鞘管長度的選擇取決于穿刺部位與目標栓塞血管之間的距離。

5.鞘管固定：使用縫線或止血帶固定鞘管，防止意外脫出。

術中技術要點

*超聲引導：超聲可實時顯示鎖骨下動脈的位置、深度和血管走行，有助于穿刺的準確性和安全性。

*逆行穿刺技術：逆行穿刺是指沿著鎖骨下動脈下方血管走行穿刺。這種技術可以減少動脈穿孔和血腫的風險。

*Seldinger技術：Seldinger技術是一種廣泛使用的穿刺技術，涉及使用穿刺針和導絲，然后在沿著導絲置入鞘管。

*布氏穿刺法：布氏穿刺法是一種替代方法，涉及使用端部閉合的導管，在導絲引導下穿過血管壁。

*分段置入技術：長距離穿刺時，可能需要分段置入鞘管。在這種技術中，將多個鞘管串聯(lián)放置，以達到目標血管。

并發(fā)癥預防

*動脈穿孔：穿刺針針尖偏離血管內(nèi)腔會導致動脈穿孔。使用超聲引導和仔細觀察穿刺進針的阻力可以最大限度地降低風險。

*鞘管堵塞：鞘管堵塞可能是由血栓形成、碎片或氣泡引起的。使用抗凝劑、仔細抽吸和鞘管沖洗可以預防堵塞。

*血腫：穿刺部位出血可導致血腫形成。局部壓迫、止血帶使用和鞘管固定可以減少出血。

*感染：無菌技術和術后抗生素可以降低術后感染的風險。

結論

鎖骨下動脈穿刺和鞘管置入是鎖骨下動脈栓塞術的基石。通過仔細的術前計劃、熟練的操作技巧和并發(fā)癥預防措施，可以確保安全和成功的穿刺，為后續(xù)的栓塞程序奠定基礎。第三部分導絲選擇和推進技巧關鍵詞關鍵要點導絲選擇

1.選擇合適的導絲尺寸：常用的導絲尺寸范圍為0.014-0.035英寸，其中0.018英寸的導絲最為常用。選擇的導絲尺寸應與所使用的鞘管相匹配，以確保導絲能夠順利通過。

2.根據(jù)解剖結構選擇導絲類型：不同的導絲類型具有不同的柔韌性和可變形性，適用于不同的解剖結構。例如，加硬尖端導絲適用于穿過狹窄或tortuous血管，而軟尖端導絲則適用于穿過脆弱或易穿孔的血管。

3.選擇帶有親水涂層或聚四氟乙烯涂層的導絲：親水涂層或聚四氟乙烯涂層可以減少導絲與血管壁之間的摩擦，增強導絲的通過性。

預成形導絲使用

1.預成形導絲的優(yōu)勢：預成形導絲具有預先設定形狀，可以輕松引導導管進入預定的目標血管，減少操作時間和對血管的損傷。

2.預成形導絲選擇：常用的預成形導絲類型包括J型導絲、大彎導絲和S型導絲，應根據(jù)目標血管的解剖結構選擇合適的導絲類型。

3.預成形導絲使用技巧：使用預成形導絲時，應注意導絲的彎曲部分與血管的走行相匹配，緩慢、平穩(wěn)地推進導絲，避免過度用力或扭曲，以免損傷血管。導絲選擇和推進技巧

導絲是鎖骨下動脈栓塞術中的重要工具，其選擇和推進技巧對術中操作的成功至關重要。

導絲選擇

選擇導絲時需要考慮以下因素：

*導絲硬度（TipLoad）：用于突破血管狹窄或血栓的導絲應具有較高的硬度（4g-6g）。用于常規(guī)導引的導絲則可選擇硬度較低的導絲（2g-3g）。

*導絲柔韌性：柔韌性好的導絲易于推進和彎曲，適合于狹窄或tortuosity的血管。

*導絲親水性：親水性良好的導絲摩擦力較低，推進阻力較小。

導絲推進技巧

*起始點選擇：導絲應從近心端血管插入，以防止遠端血管損傷。

*導絲角度：導絲應與血管走行方向保持一致，避免過度彎曲或angulation。

*推進速度：推進導絲時應采取循序漸進的方式，避免快速推進，以免造成血管損傷或血栓脫落。

*扭轉技術：輕微扭轉導絲可以幫助減少摩擦力，促進導絲推進。

*造影劑注射：造影劑注射可以通過血管造影評估導絲位置和血管情況，指導后續(xù)操作。

*交替導絲：使用不同的導絲交替推進，可以減少血管損傷和血栓形成。

*hydrophilic對接：將hydrophilic導絲與硬tip導絲對接，可以結合兩者優(yōu)勢，便于突破狹窄或血栓。

特殊情況處理

*血管痙攣：血管痙攣會增加導絲推進阻力?？赏ㄟ^局部注射血管擴張劑或使用balloon擴張導管解除痙攣。

*血栓形成：血栓形成可阻礙導絲推進。可使用血栓溶解劑或機械碎栓器清除血栓。

*血管夾層：導絲推進不當可能導致血管夾層。應立即停止推進，并根據(jù)實際情況評估是否需要手術干預。

通過掌握導絲選擇和推進技巧，介入醫(yī)生可以安全有效地進行鎖骨下動脈栓塞術，為患者提供優(yōu)質的治療。第四部分球囊擴張技術的應用關鍵詞關鍵要點【球囊擴張技術的應用】：

