中醫(yī)辨證技能

中醫(yī)辨證技能

第一節(jié)八綱辨證

一、辨表里

【目的】

辨別病位的內(nèi)外深淺、病情的輕重和病勢(shì)的進(jìn)退，認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)展趨勢(shì)，以助于掌握臨

床治療的主動(dòng)權(quán)，正確施治，合理用藥，恰當(dāng)調(diào)護(hù)。

【方法與步驟】

1、通過(guò)詳細(xì)的問(wèn)診和認(rèn)真的望、聞、切診，采集患者的主訴、病因、病史、癥狀、體

征等臨床資料。

2、認(rèn)真分析病史資料，注意發(fā)病誘因、發(fā)病緩急、病情輕重、病程長(zhǎng)短等因素。

3、仔細(xì)審察患者的癥狀、體征等臨床表現(xiàn)，應(yīng)特別注意審察寒熱癥狀、內(nèi)臟證候是

否突出，以及舌象、脈象等變化，注意表里證的鑒別（表3-1-1）。

表3TT表里證的鑒別

表證里證

表邪內(nèi)傳；

病因外感六淫、疫病之氣外邪“直中”臟腑；

情志內(nèi)傷，飲食勞倦等，

病位淺（皮毛、膜理）深（臟腑、氣血、骨髓）

發(fā)病急可急可緩

病情輕重

病程短較長(zhǎng)

惡寒發(fā)熱并見(jiàn)，

內(nèi)臟證候?yàn)橹?/p>

無(wú)明顯內(nèi)臟證候

臨床表現(xiàn)舌象多有變化

舌象變化不明顯

脈沉或見(jiàn)其他脈象

脈象多浮

常見(jiàn)于外感疾病的初期階段外感疾病的中、后期

內(nèi)傷疾病

【注意事項(xiàng)】

1、外邪從由表入里的傳變過(guò)程中，尚未入里；或里邪由內(nèi)向外透達(dá)過(guò)程中，尚未達(dá)表,

邪正交爭(zhēng)于表里之間，可出現(xiàn)半表半里證。主要表現(xiàn)為寒熱往來(lái)，胸脅苦滿、心煩喜嘔、嘿

嘿不欲飲食，口苦、咽干、目眩，脈弦等。

2、注意在疾病發(fā)生、發(fā)展及治療過(guò)程中可以出現(xiàn)表里錯(cuò)雜和相互轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)為表里同

病和表里出入的情況。

表證和里證在同一時(shí)期出現(xiàn)，稱表里同病。出現(xiàn)的原因有兩類：一類是外感病，由

表證發(fā)展至兼見(jiàn)里證；或外感病未愈，復(fù)傷于飲食勞倦等。一類是內(nèi)傷病未愈而又感外

邪。表里同病的出現(xiàn)，往往與寒熱、虛實(shí)互見(jiàn)。它們之間的排列組合較為復(fù)雜。常見(jiàn)的

有表寒里熱，表熱里寒，表里俱熱，表里俱寒，表實(shí)里虛，表虛里實(shí)，表里俱實(shí)，表里

俱虛等，各有不同的病因和臨床表現(xiàn)（表3-1-2）。

表3T-2表里同病的臨床表現(xiàn)和病因

項(xiàng)目臨床表現(xiàn)病因

表里俱寒頭痛、身痛、惡寒、肢冷、腹痛、吐瀉、脈遲里有寒而表寒外束，或外感寒

等。邪，內(nèi)傷飲食生冷等

表里俱熱熱、喘而汗出、咽干引飲、煩躁澹語(yǔ)、便秘尿素有內(nèi)熱，又感風(fēng)熱之

澀、舌質(zhì)紅、舌苔黃燥或起芒刺、脈數(shù)等

表寒里熱惡寒發(fā)熱、頭痛、身痛、口渴引飲、心煩等表寒未解而里熱已作，或里本

有熱而表受寒邪

表熱里寒發(fā)熱汗出、飲食難化、便澹漫清、舌體胖、苔素體陽(yáng)氣不足，或傷于飲食生

稍黃冷，同時(shí)感受溫?zé)嶂?；或?/p>

陰病，表熱證未解，過(guò)用寒涼

藥以致?lián)p傷脾胃陽(yáng)氣

表里俱虛自汗、惡風(fēng)、眩暈、心悸、食少、便潺、脈虛氣血兩虛、陰陽(yáng)雙虧

表里俱實(shí)惡寒發(fā)熱、無(wú)汗、身痛頭痛、腹部脹滿、二便外感寒邪未解，內(nèi)有痰瘀食積

不通、脈實(shí)

表虛里實(shí)自汗惡風(fēng)、腹脹拒按、納呆、便秘、苔厚內(nèi)有痰瘀食積，但衛(wèi)氣不固

表實(shí)里虛惡寒發(fā)熱、無(wú)汗、頭痛身痛、時(shí)或腹痛、納少素體虛弱，復(fù)感外邪

或吐、自利等。

（2）表里出入注意證候轉(zhuǎn)歸，內(nèi)容和臨床意義（表37-3)o

①表證入里：如外感病初期，患者先表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，脈浮等表證，隨著病

情的發(fā)展，出現(xiàn)但熱不寒，口渴引飲，舌紅苔黃，脈數(shù)等，是表證入里之象。

②里邪出表：如內(nèi)熱煩躁，咳逆胸悶，繼而發(fā)熱汗出，或斑疹、白外透，就是病邪由

里達(dá)外的證候。又如麻疹患兒，熱毒內(nèi)閉則疹不出而見(jiàn)發(fā)熱、喘咳。煩躁，若麻毒外透，則

疹出而煩熱喘咳亦除，也是里邪出表，疾病向愈的征象。

表3-1-3表里出入的內(nèi)容和意義

項(xiàng)目病理臨床意義成因

表證入里先有表證，表邪不解多見(jiàn)于外感病的初、中期虛不能抗邪，

而內(nèi)傳，變成里證，階段，是病情由淺入深，邪氣太盛，

并且表證隨之消失。病勢(shì)發(fā)展的反映。失治、誤治，

調(diào)護(hù)失宜

里邪出表在里之病邪，有向外是邪有出路的好趨勢(shì)。正治療、調(diào)護(hù)得當(dāng)

