胸外科疾病護(hù)理常規(guī)及健康教育

胸外科一般護(hù)理常規(guī)

一、術(shù)前護(hù)理

（--）了解患者的健康問(wèn)題了解體溫、脈搏、呼吸和出、凝血時(shí)間及心、肝、腎功能，還

包括手術(shù)部位，皮膚有無(wú)化膿性病灶，各種化驗(yàn)報(bào)告，女性患者月經(jīng)來(lái)潮日期以及患者的情

緒等等。

（-）皮膚準(zhǔn)備術(shù)前1日患者應(yīng)沐浴、理發(fā)、剃須、剪指甲、更衣，不能自理者由護(hù)士協(xié)

助。按手術(shù)部位做好術(shù)野皮膚準(zhǔn)備工作。

（三）遵照醫(yī)囑查血型、備血藥物的皮膚敏感試驗(yàn)，如青霉素、普魯卡因。

（四）腸道準(zhǔn)備一般術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4-6小時(shí)禁水。

（五）準(zhǔn)備術(shù)前用物特殊藥品、x線片、胸帶。

（六）術(shù)前指導(dǎo)患者做床上大小便的練習(xí)，床上翻身練習(xí)以及深呼吸有效咳嗽練習(xí)，防止

術(shù)后并發(fā)癥。

（七）手術(shù)日晨測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓；取下假牙、眼鏡、發(fā)卡、飾品、手表及貴重物

品交家屬，按醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。

（八）準(zhǔn)備床單位，鋪麻醉床、輸液架、吸引器、氧療裝置、引流管以及各種監(jiān)護(hù)設(shè)備。

（九）向患者說(shuō)明本次手術(shù)的重要性、手術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況以及注意事項(xiàng)，取得患

者配合。

二、術(shù)后護(hù)理

（一）接受麻醉醫(yī)生的交班，了解術(shù)中情況及術(shù)后注意點(diǎn)，按麻醉后常規(guī)護(hù)理。

（-）正確連接各種輸液管和引流導(dǎo)管及氧氣管，注意固定，導(dǎo)管保持通暢。

（三）正確執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑。

（四）注意保暖，防止意外損傷。患者若有煩躁不安，應(yīng)使用約束帶或床欄保護(hù)，防止墜床。

保持呼吸道通暢，觀察有無(wú)呼吸道阻塞現(xiàn)象，防止舌后墜，痰液堵塞氣道引起缺氧、窒息。

（五）密切觀察生命體征的變化，觀察傷口有無(wú)滲液、滲血，如切口敷料外觀有潮濕，應(yīng)及

時(shí)通知醫(yī)生換藥，并觀察記錄引流液的量及性質(zhì)。

（六）禁食、置胃管，生活不能自理的患者行口腔護(hù)理，留置導(dǎo)尿管者行會(huì)陰護(hù)理，協(xié)助床

上翻身、叩背，防止呼吸道感染、泌尿道感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。

（七）根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)食，一般術(shù)后6小時(shí)進(jìn)水，術(shù)后一日流食，然后過(guò)渡到半流質(zhì)飲食或普通

飲食。

（八）疼痛采取寬慰患者，分散患者的注意力，改變體位，解除腹脹等措施以緩解疼痛，如

疼痛劇烈者，術(shù)后1-2日可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。

（九）鼓勵(lì)患者床上翻身、抬臀以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。如無(wú)禁忌，一般術(shù)后第1日要求床上活動(dòng),

第2日坐起，第3日在護(hù)理人員協(xié)助下在床邊坐或床邊活動(dòng)，第4日可扶著上廁所，以后逐

漸增加活動(dòng)量。

（十）病情危重者設(shè)危重病情記錄單，為治療提供依據(jù)。

三、健康指導(dǎo)

（一）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，少食多餐、多進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，禁煙酒。

（-）逐步增加活動(dòng)量，注意室內(nèi)空氣調(diào)節(jié)，預(yù)防上呼吸道感染。

（三）保持大便通暢，多食粗纖維飲食，必要時(shí)給予緩瀉藥；食管術(shù)后患者，餐后應(yīng)半臥30min,

防止食物返流。

（四）注意保持精神愉快，情緒穩(wěn)定。

（五）門(mén)診隨訪，及時(shí)了解病情變化。

胸腔閉式引流的護(hù)理

一、目的

（…）使液體、血液和空氣從胸膜腔排出，并預(yù)防其反流。

（二）重建胸膜腔正常的負(fù)壓，使肺復(fù)張平衡壓力，預(yù)防縱隔移位。

二、插管位置

（-）排氣左鎖骨中線第二肋間，引流管較細(xì)。

（二）排液腋中線第七-八肋間，引流管較粗，以便促進(jìn)液體排出。

三、裝置

水封式引流瓶在胸腔閉式引流中最為常用，組成包括：一個(gè)無(wú)菌引流瓶，內(nèi)裝無(wú)菌蒸儲(chǔ)

水或生理鹽水；瓶口用帶兩個(gè)圓孔的橡皮塞封住；長(zhǎng)短兩根玻璃管分別插入圓孔；長(zhǎng)管應(yīng)在

水面下3-4cm.且保持直立，另-端和病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路。

四、影響引流因素

（一）引流裝置的位置胸腔閉式引流主要是靠重力引流，水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下

60-80cm,搬運(yùn)病人時(shí)，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在

病人的雙下肢之間。搬運(yùn)后先把引流瓶放置低于胸腔的位置，再松開(kāi)止血鉗。

（二）病人的體位半臥位，如果病人躺在插管側(cè)，注意不要壓迫胸腔引流管。

（三）引流管的長(zhǎng)度與固定引流管的長(zhǎng)度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降低到

引流瓶為宜。過(guò)長(zhǎng)時(shí)易扭曲，還會(huì)增大死腔，影響通氣。過(guò)短時(shí)病人翻身或坐起時(shí)會(huì)牽拉到

引流管。

（四）維持引流系統(tǒng)的密閉為避免空氣進(jìn)入胸膜腔，引流瓶應(yīng)用緊密的橡皮塞，所有的接

頭應(yīng)連接緊密。

五、維持引流通暢

密切觀察引流是否通暢，防止受壓、扭曲、堵塞和滑脫。檢查引流管是否通暢的方法，

觀察是否有氣體排出和長(zhǎng)管內(nèi)的波動(dòng)。正常的水柱上下波動(dòng)4-6cnio若波動(dòng)停止，表明該系

統(tǒng)有堵塞或肺已完全膨脹。如發(fā)現(xiàn)氣胸或張力性氣胸的早期癥狀，應(yīng)懷疑引流管被血塊堵塞,

設(shè)法擠壓引流管。擠壓引流管的方法，可用一只手固定引流管，另一只手握緊引流管朝引流

瓶方向滑動(dòng)。當(dāng)引流液較多時(shí)，每30-60分鐘擠壓一次，通過(guò)擠壓引流管可使管子的血塊移

走，保持引流管通暢。

六、帶管病人的活動(dòng)

留置胸腔引流管期間，應(yīng)鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，以促進(jìn)肺擴(kuò)張和胸膜腔內(nèi)氣體和液體

的排出。當(dāng)病人生命體征平穩(wěn)時(shí)，可允許病人在床上或床下活動(dòng)。病人早期下床活動(dòng)時(shí)，要

妥善攜帶水封瓶，保持系統(tǒng)密閉，可不必夾管。

七、預(yù)防感染

各種操作遵守?zé)o菌原則，水封瓶?jī)?nèi)需裝無(wú)菌蒸偏水或生理鹽水。

八、引流量的觀察與記錄

水封瓶使用前需先倒入無(wú)菌生理鹽水，并在瓶上貼一長(zhǎng)膠布注明液面高度、倒入液體量、

日期和開(kāi)始時(shí)間。密切觀察引流量和性質(zhì)。手術(shù)后第一個(gè)5小時(shí)內(nèi)，需每小時(shí)記錄一次引流

量，以后每8小時(shí)記錄一次或按需記錄。正常引流量為：第一個(gè)兩小時(shí)內(nèi)100-200ml,第一

個(gè)24小時(shí)內(nèi)約500ml。若引流量多且為血性時(shí)，應(yīng)考慮出血的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)生。引流

量過(guò)少，應(yīng)查看引流量是否通暢。

九、胸腔引流管的拔除及注意事項(xiàng)

胸腔引流管安置48小時(shí)后，如查體及胸片證實(shí)肺已完全復(fù)張,24小時(shí)內(nèi)引流量少于50ml,

無(wú)氣體排出，病人無(wú)呼吸困難，可拔出胸腔引流管。拔管時(shí)病人應(yīng)取半臥位或坐在床沿，鼓

勵(lì)病人咳嗽，擠壓引流管后夾閉，矚病人深吸一口氣后屏住。病人屏氣時(shí)拔管，拔管后用無(wú)

菌紗布覆蓋傷口。拔管后，要觀察病人有無(wú)呼吸困難、氣胸和皮下氣腫。檢查引流口覆蓋情

況，是否繼續(xù)滲液，拔管后第二天應(yīng)更換敷料。

肋骨骨折

一、概念

肋骨骨實(shí)質(zhì)連續(xù)性或完整性中斷，稱為肋骨骨折。

二、臨床特點(diǎn)

