中醫(yī)學(xué)專業(yè)《西醫(yī)外科學(xué)》復(fù)習(xí)材料

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07中甲西醫(yī)外科學(xué)復(fù)習(xí)材料

麻醉的分類：（1）全身麻醉1）吸入麻醉2）非吸入性麻醉（2）局部

麻醉

（3）椎管內(nèi)麻醉（4）針刺鎮(zhèn)痛與輔助麻醉（5）復(fù)合麻醉麻醉選擇

原則：1充分估計(jì)病人的病情和一般情況；2根據(jù)手術(shù)需要

3按麻醉藥和麻醉方法本身的特點(diǎn)進(jìn)行選擇；4麻醉者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)

麻醉前用藥的目的：

1解除精神緊張和恐懼心理，達(dá)到術(shù)前安睡或嗜睡狀態(tài)。

2控制不良反應(yīng)，降代基礎(chǔ)代謝，減少氧耗量，減少呼吸道腺體分泌，

利于麻醉順利誘導(dǎo)。

3提高痛閾，增強(qiáng)麻醉效果，減少麻醉藥用量，利于麻醉維持。

簡(jiǎn)稱局麻。

局麻的藥品分類：依據(jù)分子結(jié)構(gòu)不同，可分為酯類局麻藥和酰胺類局

麻藥。

國(guó)內(nèi)常用的局麻藥酯類的有普魯卡因、丁卡因等，酰胺類的有利多卡

因、布比卡因、羅哌卡因。

局麻的常用方法：1黏膜表面麻醉；2局部浸潤(rùn)麻醉

3區(qū)域阻滯麻醉；4神經(jīng)阻滯麻醉；1）頸叢神經(jīng)阻滯2）臂叢神經(jīng)阻

滯

局麻藥的不良反應(yīng)：1全身毒性反應(yīng)；2過敏反應(yīng)；3特異質(zhì)反應(yīng)

椎管內(nèi)阻滯麻醉可分為兩大類：1蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，包括鞍區(qū)麻

醉

2硬脊膜外腔阻滯麻醉，包括舐管阻滯麻醉全麻。

根據(jù)全麻藥進(jìn)入人體的途徑不同，全麻可分為：1吸入麻醉；2

非吸入性麻醉

心跳驟停的類型：1心跳停止（心室停頓）；2心室纖維顫動(dòng)（心室顫

動(dòng)）；3心電機(jī)械分離

以上三型均為心跳驟停，其復(fù)蘇原則是一致的，應(yīng)盡快爭(zhēng)取CPR的時(shí)

機(jī)。

心跳驟停的安全時(shí)限：CPCR的成功與否主要取決于復(fù)蘇的開始的時(shí)間。

確切的心跳驟停的安全復(fù)蘇時(shí)限勝尚難確定。

在常溫下心臟停止活動(dòng)3秒，患者出現(xiàn)頭暈，10~220秒出現(xiàn)暈厥，40

秒發(fā)生驚厥，30~45秒瞳孔

散大，60秒呼吸停止，大小便失禁；4~6分鐘后腦細(xì)胞即出現(xiàn)不可逆

性損害，10分鐘后腦細(xì)胞死亡。

一般而言，5~8分鐘被認(rèn)為是復(fù)蘇安全時(shí)限。

心臟驟停的診斷：準(zhǔn)備及時(shí)地作出診斷是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。要求盡可

能在30秒內(nèi)確定診斷。正在接受心電圖或直接測(cè)

動(dòng)脈血壓者，其心跳驟停可即刻發(fā)現(xiàn)。但在大多數(shù)情況下，須憑借以

下征象確定：

1意識(shí)突然喪失，呼之不應(yīng)（全身麻醉下無法察覺）

2大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)摸不到，血壓測(cè)不到，心音

聽不到。

3自主呼吸在掙扎一兩次后停止，但在全身麻醉過程中應(yīng)用骨骼肌松

馳藥后無掙扎表現(xiàn)。

4組織缺氧后會(huì)出現(xiàn)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，可作為間接判斷心跳

驟停的指征。在聽不到心音或測(cè)不支血壓時(shí)特別有參考價(jià)值。

5突然出現(xiàn)皮膚、黏膜蒼白，手術(shù)視野血色變暗發(fā)紫，應(yīng)高度警惕心

臟停搏。

心肺腦復(fù)蘇的基本過程：

1、基礎(chǔ)生命支持階段（ALS）：也稱初期復(fù)蘇，是呼吸、心跳停止時(shí)

的現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急措施，主要目的是建立工呼吸和循環(huán)

以迅速有效地恢復(fù)生命器官特別是腦、心、腎的氧合血流。主要措施

為A、B、C程序，即：

A為保持呼吸道通暢，B為人工呼吸，C為重建循環(huán)

2、進(jìn)一步生命支持：也稱后續(xù)復(fù)蘇，是初期復(fù)蘇的延續(xù)，其目的是

通過更為有效的呼吸和循環(huán)支持，爭(zhēng)取心臟恢復(fù)搏

動(dòng)，自主呼吸恢復(fù)，保持循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定，為腦功能的恢復(fù)創(chuàng)造

基礎(chǔ)，采取步驟D--藥物治

療；E--心電監(jiān)測(cè)及其他監(jiān)測(cè)；F--處理心室顫動(dòng)

1

3、延續(xù)生命支持：也稱復(fù)蘇后處理，包括G--病情判斷，H—神志恢

復(fù)，1一重癥監(jiān)護(hù)治療

心、肺復(fù)蘇初級(jí)復(fù)蘇的內(nèi)容包括：（1）開放氣道；1）清除呼吸道異

物或分泌物2)處理舌后墜3)維持呼吸道通暢

(2)人工通氣；1)口對(duì)口人工呼吸2)口對(duì)鼻吹氣3)簡(jiǎn)易人工呼

吸器

(3)建立人工循環(huán)；1)胸外心臟按壓2)胸內(nèi)按壓術(shù)

1腎上腺素2去甲腎上腺素3多巴胺4異丙腎上腺素5阿托品6利多

卡因

7澳葦胺8維拉帕米9鈣劑10碳酸氫鈉11腎上腺皮質(zhì)激素12液體

電除顫可分為直流電除顫和交流電除顫

1胸外直流電除顫；2胸內(nèi)直流電除顫；3影響電除顫的因素腦死亡

的判斷：腦死亡是腦細(xì)胞受損傷的最嚴(yán)重的結(jié)果，表現(xiàn)為大腦皮層和腦干

功能永久終止而且不可逆轉(zhuǎn)。對(duì)于患

者是否腦死亡，只能參考臨床征象作出初步判斷。

1、自主呼吸停止3~30分鐘或機(jī)械通氣患者脫氧后3~4分鐘仍無呼吸

動(dòng)作，可視為死亡。

2、自主活動(dòng)消失：經(jīng)強(qiáng)刺激自主活動(dòng)仍未恢復(fù)，且持續(xù)24小時(shí)以上。

3、瞳孔持續(xù)散大或固定、無光反應(yīng)，提示腦干反射消失。

4、腦電圖(EEG)波形是平線(或等電位不超過Zof)，表明腦細(xì)胞的電

活動(dòng)已趨停止，可視為腦死亡。

5、在足夠的循環(huán)支持后，血壓仍完全依靠升壓藥維持。

6、不可逆性昏迷。低溫腦復(fù)蘇的作用機(jī)制：1降低腦耗氧量。2恢

復(fù)腦細(xì)胞能量代謝，減輕乳酸堆積。3保護(hù)血腦屏障功能。

4抑制花生四烯酸代謝。5抑制內(nèi)源性細(xì)胞損傷因子的釋放

低溫一脫水療法的實(shí)施要點(diǎn)：1及早降溫2足夠降溫3降溫到底4及

早進(jìn)行脫水療法

5

8高壓氧治療

2個(gè)或2個(gè)以上的重要器官或系統(tǒng)的急性功能障礙綜合征。

急性腎功能衰竭的病因分類：1腎前性腎功能衰竭2腎內(nèi)性腎功能障

礙

3腎后性腎功能衰竭4去腎性氮質(zhì)血證急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn):

典型的臨床表現(xiàn)可分為少尿早期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期四個(gè)階段。

1少尿早期；2少尿期1）水中毒2）電解質(zhì)紊亂3）代謝性酸中毒4）

氮質(zhì)血癥；3多尿期；4恢復(fù)期

急性腎衰與腎后性尿閉的鑒別：腎后性尿閉有以下特征可資鑒別

1、有導(dǎo)致尿路梗阻的原發(fā)病史，如盆腔腫瘤、結(jié)石史等，而無休克、

創(chuàng)傷、溶血。2、體格檢查：腎臟增大、壓叩痛、膀胱尿潴留、前列腺增

生等。

3、B超檢查：顯示腎臟腫大并伴有積水

4、腎圖顯示梗阻型曲線

5、尿常規(guī)大多正常

6、突然尿閉與解除梗阻后尿量增多交替出現(xiàn)。解除梗阻后氮質(zhì)血癥

緩解和腎功能立即恢復(fù)。

少尿期治療嚴(yán)格控制入液量的原則：“量出為入，寧少勿多，調(diào)整平

衡”