透達(dá)之勢(shì)勝邪退

二、辨寒熱

【目的】

辨別疾病性質(zhì)，準(zhǔn)確把握疾病過(guò)程中機(jī)體陰陽(yáng)的盛衰，以指導(dǎo)臨床治則治法的確立，為

合理選擇寒、溫藥物，恰當(dāng)組方提供依據(jù)。

【方法與步驟】

1、通過(guò)四診盡可能全面地收集患者的癥狀、體征等臨床信息。

2、認(rèn)真分析、歸納患者的臨床癥狀，尤應(yīng)重視寒熱的喜惡，口渴與不渴，小便顏色，

大便的性狀等。

3、仔細(xì)審察患者的臨床體征，應(yīng)特別注意觀察面色的赤白，四肢的涼溫，舌象、脈象

等。其中在舌象方面除舌質(zhì)、舌苔的顏色外，還應(yīng)留意舌體的干燥與潤(rùn)滑等情況。

4、綜合分析患者的臨床特點(diǎn)，鑒別寒熱證證候（表3-1-4）。寒證：多表現(xiàn)為面色蒼白，

畏寒喜暖，四肢冰涼，口淡不渴，喜熱飲，精神萎頓，脫腹冷痛，得熱或按之痛減，大便稀

薄，小便清白，舌質(zhì)淡，苔白或黑潤(rùn)，脈遲等。熱證：多有發(fā)熱、惡熱、煩躁、口渴喜冷飲,

小便短赤，大便秘結(jié)，面色紅，舌質(zhì)紅，苔干黃或干黑，脈數(shù)等表現(xiàn)。

表3-1-4寒熱證的鑒別

證候寒證熱證

寒熱喜惡惡寒喜熱惡熱喜寒

口渴不渴渴喜冷飲

面色白紅赤

四肢冷熱

大便稀澹干燥秘結(jié)

小便清長(zhǎng)短赤

舌淡苔白舌紅苔黃

舌象

潤(rùn)滑舌干少津

脈象遲，緊數(shù)

【注意事項(xiàng)】

1、寒證和熱證既有本質(zhì)的不同，又有相互聯(lián)系，在一定條件下還可以相互轉(zhuǎn)化，因此,

在臨床實(shí)踐中，要注意寒熱錯(cuò)雜的證候以及寒熱轉(zhuǎn)化。

2、在疾病發(fā)展過(guò)程中，特別是危重階段，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)假寒或假熱的現(xiàn)象。因此，在

臨床診治疾病過(guò)程中，必須準(zhǔn)確辨別寒熱的真假，以免誤治。

（1）寒熱錯(cuò)雜：

可表現(xiàn)為表里的寒熱錯(cuò)雜（表寒里熱、表熱里寒）（詳見(jiàn)辨表里）和上下的寒熱錯(cuò)雜（上

熱下寒、上寒下熱）。

①上熱下寒：患者在同一時(shí)間內(nèi)，上部表現(xiàn)為熱，下部表現(xiàn)為寒的證候。如既見(jiàn)胸中煩

熱，頻欲嘔吐的上熱證，又見(jiàn)腹痛喜暖，大便稀薄的下寒證，即屬此類病證。

②上寒下熱：患者在同一時(shí)間內(nèi)，上部表現(xiàn)為寒，下部表現(xiàn)為熱的證候。例如，胃脫冷

痛，嘔吐清涎，同時(shí)又兼見(jiàn)尿頻，尿痛，小便短赤。此為寒在胃而熱在膀胱之證候。

（2）寒熱轉(zhuǎn)化（表3-1-5）：

表3-1-5寒熱轉(zhuǎn)化的成因與臨床意義

項(xiàng)目成因臨床意義

寒證化熱外感寒邪未及時(shí)發(fā)散，而機(jī)體人體正氣尚能抗御邪氣

陽(yáng)氣偏盛，陽(yáng)熱內(nèi)郁；寒濕

之邪郁遏而機(jī)體陽(yáng)氣不衰;使

用溫燥之品太過(guò)

熱證化寒邪熱毒氣嚴(yán)重；邪氣衰而正氣不支，陽(yáng)氣耗傷

失治、誤治，以致邪氣過(guò)盛，并處于衰敗狀態(tài)，正

耗傷正氣不勝邪，病情險(xiǎn)惡

（3）寒熱真假（表3-1-6）

表3T-6寒熱真假的病機(jī)與臨床表現(xiàn)

項(xiàng)目病機(jī)臨床表現(xiàn)

真寒假熱陽(yáng)氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，逼迫虛陽(yáng)浮越于上或四肢厥冷，下利清谷、小便清

格越于外，亦稱戴陽(yáng)證、陰盛格陽(yáng)證長(zhǎng)，飄紅如妝，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)、身

雖熱而反欲蓋衣被、口渴不欲

飲或不多飲或喜熱飲，舌淡苔

白，脈大按之必?zé)o力。

真熱假寒邪熱內(nèi)盛，陽(yáng)氣郁閉于內(nèi)而不能外達(dá)亦稱陽(yáng)高熱煩渴飲冷，口鼻氣熱，咽

盛格陰證干口臭，甚則神昏澹語(yǔ)，小便

短赤，大便燥結(jié)或熱痢下重，

四肢厥冷而不惡寒反惡熱，且

胸腹必灼熱，舌紅苔黃而干，

脈雖沉但必?cái)?shù)而有力

③真假寒熱辨別要點(diǎn)：了解疾病發(fā)展全過(guò)程，一般情況下假象多出現(xiàn)在疾病的后期，

而真象多始終貫穿疾病全過(guò)程。假象的出現(xiàn)，多在四肢、皮膚和面色方面，而臟腑、氣血、

津液等方面的內(nèi)在表現(xiàn)，是如實(shí)地反映了疾病的本質(zhì)，故辨證時(shí)應(yīng)以里證、舌象、脈象等作

為診斷的依據(jù)。假象畢竟和真象不同，如假熱之面赤，是面色白而僅在額頰上淺紅嬌嫩，時(shí)

