血液透析患者健康教育

血液透析患者健康教育

一、血液透析

（一）原理：血液透析（簡(jiǎn)稱血透）又稱人工腎，也有人叫腎透析或

洗腎。它是血液凈化技術(shù)的一種。在全世界依賴透析維持生命的50

萬(wàn)患者中多數(shù)是血透。血透對(duì)減輕患者癥狀，延長(zhǎng)生存期均有一定意

義。血液透析是根據(jù)膜平衡原理，將患者血液通過(guò)一種有許多小孔的

薄膜（或管道，醫(yī)學(xué)上稱半透膜），這些小孔可以允許比它小的分子通

過(guò)，而直徑大于膜孔的分子則被阻止留下，而半透膜又與含有一定化

學(xué)成分的透析液接觸。透析時(shí)，患者血液流過(guò)半滲透膜組成的小間隙

內(nèi)，透析液在其外面流動(dòng)，紅細(xì)胞、白細(xì)胞和蛋白質(zhì)等大的顆粒不能

通過(guò)半滲透膜小孔；而水、電解質(zhì)以及血液中代謝產(chǎn)物，如尿素、肌

肝、胭類等中小物質(zhì)可通過(guò)半透膜彌散到透析液中；而透析液中的物

質(zhì)如碳酸氫根和醋酸鹽等也可以彌散到血液中，達(dá)到清除體內(nèi)有害物

質(zhì)，補(bǔ)充體內(nèi)所需物質(zhì)的目的。

（二）適應(yīng)癥：

⑴尿毒癥綜合征。

⑵容量負(fù)荷過(guò)重所致的腦水腫，肺水腫及高血壓。

（3）尿毒癥并神經(jīng)、精神癥狀。

（4）尿毒癥性心包炎。

⑸血尿素氮二28mmol/L,血肌肝>530?840|a,mol//Lo

(6)Ccr<10ml/min0

⑺血鉀>6.5mme>1/L。

⑹尿毒癥性貧血，Hb<60克/L,HCT<15%o

(9)可逆性的慢性腎功能衰竭、腎移植前準(zhǔn)備、腎移植后急性

排斥導(dǎo)致的急性腎功能衰竭，或慢性排斥，移植腎失去功能時(shí)。

(10)其他：如部分藥物中毒，高鈣血癥，代謝性堿中毒，溶血

時(shí)游離血紅蛋白>80m克/升。

二、血液透析室的環(huán)境及設(shè)備的介紹

血液透析室環(huán)境相對(duì)密閉，空氣流通較差，因此每天要開(kāi)窗

通風(fēng)換氣；血液透析治療主要是對(duì)人體的血液進(jìn)行體外循環(huán)，所

以為了保持透析室的環(huán)境衛(wèi)生，預(yù)防感染，患者進(jìn)入透析室必須

更換透析室專用拖鞋。室內(nèi)目前主要設(shè)有用于透析治療的血液透

析機(jī)、提供透析用水的水處理機(jī)、儲(chǔ)藏藥物的冰箱、空調(diào)以及供

患者觀看的電視機(jī)，還備有熱水瓶供患者飲水。

三、病人須知小細(xì)節(jié)：

1、透析前門(mén)診病人根據(jù)需求須自帶的物品有止血帶，促紅素注射液，

降壓藥物，容易低血糖病人應(yīng)帶糖果，餅干等食物，插管病人自帶換

藥時(shí)用的百多邦軟膏。每次透析前一天應(yīng)洗澡，更換舒適、干凈、寬

松的衣褲，如有增減衣物，須精確稱量所增減衣物的重量，以便醫(yī)生

精準(zhǔn)的為您設(shè)置脫水量。

2、透析中：病人在透析過(guò)程中盡量不飲水進(jìn)食，因?yàn)?1)在進(jìn)食時(shí)

或飲水時(shí)，容易使食物或水嗆人氣管而發(fā)生嗆咳、窒息。（2）食物中

可能含有的果核，骨頭等會(huì)損傷病人。（3）進(jìn)食時(shí)體位轉(zhuǎn)動(dòng)，身體活

動(dòng)度大，可能會(huì)牽拉透析管路，造成針頭滑脫，或管路脫落，引起血

腫和大量血液丟失。（4）最重要的是進(jìn)食時(shí)循環(huán)系統(tǒng)中的血液會(huì)集中

到消化系統(tǒng)，導(dǎo)致大腦等重要器官血液灌注不足，就會(huì)產(chǎn)生頭昏、心

慌，極易出現(xiàn)低血壓癥狀。因此進(jìn)食水最好在透前或透后。如有飲水，

最好使用有量度的水杯，以便知道自己在透析中喝了多少毫升水。在

透析后更好的去計(jì)算實(shí)際脫水量。

3、透析結(jié)束：測(cè)量血壓，稱體重（所穿衣物與透析前一致）。勤觀察

穿刺點(diǎn)滲血情況，直刺和動(dòng)靜脈內(nèi)痿者記住松繃帶時(shí)間。在家中應(yīng)自

備體重秤一臺(tái)，隨時(shí)掌握自己體重變化。

四、血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥

1、肌肉痙攣：透析中或透析后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生局部肌肉強(qiáng)直性收縮

