腦損傷護理查房

顱腦損傷(sǔnshāng)的護理查房

骨科(ɡǔkē)神外：魏玉娥共三十頁

顱腦(lúnǎo)損傷的護理查房

主要內(nèi)容1、病因病理2、病史匯報3、治療4、護理診斷及措施5、健康(jiànkāng)教育共三十頁1、病因(bìngyīn)病理顱腦損傷：是常見的外科急癥其發(fā)生率在全身各部位損傷中占第2位，僅次于四肢損傷，但病死率和致殘率均居首位。顱腦損傷可分為頭皮損傷，顱骨損傷，腦損傷，三者可單獨或合并(hébìng)存在。頭皮血腫：多由鈍器傷所致按血腫出現(xiàn)于頭皮的不同層次分為皮下血腫，帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫，皮下血腫常見于產(chǎn)傷或撞擊傷，帽狀腱膜下血腫是由于頭部受到斜向暴力，頭皮發(fā)生劇烈活動，撕裂該層間的血管所致，骨膜下血腫常由于顱骨骨折或產(chǎn)傷所致。

共三十頁1、病因(bìngyīn)病理顱骨骨折：顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。顱骨骨折提示受傷者受暴力較重，可能合并腦，腦膜(nǎomó)，血管和神經(jīng)損傷，分為顱蓋骨骨折和顱底骨折。顱蓋骨骨折：偏癱，失語，癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。顱底骨折臨床表現(xiàn)骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能損傷神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周，球結(jié)膜下（熊貓眼征）嗅，視顱中窩鼻漏和耳漏乳突區(qū)面，聽顱后窩無乳突部，枕下部，咽后壁IX-XII對神經(jīng)共三十頁1、病因(bìngyīn)病理腦挫裂傷：包括腦挫傷及腦裂傷，前者指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜(nǎomó)完整，后者指軟腦膜(nǎomó)血管和腦組織同時有破裂，伴外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，兩者同時出現(xiàn)和稱為腦挫裂傷。共三十頁病理(bìnglǐ)生理病理生理：腦挫裂傷主要發(fā)生于大腦皮層的損傷，可單發(fā)也可多發(fā)，好發(fā)于額極，顳極及其基地。輕者軟腦膜(nǎomó)下有散在點狀或片狀出血灶。重者有軟腦膜(nǎomó)撕裂，腦皮質(zhì)和深部的白質(zhì)廣泛挫碎，破裂壞死，局部出血，甚至形成血腫，顯微鏡下傷灶中央為

血塊四周是碎爛或壞死的皮質(zhì)組織及出血灶，腦挫裂傷的繼發(fā)性的改變腦水腫和血腫形成具有更重要的意義，早期腦水腫多屬血管源性，傷后3-7天發(fā)展到高峰，期間易發(fā)生顱內(nèi)壓增高甚至腦疝，輕者腦水腫可逐漸消退，瘢痕病灶區(qū)行成，囊腫或與硬腦膜粘連，成為外傷性癲癇的原因之一，若蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連影響腦脊液循環(huán)，可形成外傷性腦積水，廣泛的腦挫裂傷數(shù)周后可形成外傷性腦萎縮。

共三十頁1.病因(bìngyīn)病理臨床表現(xiàn)：1意識障礙是腦挫裂傷的最突出的癥狀之一，病人傷后立即出現(xiàn)昏迷，其程度和和持續(xù)時間與損傷程度，范圍直接有關(guān)重者長期持續(xù)昏迷。2局灶癥狀和體征依損傷部位和程度不同而異若傷及腦皮質(zhì)功能區(qū)傷后立即出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙或體征，如語言中樞損傷出現(xiàn)的失語，運動區(qū)損傷出現(xiàn)椎體束征，肢體抽搐，偏癱等，但發(fā)生在額顳葉前端“啞區(qū)”的損傷可無神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。3頭痛嘔吐與顱內(nèi)壓增高，自主神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血等有關(guān)。4顱內(nèi)壓增高和腦疝因繼發(fā)腦水腫和顱內(nèi)出血所致，可使早期的意識障礙或偏癱程度加重(jiāzhòng)，或意識障礙好轉(zhuǎn)后又加重(jiāzhòng)。共三十頁2、病史(bìnɡshǐ)匯報現(xiàn)病史：安少琨，男，28歲，入院前16天被他人用木棒打傷頭部致顱腦損傷，患者傷后當(dāng)即意識不清嘔吐數(shù)次遂被送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后意識持續(xù)不清，發(fā)燒，反復(fù)癲癇發(fā)作于術(shù)后第5天因肺部感染行氣管切開，為求進一步治療就診，于2016年11月1日以“顱腦損傷”收住入院?；颊叱掷m(xù)意識不清，給予鼻飼飲食，留置導(dǎo)尿(dǎoniào)。查體：T：37.4℃P：102次/分R：20次/分BP：107/72mmHg患者醒狀昏迷，GCS評分7分，查體不合作，雙側(cè)瞳孔不等大等圓左：右=3.0：4.0對光反應(yīng)遲鈍，余顱神經(jīng)無法查，頸軟無抵抗，右側(cè)肌張力增高，左側(cè)肌張力正常，左側(cè)肌體刺痛反應(yīng)靈敏，定位；右側(cè)深淺反射減弱。雙側(cè)病理征陽性。