1.球囊擴張是頸動脈內(nèi)膜剝脫術（CEA）中常用的微創(chuàng)介入技術，通過將球囊導管插入栓塞的動脈并擴張，使狹窄或閉塞的動脈恢復血流。

2.球囊擴張技術操作簡單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可廣泛用于鎖骨下動脈栓塞的治療。

3.球囊擴張技術的應用，提高了鎖骨下動脈栓塞術的成功率，減少了并發(fā)癥，改善了患者的預后。

【球囊擴張技術的類型】：

球囊擴張技術的應用

鎖骨下動脈栓塞術中，球囊擴張技術主要用于以下情況下：

1.狹窄和閉塞的再通

*球囊擴張術可用于擴張狹窄或閉塞的鎖骨下動脈，恢復其血流。

*通過向球囊中注入造影劑，施加壓力，可以擴大血管腔，突破狹窄或閉塞。

*該技術可有效改善血流動力學，緩解缺血癥狀。

2.靜脈通路不足的血管內(nèi)入路

*當靜脈通路不足時，球囊擴張術可用于建立血管內(nèi)入路。

*通過將球囊導管插入靶血管，施加壓力擴張血管，創(chuàng)造一個足夠大的通道，便于導絲和鞘管通過。

*該技術可避免穿刺額外靜脈，減少患者不適和并發(fā)癥。

3.栓塞術前預擴張

*在進行頸動脈或鎖骨下動脈栓塞術前，球囊擴張術可用于預擴張靶血管。

*通過擴張血管，可以增加血流，減少栓塞劑注入后的相關并發(fā)癥風險，如卒中和栓塞。

*預擴張還可改善栓塞劑的分布，提高栓塞效果。

球囊擴張技術的具體操作

球囊擴張術的具體操作如下：

*選擇合適的球囊：選擇球囊時應考慮靶血管的直徑、長度和病變性質。

*置入球囊導管：將球囊導管通過導絲插入靶血管中。

*定位球囊：將球囊定位在狹窄或閉塞部位。

*注入造影劑：向球囊中注入造影劑，施加壓力擴張血管。

*擴張至目標直徑：擴張球囊至預定的目標直徑，持續(xù)一段時間后釋放造影劑。

*觀察血管擴張效果：通過血管造影術觀察血管擴張效果，如擴張程度、血流恢復情況等。

球囊擴張技術的優(yōu)點

球囊擴張技術具有以下優(yōu)點：

*微創(chuàng)性：球囊擴張術是一項微創(chuàng)介入技術，無需開刀，僅需通過血管內(nèi)途徑進行。

*安全性：球囊擴張術相對安全，并發(fā)癥發(fā)生率低。

*有效性：球囊擴張術可有效擴張狹窄或閉塞的血管，恢復血流。

*可重復性：球囊擴張術可在必要時重復進行，以保持血管通暢。

球囊擴張技術的并發(fā)癥

球囊擴張術的并發(fā)癥包括：

*血管損傷：球囊擴張術可能導致血管壁損傷，例如撕裂或穿孔。

*栓塞：球囊擴張術過程中脫落的碎片可能導致栓塞。

*血腫：球囊擴張術后，穿刺部位可能發(fā)生血腫。

*過敏反應：對造影劑過敏的患者可能出現(xiàn)過敏反應。

結語

球囊擴張技術是鎖骨下動脈栓塞術中的一項重要微創(chuàng)介入技術。它可用于狹窄和閉塞的再通、建立血管內(nèi)入路和栓塞術前預擴張。球囊擴張術具有微創(chuàng)性、安全性、有效性和可重復性等優(yōu)點，但在操作過程中也需注意并發(fā)癥的發(fā)生。第五部分支架置入選擇和釋放關鍵詞關鍵要點【支架選擇】：