血?dú)夥治觯杭毙院粑狡染C合征診斷的血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓(PaO2)

正常參考值為12IPa(90mmHg);ARDS

初期臨床癥狀不嚴(yán)重時(shí)，PaO2就可降低至8.0kPa(60mmHg)

急性呼吸窘迫綜合征的治療：主要的方法是用呼吸機(jī)和氧氣施行定容、

定壓的人工呼吸，以糾正下低氧血癥和改善肺泡換氣功能。

按手術(shù)時(shí)機(jī)可分為1急癥手術(shù)2擇期手術(shù)3限期手術(shù)

下列情況預(yù)防性應(yīng)用提高抗生素：

術(shù)后傷口的處理：

(1傷口更換敷料:感染傷口術(shù)后24~48小時(shí)更找;一般傷口術(shù)后3~4d

(2縫錢拆除：一般頭、面、頸部在4~5日拆線；下腹部、會(huì)陰部6~7

日；胸部、上腹部、背部。臀部7~9日；四肢

10~12日；關(guān)節(jié)附近或減張縫合處最好14日后拆線。

(3切口愈合記錄：

2

切口可分為三類：

1清潔切口，用“I”表示，是指在充分準(zhǔn)備下，手術(shù)區(qū)無污染的切

口，如甲狀腺大部分切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)等。

2污染切口，用“II”表示，是指手術(shù)時(shí)有可能受到污染區(qū)域的切口，

如胃大部分切除術(shù)等。其他如皮膚不容易徹底滅菌部位的切口、6小時(shí)內(nèi)

創(chuàng)傷的傷口經(jīng)過良好清創(chuàng)者。新縫合的切口再度切開者。

3感染切口，用“III：表示，是指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染

區(qū)的切口，如闌尾切除術(shù)等。其他如與口腔相通的切口、腸梗阻已有腸壞

死的手術(shù)切口。愈合可分為三種：

1甲級(jí)愈合：用“甲”字代表，指愈合良好沒有不良反應(yīng)的初期愈合。

2乙級(jí)愈合：用“乙”字代表，指愈合不佳，愈合不佳，愈合處有炎

性反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)血腫、積液等，但未化膿。3丙級(jí)愈合：用“丙”

字代表，是指切口化膿，需要切開引流處理。

外科感染按病程可分為急性、亞急性和慢性感染3種。病程在3周以

內(nèi)者為急性；2個(gè)月以上者為慢性；介于兩者之間者為亞急性。外科感染

物特點(diǎn)：1大部分外科感染由多種細(xì)菌引起；2多數(shù)外科感染有明顯而突

出的局部癥狀

3外科感染的主要病變是器質(zhì)性的；4受感染的組織常發(fā)生化膿、壞

死、愈合后多留有瘢痕外科感染的臨床表現(xiàn)：

1局部癥狀：紅、腫、熱、痛及功能障礙是合化膿性感染共同的典型

癥狀

2全身癥狀：表現(xiàn)不一。輕者可無任何全身癥狀；較重者的常有發(fā)熱、

頭痛、全身不適、乏力、食欲減退、血白細(xì)胞計(jì)

數(shù)增高等；病程長(zhǎng)的可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、水腫等；感染嚴(yán)重的甚

至可發(fā)生感染性休克。

波動(dòng)感是診斷膿腫的主要依據(jù)

外科感染的四大治療原則：1處理局部病灶；2合理使用抗生素；3全

身支持療法；4對(duì)癥處理

外科感染的預(yù)防：總的原則是增加人體的全身和局部抵抗力，減少致

病菌入侵人體的機(jī)會(huì)。

1講衛(wèi)生，保持皮膚清潔；2做好勞動(dòng)保護(hù)；3合理使用預(yù)防性抗菌藥

物

4定期進(jìn)行各種抗感染的預(yù)防注射，增強(qiáng)免疫，如破傷風(fēng)類毒素和抗

毒素的注射

5強(qiáng)化醫(yī)院感染的管理和預(yù)防

一、局部感染

致病菌大多數(shù)為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。

致病菌為金黃色葡萄球菌

癰的局部處理：早期紅腫階段可用熱敷，或外敷魚石脂軟膏，也可用

50%硫酸鎂濕敷。多數(shù)癰者因病變范圍較大，雖破潰但引流不暢而需切開

引流。其方法與一般膿腫切開引流法有所不同：

1切口要根據(jù)需要作“十”字形、“雙十”、“井”字形或“星”形切開

2切口要夠大、夠深、要超越炎癥范圍，達(dá)到健康組織，深達(dá)深筋膜

3切開后皮瓣游離、外翻，切除皮下到深筋膜的全部壞死組織而保留

四通瓣本身

以上切開引流術(shù)不宜用于唇癰。膿腫切開引流的原則及注意事項(xiàng):

1在波動(dòng)最明顯處切開

2切口要有足夠長(zhǎng)度，以利引流，但不可超過膿腫壁而達(dá)正常組織，

以免感染擴(kuò)散

3切口應(yīng)盡量在膿腫最低處，以利體位引流

4切口一盤要與皮紋、血管、神經(jīng)和導(dǎo)管平行，以免傷及這些組織。

亦不可作經(jīng)關(guān)節(jié)區(qū)的縱行切口，以免瘢痕攣縮，影響關(guān)節(jié)功能

5切開深部膿腫前，最好先作穿刺抽膿。確定膿腔部位和深度循針而

入

6膿液排盡后，應(yīng)用手指探查膿腔，并將膿腔內(nèi)所有纖維間隔分開，

不宜用剪刀或血管鉗在深部盲目撐剪

7根據(jù)膿腔大小、深淺選擇合適的引流物如凡士林紗條、橡皮管、雙

腔管等，做好固定，并記錄其數(shù)目，以免換藥時(shí)遺3

留在膿腔內(nèi)

臨床上以化膿性細(xì)菌所致的最為常見。稱為全身化膿性感染。

全身性感染分為毒血癥、敗血癥、膿血癥三個(gè)類型

高熱、脈速、貧血是毒血癥的三大特征

處理原則：1處理局部病灶；2大劑量應(yīng)用抗生素

3加強(qiáng)支持療法以提高全身抗病力；4對(duì)癥處理：高熱宜降溫

二、特異性感染

種急性特異性感染。

破傷幾致病的原因是細(xì)菌繁殖所產(chǎn)生的外毒素：

1痙攣毒素：對(duì)神經(jīng)有特殊的親和力，引起肌肉痙攣。抽搐

2溶血毒素：引起局部組織壞死和心肌損害

破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)：

破傷風(fēng)的潛伏期通常為7天左右，病程一般為3~4周。潛伏期越預(yù)后越差。

傷口部位距中樞越近預(yù)后越差。破傷風(fēng)的典型臨床表現(xiàn)是肌緊張性收縮

（肌強(qiáng)直、發(fā)硬）的基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣。任何輕微刺激均可誘發(fā)發(fā)

作，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。抽搐時(shí)病人神志清楚。一般無發(fā)熱，高

熱往往提示有肺部感染的可能。

破傷風(fēng)的治療：1清除毒素來源（傷口處理）2中和游離毒素3控制

和解除痙攣4應(yīng)用抗生素

5全身支持療法6保持呼吸道通暢7加強(qiáng)護(hù)理

三、抗生素的應(yīng)用

外科感染抗生素治療的適應(yīng)證：（1）全身性化膿性感染（2）嚴(yán)重局

部感染（3）特異性感染

預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證：

（1）嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其是嚴(yán)重污染的損傷，如戰(zhàn)傷、腹腔內(nèi)空腔臟器

破裂等。

（2）大面積燒傷

（3）急診手術(shù)并發(fā)休克者

（4）人造物留手術(shù)，如人造血管搭橋等

（5）心臟外科手術(shù)

（6）結(jié)腸手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備

（7）營(yíng)養(yǎng)不良、全身情況并或接受激素、抗癌藥物等治療的患者需

行手術(shù)治療時(shí)

選擇及應(yīng)用抗生素的基本原則：

（1）根據(jù)臨床診斷、致病菌種類和藥物抗菌譜選擇有效的抗菌藥物

（2）在數(shù)中同樣有效的抗菌藥物可供選用時(shí)，應(yīng)選用藥源充足、價(jià)