（一）疼痛深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)體位時(shí)加劇。

（-）合并癥狀肋骨骨折同時(shí)合并有氣胸，血胸時(shí)可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、紫綃、休克等。

（三）體征受傷的胸壁有壓痛、腫脹，有時(shí)可觸及骨折斷端及骨摩擦感。

（四）多根多處肋骨骨折時(shí)，使該部胸廓軟化，產(chǎn)生反常呼吸，即吸氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓增高，

軟化部位向內(nèi)凹陷，呼氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓減低，該胸壁向外凸出，又稱連枷胸。

三、醫(yī)療目標(biāo)

解除疼痛，妥善固定，預(yù)防并發(fā)癥。

四、治療原則

（一）閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定、防治并發(fā)癥。

1.固定胸廓用多頭胸帶或膠布固定胸部。膠布固定的方法：由下向上，后起健側(cè)脊柱旁,

前方越過(guò)胸骨，行疊瓦式固定。

2.藥物鎮(zhèn)痛地西泮、嗎啡等鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物或中藥三七片、云南白藥等，亦可用1%普魯

卡因行肋間神經(jīng)阻滯或封閉骨折處。

3.防治并發(fā)癥鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，以減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

（二）閉合性多根多處肋骨骨折：

1.止痛、固定或局部加壓包扎；

2.處理合并癥出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸道分泌物增多或血痰阻塞氣道時(shí)，應(yīng)首先處理?？?/p>

采用牽引固定或厚棉墊加壓包孔或手術(shù)內(nèi)固定以消除或減輕反常呼吸，促使傷側(cè)肺復(fù)張。

3.保持呼吸道通暢，防止感染。

4.建立人工氣道，維持呼吸功能，對(duì)咳嗽物力、不能有效排痰或呼吸功能不全者，行氣管插

管或氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸。

（三）開(kāi)放性肋骨骨折：清創(chuàng)縫合，包扎固定，合并氣胸、血胸者行胸膜腔閉式引流。并應(yīng)

用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防感染。

五、護(hù)理評(píng)估

（-）評(píng)估病人疼痛的性質(zhì)、程度。

（-）評(píng)估所有止痛藥的作用，因?yàn)槔吖枪钦鄄幌裆眢w其他部位的骨折，可以固定以減輕疼

痛，肋骨隨呼吸連續(xù)運(yùn)動(dòng)，所以很難護(hù)理這種疼痛。

（三）評(píng)估胸廓的移動(dòng)度，胸廓的反常運(yùn)動(dòng)是連枷胸的一個(gè)癥狀。

六、護(hù)理目標(biāo)

（一）疼痛減輕

（二）預(yù)防感染及并發(fā)癥

七、護(hù)理問(wèn)題

（一）疼痛與胸部損傷有關(guān)

（-）低效性呼吸型態(tài)與胸部損傷、疼痛、呼吸道分泌物多有關(guān)。

八、護(hù)理措施

（-）嚴(yán)密觀察病情病化，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥做好搶救準(zhǔn)備。觀察血壓、脈搏、呼吸及周身狀

態(tài)的變化。病情嚴(yán)重每隔15?30min測(cè)量血壓、呼吸、脈搏1次，并做好記錄。呼吸困難者,

給予吸氧，流量為2?4L/min并作好記錄。呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)加壓給氧或應(yīng)用人工輔助呼吸。

（二）病人主訴疼痛后應(yīng)及時(shí)處理。疼痛輕者，一般不需特殊治療一。疼痛重者，可用設(shè)普魯

卡因溶液行椎骨旁肋間神經(jīng)阻滯。疼痛劇烈影響呼吸者，可用多頭胸帶固定兩周，鼓勵(lì)病人

做有效呼吸和咳嗽，避免發(fā)生肺部張、肺炎等并發(fā)癥。

（三）保持呼吸道通暢。呼吸道梗阻尤其在昏迷病人中是胸部損傷死亡的常見(jiàn)原因，因此保

持呼吸道通暢十分重要。

1.解除緊束胸部衣物，人工開(kāi)放氣道，有舌后墜者鉗出舌頭。

2.輕癥者，應(yīng)鼓勵(lì)病人咳嗽，并協(xié)助病人排痰，即在病人咳嗽時(shí)，護(hù)士用雙手掌按壓傷處，

以保護(hù)骨折部位，減少胸壁震動(dòng)引起疼痛，吸氣時(shí)雙手放松，咳嗽時(shí)雙手加壓。

3.鼻導(dǎo)管吸引。對(duì)意識(shí)不清，痰多黏稠，咯痰無(wú)力，老弱或不合作的小兒，可用鼻導(dǎo)管吸弓I。

吸痰管在氣管內(nèi)刺激病人咳嗽，能使肺泡或細(xì)支氣管內(nèi)的分泌物排至支氣管或氣管內(nèi)，便于

吸引。吸引時(shí)間一般以每次10?15s為宜。

4.氣管鏡吸引。如痰液較深，鼻氣管吸引效果不好時(shí)可采用氣管鏡吸引法，此法可能對(duì)聲帶

有不同程度的損傷，應(yīng)避免多次應(yīng)用。

5.氣管插管。氣管內(nèi)分泌物不易吸出或傷員病情危重時(shí)，則需要做氣管內(nèi)插管。

6.氣管切開(kāi)。對(duì)嚴(yán)重呼吸功能障礙、肺水腫、肺不張、呼吸困難、高度缺氧者，應(yīng)行氣管切

開(kāi)。氣管切開(kāi)后應(yīng)經(jīng)常濕化，在吸痰前向氣管套管注入少量無(wú)菌鹽水，既可刺激病人咳嗽，

又能稀釋痰液，如配合使用超聲霧化效果更好。

（四）對(duì)合并創(chuàng)傷性濕肺病人，輸液速度不宜過(guò)快，以20?30滴/min為宜，防止發(fā)生肺水

腫及心力衰竭。

（五）胸部情況的觀察

1.觀察胸部運(yùn)動(dòng)有無(wú)改變，由于呼吸表淺，皮下氣腫引起胸壁軟組織腫脹，或其他嚴(yán)重合并

傷的掩蓋，妨礙了胸壁運(yùn)動(dòng)的觀察，導(dǎo)致不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)反常呼吸。

2.密切觀察皮下氣腫及縱膈氣腫的演變，記錄氣腫延伸范圍，如氣腫蔓延迅速，應(yīng)立即告知

醫(yī)生，查找氣腫來(lái)源，采取措施予以控制。對(duì)氣腫張力極大，使病人痛苦難忍者，在胸骨柄

切跡上2cm做一橫行小切口至深筋膜排氣減壓。

（六）外固定的護(hù)理

1.觀察固定膠布有無(wú)脫落、過(guò)敏。過(guò)敏輕者給局部涂氟輕松軟膏，禁止抓撓，防止感染。起

水泡或潰破者，可涂以龍膽紫或無(wú)菌敷料覆蓋，并更換彈力胸帶固定。彈力胸帶松緊要適宜,

必要時(shí)給以調(diào)整。

2.肋骨牽引者，要定時(shí)檢查，防止布巾鉗從肋骨上滑脫。病人活動(dòng)身軀時(shí)要注意保護(hù)牽引。

（七）有氣管切開(kāi)者，應(yīng)經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，溫濕度適宜，定期空氣消毒，減少探視，禁止在

室內(nèi)吸煙。

九、健康教育

（-）指導(dǎo)病人腹式深呼吸及有效咳嗽，進(jìn)行有效的腹式呼吸可以緩解疼痛，減輕呼吸困難,

有效的咳嗽排痰，可保持呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感染，防止肺部并發(fā)癥。

（二）對(duì)輕癥病人傷后不到4周即出院者，要告知其早期下床的危害性，要求遵醫(yī)囑臥床休

息。不要急于下床活動(dòng)，防止發(fā)生意外。

（三）注意安全，防止意外發(fā)生。

（四）根據(jù)損傷的程度注意合理休息和營(yíng)養(yǎng)。

十、出院指導(dǎo)

1.繼續(xù)加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，可采用吹氣球，深呼吸，以增加肺的呼吸功能。

2.告知病人，如果突然發(fā)生咳嗽、咯血、呼吸困難者，應(yīng)立即就近到醫(yī)院治療,

3.3個(gè)月以后復(fù)查X片，以了解骨折愈合情況。

4.忌食辛辣油膩，保持大便通暢。.