隱時(shí)現(xiàn)，而真熱的面紅卻是滿面通紅；假寒常表現(xiàn)為四肢厥冷，而胸腹部卻是大熱，按之灼

手，或周身寒冷而反不欲近衣被；真寒是身蹬臥，欲得衣被。

三、辨虛實(shí)

【目的】

掌握患者邪正盛衰的情況，為治療提供依據(jù)，使組方用藥攻補(bǔ)適宜，免犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。

【方法與步驟】

1、詳細(xì)問(wèn)診，盡量全面收集與患者疾病相關(guān)的信息。特別注意了解患者平素身體狀況、

既往病史、家族史，以及本次發(fā)病的誘因、疾病演變過(guò)程、治療經(jīng)過(guò)等。

2、通過(guò)仔細(xì)的望、聞、切診收集患者的癥狀、體征等臨床信息，注意診察患者的精神

狀態(tài)、呼吸、聲音、面色、舌脈等變化。

3、認(rèn)真分析、歸納患者的臨床癥狀特點(diǎn)，注意寒熱的有無(wú)、性質(zhì)及緩解因素，口渴與

不渴的有無(wú)與飲水情況，疼痛的有無(wú)、誘因、性質(zhì)及緩解因素、小便顏色，大便的性狀等。

4、綜合分析患者的臨床特點(diǎn)，鑒別虛實(shí)證證候（表3-1-7）。

表3-1-7虛實(shí)證的鑒別

虛證實(shí)證

病程長(zhǎng)（久病遷延）短（新?。?/p>

體質(zhì)虛弱壯實(shí)

精神萎靡亢奮

聲息聲低息微聲高息粗

疼痛喜按拒按

發(fā)熱低熱，五心煩熱，午后微熱高熱、壯熱

惡寒畏寒，得衣近火則減得衣近火不減

質(zhì)嫩，苔薄，少，花剝或無(wú)

舌象質(zhì)老，苔厚，厚膩，或燥

苔

脈象無(wú)力有力

【注意事項(xiàng)】

1、虛實(shí)夾雜

有實(shí)證中夾有虛證，或虛證中夾有實(shí)證，以及虛實(shí)齊見(jiàn)的，都是虛實(shí)夾雜證。例如表虛

里實(shí)、表實(shí)里虛、上虛下實(shí)、上實(shí)下虛等。虛實(shí)錯(cuò)雜的證候，由于虛和實(shí)錯(cuò)雜互見(jiàn)，所以在

治療上便有攻補(bǔ)兼施法。但在攻補(bǔ)兼施中，還要分別虛實(shí)的孰多孰少，因而用藥就有輕重主

次之分。例如：婦女干血痍證，形容憔悴，身體危羸，肌膚甲錯(cuò)，五心煩熱，飲食少思，一

片虛象顯然；但舌質(zhì)紫暗，邊緣有瘀點(diǎn)，月經(jīng)停久不來(lái)，脈象澀而有力，此乃虛中夾實(shí)，治

當(dāng)去瘀生新。又如朦脹病久，其證腹大筋露，面色蒼黃或期黑，形瘦肢腫，飲食即脹，二便

不利，舌質(zhì)紅絳或起刺，苔干糙黃膩，脈象濡緩或沉細(xì)弦數(shù)，這是實(shí)中夾虛，治當(dāng)攻補(bǔ)兼施,

或少攻多補(bǔ)。此外，還有虛人病實(shí)（如虛人病傷寒、食傷），強(qiáng)壯人病虛（如強(qiáng)壯人病失血、

勞倦），治療又當(dāng)不同。掌握虛實(shí)關(guān)鍵的功夫，需要在學(xué)習(xí)醫(yī)案和臨床實(shí)習(xí)中不斷加以提高。

3、虛實(shí)轉(zhuǎn)化

在疾病發(fā)展過(guò)程中，由于正邪力量對(duì)比的變化，實(shí)證可以轉(zhuǎn)變?yōu)樘撟C，虛證亦可轉(zhuǎn)化為

實(shí)證。實(shí)證轉(zhuǎn)虛臨床常見(jiàn)，基本上是病情轉(zhuǎn)變的一般規(guī)律；虛證轉(zhuǎn)實(shí)臨床少見(jiàn)，實(shí)際上常常

是因虛而致實(shí)，形成虛實(shí)夾雜證。

①實(shí)證轉(zhuǎn)虛：是病情先表現(xiàn)為實(shí)證，由于失治、誤治，以及邪正斗爭(zhēng)的必然趨勢(shì)等原因，

以致病邪耗傷正氣，或病程遷延，邪氣漸卻，陽(yáng)氣或陰血已傷，漸由實(shí)證變成虛證。

②虛證轉(zhuǎn)實(shí)：是指病情本為虛證，由于積極的治療、休養(yǎng)、鍛煉等，正氣逐漸來(lái)復(fù)，與

邪氣相爭(zhēng)，以祛邪外出，故表現(xiàn)為屬實(shí)的證候。如腹痛加劇，或出現(xiàn)發(fā)熱汗出，或咳嗽而吐

出痰涎等，此時(shí)雖然癥狀反應(yīng)激烈、亢奮，但為正氣奮起欲驅(qū)邪外出，故脈象較前有力，于

病情有利。還有一種情況，患者素有虛證，因新感外邪，或傷食、外傷等，以致當(dāng)前病情表

現(xiàn)以實(shí)為主，虛證暫時(shí)不夠明顯，辨證診斷為實(shí)證。這雖然不是直接由虛證轉(zhuǎn)化為實(shí)證，但

從虛實(shí)證候之間的關(guān)系來(lái)說(shuō)，亦可視作是一種虛證轉(zhuǎn)實(shí)。另外，本為虛證，由于正氣不足，

氣化失常，以致病理產(chǎn)物等停積體內(nèi)，而表現(xiàn)某些實(shí)的證候者，一般不能理解為是虛證轉(zhuǎn)實(shí)，

而應(yīng)屬于虛實(shí)夾雜的范疇。

4、虛實(shí)真假：當(dāng)病情發(fā)展到比較嚴(yán)重階段或比較復(fù)雜時(shí)，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)真假疑似的情況,