格低?和不良反應(yīng)較小的。

（3）對(duì)全身情況不良的患者，要盡量使用殺菌性抗生素，以達(dá)到較

快控制感染的目的。

（4）可用一種抗生素或磺胺藥控制感染的就不聯(lián)合應(yīng)用抗生素；可

用窄譜抗生素治療的就不用廣譜抗生素

（5）如感染較輕者，還可以考慮僅用有殺菌抑菌作用的中草藥而不

用抗生素

4

（6）對(duì)嚴(yán)重感染患者，可根據(jù)菌中及藥敏聯(lián)合用藥抗菌經(jīng)物的聯(lián)合

應(yīng)用：（1）聯(lián)合用藥的適應(yīng)證：

1致病菌未明的嚴(yán)重感染

2已應(yīng)用或考慮應(yīng)用單一抗菌藥物難以控制的感染

3混合感染或感染范圍廣，考慮可能有兩種以上的細(xì)菌感染

4機(jī)體深部感染或抗菌藥物不易滲透部位的感染

5慢性遷延性感染，病程較長(zhǎng)，病灶難以清除，長(zhǎng)期藥物治療細(xì)菌可

能產(chǎn)生耐藥性者

6為減少藥物不良反應(yīng)，聯(lián)合應(yīng)用藥時(shí)可將各藥劑量適當(dāng)減少

（2）聯(lián)合用藥的注意事項(xiàng)

1多采用兩種藥聯(lián)合應(yīng)用，過多藥物聯(lián)用可能會(huì)增加不良反應(yīng)

2注間藥物的相互作用，合理配伍，選用有協(xié)同或累加作用的藥物組

合

3避免藥物相互作用引起的不良反應(yīng)

4特殊病理生理情況下，如肝腎功能不良、孕婦等，要特別注意藥物

毒性和不良反應(yīng)

頭皮血腫可分為：1皮下血腫；2帽狀腱膜下血腫；3骨膜下血腫。

頭皮損傷分類：1頭皮血腫；2頭皮裂傷；3頭皮撕脫傷

顱骨損傷中線形骨折分為：1顱前窩骨折；2顱中窩骨折；3顱后窩骨

折

腦損傷的方式：1直接損傷；1）加速性損傷2）減速性損傷3）擠壓

性損傷2間接損傷；1）傳遞性損傷2）甩鞭式損傷3）特殊方式損傷

3旋轉(zhuǎn)損傷

腦損傷按病理可分為原發(fā)性和繼發(fā)性

胸部損傷的分類：胸部損傷以是否穿破壁層胸膜而造成胸膜腔與外界

溝通而分為閉合性和開放性兩大類。

胸部損傷按受傷部位和組織可分為：

1胸壁、肋骨和胸骨損傷2心臟和大血管損傷3肺和支氣管損傷4食

管損傷5胸導(dǎo)管損傷6膈損傷胸部損傷的病因：1利器傷2火器傷3暴力

擠壓4沖撞5鈍器打擊

臨床表現(xiàn)：1胸痛2呼吸困難3胸腔大出血4休克

有下列情況時(shí)應(yīng)行急診開胸探查手術(shù)：1胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血2心臟

大血管損傷3嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷4

食管破裂5胸肌損傷6胸壁大塊缺損7胸內(nèi)存留較大的異物

損傷性氣胸分類：1閉合性氣胸；2開放性氣胸

開放性氣胸的病理生理：1傷側(cè)胸膜負(fù)壓消失；2縱隔撲動(dòng)；3殘氣的

對(duì)流

張力性氣胸的急救處理：立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力。在危急情況下

可用一粗針頭在傷側(cè)第二肋間隙鎖骨中線處刺入胸膜腔排氣，即能收到排

氣減壓的效果。張力性氣胸的正規(guī)處理是在積氣最高部位放置胸腔引流管

（通常是在第二肋間鎖骨中線），連接水封瓶。有時(shí)尚需負(fù)壓吸引，以利

排凈氣體，促使肺腫脹。同時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。經(jīng)閉式引流后，一般

數(shù)日內(nèi)肺或支氣管裂口會(huì)自行閉合。在漏氣停止及肺充分膨脹后24-48小

時(shí)，即可拔除引流管。長(zhǎng)時(shí)間漏氣或經(jīng)胸腔插管引流漏氣仍嚴(yán)重，病人呼

吸困難未見好轉(zhuǎn)，往往提示肺、支氣管的裂傷較大或斷裂，應(yīng)及早剖胸探

查，根據(jù)術(shù)中所見作相應(yīng)處理。

損傷性血胸來自：1肺組織破裂出血2胸壁血管（肋間血管或胸廓內(nèi)

血管）3心臟、大血管破裂出血。

判斷胸膜腔內(nèi)有無進(jìn)行性大出血，下列征象可供參考：

1臨床休克癥狀逐漸加重，經(jīng)輸血輸液等積極治療后，血壓不回升或

升高后又迅速下降。

2胸腔穿刺抽出血液迅速凝固或抽出大量積血后，胸腔內(nèi)積血又迅速

增加。

3胸腔引流血量每小時(shí)?200ml,持續(xù)2小時(shí)以上，流出的血色鮮紅，

其血紅蛋白及細(xì)細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血相似。4

腹部損傷按傷型分類：開放性和閉合性。

腹部損傷的臨床表現(xiàn)：

5

（1）單純腹部閉合傷：主要表現(xiàn)為腹部受傷部位的疼痛、壓痛、腫

脹，其嚴(yán)重性及范圍往往隨時(shí)間推移而逐漸緩解和

縮小

（2）腹部實(shí)質(zhì)性臟器傷：主要表現(xiàn)為內(nèi)出血、表現(xiàn)為面色蒼白、脈

細(xì)速、血壓下降或出現(xiàn)休克。

（3）空腔性臟器破裂：主要表現(xiàn)是明顯的腹膜炎，出現(xiàn)明顯的腹膜

刺激征和胃腸反應(yīng)。表現(xiàn)為腹痛迅速擴(kuò)展至全腹，

多有惡心、嘔吐，較明顯的全腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，稍后隨腹

腔感染的加重而有全身感

染的表現(xiàn)。

（4）兩類臟器同時(shí)損傷：出血、腹膜炎的表現(xiàn)腹部損傷的診斷：（1）

開放性損傷

1是否有穿透?jìng)焊鼓ご碳ふ?、?nèi)臟自腹壁傷口突出者顯然腹膜已穿

透

2穿透?jìng)€應(yīng)注意點(diǎn)：a入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、

臀或會(huì)陰；

b有些腹膜切線傷雖未穿透腹膜，但并不排除內(nèi)臟損傷的可能；

c穿透?jìng)某?、入口不一定呈直線；

d傷口大小與損傷程度不一定成正比。

（2）閉合性損傷：1有無內(nèi)臟損傷；2什么臟器受到損傷；3是否有

多發(fā)性損傷發(fā)現(xiàn)下列情況之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：

1早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是出血性休克）；

2有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者

3有明顯腹膜刺激征者

4有氣腹表現(xiàn)者

5腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者

6有便血、嘔血或尿血者

7直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血者。以下各項(xiàng)表現(xiàn)

對(duì)于確定哪一類臟器破裂有一定價(jià)值：

1有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結(jié)合暴力打擊部

位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度，可確定損傷在胃、上段小腸、下段

小腸或結(jié)腸

2有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示泌尿系臟器損傷

3有膈腹膜刺激表現(xiàn)同側(cè)肩部牽涉痛者，提示上腹臟器損傷，其中尤

以肝和脾的破裂為多見

4有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂的可能

5有骨盆骨折者，提示有直腸、膀胱、尿道損傷的可能多發(fā)性傷可能

是：1腹內(nèi)某一臟器有多處破裂；2腹內(nèi)有1個(gè)以上的臟器同時(shí)受傷

3同時(shí)有腹腔以外的臟器傷；4腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器對(duì)于閉合

性損傷凡受傷較重，癥狀、體征表現(xiàn)明顯并有以下表現(xiàn)者，均為剖腹探查

的指征：

1早期即有休克征象，并逐漸加重；2有持續(xù)、劇烈的腹痛，腹痛范

圍繼續(xù)擴(kuò)大并伴惡心、嘔吐

3有明顯腹膜刺激征；4證實(shí)有氣腹征；5腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音；6有

便血、嘔血、血尿

7直腸指檢發(fā)現(xiàn)其前壁有壓痛、波動(dòng)感或指套染血。

以上各種表明均強(qiáng)烈提示有腹內(nèi)臟器傷的可能，無論是在初診時(shí)就發(fā)

現(xiàn)或經(jīng)觀察一段時(shí)間才發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)及早施行剖腹探查。閉合性損傷的處