氣胸

一、概念

胸膜腔內(nèi)積氣，稱為氣胸。分為閉合性、開(kāi)放性和張力性氣胸三種。

詳見(jiàn)下表：

閉合性開(kāi)放性張力性

項(xiàng)目

空氣經(jīng)胸部傷U胸壁有開(kāi)放性傷胸部損傷后、胸壁

或肺，支氣管破裂U,呼吸時(shí)空氣經(jīng)傷口、肺、支氣管

口一次進(jìn)入胸膜傷口自由出入胸裂口呈單向瓣，氣

腔后，傷口閉合，膜腔，稱為開(kāi)放性體進(jìn)入胸膜腔而

概念

稱為閉合性氣胸。氣胸。不能排出體外，使

胸膜腔內(nèi)壓力不

斷升高，稱為張力

性氣胸，也叫高壓

氣胸。

少量積氣無(wú)明顯病人有顯著的呼病人表現(xiàn)為極度

癥狀，積氣大于吸困難，氣促、紫呼吸困難，紫維和

30%,會(huì)出現(xiàn)胸悶，絹，甚至休克，叩休克，有時(shí)胸膜腔

胸痛和氣促癥狀，診為鼓音，聽(tīng)診呼內(nèi)的高壓氣體會(huì)

臨床特點(diǎn)

氣管向健側(cè)移位，吸音減弱或消失，擠入縱隔擴(kuò)散至

叩診呈鼓音，聽(tīng)診氣管和縱隔向健皮下組織，導(dǎo)致

呼吸音減弱或消側(cè)移位。頸、面胸部等處皮

失。下氣腫。

少量積氣不需要①立即封閉傷口。①立即排氣、降低

特殊處理，1-2周②吸氧糾正休克，胸膜腔內(nèi)壓力。②

積氣可以自行吸積極控制感染。③觀察病情變化，若

收，大量氣胸需行徹底清創(chuàng)、縫合傷胸腔閉式引流不

胸膜腔穿刺抽氣，口，并進(jìn)行胸腔閉斷有大量氣體溢

治療原則必要時(shí)行胸膜腔式引流術(shù)。疑有胸出，病人呼吸困難

閉式引流術(shù)排除腔內(nèi)臟器損傷或未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，提示肺

積氣，同時(shí)應(yīng)用抗活動(dòng)性出血者剖及支氣管損傷，應(yīng)

生素預(yù)防感染。胸探查。剖胸探查修補(bǔ)裂

口。并應(yīng)用抗生素

抗感染治療。

二、醫(yī)療目標(biāo)

（-）維護(hù)正常的呼吸、循環(huán)功能。

（二）缺氧改善。

（三）無(wú)并發(fā)癥發(fā)生

三、護(hù)理評(píng)估

（-）評(píng)估病人呼吸道是否通暢。

（二）評(píng)估呼吸困難的癥狀及體征。

（三）評(píng)估氣管的位置，氣管偏移是張力性氣胸的表現(xiàn)之一。

（四）評(píng)估并檢查胸壁有無(wú)明顯的開(kāi)放性損傷，是否導(dǎo)致氣體進(jìn)入胸腔。

（五）評(píng)估胸片檢查情況以判斷胸腔引流管放置是否正確，氣胸情況有無(wú)改善。

（六）評(píng)估有無(wú)皮下氣腫。

四、護(hù)理目標(biāo)

（-）保持呼吸道通暢，呼吸困難癥狀減輕或消失。

（-）病人獲得適當(dāng)?shù)男睦碇С?，焦慮程度減輕。

（三）病人的疼痛獲得適當(dāng)處理。

五、護(hù)理問(wèn)題

（-）氣體交換受損與肺組織萎陷有關(guān)。

（-）低效性呼吸型態(tài)與分泌物過(guò)多、疼痛和肺部損傷有關(guān)。

（三）清理呼吸道無(wú)效與肺擴(kuò)張不全、疼痛有關(guān)。

（四）焦慮與急性損傷、呼吸困難、疼痛有關(guān)。

（五）疼痛與胸部損傷和引流管的刺激有關(guān)。

六、護(hù)理措施

（一）觀察患者胸痛、咳嗽、呼吸困難的程度，觀察患者呼吸、脈搏、血壓及面色變化。

（二）吸氧

（三）若無(wú)禁忌證,應(yīng)保持病人坐位，以利肺的膨脹。

（四）保持胸腔閉式引流通暢，觀察引流效果。

（五）鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸,對(duì)咳痰無(wú)力的患者及時(shí)吸痰.定時(shí)霧化吸入,利于痰液排出。

（六）劇烈疼痛的病人，可遵醫(yī)囑給予止痛劑，并密切觀察用藥后病人有無(wú)呼吸抑制的現(xiàn)象。

（七）提供安靜、舒適的環(huán)境。保持室內(nèi)空氣濕潤(rùn)。

（八）用通俗易懂的語(yǔ)氣向病人或家屬解釋所有治療、護(hù)理過(guò)程，解除他們的焦慮感，并贏得

病人的信任。

七、健康教育

（一）減少活動(dòng)，保持大便通暢，避免用力屏氣，必要時(shí)采取相應(yīng)的通便措施。

（二）飲食應(yīng)注意少食刺激性事物，增加營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)高蛋白飲食，不挑食，不偏食，適當(dāng)進(jìn)粗

纖維素食物。保證適量的水分?jǐn)z入。

八、出院指導(dǎo)

（―）病人應(yīng)禁煙、忌酒.

（-）氣胸痊愈后，1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免抬舉重物，劇烈咳嗽、打噴嚏或大笑，避

免屏氣。

（三）保持大便通暢，2天以上未解大便應(yīng)采取有效措施。

（四）預(yù)防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽。

（五）加強(qiáng)體育鍛煉，增加機(jī)體抗病能力和肺活量。

血胸

一、概念

胸膜腔內(nèi)積血，稱為血胸。

二、臨床特點(diǎn)

與出血的量、速度以及合并損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)。小量：成人小于0.5L,一般無(wú)明顯癥

狀。中量：0.5L-1.0L和大量：1.0L以上出血，尤其是快速出血病人可出現(xiàn)脈速、血壓下降、

氣促及低血容量的表現(xiàn)。積血壓迫肺臟和縱隔，出現(xiàn)呼吸困難、紫組癥狀，氣管向健側(cè)移位，

傷側(cè)胸部叩診濁音，呼吸音減弱或消失。

三、醫(yī)療目標(biāo)

制止出血，排除積血，使肺膨脹。

四、治療原則

（一）血胸?cái)?shù)量很少者如常見(jiàn)的肋骨骨折并發(fā)的血胸能迅速被吸收而不殘留后遺癥，無(wú)需特

殊處理。

（二）中等量以上血胸（1000ml以下）如出血已自行停止，病情穩(wěn)定者，可作胸膜腔穿刺術(shù)

盡可能抽凈積血，或作肋間引流，促使肺擴(kuò)張改善呼吸功能，并可預(yù)防并發(fā)膿胸。每次穿刺

抽血后可于胸膜腔注入抗生素必要時(shí)適量輸血或補(bǔ)液，糾正低血容量。

（三）胸膜腔進(jìn)行性出血血胸已在胸膜腔內(nèi)凝成血塊不能抽除，胸壁開(kāi)放性損傷或胸內(nèi)器官

破裂等情況，則應(yīng)在輸血補(bǔ)液等抗休克治療開(kāi)始后施行剖胸探查術(shù)，清除血塊和積血，尋找

出血來(lái)源肋間血管或胸廓內(nèi)血管出血者，分別在血管破口的近遠(yuǎn)端縫孔止血。

五、護(hù)理評(píng)估

（-）評(píng)估胸廓移動(dòng)度，呼吸困難程度。

（二）評(píng)估生命體征及休克前兆。

（三）評(píng)估、測(cè)量、記錄胸腔引流量，以估計(jì)血液丟失量。

六、護(hù)理目標(biāo)

防止休克，改善缺氧，維持充足的液體入量。

七、護(hù)理問(wèn)題

（-）低效性呼吸型態(tài)與胸膜腔積血壓迫肺部有關(guān)。

（二）體液不足與大量出血有關(guān)。

（三）有感染的危險(xiǎn)與組織損傷、積血有關(guān)。

八、護(hù)理措施

（-）吸氧、提高血氧飽和度。

（二）建立靜脈通路。

（三）遵醫(yī)囑查血型，進(jìn)行交叉配血，補(bǔ)充丟失的血液。

（四）病人保持合理體位，血壓平穩(wěn)后采取半坐臥位以利于引流。

（五）按醫(yī)囑綜合應(yīng)用抗生素，預(yù)防胸內(nèi)感染。

（六）術(shù)后2-3天做X線檢查以了解胸內(nèi)情況。

九、健康教育

向病人介紹各種治療及護(hù)理的意義和目的，解除焦慮、恐懼的心理，積極配合各項(xiàng)操作。

十、出院指導(dǎo)

指導(dǎo)病人出院后注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，如有不適及時(shí)到醫(yī)院就診行x線檢查了解胸內(nèi)情

況。

膿胸

一、概念

膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。按其病程長(zhǎng)短可分為急性和慢性兩

種。

二、臨床特點(diǎn)

（-）急性膿胸表現(xiàn)為急性化膿性炎癥和呼吸功能障礙。病人有高熱、脈速、呼吸急促、

胸痛、食欲不振、全身乏力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等，積液較多者尚有胸悶、咳嗽、咳痰，嚴(yán)重

者出現(xiàn)紫絹和休克。

（-）慢性膿胸表現(xiàn)為慢性全身中毒癥狀及慢性咳嗽、膿痰、胸悶不適等癥狀。病人長(zhǎng)期

感染和營(yíng)養(yǎng)消耗導(dǎo)致了消瘦、低熱、貧血、低蛋白血癥。

三、醫(yī)療目標(biāo)

（一）急性膿胸

1.有效控制感染。

2.徹底排凈膿液，使肺復(fù)張。

3.控制原發(fā)感染。

（二）慢性膿胸

1.改善全身營(yíng)養(yǎng)情況，增進(jìn)體質(zhì)。

2.消除致病原因。

3.消除膿腔。

4.盡力使肺復(fù)張、恢復(fù)肺功能。

四、治療原則

（一）急性膿胸全身治療、抗感染和膿液引流。

1.抗感染盡早胸腔穿刺抽取膿液作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，選擇敏感有效的抗生素，盡