即所謂“至虛有盛候“、"大實(shí)有羸狀

①真虛假實(shí)：極虛之病，可能出現(xiàn)虛假的實(shí)證表現(xiàn)?！额櫴厢t(yī)鏡》：“心下痞痛，按之則

止，色悴聲短，脈來(lái)無(wú)力，虛也；甚則脹極而不得食，氣不舒，便不利，是至虛有盛候。”

這是一例久病脾虛腹脹的病例，當(dāng)虛到極點(diǎn)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)脹滿拒食，胸悶氣逆，大便不暢等實(shí)

證癥狀。但此腹脹不似實(shí)證之不減，會(huì)時(shí)脹時(shí)減；腹脹滿必不拒按，或按之痛減，或按之軟，

這與實(shí)脹之硬滿拒按不同。雖氣不舒必有氣短息弱；大便雖閉但腹部不硬，且脈必?zé)o力、舌

體淡胖而苔不厚膩，故此脹為假實(shí)。這些假實(shí)之癥，實(shí)因正氣虛甚，氣機(jī)不運(yùn)所致。

②真實(shí)假虛：即大實(shí)之證，可能會(huì)出現(xiàn)虛假的虛證表現(xiàn)?！额櫴厢t(yī)鏡》：“聚積在中，按

之則痛，色紅氣粗，脈來(lái)有力，實(shí)也：甚則默默不欲語(yǔ)，肢體不欲動(dòng)，或眩暈昏花，或泄瀉

不實(shí)，是大實(shí)有羸狀”。這是一則腹部有實(shí)邪積聚之病例，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)虛假的虛象。雖默

默不語(yǔ)但語(yǔ)必聲高有力，不同于虛證之語(yǔ)聲低微。少氣懶言，雖不欲動(dòng)，但動(dòng)輒有力、動(dòng)之

反舒，不似虛證，動(dòng)則加?。浑m泄瀉不實(shí)，但瀉后多感腹部反舒，不似虛證，泄后更加神倦

無(wú)力；而且脈必有力，舌質(zhì)蒼老，舌苔厚膩。故其靜然少動(dòng)等均為假虛之象，其機(jī)理是實(shí)邪

壅盛，阻遏氣機(jī)，而外呈不足之象。

③虛實(shí)真假的辨別，應(yīng)注意下述幾點(diǎn)：脈象的有力無(wú)力，有神無(wú)神；浮候如何，沉候如

何。尤以沉取之象為真諦。舌質(zhì)的嫩胖與蒼老，舌苔的厚膩與否。言語(yǔ)發(fā)聲的高亮與低怯。

病人體質(zhì)的強(qiáng)弱，發(fā)病的原因，病的新久，以及治療經(jīng)過(guò)如何。

四、辨陰陽(yáng)

【目的】

辨別疾病的病理性質(zhì)，以陰陽(yáng)總綱概括表里、寒熱、虛實(shí)六綱，以便于對(duì)臨床疾病進(jìn)行

分類描述和論治。

【方法與步驟】

1、通過(guò)四診盡可能全面地收集患者的癥狀、體征等臨床信息。

2、仔細(xì)觀察患者的臨床體征，認(rèn)真分析、歸納患者的臨床癥狀。

3、綜合分析患者的臨床特點(diǎn)，運(yùn)用表里、寒熱、虛實(shí)六綱對(duì)患者的病情進(jìn)行辨別，確

定辨證的類型。

4、運(yùn)用陰陽(yáng)概念對(duì)表里、寒熱、虛實(shí)六綱辨別清晰的類證加以概括，六綱辨別為表證、

實(shí)證、熱證者歸屬于陽(yáng)（類）證，里證、虛證、寒證歸屬于陰（類）證。

5、運(yùn)用陰陽(yáng)概念進(jìn)行陰陽(yáng)病理的辨證，辨別患者的陰陽(yáng)虛實(shí)，注意辨別陽(yáng)虛、陰虛、

亡陽(yáng)、亡陰證候。結(jié)合臟腑辨證對(duì)陰陽(yáng)虛實(shí)進(jìn)行臟腑定位，最終形成明確的中醫(yī)辨證結(jié)果，

指導(dǎo)臨床合理用藥、恰當(dāng)調(diào)護(hù)。

【注意事項(xiàng)】

1辨陰陽(yáng)主要包含了兩種截然不同的辨證內(nèi)容，在臨床實(shí)際運(yùn)用中必須嚴(yán)格加以區(qū)分。

2、對(duì)于陰陽(yáng)失調(diào)的病理變化的辨別，在辨別陽(yáng)虛、陰虛的基礎(chǔ)上，還應(yīng)進(jìn)一步結(jié)合臟

腑辨證其進(jìn)行定位，確定陽(yáng)虛、陰虛的臟腑屬性如腎陽(yáng)虛、脾陽(yáng)虛等，同時(shí)還應(yīng)注意陰陽(yáng)俱

虛和虛實(shí)夾雜等情況。

（1）陰陽(yáng)類證的辨別（表3T-8）：在此，陰陽(yáng)作為類證的綱領(lǐng)，分別代表著事物相互對(duì)

立的兩個(gè)方面。

①陽(yáng)（類）證：臨床上凡見(jiàn)興奮、躁動(dòng)、功能亢進(jìn)、色澤明亮等表現(xiàn)的表證、熱證、實(shí)