理原則：1確診的高度懷疑應(yīng)盡快手術(shù)；2首先處理危害大的損傷；3防止

休克

4一時(shí)不能明確生命體征穩(wěn)定的病人，嚴(yán)密觀察；5轉(zhuǎn)危手術(shù)腹部損

傷的處理原則：先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷；對(duì)于穿破性損傷，

應(yīng)先處理污染重的損傷，后處理污

染輕的損傷。

泌尿系損傷：最多見的是男性尿道損傷（主要表現(xiàn)為出血和尿外滲），

其次是腎和膀胱損傷，輸輸管損傷最少見。

一、腎損傷：可分為開放性產(chǎn)閉合性損傷兩大類。

閉合性損傷最為常見，根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度可分為4種：1腎挫傷；2

腎挫裂傷；3腎全層裂傷；4腎蒂傷

腎損傷的臨床表現(xiàn)為：1休克；2血尿；3疼痛；4腰部腫塊

腎損傷的治療：

（1）急救治療：對(duì)大出血而休克的病人應(yīng)采取抗休克、復(fù)蘇等急救

措施。嚴(yán)密觀察生命體征變化，同時(shí)明確有無合并

傷，并積極作好手術(shù)準(zhǔn)備。

6

（2）保守治療：1絕對(duì)臥床休息2~4周，癥狀完全消失后2~3個(gè)月方

可參加體育活動(dòng)。

2鎮(zhèn)靜、止痛及止血藥的應(yīng)用。3應(yīng)用抗生素防治感染。4加強(qiáng)支持療

法，保持足夠尿量。

5動(dòng)態(tài)檢測(cè)血紅蛋白和血細(xì)胞比容。6定時(shí)監(jiān)測(cè)生命指征及局部體征

的變化。

⑶手術(shù)治療：如保守治療發(fā)現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)施行手術(shù)

1經(jīng)積極抗休克治療后癥狀不見改善，仍提示有內(nèi)出。

2血尿加重，血紅蛋白和血細(xì)胞比容繼續(xù)下降。

3腰腹部腫塊明顯增大并疑有腹腔器損傷。

手術(shù)時(shí)可根據(jù)腎損傷的程度和范圍，選擇腎周圍引流、腎修補(bǔ)或腎部

分切除、腎切除、腎血管修復(fù)及腎動(dòng)脈栓塞等術(shù)式。

二、膀胱損傷：膀胱損傷可分為閉合性損傷、開放性損傷和醫(yī)源性損

傷三類。病理：膀胱挫傷和破裂兩類。臨床表現(xiàn)：1休克2腹痛3排尿

困難和血尿4尿痿診斷：綜合外傷病史和典型的臨床表現(xiàn)常能確定膀胱

損傷的診斷。

1膀胱叩診濁音區(qū)異常、導(dǎo)尿試驗(yàn)、注放量?吸出量；2典型癥狀治

療：膀胱挫傷一般不需要特殊的處理，只要臥床休息、多飲水，讓其自行

排尿或尿道置管引流，必要時(shí)予以止血、

抗感染等治療。血尿和膀胱刺激癥狀可在短期內(nèi)消失。膀胱破裂出現(xiàn)

休克時(shí)應(yīng)行抗休克治療，并盡早使用廣譜抗生素預(yù)防感染。

三、尿道損傷部位：1前尿道損傷：指球部和陰莖部尿道損傷

2后尿道損傷：指前列腺部和膜部尿道損傷

臨床上以球部與膜部多見臨床表現(xiàn)：1休克2尿道出血3疼痛4排尿

困難和血尿5血腫及尿外滲治療：1前尿道橫斷或嚴(yán)重挫裂：尿道斷端吻

合術(shù)

2后尿道損傷：早期一恥骨上高位膀胱造痿'尿道會(huì)陰復(fù)位術(shù)

3并發(fā)癥處理1)尿道狹窄一護(hù)展術(shù)

2)并發(fā)直腸損傷一暫時(shí)性結(jié)腸造痿

常增殖為主要特點(diǎn)的新生物。

腫瘤可分為良性腫瘤和惡性腫瘤兩部分。

惡性腫瘤的局部癥狀：1腫塊；2疼痛；3出血；4體腔積液；5破壞

所在器官的功能；6轉(zhuǎn)移

一、常見體表腫物(詳細(xì)見書本P354)

(1

(2

(3

(4又稱粉瘤，因皮脂腺腺管阻塞，皮脂淤積而形成，可發(fā)生于任何

年齡，成人較多見，好發(fā)于頭面部，

肩部及臀部

(5

(6

(77

深部組織及器官內(nèi)。

(8

1黑痣是先天性的黑色素斑極為常見。大小不一，數(shù)目不定

(9

(10

二、胃癌大體形態(tài)：（1）早期胃癌：癌灶面積為5.1~10mm者為小胃

癌，小于5cmm者為微小胃癌

早期胃癌分為三型：1、I型：隆起型；2、II型：淺表型；3、III型：

凹陷型；（IV型：混合型）

（2）進(jìn)展期胃癌：根據(jù)其生長(zhǎng)方式不同分為：1塊狀型癌；2潰瘍型

癌；3彌漫型癌

國(guó)際上按Borrmann分類，主要根據(jù)腫瘤的外生性和內(nèi)生性部分的相

對(duì)比例，將浸至固有肌層以下的進(jìn)展期癌劃為四型：I型：息肉樣型或

稱結(jié)節(jié)型；II型：局限潰瘍型；III型：浸潤(rùn)潰瘍型；V型：彌漫潰瘍型

胃癌的組織學(xué)分類：1腺癌；2腺鱗癌；3鱗癌；4未分化癌；5未分

化類癌

胃癌發(fā)生和擴(kuò)散轉(zhuǎn)移途徑：1直接浸潤(rùn)蔓延；2淋巴轉(zhuǎn)移；3血行轉(zhuǎn)移；

4腹腔種植轉(zhuǎn)移；5卵巢轉(zhuǎn)移

胃癌的臨床表現(xiàn)：

1無節(jié)律性的胃部疼痛

2進(jìn)行性食欲減退，消瘦，乏力

3惡心嘔吐

4出血和黑便

5腹瀉、便秘、低熱等

6早期胃癌可無明顯癥狀，晚期可出現(xiàn)上腹部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫

大、血性腹水、腹膜和肝的轉(zhuǎn)移灶

胃癌的X線領(lǐng)餐征象：要有龕影、充盈缺損、黏膜皺裳的改變。蠕動(dòng)

異常及梗阻性改變等。

胃癌的手術(shù)治療：根據(jù)TNM分期指導(dǎo)外科手術(shù)的原則：

1早期胃癌一D1術(shù)式胃次全切除并清掃第一站淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式

范圍較大的黏膜內(nèi)表淺擴(kuò)散型胃癌或已侵及黏膜下層的早期胃癌，則

應(yīng)考慮D2手術(shù)。

2中期胃癌一強(qiáng)調(diào)首次切除的徹底

幽門竇癌--遠(yuǎn)端近全胃切除術(shù)

胃底、體區(qū)-一全胃切除術(shù)+D2術(shù)

3晚期胃癌：1）根治性切除手術(shù)；2）內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)

三、大腸癌：結(jié)腸癌+直腸癌大腸癌的病理分型：

1形態(tài)分型：1）腫塊型（軟癌）2）浸潤(rùn)型（硬癌）3）潰瘍型

2組織學(xué)分型：1）腺癌2）黏液腺癌3）未分化癌

大腸癌的擴(kuò)散方式：

1直接浸潤(rùn)；2淋巴道轉(zhuǎn)移；3血行轉(zhuǎn)移；4種植轉(zhuǎn)移

大腸癌的臨床表現(xiàn)：早期可無臨床癥狀，隨著病程的發(fā)展，可出現(xiàn)排

便習(xí)慣和糞便性質(zhì)的改變，腹痛、腹脹、腹部腫

塊，便血，腸梗阻級(jí)全身乏力，消瘦，貧血等全身癥狀。其中

1右半結(jié)腸癌一一腹部腫塊是最常見的表現(xiàn)，病人早期可無癥狀，僅

在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期尚可推動(dòng)，多由瘤體本身引起，

腫塊粘連固定。右下腹隱痛，腹脹，便秘等。

2左半結(jié)腸癌一一由于腸腔消狹小，糞便已形成糞塊，更易引起腸道

刺激癥，表現(xiàn)為腹痛，腹瀉，糞便帶膿血便或黏液，

常誤診為腸炎或痢疾。

3直腸癌一一早期僅限于粘膜時(shí)，并無明顯癥狀，癌腫發(fā)展后，中間

部分潰破，繼發(fā)感染排便習(xí)慣改變，便血，表現(xiàn)出

慢性腸梗阻的癥狀，常伴有消瘦，貧血，水腫等惡病質(zhì)。

大腸癌的診斷：大腸癌的早期癥狀多不明顯，凡30歲以上的患者有

下列表現(xiàn)者，應(yīng)考慮有結(jié)腸癌的可能

1近期出現(xiàn)持續(xù)性腹部不適，隱痛，腹脹，經(jīng)一般治療癥狀不緩解

2無明顯誘因的大便習(xí)慣改變，如腹瀉或便秘交替出現(xiàn)