1.根據(jù)靶血管的解剖特征和病變類型選擇合適的支架尺寸和類型。

2.考慮支架的柔韌性、可擴張性和放射性遮蔽性，以確保最佳的貼壁性、血管擴張和血栓形成預防。

3.對于廣泛的病變，可考慮使用雙支架或延長支架技術，以覆蓋更長的閉塞段。

【支架釋放】：

支架置入選擇和釋放

支架置入是鎖骨下動脈栓塞術中至關重要的一步，旨在維持血管腔的開放，防止再狹窄或血栓形成。支架選擇和釋放的適當技術對于成功的結果至關重要。

支架選擇

支架的選擇取決于病變的解剖特征、支架的物理特性和醫(yī)生的經(jīng)驗。常用的支架類型包括：

*裸支架：由金屬絲編織而成，無藥物涂層，適用于短節(jié)段病變和急性血栓栓塞。

*藥物洗脫支架：在支架表面覆有藥物涂層，可以抑制血管內(nèi)皮增生，降低再狹窄率，適用于中長節(jié)段病變和慢性閉塞。

*可生物降解支架：由可生物降解材料制成，隨著時間的推移而溶解，適用于臨時支撐，如急性血栓切取術后。

支架釋放

支架釋放是通過一個微導管進行的，該微導管穿過病變，并在支架預期位置處定位。釋放過程涉及以下步驟：

1.預撐放：微導引導管送入直到其末端位于支架釋放區(qū)，然后對支架施加輕微的預撐張力，以將其預先擴張并固定在目標位置。

2.快速釋放：通過快速收回釋放鞘，將支架快速部署到預定的位置。這種方法可以防止支架在釋放過程中被移動或移位。

3.精確釋放：對于某些復雜病變，可能需要使用特殊球囊或導管導引導向技術，以便在預定的位置精確釋放支架。

4.擴張：支架釋放后，使用球囊導管對支架進行擴張，使其緊貼血管壁。擴張壓力和時間取決于支架的類型和病變的解剖特征。

5.后擴張：在擴張過程中，獲得的血管腔狹窄或支架擴張不足時，可以進行多次后擴張，以進一步擴大支架，改善血流。

6.消除氣泡：在支架擴張過程中，必須小心去除系統(tǒng)中的任何氣泡，因為氣泡會阻礙血流或導致栓塞。

支架遠端模板化：

在某些情況下，特別是當支架跨越分叉口或分支時，可能需要使用模板化技術來確保支架遠端的覆蓋。該技術涉及在支架遠端放置一個額外的支架或球囊，以防止血管再狹窄或血栓形成。

評估支架置入結果：

支架置入后，使用以下方法評估其結果：

*血管造影：通過造影劑注射，查看支架的定位、擴張程度和血管腔的通暢性。

*血管內(nèi)超聲：用于評估支架內(nèi)皮化、血流分布和血管壁的完整性。

*血流動力學測量：通過壓力導線測量，評估支架置入后血管的血流動力學變化，如壓降、血流速度和剪切應力。第六部分栓塞劑注入方法與劑量關鍵詞關鍵要點栓塞劑注入方法

1.超選擇性導管插入：利用超選擇性導管精準到達靶血管，避免栓塞劑溢出傷及非靶血管。

2.栓塞劑注入速度：緩慢、恒定的注入速度有助于栓塞劑充分分布，減少栓子顆粒聚集和產(chǎn)生栓塞殘留。

3.栓塞術后評估：通過DSA或CT等影像學檢查評估栓塞術效果，及時發(fā)現(xiàn)不足并進行二次栓塞。

栓塞劑劑量

栓塞劑注入方法與劑量

栓塞劑注入方法與劑量是鎖骨下動脈栓塞術的關鍵步驟，直接影響栓塞術的效果。不同的栓塞劑具有不同的注入方式和劑量要求，選擇合適的栓塞劑并正確注入至靶部位至關重要。

1.醫(yī)用彈簧圈

醫(yī)用彈簧圈是鎖骨下動脈栓塞術中常用的栓塞劑，具有彈性好、可塑性強、釋放時間短、栓塞效果好等優(yōu)點。彈簧圈注入方法如下：

*載具選擇：使用專用彈簧圈注射導管或微導管。

*注入方式：通過注射導管或微導管將彈簧圈推送到靶部位，然后釋放彈簧圈。

*劑量：彈簧圈的劑量根據(jù)血管直徑、血流速度和栓塞范圍而定，通常使用2-6個彈簧圈進行栓塞。

2.醫(yī)用膠

醫(yī)用膠是一種生物相容性材料，具有流動性好、黏附性強、硬化時間可控等特點，在鎖骨下動脈栓塞術中主要用于遠端血管或分支血管栓塞。膠劑注入方法如下：

*載具選擇：使用專用膠劑注射導管或微導管。

*注入方式：通過注射導管或微導管將膠劑緩慢注入靶部位，并保持一定時間以促進膠劑硬化。

*劑量：膠劑的劑量根據(jù)血管直徑、血流速度和栓塞范圍而定，通常使用0.5-2.0mL膠劑進行栓塞。

3.顆粒栓塞劑

顆粒栓塞劑包括聚乙烯醇微球、聚乙烯醇海綿顆粒等，具有栓塞效果好、生物相容性高、易于成形等特點，在鎖骨下動脈栓塞術中主要用于大口徑血管栓塞。顆粒栓塞劑注入方法如下：