快控制病情。

2.膿液引流（1）胸腔穿刺抽吸（2）胸腔閉式引流

3.消除病因，如食管吻合口嘍、外傷感染等。

4.全身治療鼓勵(lì)患者進(jìn)食飲水注意補(bǔ)充電解質(zhì)多進(jìn)高熱量、高維生素、高蛋白飲食，病情

危重體質(zhì)虛弱的患者應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)輸入靜脈營(yíng)養(yǎng)、血漿白蛋白或少量多次輸入新

鮮血，以糾正貧血并增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)早日恢復(fù)。

（-）慢性膿胸

1.非手術(shù)治療

（1）改善病人全身情況，糾正中毒癥狀和營(yíng)養(yǎng)不良。

（2）消除致病原因，閉合膿腔。

2.手術(shù)治療胸腔引流，使受壓的肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。

常用手術(shù)方法：胸膜纖維板剝除術(shù)、胸廓成形術(shù)、胸膜肺切除術(shù)、改進(jìn)引流手術(shù)。

五、護(hù)理評(píng)估

（一）評(píng)估全身情況及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

（-）評(píng)估感染程度及用藥效果。

（三）評(píng)估心理狀態(tài)，不良心理反應(yīng)。

六、護(hù)理目標(biāo)

（一）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高體質(zhì)。

（二）感染得到控制。

（三）肺功能得到改善。

七、護(hù)理問(wèn)題

（一）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與急性或慢性感染消耗大量能量有關(guān)。

（-）低效性呼吸型態(tài)與肺膨脹不全有關(guān)。

（三）體溫過(guò)高與感染性中毒有關(guān)。

（四）潛在并發(fā)癥支氣管胸膜瘦。

（五）焦慮與對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，擔(dān)心手術(shù)后能否恢復(fù)正常呼吸有關(guān)。

八、護(hù)理措施

（一）常規(guī)護(hù)理

1.給病人安靜、舒適的環(huán)境。

2.每日用紫外線照射消毒病室一小時(shí)。

（二）?？谱o(hù)理

1.合理調(diào)配飲食、積極加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、糾正貧血低蛋白血癥和水、電解質(zhì)絮亂，增強(qiáng)病人的抗病

能力，必要時(shí)少量多次輸血或靜脈高營(yíng)養(yǎng)。

2.吸氧，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行胸穿抽取膿液。

3.高熱給予物理降溫，并鼓勵(lì)病人多飲水。

4.保證胸腔引流通暢，引流口周圍皮膚涂氧化鋅軟膏，防止發(fā)生皮炎。

5.痰量較多者，應(yīng)協(xié)助病人排痰或體位引流，保證呼吸道通暢。

6.病人營(yíng)養(yǎng)狀況差，機(jī)體抵抗力明顯下降，易發(fā)生壓瘡，應(yīng)定時(shí)協(xié)助病人翻身和床上肢體活

動(dòng)，及時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單平整干凈，防止壓瘡?/p>

（三）病情觀察

注意生命體征，如出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促、脈搏增快、口唇紫絹、鼻翼煽動(dòng)，應(yīng)立即通知醫(yī)

生進(jìn)行相應(yīng)處理。觀察胸腔閉式引流情況，觀察引流液的量、性狀。

九、健康教育

（一）說(shuō)明飲食與疾病的關(guān)系，指導(dǎo)病人進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)，易消化的飲食以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促

進(jìn)康復(fù)。安撫病人情緒，鼓勵(lì)樹(shù)立信心，保持樂(lè)觀態(tài)度，積極配合治療和護(hù)理，及時(shí)有效地

治療急性膿胸，預(yù)防慢性膿胸的發(fā)生。

（二）術(shù)后指導(dǎo)病人進(jìn)行肺功能鍛煉，可采用吹氣球，深呼吸，以增加肺的呼

吸功能。

十、出院指導(dǎo)

（一）.繼續(xù)加強(qiáng)呼吸功能鍛煉。

（-）指導(dǎo)病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食高蛋白、高熱量富含維生素的食物。

（三）告知病人，如果有不適應(yīng)立即到醫(yī)院檢查。

縱隔腫瘤

一、概念

原發(fā)縱隔的腫瘤稱為縱隔腫瘤。

二、臨床特點(diǎn)

無(wú)特殊臨床特征，主要取決于腫瘤的位置、性質(zhì)、大小和有無(wú)合并感染，系因其他疾病或

健康查體時(shí)X線檢查而發(fā)現(xiàn)。原發(fā)腫瘤中以良性為多見(jiàn)，但也有相當(dāng)一部分為惡性，臨床表現(xiàn)

為：

(1)呼吸道癥狀：胸悶、胸痛一般發(fā)生于胸骨后或病側(cè)胸部。惡性腫瘤侵入骨骼或神經(jīng)時(shí)一，

則疼痛劇烈?？人猿闅夤芑蚍谓M織受壓所致，咯血較少見(jiàn)。

(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：由于腫瘤壓迫或侵蝕神經(jīng)產(chǎn)生各種癥狀：如神經(jīng)纖維瘤壓迫脊髓神引起

截癱；壓迫支氣管引起肺不張；壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶??；壓迫交感神經(jīng)出現(xiàn)頸交感神

經(jīng)，出現(xiàn)頸交感神經(jīng)麻痹綜合癥；壓迫上腔靜脈，常見(jiàn)頸部及上胸部靜脈怒張，上腔靜脈壓

力增高等。

(3)感染癥狀：如囊腫破潰或腫瘤感染影響到支氣管或肺組織時(shí)，則出現(xiàn)一系列感染癥狀。

(4)壓迫癥狀：食管，氣管受壓，可出現(xiàn)氣急或下咽梗阻等癥狀。

(5)特殊癥狀：患者咳出皮脂物及毛發(fā)。

三、醫(yī)療目標(biāo)

原發(fā)性縱隔腫瘤，除淋巴肉瘤等惡性腫瘤適用于放療外，絕大部分病人應(yīng)行外科治療，

防止惡化。

四、治療原則

1.手術(shù)治療為主，惡性變可能者、轉(zhuǎn)移者，輔以化療、放療。

2.惡性淋巴瘤可放療、化療相結(jié)合。

五、護(hù)理評(píng)估

(…)仔細(xì)評(píng)估病人的全身狀況。

(-)病人疼痛程度及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和壓迫癥狀程度。

(三)能否配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行功能鍛煉?？人?、咳痰，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。

(四)對(duì)出院后的繼續(xù)治療、復(fù)查情況是否清楚。

六、護(hù)理目標(biāo)

切除腫瘤，防止惡化，順利度過(guò)圍術(shù)期。

七、護(hù)理問(wèn)題

（-）睡眠型態(tài)絮亂與擔(dān)心疾病產(chǎn)生的壓力有關(guān)。

（二）焦慮與知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后效果有關(guān)。

（三）知識(shí)缺乏與缺乏接觸、認(rèn)知有限有關(guān)。

八、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1.作好心理護(hù)理。關(guān)心病人，了解病人的思想、生活及工作情況。消除病人對(duì)疾病的恐懼心

理和悲觀情緒。積極主動(dòng)配合各種治療及護(hù)理。

2.協(xié)助醫(yī)生盡快完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，為手術(shù)做好充分準(zhǔn)備。

3.鍛煉病人咳嗽、咳痰，床上使用便器。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.中心監(jiān)護(hù)，流量氧吸入。

2.保持引流管道通暢，觀察顏色、量及性質(zhì)。記錄生命體征及出入量。

3.鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥。

九、健康教育

（一）講解該病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后及癥狀的有無(wú)，對(duì)判斷其病變的良、惡性有一定的意義。

要定期查體，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

（二）對(duì)不能完全切除或不能切除的縱隔腫瘤，要告知家屬應(yīng)行化療或放療。講解化療放療

的意義、目的、方法及注意事項(xiàng)。

（三）術(shù)后飲食無(wú)禁忌，日?；顒?dòng)量力而行，適度即可。

十、急危重癥的觀察及處理

晚期惡性腫瘤

（-）觀察

1.密切觀察病情變化，注意觀察生命的體征。

2.有無(wú)呼吸急促、紫維及呼吸窘迫綜合征，呼吸衰竭。

（二）處理

1.臥床休息，持續(xù)吸氧。

2.中心監(jiān)護(hù)，必要時(shí)器官插管呼吸機(jī)輔助呼吸或氣管切開(kāi)。

十一、出院指導(dǎo)

同健康教育，定期復(fù)查。

胸腺瘤

一、概念

來(lái)自胸腺的腫瘤，稱胸腺瘤。

二、臨床特點(diǎn)

10250%的胸腺瘤病人伴有重癥肌無(wú)力。7%病人合并單純性紅細(xì)胞再生障礙貧血。少數(shù)病

人合并Gushing氏綜合征。

三、醫(yī)療目標(biāo)

胸腺?gòu)V泛切除，同時(shí)術(shù)后局部放療，以防復(fù)發(fā)。

四、治療原則

胸腺瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)外科手術(shù)切除。理由是腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)增大，壓迫鄰近組織器官產(chǎn)生