證；病邪性質(zhì)為陽(yáng)邪致病，急起新病，病情變化較快等等，一般都可歸屬為陽(yáng)證。

②陰（類）證：凡見(jiàn)抑制、沉靜、衰退、功能低下、色澤晦暗等表現(xiàn)的里證、寒證、虛

證：癥狀表現(xiàn)于內(nèi)的、向下的、不易發(fā)現(xiàn)的；病邪性質(zhì)為陰邪致??；慢性久病，病情變化慢

等，一般都可歸屬于陰證。

表3T-8陰陽(yáng)類證的鑒別

四診陰（類）證陽(yáng)（類）證

面色潮紅或通紅，身熱，煩躁

面色蒼白或暗淡，身重蜷臥，或狂燥不安，唇焦口燥，舌質(zhì)

望倦怠無(wú)力，萎靡不振，舌質(zhì)淡紅絳，苔色黃或老黃，甚則燥

而胖嫩，舌苔潤(rùn)滑裂，或黑而

生芒刺

語(yǔ)聲低微，靜而少言，呼語(yǔ)聲高亢，煩躁多言，呼

聞

吸怯弱，氣短吸氣粗，喘促，痰鳴

大便腥臭，納減，口淡無(wú)味，

大便硬或便秘，或有惡臭，口

問(wèn)不煩不渴，或渴喜熱飲，小便

干，煩渴引飲，小便短赤

清長(zhǎng)或短少

腹痛喜按，身寒足冷或手足逆

腹痛拒按，身熱足暖，脈象浮

切冷，脈象沉微細(xì)澀弱

洪數(shù)大滑實(shí)而有力

遲無(wú)力。

（2）陰陽(yáng)失調(diào)病理變化的勢(shì)F別：主要有陽(yáng)虛證、陰虛證、亡陽(yáng)證、亡陰證等（表3-1-9）。

表3-1-9陰陽(yáng)失調(diào)病理變化的辨別

鑒別要點(diǎn)陽(yáng)虛證陰虛證亡陽(yáng)證亡陰證

病機(jī)體內(nèi)陽(yáng)氣虧虛，體內(nèi)精血津液等體內(nèi)陽(yáng)氣虛極，體液大量耗損，

機(jī)體失去溫煦、陰津虧虛而失去陽(yáng)氣欲脫陰液嚴(yán)重匱乏而

推動(dòng)、蒸騰、氣濡潤(rùn)、滋養(yǎng)、制欲竭

化陽(yáng)

臨床表現(xiàn)形寒肢冷，四肢五心煩熱，口燥冷汗淋漓，神情身熱肢暖，煩躁

不溫，口淡多涎，咽干，形體消瘦，淡漠，肌膚不溫，不安，大汗淋漓，

面色白，小便清潮熱飄紅，小便手足厥逆，呼吸汗熱味咸而粘，

長(zhǎng)或尿少浮腫，短黃，大便干結(jié)氣弱，面色蒼白口渴欲飲，皮膚

大便清薄皺癟，小便極少

舌象舌胖大，苔白滑舌紅苔少少津舌淡而潤(rùn)舌紅干

脈象脈沉細(xì)脈細(xì)數(shù)脈微欲絕脈細(xì)數(shù)無(wú)力

第二節(jié)外感熱病辨證

一、六淫辨證

【目的】

根據(jù)風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之特性和致病特點(diǎn)，探求疾病屬于何種病邪所致，屬

于病因辨證的一種。

【方法與步驟】

1、收集患者的主訴，望、聞、問(wèn)、切診的資料。

2、綜合患者的臨床證候體征，如發(fā)熱惡風(fēng)，汗出，頭身疼痛，鼻塞，咳嗽，舌苔薄白,

脈浮等。

3、分析各證型的臨床表現(xiàn)（表3-2-1））和臨床特點(diǎn)（表3-2-2。

表3-2-1六淫致病的病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)

辨證分型病因病機(jī)臨床表現(xiàn)

氣候突然寒暖失常，機(jī)體抗病能力發(fā)熱，惡風(fēng)，汗出，微咳，咽痛，鼻塞，

風(fēng)證傷風(fēng)下降，外界風(fēng)邪從皮毛或口鼻侵犯流涕，苔薄白，脈浮緩。

人體，使人肌表不固，肺氣失宣。

風(fēng)中風(fēng)邪流竄，侵入經(jīng)絡(luò)和筋脈之中，面部麻痹不仁，口眼歪斜?；蝾i項(xiàng)強(qiáng)直，

經(jīng)絡(luò)使人經(jīng)氣阻滯不通，筋脈活動(dòng)不利?？卩洳婚_(kāi)，四肢抽搐等。

人體抵抗力減弱的情況下，感受外惡寒，發(fā)熱，無(wú)汗，鼻塞，咳嗽，氣喘，

傷寒界寒邪，寒襲肌表，膜理閉塞，陽(yáng)頭痛，身痛，苔薄白，脈浮緊。

氣被遏所致的表寒證。

寒證過(guò)食生冷，或胸腹部受涼，寒邪直嘔吐清水，腸鳴泄瀉，脫腹冷痛喜溫，

中臟腑，而致內(nèi)臟氣機(jī)紊亂。其痛多急驟而劇烈，遇冷更甚，或?yàn)榭?/p>

中寒

嗽哮喘，咯稀白痰，惡寒肢冷，舌苔白

厚，脈弦緊或沉緊。

夏季感受暑熱之邪，汗出過(guò)多，耗惡熱，多汗，心煩，口渴引飲，倦怠乏

傷暑

氣傷津。力，小便短赤，舌紅，苔薄黃，脈虛數(shù)。

夏季在烈日或高溫環(huán)境中勞動(dòng)過(guò)輕則精神困倦，頭暈胸悶，腹痛，惡心

暑證

久，感受暑熱過(guò)重。嘔吐，惡熱，汗出，煩渴。重則發(fā)熱面

中暑

赤，大汗不止，口渴氣喘；或突然暈倒，

神昏痙厥，舌苔干燥，脈細(xì)數(shù)或散大。

外界濕邪侵襲肌表，出現(xiàn)表證并見(jiàn)惡寒，發(fā)熱，汗出而熱不徹，頭身酸重，

傷濕濕象。常發(fā)生在多雨季節(jié)外感病的胸悶，口不渴，苔白滑，脈濡緩。

初期，亦稱表濕證。

濕邪困阻，引起以脾胃的運(yùn)化功能胸悶，腹脹，不思飲食，口膩或口甜，

濕證

失常為主要臨床特征的病證。一般頭重，身困，思睡，小便短少，大便濾

濕阻稱之為“濕閑脾陽(yáng)”。它的發(fā)生與氣泄，舌苔厚膩，脈濡。

候潮濕有關(guān)，故常發(fā)于多雨的春夏

季節(jié)。

初秋感受燥熱之邪，出現(xiàn)燥而偏熱發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，少汗，干咳痰