*載具選擇：使用專用顆粒栓塞劑注射導管。

*注入方式：通過注射導管將顆粒栓塞劑緩慢注入靶部位，并保持一定時間以促進顆粒聚集。

*劑量：顆粒栓塞劑的劑量根據(jù)血管直徑、血流速度和栓塞范圍而定，通常使用500-2000mg顆粒栓塞劑進行栓塞。

4.球囊栓塞

球囊栓塞是一種臨時性栓塞方法，在鎖骨下動脈栓塞術中主要用于控制大出血或保護遠端器官。球囊栓塞方法如下：

*載具選擇：使用專用球囊導管。

*注入方式：通過球囊導管將球囊置于靶部位，并充盈球囊以堵塞血管。

*劑量：球囊栓塞的劑量取決于血管直徑和栓塞范圍，通常使用5-12Fr大小的球囊進行栓塞。

栓塞劑的劑量選擇

栓塞劑的劑量選擇需要根據(jù)患者的具體情況綜合考慮，主要因素包括：

*血管直徑：血管直徑越大，需要的栓塞劑劑量越大。

*血流速度：血流速度越快，需要的栓塞劑劑量越大。

*栓塞范圍：栓塞范圍越大，需要的栓塞劑劑量越大。

*栓塞劑類型：不同類型的栓塞劑具有不同的栓塞效果，需要根據(jù)具體情況選擇合適的類型和劑量。

注意事項

*在選擇栓塞劑和確定劑量時，應充分考慮栓塞目標、栓塞范圍、血管解剖結構和患者的全身情況。

*注入栓塞劑時，應注意避免過度栓塞或脫靶栓塞，對大口徑血管栓塞時應分段逐步進行。

*栓塞劑注入后，應及時進行血管造影或其他影像學檢查，以評估栓塞效果，必要時進行追加栓塞。第七部分術后并發(fā)癥處理關鍵詞關鍵要點主題名稱：出血

1.及時識別和控制出血點，采用止血紗布或電凝止血。

2.嚴重出血時，可考慮手術探查止血，必要時進行血管縫合或栓塞。

3.預防出血措施，包括術前優(yōu)化凝血功能、術中使用可吸收止血材料以及術后密切監(jiān)測生命體征。

主題名稱：栓塞術后綜合征

術后并發(fā)癥處理

一、動靜脈瘺

癥狀：

*動脈栓塞部位或周圍出現(xiàn)搏動性腫塊

*持續(xù)性雜音

*腫脹、疼痛

處理：

*插入鞘管，移除血栓

*使用覆膜支架或球囊封堵瘺管

*外科修復

二、栓塞物移位

癥狀：

*手臂缺血癥狀，如疼痛、麻木、蒼白

*栓塞部位遠端栓塞

處理：

*經(jīng)皮血管成形術清除栓塞物

*外科取栓

三、缺血性并發(fā)癥

癥狀：

*手臂劇烈疼痛、蒼白、麻木

*接觸缺失信號

處理：

*立即重新栓塞供應遠端組織的血管

*溶栓治療

*外科修復

四、神經(jīng)損傷

癥狀：

*手臂的感覺或運動障礙

*麻木、刺痛、無力

處理：

*控制出血，釋放神經(jīng)壓迫

*神經(jīng)鞘溶解術

*外科修復

五、感染

癥狀：

*局部紅腫、壓痛、發(fā)熱

*膿液或分泌物

處理：

*抗生素治療

*切除受感染組織

*外科清創(chuàng)

六、其他并發(fā)癥

1.血栓形成：

*使用抗血小板藥物和抗凝劑預防

2.急性腎衰竭：

*使用造影劑時，適當補液

3.對比劑過敏：

*預先給予抗組胺藥，嚴重時使用腎上腺素

術后隨訪

術后應定期對患者進行隨訪，以監(jiān)測并發(fā)癥和評估治療效果。隨訪內(nèi)容包括：

*術后傷口愈合評估

*手臂血流恢復情況

*神經(jīng)功能檢查

*造影檢查，以評估栓塞物穩(wěn)定性和血管通暢性

隨訪時間表：

*術后1個月

*術后3個月

*術后6個月

*術后12個月，以后每年隨訪一次第八部分影像學隨訪與復查關鍵詞關鍵要點主題名稱：影像學隨訪頻率

1.術后24-48小時內(nèi)進行首次隨訪CT或CTA，評估栓塞效果、