明顯臨床癥狀；單純從臨床和X線表現(xiàn)難以判斷腫瘤的良惡性質(zhì)；而且良性腫瘤也可惡性變。

因此無(wú)論良性或惡性胸腺瘤都應(yīng)盡早切除。有能切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治

療，部分切除者術(shù)后放射治療可緩解癥狀延長(zhǎng)病人存活時(shí)間。

五、護(hù)理評(píng)估

（一）評(píng)估病人肌力、肌張力、握力的程度。

（二）呼吸狀況是否良好，動(dòng)脈血氧飽和度是否滿意。

（三）評(píng)估能否自主呼吸，能否自動(dòng)咳痰。

（四）飲食情況有無(wú)飲水嗆咳，吞咽困難等。

六、護(hù)理目標(biāo)

順利度過(guò)圍術(shù)期，防止肌無(wú)力危象及膽堿能危象的發(fā)生。

七、護(hù)理問(wèn)題

（-）有窒息的危險(xiǎn)與肌無(wú)力、分泌物不能自行咳出有關(guān)。

（二）睡眠型態(tài)絮亂與呼吸肌無(wú)力，呼吸費(fèi)力有關(guān)。

（三）吞咽功能障礙與肌無(wú)力有關(guān)。

（四）呼吸型態(tài)絮亂與術(shù)后肌無(wú)力恢復(fù)差、機(jī)械通氣有關(guān)。

八、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1.按胸外科術(shù)前一般護(hù)理常規(guī)。

2.了解患者肌無(wú)力、眼瞼下垂、吞咽困難的癥狀和程度。

3.遵醫(yī)囑術(shù)前給予服用膽堿能藥物，并嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng)。

4.對(duì)于咳嗽無(wú)力的患者，術(shù)前需幫助訓(xùn)練有效咳嗽及深呼吸。

5.有吞咽乏力者應(yīng)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持以改善營(yíng)養(yǎng)不足。

6.床邊須準(zhǔn)備好氣管切開(kāi)包和簡(jiǎn)易呼吸器，必要時(shí)備呼吸機(jī)。

（-）術(shù)后護(hù)理

1.按胸外科術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)。

2.密切觀察肌無(wú)力危象，如手握力、吞咽情況，加強(qiáng)對(duì)患者呼吸的監(jiān)護(hù)，若出現(xiàn)呼吸困難癥

狀，應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開(kāi)，并以呼吸機(jī)輔助呼吸。

3.根據(jù)術(shù)前用藥量及術(shù)后的情況，嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng)，正確判斷用藥不足和用藥過(guò)量的不

同癥狀。

4.要注意觀察呼吸狀況，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，排除呼吸道分泌物，保持

氣道通暢，氣管切開(kāi)患者須加強(qiáng)氣管切開(kāi)術(shù)后的護(hù)理。

5.術(shù)后應(yīng)盡量避免一切加重神經(jīng)-肌肉傳遞障礙的藥物。如：地酉泮、嗎啡、利多卡因及某

些抗生素藥等。

6.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)給低鹽、高蛋白、高鉀、高鈣的飲食，以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，減少糖皮質(zhì)激素治療的副

作用，咀嚼無(wú)力或吞咽困難者，以軟食、半流、糊狀或流質(zhì)等為宜，并在藥物生效后小口緩

慢進(jìn)食，嗆咳明顯不能緩解者給予鼻飼流質(zhì)，以免發(fā)生窒息或誤吸。進(jìn)食宜在口服抗膽堿脂

酶藥物后30—60min,以防嗆咳。

7.心理支持與自我調(diào)節(jié)指導(dǎo)病人常眼瞼下垂，語(yǔ)音低沉，不便與外界交流，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主

動(dòng)與其交談，幫助適應(yīng)住院環(huán)境及日常生活，因本病呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)，需長(zhǎng)期休養(yǎng)。如癥

狀加重，可能長(zhǎng)期臥床不起，要多安慰病人，穩(wěn)定情緒，消除惡性刺激，鼓勵(lì)病人保持樂(lè)觀

情緒，使其積極配合治療。

九、健康教育

（…）加強(qiáng)認(rèn)識(shí)告之病人及家屬有關(guān)胸腺瘤導(dǎo)致肌無(wú)力的癥狀。眼臉下垂、復(fù)視、飲水嗆

咳、四肢無(wú)力、呼吸無(wú)力、吞咽困難。要做到早發(fā)現(xiàn)早治療

（二）除手術(shù)外，要堅(jiān)持按醫(yī)囑治療，不能擅自停藥，過(guò)早停藥。

（三）避免勞累，避免濫用抗生素、心血管類藥物，

（四）用藥指導(dǎo)交代服藥注意事項(xiàng)，藥物的目的、方法，

1.忌用對(duì)神經(jīng)-肌肉傳遞有妨礙的藥物，如各種氨基甘類抗生素（慶大霉素、鏈霉素、卡那霉

素、丁胺卡那霉素等）、奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺、心得安、氯丙嗪，以及各種肌肉松弛

劑等。

2.抗膽堿酯隨劑：常用有溟化新斯的明、毗咤斯的明等，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，用藥間隔時(shí)間盡

可能延長(zhǎng)，如劑量不足，可緩慢加量，若發(fā)生蕈毒性反應(yīng)如嘔吐、腹痛等，可用阿托品拮抗;

若發(fā)現(xiàn)肌無(wú)力加重，瞳孔縮小、流涎、出汗、肌束顫動(dòng)或大小便失禁等則為膽堿能危象的表

現(xiàn)應(yīng)立即停用抗膽堿酯酶，確保呼吸道通暢，積極作好搶救準(zhǔn)備。

十、急危重癥的觀察及處理

肌無(wú)力危象

（一）多發(fā)生在術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)，應(yīng)嚴(yán)密觀察，如出現(xiàn)原有癥狀急劇惡化，當(dāng)病人出現(xiàn)呼

吸費(fèi)力、胸悶、氣急、大汗、面色紫鉗等肌無(wú)力癥狀時(shí)，甚至呼吸肌麻痹、發(fā)綃、呼吸嚴(yán)重

困難則為肌無(wú)力危象的表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

（二）處理一旦出現(xiàn)重癥肌無(wú)力危象，應(yīng)迅速通知醫(yī)生；給氧、吸痰、做好氣管插管或切

開(kāi)、人工呼吸機(jī)的準(zhǔn)備工作；備好新斯的明等藥物；果斷地行氣管切開(kāi)術(shù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，

盡快解除危象，防止窒息發(fā)生。

十一、出院指導(dǎo)

（一）堅(jiān)持按時(shí)服藥，不可隨意更改藥物劑量與用法，隨身帶有卡片，包括年齡、姓名、住址、

診斷證明，目前所有藥物及劑量以便必要時(shí)參考。

（二）注意安全，切勿單獨(dú)外出，以防外傷和突發(fā)病。如出現(xiàn)癥狀加重而出現(xiàn)呼吸困難等，須

立即就醫(yī)。

（三）根據(jù)天氣增減衣服，預(yù)防受涼感冒。

（四）避免過(guò)度疲勞，保證充足睡眠，生活要有規(guī)律，避免勞累，堅(jiān)持午睡。

（五）保持樂(lè)觀情緒，定期復(fù)查，病情加重時(shí)及時(shí)就醫(yī)。

（六）育齡婦女應(yīng)避孕。

肺癌

一、概念

原發(fā)性支氣管肺癌（簡(jiǎn)稱肺癌），是最常見(jiàn)的肺部原發(fā)性惡性腫瘤。

二、臨床特點(diǎn)

（一）肺部癥狀刺激性咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱、氣短及胸悶。

（-）肺外表現(xiàn)聲音嘶啞、上腔靜脈受壓引起上腔靜脈綜合征，大量血性胸水、杵狀指、

骨關(guān)節(jié)病。

（三）胸外轉(zhuǎn)移表現(xiàn)晚期多出現(xiàn)疼痛、胸水。

（四）全身表現(xiàn)厭食、體重下降消瘦、全身乏力、最后出現(xiàn)惡液質(zhì)。

三、醫(yī)療目標(biāo)

肺癌的治療以手術(shù)切除為主。原則是徹底干凈地切除病變，但要最大限制地保留健康的

組織，清除相應(yīng)的淋巴結(jié)，并輔以放療、化療。

四、治療原則

多采用手術(shù)、放射.、化學(xué)藥物、中藥、免疫綜合治療。凡n期以前的肺癌均應(yīng)爭(zhēng)取早期手

術(shù)，其中鱗狀上皮細(xì)胞癌手術(shù)機(jī)會(huì)多，5年生存率高，腺癌次之，小細(xì)胞癌最差。凡不適于手

術(shù)切除者可選擇放療或化學(xué)藥物治療。小細(xì)胞未分化癌對(duì)放療最敏感，鱗狀上皮細(xì)胞癌次之

,腺癌最差。可根據(jù)細(xì)胞類型選用化學(xué)藥物進(jìn)行治療，未分化小細(xì)胞癌對(duì)化療最敏感，鱗狀上

皮細(xì)胞癌次之，腺癌最差。

五、護(hù)理評(píng)估

（一）營(yíng)養(yǎng)狀況有無(wú)貧血、低蛋白血癥。

（-）重要器官功能有無(wú)伴隨性疾病，如糖尿病、冠心病、高血壓、慢性支氣管炎等。

（三）生命體征平穩(wěn)，麻醉是否清醒，呼吸狀況是否良好，動(dòng)脈血氧飽和度是否滿意，呼吸

音是否清晰，胸腔閉式引流通暢與否，有無(wú)傷口參血，皮下氣腫。

（四）主動(dòng)咳嗽的能力、效果如何，有無(wú)胸悶、氣緊、呼吸淺快、肺部濕啰音等。

（五）食欲是否改善，睡眠如何，自我感覺(jué)是否良好。

（六）康復(fù)訓(xùn)練和早期活動(dòng)是否配合，對(duì)出院后的繼續(xù)治療是否清楚。

六、護(hù)理目標(biāo)