的證候。多因初秋久旱無(wú)雨，氣候少，皮膚及鼻咽干燥，口渴，心煩，尿

燥證溫燥

干燥，燥邪與熱邪合而致病，亦見(jiàn)黃短，舌苔薄黃或薄白而干，脈象浮數(shù)。

于素體陰虛津虧，又感燥邪的患者。

深秋感受燥寒之邪，出現(xiàn)燥而偏寒惡寒重，發(fā)熱輕，頭痛，無(wú)汗，口干，

涼燥的證候。多因深秋氣候轉(zhuǎn)涼而干燥，鼻咽干燥，咳嗽痰稀，口不甚渴，舌苔

燥邪與寒邪合而致病。薄白而干，脈弦。

感受火，熱，溫邪，或由他邪化火發(fā)熱，惡熱，面紅目赤，心煩，汗出，

所致的實(shí)熱證候?？诳氏怖滹?，小便短赤，舌苔黃，脈洪

火熱數(shù)?；蛏頍嵋股?，渴不多飲，心煩不眠，

甚則神昏，澹語(yǔ)，舌紅絳，脈細(xì)數(shù)?；?/p>

火證吐血、蚓血，發(fā)斑、疹等。

火熱壅盛，郁結(jié)成毒。壯熱，口燥咽干，煩躁不眠，神昏澹語(yǔ)，

甚則躁擾發(fā)狂?；蛏彲凁鄱荆?jiàn)局

火毒

部紅腫熱痛，或局部膿血雜見(jiàn)，舌赤苔

黃，脈數(shù)有力。

具有傳染性極強(qiáng)、發(fā)病急、傳變迅病初惡寒發(fā)熱俱重，繼之壯熱，頭身疼

速等特點(diǎn)，病情險(xiǎn)惡。痛，面紅或垢滯，口渴引飲，汗出，煩

躁，甚則神昏謔語(yǔ)，四肢抽搐，舌紅絳，

苔黃厚干燥或苔白如積粉，脈數(shù)有力。

若兼有頭面、頸部紅腫疼痛，咽喉劇痛，

為大頭瘟；兼有發(fā)熱，咽喉紅腫疼痛，

全身遍布猩紅色皮疹，為爛喉痛；兼有

疫病咽喉腫痛，覆蓋白膜，咳聲嘶啞，狀如

犬吠，吞咽、呼吸困難，為疫喉；若病

初惡寒發(fā)熱，繼而陣陣痙咳不止，咳劇

則面色青紫，涕淚俱出，嘔吐，咳止時(shí)

伴有鷺鷺叫聲，多見(jiàn)于小兒，為疫咳，

又稱為“頓咳"、“頓嗆”、“百日咳”；

兼有腹痛，下痢赤白膿血，里急后重，

時(shí)時(shí)欲瀉，為疫毒痢。

表3-2-2六淫致病的臨床特點(diǎn)比較

辨證臨床特點(diǎn)

風(fēng)證感受風(fēng)邪而發(fā)，起病迅速、變化多端、游走不定。

寒證感受寒邪而發(fā)，損傷陽(yáng)氣，阻礙氣血運(yùn)行。

暑證夏季受暑邪而發(fā)，傷津耗氣，易挾濕邪。

濕邪感受濕邪而發(fā)，阻郁氣機(jī)，耗傷陽(yáng)氣，纏綿難愈。

燥證感受燥邪而發(fā)，耗傷津液，易傷肺臟。

火證感受火邪而發(fā)，易傷陰津、動(dòng)風(fēng)、動(dòng)血。

疫病感受瘟疫而發(fā)，發(fā)病急劇，病情險(xiǎn)惡，傳染性強(qiáng)，癥狀相似。

【注意事項(xiàng)】

1、風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，是外感病的致病因素，其證侯一般具有外感病的特征，

其致病與季節(jié)、時(shí)令、氣候有關(guān)，六淫可以單獨(dú)致病，也可以復(fù)合致病，但只要掌握了諸種

外邪致病的單一證候，遇到復(fù)合病邪引起的病證，也就不難分析辨認(rèn)了。

2、臨床上還有一些病癥，并不是外感六淫之邪，而是在疾病發(fā)展過(guò)程中，由于內(nèi)在的

病理變化，形成類似風(fēng)、寒、濕、燥、火的證候，為了使之與外感六淫病因相區(qū)別，因而將

其稱之為內(nèi)風(fēng)，內(nèi)寒，內(nèi)濕，內(nèi)燥，內(nèi)火等，這屬于病理改變的范疇。風(fēng)寒濕燥火之名，雖

然二者相同，但實(shí)際概念各異，,屬外感病因，一屬內(nèi)在病理，在治療上二者亦是有所區(qū)別

的。

3、此外，六淫辨證只是病因辨證的一部分，蟲(chóng)積、食積等亦屬病因辨證的范疇。

二、六經(jīng)辨證

【目的】

從邪正斗爭(zhēng)關(guān)系，病變部位、病勢(shì)進(jìn)退緩急等方面辨別外感病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中各階段

的病變特點(diǎn)。

【方法與步驟】

1、收集患者的主訴，望、聞、問(wèn)、切診的資料。

2、綜合患者的臨床證候體征，如惡寒或惡風(fēng)、發(fā)熱、頭身疼痛，無(wú)汗或少汗、脈浮緊

或浮緩、苔薄白等。

3、分析病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)（表3-2-3）,以及臨床特點(diǎn)（表3-2-4）。

