病歷管理獎罰制度

病歷管理獎罰制度一、前言

為加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，特制定本病歷管理獎罰制度。本制度適用于我院全體醫(yī)務(wù)人員，旨在規(guī)范病歷保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封等環(huán)節(jié)，確保病歷質(zhì)量，提高工作效率。

二、病歷保存管理

1.病歷保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，門（急）診病歷保存期限為30年，住院病歷保存期限為30年。我院應(yīng)嚴(yán)格按照此規(guī)定執(zhí)行病歷保存工作。

2.保存方式：采用紙質(zhì)病歷和電子病歷并行保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在干燥、通風(fēng)、防火、防盜的環(huán)境中，確保病歷安全；電子病歷應(yīng)存儲在專用服務(wù)器上，并定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份。

3.病歷保存管理責(zé)任：各臨床科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)本科室的病歷保存工作，確保病歷安全、完整、整潔。病歷管理人員應(yīng)定期對病歷進(jìn)行整理、核對，發(fā)現(xiàn)問題及時上報并處理。

4.獎勵措施：對于認(rèn)真履行病歷保存管理職責(zé)，確保病歷安全、完整的醫(yī)務(wù)人員，給予一定的獎勵。獎勵標(biāo)準(zhǔn)由我院制定并公布。

5.懲罰措施：對于違反病歷保存管理規(guī)定，導(dǎo)致病歷丟失、損壞、泄露等嚴(yán)重后果的醫(yī)務(wù)人員，根據(jù)情節(jié)輕重，給予相應(yīng)的處罰，包括但不限于通報批評、罰款、暫停執(zhí)業(yè)等。情節(jié)嚴(yán)重者，移交司法機關(guān)處理。

6.定期檢查：我院應(yīng)定期對病歷保存管理工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷管理制度的落實。

三、病歷書寫

1.書寫規(guī)范：

a.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清楚、工整，不得涂改、撕毀。

b.病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計劃及病程記錄等。

c.病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時的原則，不得有虛假記載。

2.書寫要求：

a.門（急）診病歷應(yīng)在患者就診后24小時內(nèi)完成。

b.住院病歷應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成入院記錄，24小時內(nèi)完成首次病程記錄。

c.病程記錄應(yīng)反映患者的病情變化、治療經(jīng)過及效果評估，至少每日一次。

3.書寫責(zé)任：

a.主管醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷的書寫工作，對病歷的真實性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。

b.書寫病歷時，應(yīng)尊重患者隱私，不得泄露患者個人信息。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程：

a.病歷在患者出院或就診結(jié)束后，由主管醫(yī)師進(jìn)行整理、審查，確保病歷完整、規(guī)范。

b.病歷經(jīng)審查合格后，由病歷管理人員進(jìn)行歸檔，歸檔時應(yīng)按照規(guī)定順序擺放，確保病歷整齊、易于查閱。

2.歸檔要求：

a.紙質(zhì)病歷應(yīng)按照患者就診時間順序進(jìn)行歸檔，電子病歷應(yīng)按照患者唯一標(biāo)識進(jìn)行歸檔。

b.病歷歸檔時應(yīng)確保病歷袋或病歷柜的標(biāo)簽清晰、易于識別。

3.歸檔管理責(zé)任：

a.病歷管理人員負(fù)責(zé)病歷的歸檔工作，確保病歷安全、完整、易于查閱。

b.病歷管理人員應(yīng)定期對歸檔病歷進(jìn)行整理、核對，發(fā)現(xiàn)問題及時上報并處理。

4.獎懲措施：

a.對于認(rèn)真履行病歷歸檔管理職責(zé)，確保病歷規(guī)范、整齊的醫(yī)務(wù)人員，給予一定的獎勵。

b.對于違反病歷歸檔管理規(guī)定的，根據(jù)情節(jié)輕重，給予相應(yīng)的處罰，包括但不限于通報批評、罰款、暫停執(zhí)業(yè)等。情節(jié)嚴(yán)重者，移交司法機關(guān)處理。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限：

a.院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員：因醫(yī)療工作需要，醫(yī)務(wù)人員可查閱患者病歷。查閱時需經(jīng)患者或法定代理人同意，并在病歷查閱登記簿上簽名確認(rèn)。

b.院外人員：院外人員需查閱患者病歷的，應(yīng)提供有效身份證明及患者或法定代理人的授權(quán)委托書。經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審批后，方可在規(guī)定范圍內(nèi)查閱。