順利度過(guò)圍手術(shù)期，預(yù)防或減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者的生命。

七、護(hù)理問(wèn)題

（一）氣體交換受損與肺組織切除，氣體交換面積減少有關(guān)。

（-）低效性呼吸型態(tài)與肺膨脹不全，呼吸道分泌物潴留，肺換氣功能降低有關(guān)。

（三）疼痛與手術(shù)創(chuàng)口有關(guān)。

（四）有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)、放療、化療引起的免疫抑制有關(guān)，潛在肺不張

有關(guān)。

八、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1.觀察呼吸道癥狀、改善呼吸功能，給予低流量氧吸入，必要時(shí)霧化吸入，稀釋痰液，以助

排痰，囑病人戒煙。

2.咯血的病人，要備好搶救用物，做好搶救準(zhǔn)備，以防發(fā)生窒息。

3.加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，及時(shí)處理口腔慢性病灶。

4.改善營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。必要時(shí)靜脈補(bǔ)

充營(yíng)養(yǎng)。嚴(yán)重貧血者予以輸血，提高機(jī)體抵抗力。

5.預(yù)防呼吸道感染，如有感染按醫(yī)囑用藥控制感染。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.按胸外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)及麻醉后常規(guī)護(hù)理。

2.動(dòng)態(tài)檢測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸變化，術(shù)后4小時(shí)內(nèi)，每30-60分鐘測(cè)量

一次，穩(wěn)定后可延長(zhǎng)間隔時(shí)間。必要時(shí)檢測(cè)血?dú)猓⒆龊糜涗洝?/p>

3.持續(xù)低流量氧吸入。根據(jù)肺葉切除大小，考慮呼吸代償情況，酌情增加氧量和時(shí)間。注意

氧的濕化，必要時(shí)給予面罩吸入，觀察P02和PC02的變化。

4.讓患者保持平靜，減少燥動(dòng)，以最大限度減少氧耗。

5、注意觀察病情變化及胸腔出血情況，觀察引流液的性狀及量，如發(fā)現(xiàn)病人呼吸困難、脈搏

加快、頸部氣管移位、呼吸音減弱、血壓下降或引流量增多等，及時(shí)通報(bào)醫(yī)生，并備好氣管

內(nèi)插管、支氣管鏡、氣管切開(kāi)包及呼吸機(jī)。

6、注意支氣管胸膜屢的發(fā)生，如體溫上升，體位性咳嗽、吐咖啡色痰等應(yīng)及時(shí)通報(bào)醫(yī)生。

7、為預(yù)防肺不張，應(yīng)鼓勵(lì)和協(xié)助病人咳嗽咯痰，必要時(shí)可用吸痰器吸出口鼻內(nèi)分泌物。肺段

切除術(shù)后早期咳嗽，往往有血痰咳出，應(yīng)給予耐心解釋，消除顧慮。注意雙側(cè)肺呼吸音。

8、全肺切除后的胸腔引流管，用于肺內(nèi)調(diào)節(jié)壓力用，故應(yīng)夾閉引流管，不能隨便開(kāi)放。如病

人呼吸困難，同時(shí)氣管偏移健側(cè)較重，應(yīng)通知醫(yī)生，開(kāi)放夾子，調(diào)節(jié)胸腔內(nèi)壓力，開(kāi)放時(shí)，

囑病人勿劇烈咳嗽。

9.靜脈補(bǔ)液的護(hù)理觀察出血失液情況，注意糾正水、電解質(zhì)平衡。補(bǔ)液速度不宜過(guò)快。

九、健康教育

（…）反復(fù)宣傳吸煙及空氣污染對(duì)肺部健康的危害。

（二）注意口腔衛(wèi)生。如有口腔感染要及時(shí)治療。

（三）指導(dǎo)病人咳嗽、咳痰、術(shù)后預(yù)防肺不張、肺部感染等。

（四）肺葉切除術(shù)者，供氧時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，保持濕化，避免呼吸道干燥，引起排痰不暢。

（五）講解胸腔閉式引流的目的，注意事項(xiàng)及引起的不適原因。

（六）向病人講解術(shù)后早期功能鍛煉的重要性。

（七）向病人講解術(shù)后配合化療、放療的重要性。

十、急危重癥的觀察及處理

肺不張、肺炎

（一）麻醉、傷口深而大、傷口疼痛，胸部包扎過(guò)緊等，均限制呼吸運(yùn)動(dòng)，加之病人術(shù)后虛

弱、咳痰無(wú)力，分泌物堵塞支氣管引起肺不張、肺炎。

（二）處理：協(xié)助病人坐起、拍背、咳痰。必要時(shí)霧化吸入或氣管鏡吸痰。

急性肺水腫

（一）術(shù)后「2天如患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、發(fā)絹、心動(dòng)過(guò)速、激烈的咳嗽，咳出泡沫痰,

檢查發(fā)現(xiàn)雙肺濕羅音，動(dòng)脈血氧分壓明顯下降，氧飽和度持續(xù)下降，應(yīng)考慮急性肺水

腫的發(fā)生。

（二）處理：立即減慢輸液速度，迅速采取利尿、強(qiáng)心等治療，酒精濕化吸氧等。

心律失常

（-）密切觀察心率、心律、血壓、血氧的變化，及時(shí)去除并發(fā)心律失常的誘因。

（二）處理：頻發(fā)的室性早搏需盡早處理，利多卡因靜滴以減少或避免出現(xiàn)室速、室顫。

十一、出院指導(dǎo)

（…）告訴病人出院后數(shù)星期內(nèi)，仍應(yīng)進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)及有效地咳嗽。

（二）保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，每天有充分的休息和活動(dòng)。

（三）若有傷口疼痛、劇烈咳嗽及咯血等癥狀，應(yīng)立即就診。

（四）化療藥物有抑制骨髓造血功能和胃腸道反應(yīng)，治療過(guò)程中應(yīng)注意血象的變化，定期復(fù)

查血細(xì)胞和肝功能等。

（五）避免出入公共場(chǎng)所或與上呼吸道感染者接觸，避免與煙霧化學(xué)刺激物的接觸，定期進(jìn)

行胸部X線檢查，尤其是反復(fù)呼吸道感染久咳不愈者，咳血者更應(yīng)提高警惕，以求早

診早治。

（六）出院后繼續(xù)對(duì)術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)、手臂做進(jìn)一步大幅度范圍鍛煉。

食管癌

一、概念

發(fā)生于食管粘膜上的惡性腫瘤。

二、臨床特點(diǎn)

（一）早期吞咽時(shí)哽咽感、食管內(nèi)疼痛、胸骨后燒句脹痛感、吞咽后食管內(nèi)異物感。

（-）中期進(jìn)行性吞咽困難，持續(xù)胸痛或背痛。嘔吐致逐漸消瘦，脫水。

（三）晚期多因壓迫及并發(fā)癥引起。可以發(fā)生淋巴和血行轉(zhuǎn)移。壓迫氣管引起咳嗽和呼吸

困難，侵犯氣管形成食管氣管屢。侵犯喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞。侵犯主動(dòng)脈可引起大出血。

因咽下困難可出現(xiàn)高度消瘦、脫水等惡病質(zhì)。若有肝、腦等重要臟器的轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)黃疸、

腹水、昏迷等癥狀。

三、醫(yī)療目標(biāo)

切除腫瘤后，恢復(fù)接近正常的吞咽功能，延長(zhǎng)病人的生命。

四、治療原則

手術(shù)治療為主，輔以放射.、化療藥物，營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療:

（一）手術(shù)治療

1.適用于全身情況和心肺功能良好、無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象的病人。一般以頸段癌長(zhǎng)度V3cm、

胸上段癌長(zhǎng)度＜4cm、胸下段癌長(zhǎng)度＜5cm者切除的機(jī)會(huì)較大。2.對(duì)較大的鱗癌切除機(jī)會(huì)難

度大而病人全身情況良好者，可先進(jìn)行放療，待瘤體縮小后再手術(shù)。

（-）放射治療

1.放射聯(lián)合手術(shù)治療

2.單純放射療法

（三）化學(xué)藥物治療

采用化療與手術(shù)治療相結(jié)合或與放療、中醫(yī)中藥、營(yíng)養(yǎng)支持相結(jié)合的綜合治療。

五、護(hù)理評(píng)估

（一）術(shù)前

1.營(yíng)養(yǎng)狀況，體重下降情況，有無(wú)貧血、脫水或衰竭。

2、飲食情況，有無(wú)吞咽困難、嘔吐，目前能進(jìn)的飲食種類。

3、疼痛部位，性質(zhì)及改善程度。

（二）術(shù)后

1、胸腔閉式引流及胃腸減引流和性質(zhì)。

2、對(duì)康復(fù)訓(xùn)練是否配合，對(duì)出院后的繼續(xù)治療是否清楚，是否掌握飲食調(diào)理的原則。

六、護(hù)理目標(biāo)