表3-2-3六經(jīng)病證的病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)

辨釋義分型病因病機(jī)臨床表現(xiàn)

證

太太陽(yáng)包括手太陽(yáng)小太太陽(yáng)中風(fēng)寒襲表，太陽(yáng)經(jīng)循頭痛，發(fā)熱，汗出，

陽(yáng)腸、足太陽(yáng)膀胱，與陽(yáng)風(fēng)（表寒行頭項(xiàng)和肩背，則致惡風(fēng)，脈浮緩。

病手少陰心、足少陰腎經(jīng)虛證）太陽(yáng)經(jīng)氣不利。

證為表里。太陽(yáng)主一身證太陽(yáng)傷寒邪襲表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，惡寒發(fā)熱，無(wú)汗而喘，

之表，統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)，固寒（頻正邪交爭(zhēng)。頭項(xiàng)強(qiáng)痛，身疼腰痛，

護(hù)于外，居六經(jīng)之首。實(shí)證）骨節(jié)疼痛，苔薄白，

太陽(yáng)病系風(fēng)寒襲表，脈浮緊。

是外感病的初期，以表熱證外感溫?zé)嶂埃蚶锇l(fā)熱而渴，不惡寒，

惡寒，發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)（溫?。╆?yáng)素盛所致。脈浮數(shù)。

痛，脈浮為主要脈證，太太陽(yáng)蓄由太陽(yáng)經(jīng)而內(nèi)傳入小便不利，微熱，渴

病位在表，屬表證。陽(yáng)水證腑，影響膀胱氣化所欲飲水，甚則煩渴，

腑致。水入則吐，苔白膩，

證脈浮或濡。

太陽(yáng)蓄多系邪熱入里，與瘀少腹急結(jié)，或硬滿痛，

血證血相結(jié)于少腹所致。小便自利，其人如狂，

舌見(jiàn)瘀斑，或紫暗，

脈沉澀。

陽(yáng)陽(yáng)明包括手陽(yáng)明大陽(yáng)明經(jīng)證（胃外邪入里化熱，熱與身大熱，汗大出，口

明腸、足陽(yáng)明胃，與手熱亢盛）燥合于胃中，燥熱亢大渴，脈洪大，不惡

病太陰肺、足太陰脾相盛于內(nèi)，蒸騰于外。寒，反惡熱，面赤心

證表里。陽(yáng)明病是外感煩，舌苔黃燥。

病過(guò)程中，邪熱最盛陽(yáng)明腑證（腸陽(yáng)明里熱與燥屎相身熱，日晡潮熱，汗

的階段，多由燥熱之腑燥結(jié)）結(jié)，腑氣不通，耗傷出連綿，大便秘結(jié)，

邪，或風(fēng)寒之邪化熱津液。腹?jié)M痛拒按，煩躁，

內(nèi)傳，或因津液素虧澹語(yǔ)，脈沉實(shí)有力，

或胃陽(yáng)偏亢等所致。舌苔黃燥或焦黑起芒

其癥狀以胃腸之燥、刺。

熱、實(shí)為特點(diǎn)，即所

謂“胃家實(shí)

少少陽(yáng)包括手少陽(yáng)三多由太陽(yáng)表邪化熱入口干，咽干，目眩，

陽(yáng)焦、足少陽(yáng)膽，與手里傳變而來(lái)，亦可由往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，

病厥陰心包、足厥陰肝少陽(yáng)本經(jīng)直接受邪而嘿嘿不欲飲食，心煩

證相表里。少陽(yáng)屬于太發(fā)病。其病證又稱為喜嘔，脈弦。

陽(yáng)、陽(yáng)明之間，又稱“半表半里證”。其病

半表半里。少陽(yáng)病是邪侵于少陽(yáng)，正邪交

外感病發(fā)展過(guò)程中，爭(zhēng)于半表半里，以致

病邪已離太陽(yáng)之表，樞機(jī)不利，膽火上炎，

而尚未入陽(yáng)明之里，上擾空竅，胃失和降。

介于表里之間。

太太陰包括手太陰肺、素體脾虛，寒邪直中：腹?jié)M時(shí)痛，腹瀉嘔吐，

陰足太陰脾，與手陽(yáng)明或三陽(yáng)病治療失當(dāng)，食欲不振，喜溫喜按，

病大腸、足陽(yáng)明胃相表?yè)p傷脾陽(yáng)所致?？诓豢?，舌淡苔白，

證里。太陰為三陰之屏脈遲或緩弱。

障，病入三陰，太陰

首當(dāng)其沖。太陰病主

要指脾的病變，其病

位在里，多為脾陽(yáng)虛

弱、寒濕內(nèi)阻的虛寒

證。由于脾與胃同居

中焦，互為表里，其

病變往往在一定條件

下可以互相轉(zhuǎn)化。

少少陰包括手少陰心少陰寒化證素體心腎陽(yáng)虛，寒邪畏寒倦臥，精神萎靡，

陰經(jīng)、足少陰腎，與手直中少陰；或外感失手足厥冷，下利清谷，

病太陽(yáng)小腸、足太陽(yáng)膀治、誤治，損傷真陽(yáng)欲吐不吐，口不渴，

證胱相表里。少陰病是所致。或渴喜熱飲，小便清

外感病發(fā)展過(guò)程中，長(zhǎng)，舌淡苔白，脈沉

全身功能衰退，病情微。

危重的階段，主要是少陰熱化證多由邪熱不解，耗傷心煩不寐，口燥咽干，

以心腎虛衰為特點(diǎn)。真陰，或素體陰虛，小便黃，舌尖紅，干

邪入少陰，從陽(yáng)化熱，燥少苔，脈細(xì)數(shù)。

灼傷真陰而致。

厥厥陰包括手厥陰心寒熱錯(cuò)雜證或病于傳經(jīng)，或病于口渴不飲，氣上沖心，

陰包、足厥陰肝，與手直中，或因治療失當(dāng)，胸中疼熱，饑不欲食，

病少陽(yáng)三焦、足少陽(yáng)膽邪氣內(nèi)陷厥陰。食則嘔吐或吐蛔，厥

證相表里。厥陰病是外逆不利。

感病發(fā)展過(guò)程中的復(fù)厥熱勝?gòu)?fù)證病入厥陰，陰氣盛則先厥而后熱，下利自

雜病變，為六經(jīng)病的厥逆，陽(yáng)氣復(fù)則發(fā)熱。止；或厥少熱多；或

最后階段，多由傳經(jīng)寒多熱少；或厥熱等。

而來(lái)，或病邪直中，

或治療不當(dāng)，邪氣內(nèi)

