醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定模板

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定模板一、前言本規(guī)定旨在規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理工作，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，確保醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性和連續(xù)性。本規(guī)定適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全部醫(yī)務(wù)人員。二、病歷管理基本要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷管理部門，負(fù)責(zé)病歷管理工作。病歷管理部門應(yīng)由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的人員構(gòu)成。醫(yī)務(wù)人員在開(kāi)展診療活動(dòng)時(shí)，必需保證病歷記錄真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。病歷中的個(gè)人隱私信息必需嚴(yán)格保密，未經(jīng)患者或家屬同意，不得向第三方透露。病歷應(yīng)依照規(guī)定的存檔期限進(jìn)行保管，并做好防火、防損、防盜工作。三、病歷填寫規(guī)范病歷中必需包含以下重要內(nèi)容：個(gè)人基本信息（姓名、性別、年齡等）；就診日期、時(shí)間和診室信息；主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史等病史；體格檢查、輔佑襄助檢查結(jié)果；醫(yī)生的診斷和治療方案；醫(yī)囑和處方信息；護(hù)士的護(hù)理措施和察看記錄；手術(shù)記錄和手術(shù)過(guò)程中的操作記錄等。醫(yī)務(wù)人員在填寫病歷時(shí)，應(yīng)使用工作單位供應(yīng)的電子病歷系統(tǒng)或規(guī)定的紙質(zhì)病歷本，填寫過(guò)程中應(yīng)交代清楚，不得使用簡(jiǎn)化字或病歷術(shù)語(yǔ)的縮寫。病歷應(yīng)結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，文字清楚易懂，不得顯現(xiàn)錯(cuò)別字、涂改、刪改、漏填等情況。在電子病歷系統(tǒng)中填寫病歷時(shí)，應(yīng)注意保管和確認(rèn)修改操作，確保病歷內(nèi)容的真實(shí)性和完整性。四、病歷審核與歸檔全部病歷必需經(jīng)過(guò)臨床科主任或副主任醫(yī)生審核后方可簽字。病歷審核人員應(yīng)對(duì)病歷的內(nèi)容進(jìn)行審核，確保病歷的準(zhǔn)確性和合規(guī)性，并在病歷上注明審核看法。審核完成后，病歷應(yīng)及時(shí)歸檔，歸檔工作由病歷管理部門負(fù)責(zé)。歸檔的病歷應(yīng)依照患者姓名、住院號(hào)、就診日期等進(jìn)行分類存放，便于查找和檢索。歸檔后的病歷應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的存檔期限內(nèi)保管，不得私自銷毀或轉(zhuǎn)移。五、病歷查閱與復(fù)印任何醫(yī)務(wù)人員在查閱病歷前，必需向病歷管理部門提出書面申請(qǐng)，并注明查閱的目的和必需性。病歷管理部門在收到申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)核實(shí)申請(qǐng)人身份和查閱目的，并在病歷上做好查閱記錄。病歷查閱必需在病歷管理部門的監(jiān)督下進(jìn)行，不得私自帶離開(kāi)查閱室或復(fù)印件。病歷復(fù)印必需經(jīng)過(guò)病歷管理部門的批準(zhǔn)，并依照規(guī)定的程序進(jìn)行操作。復(fù)印件必需與原始病歷相符，不得顯現(xiàn)任何涂改和刪改。外院轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)辦理病歷移交手續(xù)，由病歷管理部門確認(rèn)并做好移交記錄。六、病歷質(zhì)量管理病歷管理部門應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)矯正，并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和引導(dǎo)工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制，定期組織專家評(píng)審，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的病歷質(zhì)量進(jìn)行考核和排名，以激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提高病歷質(zhì)量。病歷管理部門應(yīng)建立病歷與臨床數(shù)據(jù)的錄入和管理規(guī)范，確保病歷數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，并做好數(shù)據(jù)備份工作。七、違規(guī)處理與責(zé)任追究對(duì)于違反本規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的紀(jì)律處分，并追究相應(yīng)的法律責(zé)任。對(duì)于造成患者損害或醫(yī)療事故的違規(guī)管理行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將依法承當(dāng)相應(yīng)的責(zé)