順利度過(guò)圍術(shù)期，術(shù)后基本恢復(fù)吞咽功能，維持正常生活所需的基本能力。

七、護(hù)理問(wèn)題

（一）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗，攝入不足，低于機(jī)體的需要量有關(guān)。

（二）吞咽障礙與腫瘤阻塞有關(guān)。

（三）有體液不足的危險(xiǎn)與術(shù)后禁食，胃腸減壓有關(guān)。

（四）有感染的危險(xiǎn)與中心靜脈插管，手術(shù)傷口及術(shù)后抵抗力下降有關(guān)。

（五）焦慮、恐懼與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)

八、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1.按胸外科一般術(shù)前護(hù)理常規(guī)。

2.營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，改善全身狀況。根據(jù)患者的吞咽程度給予合理高營(yíng)養(yǎng)飲食，有貧血、脫水、營(yíng)

養(yǎng)不良者酌情給予輸血、補(bǔ)液、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等。

3.加強(qiáng)口腔護(hù)理，積極治療口腔慢性病灶，保持口腔清潔，減少術(shù)后感染；對(duì)于有明顯食管

狹窄和炎癥的患者，術(shù)前口服腸道抗生素，減輕炎癥和水腫。

4.加強(qiáng)病人及家屬的溝通，根據(jù)病人具體情況，實(shí)施耐心的心理疏導(dǎo)，爭(zhēng)取親屬在心理上，

經(jīng)濟(jì)上的積極支持和配合，解除病人后顧之憂。

（-）術(shù)后護(hù)理

1.按胸外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)及麻醉后常規(guī)護(hù)理。

2.術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，必要時(shí)行鼻導(dǎo)管吸痰或氣管鏡吸痰，清除呼吸道分泌物，促

進(jìn)肺擴(kuò)張。

3.禁食期間加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，囑患者勿吞咽口水。

4.按胃腸減壓常規(guī)護(hù)理。

5.按胸腔引流的常規(guī)，注意胸液的性質(zhì)和量。若術(shù)后血清樣胸液過(guò)多或粉紅色中伴有脂肪滴,

應(yīng)警惕乳糜胸可能。

6.觀察切I」?jié)B出情況，保持局部清潔，注意有無(wú)切I」感染、裂開(kāi)及吻合口疹的征象。

7.飲食護(hù)理

（1）禁食期間給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，保持中心靜脈管的暢通，給予葡萄糖，氨基酸，電解質(zhì)及

維生素，營(yíng)養(yǎng)液等維持營(yíng)養(yǎng)。要求24小時(shí)均勻滴入，保持中心靜脈插管處的清潔、干燥、預(yù)

防感染。

（2）食管及賁門(mén)術(shù)后5—7天，根據(jù)胃腸功能的恢復(fù)及術(shù)中吻合口張力、血供情況而決定進(jìn)

食時(shí)間。先少量飲水，無(wú)不良反應(yīng)時(shí)可逐步進(jìn)流食、半流食，三周后方可進(jìn)普食，要少量多

餐。結(jié)腸代食管術(shù)后進(jìn)食時(shí)間宜適當(dāng)延遲。

（3）胃代食管術(shù)后，要少量多餐，避免睡前、躺著進(jìn)食，進(jìn)食后務(wù)必慢走，或端坐半小時(shí)，

防止返流，褲帶不宜系得太緊，進(jìn)食后避免有低頭彎腰的動(dòng)作。

（4）給予富有營(yíng)養(yǎng)的高蛋白、高維生素、低脂、少渣飲食，并觀察進(jìn)食后有無(wú)梗阻、疼痛、

嘔吐、腹瀉等情況。若發(fā)現(xiàn)癥狀應(yīng)暫停飲食。

九、健康教育

（-）解釋病情，說(shuō)明手術(shù)的必要性及積極配合的方法。

（-）禁食的目的術(shù)前禁食是防止因麻醉或術(shù)中嘔吐而引起吸入性肺炎或窒息，防止術(shù)后

胃脹滿，減輕吻合口的張力，利于吻合口的愈合。

（三）飲食原則少量多餐，由稀到稠，食量逐漸增加，注意觀察進(jìn)食后的反應(yīng)，避免刺激

性的食物及碳酸飲料。避免進(jìn)食過(guò)快、過(guò)量及硬質(zhì)食物，以免導(dǎo)致吻合口疹。

（四）半臥位的意義防止進(jìn)食后嘔吐，利于肺膨脹，利于引流，

（五）活動(dòng)的意義及注意事項(xiàng)

1、增加肺通氣，利于分泌物排出，減少肺部并發(fā)癥。

2、促進(jìn)血循環(huán)，防止下肢靜脈血栓。

3、術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)可預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肺的萎縮。

4、定期復(fù)查，堅(jiān)持治療。

十、急危重癥的觀察和處理

吻合口并發(fā)癥

分為吻合口嘍和吻合口狹窄兩類，還有少見(jiàn)而致死的吻合口主動(dòng)脈嘍。吻合口嘍常危及

病人生命，故必須從術(shù)前準(zhǔn)備開(kāi)始采取措施防止其發(fā)生。吻合口狹窄多數(shù)發(fā)生于術(shù)后1?2個(gè)

月時(shí)也有遲到二年以上始出現(xiàn)的。表現(xiàn)癥狀為吞咽困難復(fù)現(xiàn)。

吻合I」瘦

（-）病人多以呼吸困難，胸腔積液，全身中毒癥狀。高熱、休克、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。吻合

口屢多發(fā)生在術(shù)后5-7天。

（二）診斷依據(jù)：①多方位觀察食管造影劑從吻合口外溢；②胸腔穿刺抽液有胃腸道內(nèi)容物;

③口服染料后胸腔穿刺液被染；④頸部切口紅腫，伴有皮下積氣征。

（三）處理：囑病人立即禁食，行胸腔閉式引流，抗感染治療及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。嚴(yán)格觀察生

命體征，積極抗休克，必要時(shí)再次手術(shù)。

乳糜胸

（一）病人表現(xiàn)為胸悶、氣短、心悸、甚至血壓下降。胸腔閉式引流可為淡血性或淡黃色液,

量較多，多因傷及胸導(dǎo)管所致。

（二）處理：及時(shí)引流胸腔內(nèi)乳糜液，使肺膨脹，可持續(xù)負(fù)壓吸引，必要時(shí)行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù),

同時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。

十一、出院指導(dǎo)

（-）注意飲食成分的搭配，每天攝取一些高營(yíng)養(yǎng)飲食，以保持身體良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

（-）告訴病人術(shù)后進(jìn)較干、硬食物時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)輕微哽噎癥狀屬正常，如若進(jìn)半流食有咽

下困難，應(yīng)來(lái)醫(yī)院復(fù)診。

（三）囑病人加強(qiáng)口腔衛(wèi)生。

（四）術(shù)后返流癥狀嚴(yán)重者，睡眠時(shí)最好半臥位，并服用抑制胃酸分泌的藥物。

胸壁結(jié)核

一、概念

胸壁結(jié)核系胸壁軟組織、肋骨和胸骨的結(jié)核病變，多繼發(fā)于肺部或胸膜結(jié)核。

二、臨床特點(diǎn)

早期癥狀，起初胸壁結(jié)核沒(méi)有明顯可為不紅無(wú)熱的膿腫，亦可能有輕微疼痛，大多無(wú)明

顯全身癥狀，約1/3的病人有低熱、乏力、盜汗等表現(xiàn)。按壓時(shí)可有波動(dòng)感，穿刺可抽出黃

白色膿液或少量干酪樣物質(zhì)。病變繼續(xù)發(fā)展，腫塊逐漸長(zhǎng)大、變軟、穿破皮膚，形成久不愈

合的慢性竇道，長(zhǎng)期流膿。

三、醫(yī)療目標(biāo)

徹底清除病灶，控制或治愈結(jié)核病，預(yù)防或控制全身感染。

四、治療原則

胸壁結(jié)核是一種全身慢性感染，因此，在治療上必須加強(qiáng)病人機(jī)體的抵抗力及抗痍藥物

治療。早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程合理應(yīng)用抗結(jié)核藥是基本的治療原則。胸壁結(jié)核的局

部治療，根據(jù)病變的嚴(yán)重程度和有無(wú)混合感染，選用以下方法：

（-）對(duì)無(wú)骨質(zhì)破壞的較小的單純胸壁軟組織膿腫，可選用穿刺抽膿。膿液抽盡后，向膿腔

內(nèi)注入鏈霉素0.5g和異煙冊(cè)200mg,加壓包扎，每周2-3次，一部分病人可望獲得治愈。如

效果不佳，則行病灶清除。

（-）病灶清除是治療胸壁結(jié)核的主要方法。將膿腫、竇道、破壞的肋骨或胸骨等，予以徹

底清除。在合并有活動(dòng)性肺結(jié)核或較廣泛的肺門(mén)淋巴結(jié)核病人，不應(yīng)采取手術(shù)治療一。只有在

肺部或全身其它部位的結(jié)核癥得到有效控制和基本穩(wěn)定以后，方可對(duì)胸壁結(jié)核施行手術(shù)治療

（三）在合并混合感染時(shí)，先切開(kāi)排膿；待炎癥完全控制后，再作病灶切除治療。如已有慢

性竇道形成，在經(jīng)過(guò)局部及周身抗感染及抗跨藥物治療后，應(yīng)作胸壁竇道及結(jié)核病灶的徹底

切除手術(shù)。

五、護(hù)理評(píng)估

1.營(yíng)養(yǎng)狀況，病人的抵抗力。

2、病變的嚴(yán)重程度以及有無(wú)混合感染情況。

3.對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，以及對(duì)手術(shù)后的繼續(xù)治療、復(fù)查情況是否清楚。