2.查閱流程：

a.院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員查閱病歷時，應(yīng)向病歷管理人員提出申請，填寫病歷查閱登記簿，注明查閱目的、時間、范圍等。

b.病歷管理人員按照申請內(nèi)容提供病歷，并監(jiān)督查閱過程，確保病歷安全、完整。

3.查閱規(guī)定：

a.查閱病歷應(yīng)在規(guī)定的時間和地點進(jìn)行，不得攜帶病歷離開指定區(qū)域。

b.查閱病歷時，應(yīng)保持病歷整潔，不得涂改、折疊、損壞病歷。

c.查閱病歷內(nèi)容涉及患者隱私時，應(yīng)嚴(yán)格遵守保密原則，不得泄露。

4.查閱責(zé)任：

a.查閱病歷的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對病歷內(nèi)容保密，不得擅自復(fù)制、傳播病歷信息。

b.病歷管理人員應(yīng)做好查閱登記工作，確保查閱記錄準(zhǔn)確、完整。

5.獎懲措施：

a.對于嚴(yán)格遵守病歷查閱管理規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，給予表揚或獎勵。

b.對于違反病歷查閱管理規(guī)定的，根據(jù)情節(jié)輕重，給予相應(yīng)的處罰，包括但不限于通報批評、罰款、暫停執(zhí)業(yè)等。情節(jié)嚴(yán)重者，移交司法機關(guān)處理。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限：

a.患者本人或法定代理人有權(quán)申請復(fù)制病歷。

b.其他人員需復(fù)制病歷的，應(yīng)提供患者或法定代理人的書面同意。

c.法院、檢察院等法律部門因司法需要復(fù)制病歷的，應(yīng)提供相應(yīng)的法律文書。

2.復(fù)制流程：

a.申請人向病歷管理部門提交書面申請，注明復(fù)制病歷的目的、范圍和數(shù)量。

b.病歷管理人員審核申請，確認(rèn)符合規(guī)定后，安排復(fù)制工作。

c.復(fù)制病歷時，病歷管理人員應(yīng)全程監(jiān)督，確保復(fù)制的病歷內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。

3.復(fù)制規(guī)定：

a.復(fù)制的病歷應(yīng)嚴(yán)格按照原件內(nèi)容進(jìn)行，不得進(jìn)行任何形式的篡改。

b.復(fù)制病歷的費用按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由申請人承擔(dān)。

c.復(fù)制病歷應(yīng)在病歷管理部門指定的地點進(jìn)行，不得在病歷保管區(qū)域外進(jìn)行。

4.復(fù)制責(zé)任：

a.病歷管理人員應(yīng)確保復(fù)制病歷的安全、準(zhǔn)確、及時，并對復(fù)制的病歷進(jìn)行登記。

b.申請人應(yīng)妥善保管復(fù)制的病歷，不得用于非法用途。

5.獎懲措施：

a.對于認(rèn)真履行病歷復(fù)制管理職責(zé)，保障患者權(quán)益的醫(yī)務(wù)人員，給予表揚或獎勵。

b.對于違反病歷復(fù)制管理規(guī)定的，如擅自復(fù)制、篡改病歷內(nèi)容等，根據(jù)情節(jié)輕重，給予相應(yīng)的處罰，包括但不限于通報批評、罰款、暫停執(zhí)業(yè)等。情節(jié)嚴(yán)重者，移交司法機關(guān)處理。

6.保密與銷毀：

a.復(fù)制的病歷應(yīng)嚴(yán)格按照保密原則進(jìn)行處理，不得泄露患者隱私。

b.復(fù)制的病歷在使用完畢后，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行銷毀，確保病歷信息安全。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件：

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛或者患者死亡時，相關(guān)病歷應(yīng)立即封存。

b.法院、檢察院等法律部門依法要求封存病歷時。

c.其他需要封存病歷的情況，如重大醫(yī)療過失、疑似違法違規(guī)行為等。

2.封存流程：

a.主管醫(yī)師或病歷管理人員發(fā)現(xiàn)封存條件時，應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人報告。

b.科室負(fù)責(zé)人組織相關(guān)人員，按照規(guī)定程序封存病歷，并在病歷封面上注明封存原因、時間、封存人等信息。

c.封存病歷應(yīng)在患者或法定代理人、法律部門等在場的情況下進(jìn)行，確保封存的公正、透明。

3.啟封條件：

a.封存病歷的目的已達(dá)成，如醫(yī)療糾紛解決、司法程序結(jié)束等。

b.法律部門依法要求啟封時。

c.其他符合啟封條件的情況。

4.啟封流程：

a.啟封病歷應(yīng)由封存人或者授權(quán)人員在患者或法定代理人、法律部門等在場的情況下進(jìn)行。

b.啟封病歷時應(yīng)記錄啟封原因、時間、啟封人等信息，并通知相關(guān)部門。

c.啟封后的病歷應(yīng)繼續(xù)按照規(guī)定進(jìn)行管理。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量要求：

a.病歷書寫應(yīng)規(guī)范、完整、真實、準(zhǔn)確，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和患者病情。

b.病歷內(nèi)容應(yīng)包括必要的信息，如診斷依據(jù)、治療計劃、病情變化等。

c.病歷應(yīng)按時完成，不得拖延。

2.質(zhì)量控制：

a.科室應(yīng)定期對病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

b.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)全院病歷質(zhì)量的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

c.病歷質(zhì)量檢查結(jié)果應(yīng)納入醫(yī)務(wù)人員績效考核，作為獎懲依據(jù)。

3.培訓(xùn)與改進(jìn)：

a.醫(yī)院應(yīng)定期組