共三十頁2、病史(bìnɡshǐ)匯報既往史：

平素身體健康，否認高血壓，糖尿病，冠心病否認肝炎，結(jié)核，傷寒等傳染病史，否認磺胺，鏈霉素，慶大霉素，青霉素等藥物(yàowù)過敏史，預(yù)防接種按時完成。個人史：

生于本地，否認長期外地居住史，否認疫區(qū)居留史，無重大精神創(chuàng)傷及長期用藥史。

婚育史：未婚。

共三十頁陽性(yángxìng)體征（CT輔助檢查是首選）1頭顱CT：左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱骨骨折

2胸部CT：雙側(cè)胸腔積液，肺部感染。

3雙下肢肌間靜脈血栓形成。4心電圖報心肌供血不足。

共三十頁陽性(yángxìng)報告單共三十頁共三十頁3、治療(zhìliáo)經(jīng)過患者于2016年10月16日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后患者意識不清，發(fā)熱，反復(fù)癲癇發(fā)作，于術(shù)后5天因肺部感染行“氣管切開術(shù)”。為求進一步治療于2016年11月01日15時43分以“顱腦損傷”收住我科，給予病重特級護理，患者自傷后持續(xù)意識不清，于11月01日給予留置(liúzhì)胃管，于11月6日給予留置導(dǎo)尿。治療上給予醒腦，營養(yǎng)腦神經(jīng)，改善微循環(huán)，腸內(nèi)營養(yǎng)，祛痰解痙抗感染等對癥支持治療。共三十頁3、治療(zhìliáo)經(jīng)過患者于2016年11月07日行“康復(fù)理療及高壓氧療”，密切觀察患者病情變換。2016年11月18日囑患者家屬口中進食(jìnshí)水，鍛煉患者吞咽功能，密切觀察患者病情變化，不適及時處理。于2016年11月29日患者病情平穩(wěn)，可嘗試間斷試堵管，于12月5日停病重，12月6日全天試堵管。共三十頁3、治療(zhìliáo)nacl100ml+拉氧頭孢鈉1gNacl250ml+丹參多酚凍干粉200mgNacl100ml+依達拉奉注射液20mlNacl250ml+曲克盧丁腦蛋白水解物8ml

轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液+醒腦靜注射液20ml10%gs500ml+vc10ml+vb64ml+三磷酸腺苷二鈉氯化鎂200mg+kcl1.5g水解蛋白注射液500ML復(fù)方右旋糖酐40注射液500ML共三十頁4、護理診斷(zhěnduàn)及措施

P1清理呼吸道無效與腦損傷后意識障礙有關(guān)。

I11體位昏迷或吞咽功能障礙者取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，以免嘔吐物，分泌物誤吸。

2及時清除呼吸道分泌物定時吸痰，嘔吐時將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。

3開放氣道以免舌后墜阻礙呼吸，呼吸減弱并潮氣量不足不能維持正常血氧者使用呼吸機輔助呼吸。4加強氣管插管，氣管切開病人護理，濕化氣道避免呼吸道分泌物粘稠，利于排痰。

O1病人呼吸道保持(bǎochí)通暢，呼吸平穩(wěn)，未發(fā)生誤吸。

共三十頁4、護理診斷(zhěnduàn)及措施

P2意識障礙與顱內(nèi)血腫顱內(nèi)壓增高有關(guān)I2密切觀察病情病人意識狀態(tài)，生命體征，瞳孔，神經(jīng)系統(tǒng)病癥等變化，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高跡象，一旦發(fā)現(xiàn)及時采取措施降低顱內(nèi)壓，同時做好術(shù)前準備，術(shù)后注意(zhùyì)病情變化，判斷顱內(nèi)血腫清除效果并及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫復(fù)發(fā)跡象。02病人意識逐漸恢復(fù)共三十頁4、護理(hùlǐ)診斷及措施

P3體溫過高

I31、物理降溫包括局部、全身和藥物降溫，行降溫措施30min后復(fù)測體溫。

2、補充營養(yǎng)和水分流食或半流食（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化），多飲水。