陷所致。

表3-2-4六經(jīng)病證的臨床特點(diǎn)比較

六經(jīng)病證臨床特點(diǎn)

是對(duì)風(fēng)寒之邪侵犯于肌表所表現(xiàn)之輕淺證候的概括，以惡寒或惡風(fēng)，發(fā)熱，

太陽(yáng)病

頭身疼痛，無(wú)汗或少汗，脈浮緊或浮緩，苔薄白等為其主要特征。

是外邪化熱入里，邪熱熾盛，傷津成實(shí)之極期階段。病位主要在胸膈、胃

陽(yáng)明病腸等，以身大熱，不惡寒反惡熱，口大渴，大汗出，脈洪大或數(shù)而有力，

甚至腹脹便結(jié)，煩躁澹語(yǔ)等癥為主。

是外邪由表入里之過(guò)渡階段所表現(xiàn)證候的概括。病邪既未全離太陽(yáng)之表，

少陽(yáng)病亦未全入陽(yáng)明之里，而是徘徊于表里之間。以往來(lái)寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿

不欲飲食、心煩喜嘔、口苦咽干、目眩等癥為主。

系三陰病之輕淺階段，主指脾陽(yáng)虛衰，寒濕中阻，一般以腹?jié)M而吐，自利

太陰病

不食，時(shí)腹自痛，四肢欠溫、口不渴等癥為主。

少陰病是對(duì)外感病后期，全身陰陽(yáng)極度衰憊現(xiàn)象的概括。病位主要在心與腎，其

病變既可因陽(yáng)衰陰盛而病情從陰化寒，也可因陰虛內(nèi)熱而病情從陽(yáng)化熱而

表現(xiàn)出相應(yīng)的證候。

并非外感病的終末階段，是對(duì)外感病后期陰陽(yáng)虛衰，寒熱錯(cuò)雜等證候進(jìn)行

厥陰病

了概括，并且突出地闡述了以厥熱勝?gòu)?fù)變化來(lái)判斷外感病的預(yù)后。

【注意事項(xiàng)】

1、六經(jīng)其命名與經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)中的“六經(jīng)”相同，但其含義卻不盡相同。六經(jīng)辨證之“六

經(jīng)”是外感熱病過(guò)程中所出現(xiàn)的六種證的名稱，是對(duì)疾病的部位、性質(zhì)、機(jī)體的反應(yīng)能力，

以及治療原則等多種概念的高度綜合，故又稱“六經(jīng)病證”或“六經(jīng)病”。

2、六經(jīng)辨證既是辨證的綱領(lǐng)，又是論治的準(zhǔn)則，實(shí)為外感性疾病辨證論治的一種重要

方法。

3、六經(jīng)病證傳變的一般規(guī)律，是以由太陽(yáng)病一陽(yáng)明病一少陽(yáng)病一太陰病一少陰病一厥

陰病為其基本形式。但六經(jīng)病證是臟腑、經(jīng)絡(luò)病理變化的臨床反應(yīng)，而臟腑經(jīng)絡(luò)又是不可分

割的整體，故某一經(jīng)的病變，常常會(huì)涉及到另一經(jīng)，從而表現(xiàn)出合病、并病以及傳經(jīng)的證候,

故可表現(xiàn)為表里傳、越經(jīng)傳、直中、合并、并病等不同傳變形式。

三、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證

【目的】

衛(wèi)氣營(yíng)血辨證用以闡明溫病過(guò)程中的病理變化，從而作為區(qū)分證候類型、標(biāo)志病情淺深

輕重、概括傳變過(guò)程、確定治療方法的依據(jù)。

【方法與步驟】

1、收集患者的主訴，望、聞、問(wèn)、切診的資料。

2、綜合患者的臨床證候體征，如發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、口干咽痛、微咳、脈浮數(shù)等。

3、分析病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)（表3-2-5）,以及臨床特點(diǎn)（表3-2-6）。

表3-2-5衛(wèi)氣營(yíng)血證的病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)

辨證釋義分型病因病機(jī)臨床表現(xiàn)

衛(wèi)分證是溫?zé)犸L(fēng)熱感受溫?zé)岵⌒?，或素體津虧發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，無(wú)汗或少汗，

之邪侵襲表又復(fù)感受溫?zé)嶂埃灾路慰人?，頭痛，咽紅腫痛，口微

犯肌衛(wèi)不利?？剩噙吋饧t，苔薄白或微黃，

表，肺脈浮數(shù)。

衛(wèi)功能風(fēng)濕多為受涼淋雨，或汗出濕衣惡寒，發(fā)熱，頭痛，頭暈且重，

失常所困代當(dāng)風(fēng)等等，以致風(fēng)寒濕邪雜或一身痛脹，或骨節(jié)疼痛，無(wú)

致的表合外襲于肌表而成。汗，肢體沉重，舌苔薄白而膩，

熱證，脈濡或浮緊，或兼見(jiàn)惡心嘔

多屬溫吐，腹脹納呆，大便稀等。

熱病的濕熱外感濕熱所致，如南方之域，身熱不揚(yáng)，微惡風(fēng)寒，頭重痛

初期。犯表雨濕盛行，每多濕熱入侵機(jī)昏蒙，胸悶不適，肢體困重，

體為病