六、護(hù)理目標(biāo)

1.維持足夠的營(yíng)養(yǎng)和液體。

2.預(yù)防感染，促進(jìn)傷口愈合。

3.預(yù)防結(jié)核復(fù)發(fā)。

4.穩(wěn)定病人情緒，消除焦慮。

七、護(hù)理問(wèn)題

（一）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與結(jié)核病變消耗有關(guān)。

（-）有感染的危險(xiǎn)與抵抗力下降有關(guān)。

（三）焦慮、恐懼與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。

八、護(hù)理措施

（-）術(shù)前護(hù)理

1.改善一般狀態(tài)囑病人進(jìn)食高蛋白、易消化營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。

2.觀察藥物的治療效果一般病人術(shù)前均進(jìn)行■■定時(shí)間的抗結(jié)核治療，因此要密切觀察藥物

治療效果，決定是否手術(shù)。同時(shí)抗結(jié)核藥物毒性較大，易造成肝、腎損害，觀察藥物副作用

可及早發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理。

3.心理護(hù)理（1）胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)后，為了避免殘腔形成導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，用胸帶加壓包扎2

周以上，講清加壓包扎的重要意義，避免術(shù)后病人因不舒適自行放松胸帶,而影響疾病的康復(fù)。

（2）術(shù)中切除病變侵蝕的肋骨，術(shù)后會(huì)引起疼痛，所以術(shù)前要教會(huì)病人腹式呼吸，以減輕術(shù)后

因疼痛而不敢呼吸引發(fā)的呼吸困難。消除病人對(duì)疾病的恐懼心理，積極主動(dòng)配合各種治療及

護(hù)理。

（二）術(shù)后護(hù)理

1.嚴(yán)密觀察病情，重點(diǎn)是觀察引流情況，勤擠壓引流管,促進(jìn)傷U滲出的盡快排出，同時(shí)觀察引

流液的顏色、性質(zhì)及量，準(zhǔn)確做好記錄。

2.指導(dǎo)病人合理搭配飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食高蛋白、高熱量富含維生素的食物。

3.術(shù)后抗結(jié)核治療6T2個(gè)月，以防止結(jié)核復(fù)發(fā)。

4.預(yù)防感染

（1）術(shù)后三日內(nèi)每日測(cè)4次體溫，及時(shí)觀察白細(xì)胞變化。

（2）保證抗生素的正確應(yīng)用，預(yù)防感染發(fā)生。

（3）切口敷料有浸濕及時(shí)更換。

（4）保持引流通暢，早期拔管避免異物刺激使分泌物增多，減少感染機(jī)會(huì)。

九、健康教育

（一）向患者講述術(shù)前術(shù)后在飲食、臥床、帶管等方面的注意事項(xiàng)。

（二）講述抗結(jié)核治療長(zhǎng)期持久用藥的意義。

（三）講述避免焦躁情緒，保持愉快心情，良好的心理素質(zhì)對(duì)結(jié)核病的治療意義。

（四）指導(dǎo)病人合理搭配飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食高蛋白、高熱量富含維生素的食物。

（五）防止過(guò)度勞累，應(yīng)從事輕一些的體力工作,做到勞逸結(jié)合，使疾病早日康復(fù)。

十、出院指導(dǎo)

（一）術(shù)后抗結(jié)核治療6-12個(gè)月，以防止結(jié)核復(fù)發(fā)。

（二）預(yù)防感冒和各種感染。感冒或感染時(shí)，機(jī)體抵抗力低下，疾病容易復(fù)發(fā)。因此,病人在

飲食起居、個(gè)人衛(wèi)生方面都應(yīng)加倍小心,應(yīng)適當(dāng)鍛煉身體,氣溫變化時(shí)隨時(shí)加減衣服,預(yù)防感冒

的發(fā)生。

（三）飲食療法。囑患者多食牛羊肉、豆類制品，多喝牛奶、豆?jié){，時(shí)令蔬菜因富含維生素,

也是必不可少的。

（四）定期復(fù)查。胸壁結(jié)核有容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，所以，痊愈出院的患者分別于1個(gè)月、3個(gè)月、

6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查，早期確診疾病的轉(zhuǎn)歸，以利治療。

肺膿腫

一、概念

肺膿腫是由于多種病原菌引起的肺部化膿性感染，早期為肺組織感染性炎癥，繼而壞死、

液化，外周有肉芽組織包圍形成膿腫。急性肺膿腫常為一般上呼吸道、口腔常存菌的混合感

染。病程遷延3個(gè)月以上者，稱慢性肺膿腫。

二、臨床特點(diǎn)

急性肺膿腫起病急驟，畏寒，高熱，體溫高達(dá)39—40℃。慢性肺膿腫可有不規(guī)則發(fā)熱。

常見(jiàn)咳嗽、咳痰，早期少量膿痰，膿腫破入支氣管后可咳大量有臭味的膿痰，有時(shí)可帶血，

典型肺膿腫痰靜置后可分為三層：上層為粘液及泡沫，中層為漿液，下層為膿液及壞死組織。

炎癥波及胸膜時(shí)可有胸痛。全身疲乏無(wú)力，食欲差，慢性者伴有消瘦、貧血。病變部位語(yǔ)顫

增強(qiáng)，叩診呈濁音，呼吸音減弱，或聞管性呼吸音、濕羅音。慢性者有杵狀指（趾）。

由于肺膿腫的發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)除有共同的癥狀外，也有各自的特點(diǎn)。

（-）吸入性或原發(fā)性肺膿腫的臨床表現(xiàn)：此類型肺膿腫多見(jiàn)于青壯年，男性多于女性?；?/p>

者往往有著涼或過(guò)度疲勞史。

1.起病急劇、高熱、畏寒，體溫可高達(dá)39?40℃以上，呈弛張熱型。

2.咳嗽咯粘液痰或膿性痰。膿腫破潰到支氣管，痰量突然增加，每日達(dá)數(shù)百毫升，為膿性

痰，靜置后可分三層，上層為泡沫狀，中層為清薄的粘液，下層為壞死的膿性組織。若為厭

氧菌感染痰液甚臭。大量膿痰咯出后，全身癥狀有所好轉(zhuǎn)，體溫漸下降。有時(shí)膿腫可穿破引

起急性張力性氣胸或支氣管胸膜瘦。

3.咯血約83%的患者伴有咯血，以膿血痰為主，大咯血者每次量可達(dá)100?500ml。

4.全身情況病變范圍較大時(shí)，可有氣急、全身乏力，精神不佳，脈搏增快、多汗、食欲減

退，炎癥波及胸膜時(shí)可有胸疼。急性肺膿腫如遷延3個(gè)月以上即轉(zhuǎn)入慢性期。慢性病例多呈

消耗病容，面色灰白、消瘦、浮腫、有杵狀指（趾）。少數(shù)患者可發(fā)生肺源性肥大性骨關(guān)節(jié)

病。

（-）血源性肺膿腫的臨床表現(xiàn)：往往先有原發(fā)病灶引起的全身膿腫敗血癥的癥狀，經(jīng)數(shù)日

后出現(xiàn)肺部癥狀，如咳嗽、咯痰等，痰量不多，極少有咯血。

（三）繼發(fā)性肺膿腫臨床表現(xiàn)：一般多在原有病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的肺組織細(xì)菌感染和膿腫形

成。如繼發(fā)于金黃色葡萄球菌或克雷白桿菌肺炎的肺膿腫，肺梗塞后的肺膿腫、支氣管肺癌、

支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核空洞、肺寄生蟲(chóng)病、支氣管或肺內(nèi)異物等均可引起繼發(fā)性肺膿腫。

三、醫(yī)療目標(biāo)

控制感染、支持療法、預(yù)防并發(fā)癥

四、治療原則

早期抗生素治療，營(yíng)養(yǎng)支持治療、手術(shù)治療（慢性肺膿腫，因纖維組織大量增生，膿腔

壁發(fā)生上皮化，并發(fā)支氣管擴(kuò)張，內(nèi)科治療不奏效，療程2個(gè)月以上病變?nèi)圆晃栈蚍磸?fù)發(fā)

作；危及生命的大咯血；支氣管高度阻塞使感染難以控制時(shí);需行外科手術(shù)治療。）

五、護(hù)理評(píng)估

（一）病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。

（-）病變的嚴(yán)重程度以及合感染情況。

（三）對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度。

六、護(hù)理目標(biāo)

（一）補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。

（二）控制感染，促進(jìn)治愈。

（三）穩(wěn)定病人情緒，消除焦慮。

七、護(hù)理問(wèn)題

（