3、促進患者舒適高熱患者絕對臥床休息，做好口腔護理。保持皮膚(pífū)清潔，及時更換衣服，保持床單元清潔干燥。

O3患者體溫逐漸降至正常。

共三十頁3、護理診斷(zhěnduàn)及措施P4營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腦損傷后高代謝嘔吐高熱有關(guān)。I41、傷后應(yīng)激反應(yīng)可產(chǎn)生嚴重分解代謝，使血糖增高，乳酸堆積后者可加重腦水腫，因此必須及時有效補充能量(néngliàng)和蛋白質(zhì)以減輕機體損耗。昏迷病人通過鼻胃管或鼻腸管給予每日所需營養(yǎng).當(dāng)病人肌張力增高或癲癇發(fā)作時應(yīng)預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)液反流導(dǎo)致誤吸。

O4病人營養(yǎng)狀況維持良好。共三十頁3、護理診斷(zhěnduàn)及措施P5

有感染的危險與長期臥床有關(guān)I5定期空氣消毒，護理人員自覺遵守消毒隔離制度，嚴格無菌操作對侵入性操作，如吸痰，鼻導(dǎo)管吸氧，霧化，嚴格無菌。間斷(jiànduàn)拍背，每2小時翻身一次是清除呼吸道分泌物的重要措施。O5病人發(fā)生感染的機會降低。共三十頁3、護理診斷(zhěnduàn)及措施P6便秘與長期臥床有關(guān)I6每天飲水1500-2000MI，多食富含纖維的食物，按摩(ànmó)腹部促進腸蠕動，頑固性便秘可采用灌腸，開塞露通便。06病人保持大便通暢。共三十頁3、護理診斷(zhěnduàn)及措施P7下肢靜脈(jìngmài)血栓形成與長期臥床有關(guān)I7患肢注意保暖，制動不得按摩或劇烈活動，每日定時對比雙下肢膚色，溫度，腫脹程度及感覺，足動脈搏動情況靜脈穿刺禁忌選擇患肢作為注射對象，并不宜點滴大量高滲糖，少用造影劑。抬高患肢20-30°以利靜脈回流，減輕水腫。O7病人血栓未進一步發(fā)展。共三十頁3、護理(hùlǐ)診斷及措施P8恐懼/焦慮與缺乏疾病的相關(guān)知識及疼痛、病情進展有關(guān)。

I81、向患者及家屬講解疾病與病情發(fā)展的相關(guān)知識。與患者建立互相信賴的護患關(guān)系做好患者和家屬的解釋和安慰工作，穩(wěn)定患者情緒，允許家屬陪護以給予親情支持。

2、收集患者的相關(guān)信息觀察患者的情緒反應(yīng)，了解患者對疾病的恐懼程度。3、給予患者同情、理解和關(guān)心(guān〃xīn)，積極地影響患者的心理活動。O8患者焦慮減輕，能夠積極配合治療。共三十頁3、護理(hùlǐ)診斷及措施

P9知識缺乏缺乏手術(shù)方式、顱腦損傷和自我保健知識。I91、為患者講解麻醉及手術(shù)相關(guān)知識及如何配合麻醉及手術(shù)。2、向患者和家屬講解顱腦損傷的有關(guān)(yǒuguān)知識及日常生活中的注意事項。

3、向患者和家屬講解術(shù)前注意事項、術(shù)后的康復(fù)及保健知識。O9患者及家屬對顱腦損傷及術(shù)后恢復(fù)方面知識有所了解。

共三十頁3、護理(hùlǐ)診斷及措施P10潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高，腦疝，蛛網(wǎng)膜下腔出血癲癇發(fā)作，消化道出血。I10觀察病人意識障礙的程度及變化，觀察瞳孔變化，觀察兩側(cè)瞼裂大小是否相等有無上瞼下垂，注意兩側(cè)瞳孔的形狀(xíngzhuàn)，大小及對光反應(yīng)。注意某些藥物如嗎啡氯丙嗪可使瞳孔縮小，阿托品，麻黃堿可使瞳孔散大。010病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時的處理及和發(fā)現(xiàn)。共三十頁3、護理診斷(zhěnduàn)及措施

P11潛在并發(fā)癥：壓瘡I111、鼓勵病人(bìngrén)早期床上活動，患肢關(guān)節(jié)制動。抬高軀體，避免皮膚壓瘡。2、每2至3小時翻身1次，必要時使用氣墊床，以減輕局部壓迫。3、用氣圈或棉墊使骨突處懸空，并于翻身時按摩骨突部位。4、保持床單位清潔、整齊、無皺褶，保持皮膚干燥。O11患者無