3糞便帶膿血黏液或血便，而無痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、痔等病史

4腹部結(jié)腸部位出現(xiàn)腫塊

5原因不明的貧血或體重減輕。如糞便檢查發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞和紅細(xì)胞，或

潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，也有大腸癌之可能。

8

大腸癌的治療：（手術(shù)方式）1右半結(jié)腸切除術(shù)2橫結(jié)腸切除術(shù)3左半

結(jié)腸切除術(shù)4乙狀結(jié)腸切除術(shù)

5直腸癌根治術(shù)：1）腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)2）拉出式直腸癌切除

術(shù)

3）經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)4）經(jīng)腹舐直腸癌切隊(duì)術(shù)

5）腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)，原位肛門重建術(shù)

四、原發(fā)性肝癌：原發(fā)性肝癌是乙肝的主要病因原發(fā)性肝癌的病理：

1大體分型：傳統(tǒng)分法將肝癌分成巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型

肝癌病理協(xié)會(huì)作組提出將肝癌分為：1）塊狀型2）結(jié)節(jié)型3）小癌型

4）彌漫型

2組織學(xué)分型：1）肝細(xì)胞肝癌2）膽管細(xì)胞型肝癌3）混合型肝癌

3擴(kuò)散途徑：肝癌以肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移為多見，也可發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移，但很

少直接浸潤(rùn)到鄰近組織。原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)：

1癥狀：常見癥狀為肝區(qū)疼痛、腹脹、消瘦乏力、納差、上腹腫塊。

2體征：1）肝腫大：90%以上的病例典型而突出的體征是進(jìn)行性肝腫

大，肝質(zhì)地堅(jiān)硬，表面及邊緣不規(guī)則，可觸及大小

不等的結(jié)節(jié)或巨塊，大多伴有明顯壓痛。右上肝癌?？蓪?dǎo)致肝上界濁

音區(qū)明顯上升，右下肝癌?？捎|及腫塊，左葉肝癌常在劍突下捫及腫塊

2）黃疸：約1/3的病例在發(fā)病過程中出現(xiàn)黃疸，是由于肝細(xì)胞損害或

由于癌塊壓迫或侵犯膽總管所致。一旦出現(xiàn)黃疸，

表明病情已屬晚期。

3）腹水：約占43%,為晚期表現(xiàn)。由于門靜脈主干癌栓或肝癌結(jié)節(jié)

破裂所致，腹水可呈草黃色或血性，積聚十分迅速，

利尿劑難以控制。

3臨床分型：1）單純型：臨床和化驗(yàn)無明顯硬化表現(xiàn)者

2）硬化型：有明顯肝硬化的臨床和血液學(xué)改變者

3）炎癥型：病情發(fā)展快，伴有持續(xù)性高熱或谷丙轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)增高在1

倍以上者

4并發(fā)癥：可由肝癌或肝硬化引起。

1）上消化道出血：可由肝硬化或門靜脈癌栓引起的門靜脈高壓所致;

也可由凝血功能障礙等原因所致。上消化道出血

約占死亡原因的15%

2）肝昏迷：嚴(yán)重肝功能衰竭的表現(xiàn)，常常由消化道出血、感染、大

量放腹水、利尿劑的應(yīng)用等原因誘發(fā)。肝昏迷約占

肝癌死亡原因的35%

3）肝癌結(jié)節(jié)破裂：因腫瘤壞死或偶然的外傷所致。原發(fā)性肝癌的診

斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）病理診斷：組織學(xué)證實(shí)為原發(fā)性肝癌。

（2）具備下列條件之一者：

①如無其他肝癌證據(jù)，甲胎蛋白對(duì)流法陽(yáng)性，或放射免疫法》500ng/L

持續(xù)1個(gè)月以上，或2200ng/L持續(xù)2個(gè)月以上，并排除妊娠、活動(dòng)性肝

癌（或SGPT、膽紅質(zhì)、凝血酶原時(shí)間等異常）、生殖腺胚胎性腫瘤等。

②有肝癌臨床表現(xiàn)，加上超聲顯像、CT、肝動(dòng)脈造影、核素掃描、X

線橫膈征、酶學(xué)檢查等有三項(xiàng)肯定陽(yáng)性并能排除繼發(fā)性肝癌及肝良性腫瘤

者。3有肝襄臨床表現(xiàn)加上肯定的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶（如肺、骨、鎖骨上淋巴結(jié)

等）或肉眼所見血性腹水中找到癌細(xì)胞者。

一、急性闌尾炎闌尾是位于盲腸內(nèi)后方的一個(gè)蚯蚓狀盲管，可分為

基底、體、尖端三部份。

位置尖端的指向：回腸后位、盲腸后位、盆腔位、盲腸內(nèi)側(cè)位等

組織結(jié)構(gòu)：分為黏膜層、黏膜下層、環(huán)肌層、縱肌層及漿膜層。

闌尾的動(dòng)脈一回結(jié)腸動(dòng)脈（無交通支，易血運(yùn)障礙而壞死）

闌尾的靜脈一腸系膜上靜脈一門靜脈

闌尾在腹壁上的投影：在右側(cè)骼前上棘與臍部連線的中、外1/3交

點(diǎn)處。臨床稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)病理：急性闌尾炎在不同的發(fā)展階段可出現(xiàn)不同

的病理變化，可歸納為四種臨床類型：

1急性單純性闌尾炎;2化膿性闌尾炎3;壞疽或穿孔性闌尾炎;4闌尾周

圍膿腫

轉(zhuǎn)歸：1輕者，痊愈后闌尾可不留解剖上的改變；

2重者，闌尾病理程度變化較大，痊愈后可遺留無腔闌尾和闌尾被完

成破壞吸收而自截

9

3部位病人急性闌尾炎癥消退后，可因闌尾腔狹窄、部份梗阻，或闌

尾周圍粘連、扭曲而管腔引流不暢，成為再發(fā)的基礎(chǔ)。癥狀：1轉(zhuǎn)移性右

下腹疼痛：腹痛多起始于上腹部或臍周圍，呈陣發(fā)性疼痛并逐漸加理，數(shù)

小時(shí)后，有時(shí)甚至1~2天，

疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹部。

2胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉、便秘食欲減退

3全身癥狀：體溫升高、頭暈、頭痛、乏力、汗出、口干、尿黃、脈

數(shù)等癥狀體征：1壓痛、反跳痛、腹肌緊張;2右下腹包塊治療：（1）手

術(shù)：闌尾切除術(shù)（2）中西結(jié)合非手術(shù)療法適應(yīng)證：1急性單純性闌尾炎

（淤滯型）2輕型化膿性闌尾炎（輕型蘊(yùn)熱型）3闌尾周圍膿腫（膿腫型）

二、腸梗阻腸梗阻是指腸內(nèi)容物不能正常順利通過腸道。是外科常

見急腹定之一分類：按發(fā)病的的基本原因分類：

⑴機(jī)械性腸梗阻1腸腔堵塞2腸壁病變3腸管受壓

（2）動(dòng)力性腸梗阻1麻痹性腸梗阻2痙攣性腸梗阻

⑶血運(yùn)性腸梗阻

按腸壁有無血運(yùn)障礙分類：

⑴單純性腸梗阻

⑵絞窄性腸梗阻

按梗阻部位不同分類:分為完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻

按梗阻進(jìn)展速度分類:分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻閉襠性梗阻：由

于某一段腸管兩端均發(fā)生阻塞所致。腸梗阻的臨床表現(xiàn)⑴癥狀

1）腹痛

2）1機(jī)械性腸梗阻一陣發(fā)性疼痛2絞窄性腸梗阻一持續(xù)性腹痛伴陣

發(fā)加重3麻痹性腸梗阻一持續(xù)性脹痛

2）嘔吐1高位腸梗阻一嘔吐早而頻，嘔吐特為食物、胃液、膽汁、胰

液等

2低位腸梗阻一嘔吐晚而少，吐出物為帶臭味的糞樣物；結(jié)腸梗阻時(shí)，

晚期出現(xiàn)

3絞窄性腸梗阻一嘔吐物呈棕色或血性；

4麻痹性腸梗阻一嘔吐多呈溢出性

3）腹脹1高位腸梗阻一腹脹不明顯2低位腸梗阻、麻痹性腸梗阻一

全腹膨脹

4）停止排氣排便1完全性梗阻一排氣排便停止2不完全性梗阻一有少

量排氣排便當(dāng)腸梗阻有下列臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到絞窄性腸梗阻的可能:

1、腹痛發(fā)作急驟，劇烈，呈持續(xù)性并有陣發(fā)性加重。

2、嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物為血性或肛門排出血性液體，或腹穿

抽出血性液體

3、早期出現(xiàn)脈率加快，體溫升高，白細(xì)胞增高，甚至休克。

4、腹膜刺激征明顯且固定，脾鳴音由亢進(jìn)變?yōu)闇p弱，甚至消失。

5、腹脹不對(duì)稱，有局部隆起或可觸及孤立脹大的腸襠。

6、X線檢查可見孤立腫大的腸神，位置固定不隨時(shí)間而改變，或腸間

隙增寬，提示有腹腔積液。

7、積極非手術(shù)治療，癥狀體征無明顯改善。腸梗阻治療：腸梗阻的

治療原則是解除局部的梗阻和糾正因梗阻所引起的全身生理紊亂。方法:

1禁食與胃腸減壓2糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂3防治感染和毒血癥

4灌腸療法5顛簸療法

2有腹膜刺激征或彌漫腹膜炎征象的各型腸梗阻

3應(yīng)用非手術(shù)療法，經(jīng)6~8小時(shí)觀察，病情不見好轉(zhuǎn)，或腹痛、腹脹

加重，腸鳴音減弱或消失，脈搏加快，血壓下降或出現(xiàn)腹膜刺激征者。

4腫瘤及先天性腸道畸形等不可逆的器質(zhì)性病變引起的腸梗阻。

2動(dòng)力性腸梗阻

10

3蛔蟲團(tuán)、糞便或食物團(tuán)堵塞所致的腸梗阻

4腸結(jié)核等炎癥引起的不完全性腸梗阻、腸套疊早期。

DeQuervain甲狀腺炎、病毒性甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎。巨

細(xì)胞性甲狀腺炎等。慢性甲狀腺炎炎包括：1慢性淋巴結(jié)細(xì)胞性甲狀

腺炎2.慢性侵襲性甲狀腺炎3.無痛性甲狀腺炎4.產(chǎn)后及流的后甲狀腺

炎和幼年甲狀腺炎

甲狀腺腫瘤分良性和惡毒地性腫瘤兩類，良性多為腺瘤，惡性多為癌。

甲狀腺瘤手術(shù)治療是甲狀腺疾病最有效的治療方法。

甲狀腺癌好發(fā)于7~20和40~45歲

甲狀腺癌的分類：1乳頭狀瘤2濾泡狀腺瘤3未分化癌4?樣癌5鱗狀

細(xì)胞癌

甲狀腺癌臨床表現(xiàn):1甲狀腺腫塊2壓迫癥狀3轉(zhuǎn)移及擴(kuò)散4其他

甲狀腺癌可依據(jù)原發(fā)灶的局部生長(zhǎng)情況（T）、區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況

（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的有無（M）三個(gè)方面來進(jìn)行甲狀腺癌的臨床分期：

I期：To-1NoMoTo：癌灶在甲狀腺癌內(nèi)尚可不可捫及；T1：僅一

個(gè)小結(jié)節(jié)，尚未致甲狀腺變形；No：頸淋巴結(jié)不

可觸及；Mo：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

II期：TO-2N1-2MoT2:甲狀腺內(nèi)一個(gè)結(jié)節(jié)，已導(dǎo)致甲狀腺變形，或

已有多個(gè)結(jié)節(jié)；N1：同側(cè)頸結(jié)已腫大；N2：對(duì)側(cè)

頸淋巴結(jié)亦已腫大。

期：。腫大的甲狀腺已粘連固定；同側(cè)或?qū)?cè)

IIIT3N3M0T3：N3：

頸淋巴結(jié)作出估計(jì)；

IV期：TxNxMl。Tx：無法對(duì)原發(fā)腫瘤作出估計(jì)；Nx：無法對(duì)區(qū)域淋

巴結(jié)作出估計(jì)；Ml：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

治療：1手術(shù)治療：甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡狀癌、未分化癌、

鱗狀細(xì)胞癌

2化學(xué)治療3放射性核素治療

4內(nèi)分泌治療

甲亢分為彌漫性、結(jié)節(jié)性和高功能腺瘤三類。

治療：（1）外科治療

手術(shù)指征：1中度以上的原發(fā)性甲亢；2繼發(fā)性甲亢，或高功能甲狀

腺瘤；3胸骨后甲狀腺腫并甲亢；4腺體較大伴有

壓迫癥狀的甲亢；5抗甲狀腺藥物或1311治療后復(fù)發(fā)，或不適宜藥物

及1311治療的甲亢；6妊娠早、中

期又符合上述適應(yīng)證的甲亢。

禁忌證：1青少年患者；2癥狀較輕的甲亢3老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)

性疾病不能耐受手術(shù)者

4高度突眼者5術(shù)后復(fù)發(fā)性甲亢。

術(shù)后并發(fā)癥：1術(shù)后呼吸困難和窒息：A血腫壓迫氣管B喉頭水腫C

氣管塌陷D雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷

2喉返神經(jīng)損傷3喉上神經(jīng)損傷4手足抽搐5甲狀腺危象6甲狀腺功

能減退

（2）1311治療適應(yīng)證：1對(duì)抗甲狀腺藥物過敏或藥物治療失效者；2

自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)（AFTN）

3成年（18歲以上）甲狀腺?gòu)浡阅[大的甲亢；4手術(shù)后復(fù)發(fā)或手術(shù)

禁忌證的甲亢

禁忌證：1妊娠期、哺乳期及未婚、未孕的甲亢患者；2急性感染未

控制者

3近期有心肌梗死、治療性肺結(jié)核或嚴(yán)重肝病者;

4有甲亢危象先兆者；5胸骨后甲狀腺腫并甲亢者。

（3）藥物治療

適應(yīng)證：1新生兒及年齡在20歲以下的甲亢；2發(fā)病時(shí)間短，病情較

輕，甲狀腺?gòu)浡阅[大較??；

3合并有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；4妊娠晚期甲亢

5甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)而又不適于1311治療者；6作為1311治療或手術(shù)治

療的準(zhǔn)備治療。

常用藥：丙基硫氧喀咤（PTU）、甲基硫氧喀咤（MTU）

、甲筑咪噪（他巴喋）、卡比馬喋（甲亢平）

乳房的淋巴網(wǎng)極為豐富，其淋巴液輸出的主要有4條途徑

11

1、乳房中約75%de淋巴液沿胸大肌外側(cè)緣淋巴管流至腋窩淋巴結(jié)，

繼而向上鎖骨上淋巴結(jié)。但一部分乳房上部的淋巴

液可不經(jīng)腋窩直接經(jīng)穿過胸大肌的淋巴管流向鎖骨上淋巴結(jié)。通過鎖

骨下淋巴結(jié)后，淋巴結(jié)繼續(xù)向鎖骨上淋巴結(jié)。

2、乳房?jī)?nèi)側(cè)和中央?yún)^(qū)的淋巴液（25%）通過肋間淋巴管流向胸骨旁淋

巴結(jié)，繼而流至鎖骨上淋巴結(jié)。

3、由于兩側(cè)乳房?jī)?nèi)在皮下有一些交通淋巴管，一側(cè)乳房的淋巴液的

向可流向另一側(cè)乳房和腋下。

4、乳房深部淋巴網(wǎng)可于腹直肌鞘和肝廉狀韌帶的淋巴管相通，從而

可通向肝臟和橫隔。

X線檢查：1不規(guī)則無包膜；2毛刺關(guān)；3透亮區(qū)；4腫塊

砂粒樣鈣化點(diǎn)（每CM2超過15個(gè)）

一、急性胰腺炎急性胰腺炎的感染途徑有：

1乳兒含乳頭而睡或嬰兒患口腔炎等有利于細(xì)菌直接侵入乳管，上行

到腺小葉。腺小葉中若有乳汁潴留時(shí)，使得細(xì)菌容易在局部大量繁殖，繼

而擴(kuò)散到乳腺實(shí)質(zhì)。金黃色葡萄球菌常引起乳房膿腫，感染可沿乳腺纖維

間隔蔓延，形成多房性膿腫。

2細(xì)菌直接由乳頭表面的破損、皺裂侵入，沿淋巴管蔓延到腺葉或小

葉間的脂肪、纖維組織，引起蜂窩組織炎。金黃色葡萄球菌感染常引起深

部膿腫，而鏈球菌感染常常引起彌漫性蜂窩組織炎。膿腫形成后，宜切

開排膿。切開引流時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

1、為避免手術(shù)損傷乳管而形成乳瘦，切口應(yīng)以乳頭為中心為循乳管

方向作放射狀切口，至乳暈處為止。深部或乳房膿

腫可沿下緣作弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流，既有利于引流排膿，又

可避免損傷乳管，乳暈下膿腫應(yīng)沿乳暈邊緣做弧形切口。

2、若炎癥明顯而有波動(dòng)感不明顯者、應(yīng)在壓痛最明顯處進(jìn)行穿刺，

及早發(fā)現(xiàn)深部膿腫。

3、切開后應(yīng)以手指深入膿腫，輕輕分離多房膿腫的房間隔膜，以利

引流。

4、為有利于引流通暢，可在探查膿腔時(shí)，找到膿腔的坐地部位，鄰

座切口行對(duì)口引流。

二、乳腺纖維瘤

約占70%左右。（18~35歲）臨床特點(diǎn)：乳房腫塊圓形。表面光滑,

質(zhì)地堅(jiān)韌，推之移動(dòng)。最好的治療方法：手術(shù)切除

三、乳腺癌

陷如巖穴。病理類型：1非浸潤(rùn)型癌；2早期浸潤(rùn)性癌；3浸潤(rùn)性特

殊癌；4浸潤(rùn)性非特殊癌；5其他罕見癌轉(zhuǎn)移途徑：

1直接浸潤(rùn)

2淋巴轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞可循乳房淋巴液的4個(gè)輸出途徑擴(kuò)散，其中主要

的途徑是A癌細(xì)胞經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管侵入同側(cè)腋窩淋巴結(jié)進(jìn)一步則侵

入鎖骨下淋巴結(jié)以到鎖骨上淋巴結(jié)B癌細(xì)胞向內(nèi)側(cè)侵入胸骨淋巴結(jié)，繼而

到達(dá)鎖骨上淋巴結(jié)，以后可經(jīng)同樣途徑侵入靜脈血流而向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3血運(yùn)轉(zhuǎn)移；4種植轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)腫大，變硬

Cooper韌帶時(shí)，使此韌帶收縮而失去彈性，可致癌塊表現(xiàn)皮膚凹陷。

乳腺癌的臨床分期：T（原發(fā)癌瘤）、N（局部淋巴結(jié)）、M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）

TO原位癌瘤未查出

Tis原位癌（非侵潤(rùn)性癌及未查到腫塊的濕疹樣癌）

T1癌瘤直徑W2cm

T2癌瘤直徑>2cm,W5cm

T3癌瘤直徑>5cm

T4癌瘤大小不計(jì)，但侵入皮膚或胸壁（肋骨、肋間肌、前鋸?。?/p>

NO同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)

N1同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動(dòng)。

N2同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)彼此融合，或與周圍組織粘連。

N3有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

12

MO無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

Ml有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。乳腺癌的手術(shù)治療方法有：1

乳腺癌根治術(shù)2服腺癌擴(kuò)大根治術(shù)3乳腺癌改良根治術(shù)

4全乳房切除術(shù)5保留乳房的乳腺癌切除術(shù)乳腺癌的放射治療指征是:

1病理報(bào)告有腋中或腋上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；

2陽(yáng)性淋巴結(jié)占淋巴結(jié)總數(shù)1/2以上或有4個(gè)以上淋巴結(jié)陽(yáng)性者；

3病理證實(shí)胸骨旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者（照射鎖骨上區(qū)）

4原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)偶而作根治手術(shù)后，尤其是腋淋巴結(jié)陽(yáng)性

者。

腹外疝的組成：1疝環(huán)2疝囊3疝內(nèi)容4疝外被蓋。

腹外疝的分型：1易復(fù)性疝2難復(fù)性疝3嵌頓性疝4絞窄性疝。

嵌頓性疝、絞窄性疝的手術(shù)治療注意點(diǎn)：

1切開疝囊前，保護(hù)切口，以防止囊內(nèi)滲液污染

2充分松解絞窄環(huán)，在擴(kuò)大絞窄環(huán)時(shí)，且勿損傷腹壁下血管

3詳細(xì)檢查疝內(nèi)容物，判斷腸管生命力，若疑有壞死者，可用溫鹽水

紗布熱敷腸管，或以0.5%普魯卡因封閉相關(guān)腸系膜根部，如發(fā)紫腸管變?yōu)?/p>

紅潤(rùn)色，且有蠕動(dòng)，腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，證明腸管尚有生命力，可送回

腹腔。如腸管已壞死，視病人情況，行壞死段腸切除術(shù)或外置造瘦，以解

除腸梗阻，1~2周后再行二期手術(shù)。如疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，可視情況將壞

死部分切除，徹底止血后，放回腹腔。

腹股溝斜疝的臨床分型：先天性腹股溝斜疝和后天性腹股溝斜疝。

2手術(shù)治療：1）疝高位結(jié)扎；2）疝修補(bǔ)術(shù)

橫筋膜又比其他部位薄弱，故易發(fā)生疝。

股疝的治療方法：腹股溝上修補(bǔ)法、腹股溝下修補(bǔ)法

股疝的治療：股疝不能自愈，容易嵌頓，一旦嵌頓可迅速發(fā)展發(fā)絞窄

性，因此股疝確診后，應(yīng)及時(shí)給予手術(shù)治療。對(duì)

嵌頓或絞窄性股疝，更應(yīng)施行急診手術(shù)。常有的方法有兩類：

1腹股溝上修補(bǔ)法；2腹股溝下修補(bǔ)法

前列腺：為扁平栗子狀，橫徑約4cm,縱徑約3cm,前后徑約2cm,

重約20g

尿頻：正常人白天排尿4~6次，夜間0~1次。

尿急：是指突然有強(qiáng)烈的尿意而不能自制，需即刻排尿。

尿痛：可出現(xiàn)在尿初、排尿過程中、尿末或排尿后。程度由灼痛、刺

痛到刀割樣痛不等，常伴有尿頻、尿急、尿血。排尿困難：包括排尿延

遲、費(fèi)力、不暢、尿線無力、變細(xì)、滴瀝等

尿失禁包括1真性尿失禁2壓力性尿失禁3急迫性尿失禁4充溢性尿

失禁

尿潴留：指膀胱內(nèi)尿液不能排出，分急性與慢性兩類。急性尿潴留常

由于膀胱頸以下嚴(yán)重梗阻，突然不能排尿，尿液13

潴留于膀胱內(nèi)。慢性尿潴留是由于膀胱出口以下不完全性梗阻或神經(jīng)

源性膀胱功能障礙所致。

正常成人每日尿量1000~1500ml。每日尿量在400ml以下為少尿，

100ml以下為無尿或稱尿閉。膿尿：離心尿每高倍視野白細(xì)胞超過3個(gè)以

上為膿尿，重者尿混濁呈膿性，提示有感染。陽(yáng)痿：是指陰莖不能正常

勃起進(jìn)行性交，或陰莖雖能勃起但不能維持足夠的硬度以完成性交。尿

三杯試驗(yàn)：以最初10~15ml尿?yàn)榈谝槐?，以排尿量最后lOmlo為第三杯，

中間部分為第二杯。腎功能檢查：血肌醉和血尿氮測(cè)定：血肌肝與血尿

氮正常值分別為60~130mmol?L與1.7~8.3mmol/L

前列腺特異抗原（PSA）：PSA是由前列腺泡和導(dǎo)管上皮細(xì)胞產(chǎn)生的特

異的質(zhì)，是目前最常用的前列腺癌生特標(biāo)記。導(dǎo)尿管以法制（F）為計(jì)量

單位，以1F為例，其周徑21mm,直徑為7mm

尿路平片（KUB）：顯示腎的輪廓、大小、形狀、位置等，是診斷泌尿

系結(jié)石的可靠依據(jù)。

路結(jié)石之稱，是泌尿外科最常見的疾病之一。臨床上可出現(xiàn)腰痛、血

尿、尿路梗阻、腎積水、腎功能受損，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。

結(jié)石理化性質(zhì)：上尿路結(jié)石，以草酸鈣、磷酸鈣結(jié)石為主

下尿路結(jié)石以尿酸鈣、磷酸鎂胺結(jié)石為主

結(jié)石各種成分在X線片上的致密度從高到低依次為：草酸鈣一磷酸鈣

一磷酸鎂胺'胱氨酸一尿酸

病理生理：尿石癥的病理生理改變與結(jié)石部位、大小、數(shù)止、繼發(fā)炎

癥和梗阻程度等因素有關(guān)。尿石在腎和膀胱內(nèi)形成，可引起泌尿系統(tǒng)直接

損傷、梗阻、感染和惡變。前三者病變可以互為因果，形成惡性循環(huán)。

一、上尿路結(jié)石

臨床表現(xiàn)：1腰腹部疼痛2血尿3梗阻4繼發(fā)感染

診斷：1病史；2實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，腎功能測(cè)定，血、

尿生化，結(jié)石成分分析；

3影像學(xué)檢查：（腹部平片，靜脈尿路造影，B型超聲波檢查，CT檢查，

腔內(nèi)檢查）

上尿路結(jié)石的治療：

1保守治療：1）一般治療；2）腎絞痛的治療；3）調(diào)節(jié)pH；4）溶石

治療

2體外沖擊波碎石（ESWL）；3手術(shù)治療：分為分腔內(nèi)手術(shù)和開放性手

術(shù)兩類。

對(duì)于雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)原則是：1、雙側(cè)輸尿管結(jié)石先處理梗阻

嚴(yán)重側(cè)；2、一側(cè)輸尿管結(jié)石，對(duì)側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石

3、雙側(cè)腎結(jié)石先處理易于取出和安全的一側(cè)；4、鹿角型結(jié)石需采用

綜合性治療措施

二、下尿路結(jié)石

膀胱結(jié)石典型癥狀：排尿突然中斷，改變體位后能自行排出。常伴有

恥骨上、會(huì)陰部鈍痛或劇痛，并可放射至陰莖和

龜頭

尿道結(jié)石表現(xiàn)：排尿困難、點(diǎn)滴狀排尿及尿痛，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急性尿

潴留。

治療：較少的膀胱結(jié)石可經(jīng)膀胱碎石鉗機(jī)械碎石，還可經(jīng)膀胱鏡液電

效應(yīng)、超聲、彈道氣壓碎石。對(duì)于結(jié)石較大、過

硬或膀胱憩室者，應(yīng)采取恥骨上膀胱切開取石。嚴(yán)重感染者行抗菌治

療，兒童同時(shí)應(yīng)作膀胱造痿。尿道舟狀窩結(jié)石可注入無菌石蠟油，將結(jié)石

輕輕擠出尿道，原則不作尿道切開取石；后尿道結(jié)石應(yīng)在麻醉下，用尿道

探條將結(jié)石輕輕推入膀胱，然后按膀胱結(jié)石處理。

一、慢性細(xì)菌性前列腺炎

病因：有感染性和非感染性兩種因素所致。感染性因素中主要致病菌

有大腸桿菌、類白喉?xiàng)U菌及淋球菌等。主要途徑是經(jīng)尿道逆行感染。

診斷：

1、直腸指檢

2、前列腺液檢查

3、前列腺液PH值測(cè)定

4、B型超聲檢查

治療：前列腺腺體外有一層類脂膜是抗生素進(jìn)入腺泡的屏障。又因腺

體感染后其分泌物引流不暢，在治療上存在一定困難。治療時(shí)應(yīng)選用具有

較強(qiáng)穿透力的抗菌藥物，如復(fù)方新諾明、羅紅霉素、強(qiáng)力霉素等。目前認(rèn)

為喳諾酮類抗生素治療慢性前列腺炎效果較好。

14

前列腺增生病有良性前列腺增生和良性前列腺肥大之稱，是老年男性

的常見病。其發(fā)病率隨年齡而逐漸遞增，大多數(shù)發(fā)病年齡在50~70歲之間

前列腺的正常發(fā)育有賴于男性激素。

急性尿潴留：因氣候冷熱變化、勞累或飲酒等，使前列腺和膀胱頸部

充血、水腫，在排尿困難的基礎(chǔ)上，膀胱內(nèi)尿液

突然完全不能排出，產(chǎn)生急性尿潴留。

慢性尿潴留：殘余尿進(jìn)行性增加，使膀胱失去收縮能力，逐漸發(fā)生尿

潴留。

前列腺增生病的診斷治療：

1、直腸指診

2、尿流率檢查:主要是通過測(cè)定最大尿流率（MFR）、平均尿流率（AFR）、

排尿時(shí)間（T）及尿量（V）、

3、B超檢查

4、血清前列腺特異抗原（PSA）測(cè)定：正常值?4ng/ml,直腸指檢對(duì)

該數(shù)值有影響。

5、其他檢查

前列腺增生病的治療：

1藥物治療：（1）a-受體阻滯劑；特拉喋嗪和阿夫嘎嗪，坦索羅辛為

超選擇a1受體阻滯劑

（2）5a-還原酶抑制劑；（3）植物藥

2急性尿潴留的處理：（1）導(dǎo)尿（2）恥骨上膀胱穿刺（3）膀胱造瘦

3（1）藥物治療病程仍在發(fā)展，尿率異常情況加重，或膀胱殘留尿量

超過100ml以

±;（2）由于梗阻透發(fā)膀胱憩室或結(jié)石，腎及輸尿管積水；（3）因梗

阻引起慢性或反復(fù)發(fā)作泌尿系感染；（4）

前列腺增生伴出血，尤其是多量而反復(fù)出血者；（5）多次發(fā)生急性尿

潴留。有感染、出血、腎積水或腎功能

損害時(shí)\應(yīng)采取相應(yīng)措施，待全身情況改善后再考慮手術(shù)。

4其他治療：（1）經(jīng)尿道氣囊高壓擴(kuò)張術(shù)（2）前列腺尿道支架置入（3）

激光治療

一創(chuàng)傷1.創(chuàng)傷：機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整

性破壞或功能障礙。

2.按傷后皮膚完整性分類：閉合傷（如挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩

傷）和開放傷（擦傷、切割傷、挫裂傷、刺傷）。開放傷中，按傷道

類型分貫通傷、盲管傷、切線傷、反跳傷。

3.創(chuàng)傷修復(fù)的基本方式是由傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)再生增殖、充

填、連接或替代損傷后的缺損組織。

4.組織修復(fù)的過程：①局部炎癥反應(yīng)②細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成

③組織塑形。

5.創(chuàng)傷愈合類型：

一期愈合：組織修復(fù)以原來的細(xì)胞為主，修復(fù)處僅含少量纖維組織,

局部無感染、血腫或壞

死組織，再生修復(fù)過程迅速，結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)良好；二期愈合：組

織修復(fù)以纖維組織為主，不同程度地影響結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)，多見于損傷程

度重、

范圍大、壞死組織多，且常伴有感染而未經(jīng)合理的早期外科處理的傷

口。6.影響創(chuàng)傷修復(fù)的因素：主要有局部和全身兩方面

①傷口感染是最常見的原因②異物存留③局部血循環(huán)障礙使組

織缺血缺氧，或由于采取的措施不當(dāng)造成組織繼發(fā)性損傷也不利于愈合。

④營(yíng)養(yǎng)不良⑤大量使用細(xì)胞增生抑制劑⑥免疫功能低下及全身性嚴(yán)

重并發(fā)癥。

7.創(chuàng)傷診斷一穿刺：陽(yáng)性時(shí)可迅速確診，但陰性時(shí)不能完全排除組織

或器官損傷的可能性。

8.創(chuàng)傷并發(fā)癥：①感染②休克③脂肪栓塞綜合征④應(yīng)激性潰瘍⑤凝血

功能障礙⑥器官功能障礙。

9.創(chuàng)傷的處理：治療目的：搶救生命，修復(fù)損傷的組織器官，恢復(fù)其

生理功能。急救：a復(fù)蘇；b通氣①手指掏出②抬起下頜③環(huán)甲腺穿刺或

切開④氣管插管⑤氣管切開；c止血①指壓法②加壓包扎法③填塞法④止

血帶法；d包扎：保護(hù)傷口、減少污染、壓迫止血、固定骨折、關(guān)節(jié)和敷

料并止痛，最常用的材料是繃帶、三角巾和四頭帶；e固定；f搬運(yùn)：一般

采用背、夾、拖、抬、架等方法。

10.敷料交換的目的：①觀察傷口愈合情況②清潔傷口去膿③包扎固

定減輕疼痛④保持局部溫度適宜。

11.閉合性創(chuàng)傷的治療：臨床表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、觸痛、或有皮

膚發(fā)紅，繼而轉(zhuǎn)為皮下青紫瘀斑。傷后12小時(shí)內(nèi)，局部冷敷，加壓包扎，

抬高患肢；傷后12小時(shí)后，局部熱敷，理療；血腫的處理：3日內(nèi)，加壓

包扎、3日后，穿刺抽吸，加壓包扎。

12.開放性創(chuàng)傷的處理：擦傷、表淺的小刺傷和小切割傷可用非手術(shù)

處理。其他的開放性創(chuàng)傷均需手術(shù)處理。傷口可分清潔傷口：（無菌手術(shù)

切口）、污染傷口（有細(xì)菌污染但尚未構(gòu)成感染）和感染傷口（如化膿性

闌尾炎術(shù)后，切口感15

染）。清潔傷口可直接縫合；污染傷口需清創(chuàng)縫合；感染傷口先要引

流然后再作其他處理。

13.小刺傷的傷口出血：①壓迫止血②拔出異物③消毒后無菌敷料包扎,

局部保持干燥，24—48小時(shí)。

14.淺表小傷口的處理：長(zhǎng)約1cm的皮膚、皮下淺層傷口，壓迫止血

后先用等滲鹽水擦洗傷口，酒精消毒周圍皮膚，蝶形膠布固定，一周內(nèi)，

每日用碘附消毒一次，1