（抽筋），疼痛劇烈，一般多出現(xiàn)在下肢，腹部、前胸也可發(fā)生。常規(guī)

透析的病人肌肉強(qiáng)直多在透析的后半部分時(shí)間出現(xiàn)，可同時(shí)或隨后伴

有血壓下降。主要原因是脫水速度過(guò)快或過(guò)多造成血管內(nèi)循環(huán)血量減

少，導(dǎo)致肌肉內(nèi)脫水所致。另外當(dāng)脫水過(guò)多或過(guò)快時(shí)，為了維持血壓、

保證重要臟器的供血，四肢的血管出現(xiàn)代償性收縮而導(dǎo)致肢體缺血也

是肌肉痙攣的原因。剛開(kāi)始進(jìn)行血液透析的新病人在誘導(dǎo)透析階段也

容易發(fā)生肌肉痙攣，主要原因是血液中的肌肝、尿素氮等迅速被透析

清除，血漿的滲透壓下降，血管內(nèi)的水分向間質(zhì)、細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，使血

管內(nèi)循環(huán)的血量不足，同時(shí)水分轉(zhuǎn)移到細(xì)胞、間質(zhì)使其發(fā)生水腫壓迫

血管，流入肌肉的血液進(jìn)一步減少。另外尿毒癥的神經(jīng)損害、左旋肉

毒堿不足、癲癇發(fā)作、血液的電解質(zhì)異常、顱內(nèi)病變也可引起肌肉強(qiáng)

直性收縮，應(yīng)予注意由醫(yī)生分析處理。需要指出的是，缺鈣并不是透

析中抽筋的常見(jiàn)原因。

2、低血壓：常規(guī)血液透析中最多見(jiàn)的并發(fā)癥是低血壓，主要原

因是脫水過(guò)多或速度過(guò)快引起的血容量下降，部分患者同時(shí)有血管順

應(yīng)性差。透析脫水首先是除去血管內(nèi)的水，血管外組織和間隙的水不

斷進(jìn)入補(bǔ)，充血管內(nèi)的水分使血壓穩(wěn)定。發(fā)生低血壓后心、腦等重奏

臟器供血嚴(yán)重不足，應(yīng)盡量避免，發(fā)生后要迅速糾正。預(yù)防透析脫水

過(guò)多過(guò)快可避免大多數(shù)透析中低血壓的發(fā)生。對(duì)心血管功能代償不足、

血管順應(yīng)性差的病人、經(jīng)常性低血壓的患者，選擇對(duì)血漿滲透壓影響

較小的血液濾過(guò)；血液透析濾過(guò)等更為合適。

3、高血壓：多出現(xiàn)在透析的中、晚期，確切原因尚不完全清楚，

一般認(rèn)為與透析引起的血中腎素活性增高、小分子尿毒癥物質(zhì)清除所

致失衡綜合征等因素有關(guān)。此種高血壓多無(wú)明顯癥狀，重者可有頭痛、

惡心嘔吐等，一般不能自行緩解，對(duì)藥物治療的反應(yīng)較差，多在透析

結(jié)束后才能緩解。當(dāng)血壓難以控制、癥狀嚴(yán)重時(shí)可靜脈用硝普鈉，治

療無(wú)顯效時(shí)應(yīng)停止透析。

4、失衡綜合癥：主要原因是血液透析使尿毒癥病人血液中尿素

氮等小分子物質(zhì)被很快清除，血漿中的滲透壓降低，而此時(shí)血管外組

織、細(xì)胞內(nèi)的尿素氮等尚未清除，滲透壓高于血漿，水分從血漿向組

織、細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移所引起。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)可造成腦水腫、顱內(nèi)壓上升

引起頭痛、惡心嘔吐、血壓上升、意識(shí)障礙、痙攣等。滲透壓的變化

可使一些病人的眼壓升高，表現(xiàn)為眼球脹痛、眼眶及前額部頭痛。還

有的患者出現(xiàn)腹痛。水分向血管外轉(zhuǎn)移還可導(dǎo)致血壓下降、心律失常、

無(wú)力等，一般在透析停止后一天內(nèi)消失。

5、心包炎和心包積液：透析過(guò)程中出現(xiàn)心包炎和心包積液，患

者會(huì)出現(xiàn)胸悶，憋氣，不能平臥，稍有活動(dòng)即咳嗽氣喘，轉(zhuǎn)動(dòng)不能，

食不進(jìn)，夜不寐，甚則嘔吐不止.

6、貧血：長(zhǎng)期血透病人，幾乎都伴有不同程度的貧血，且逐漸

加重，臨床表現(xiàn)為心悸氣短，呼吸困難，全身酸痛，步履艱難，面色

晦黯，口唇蒼白。

7、營(yíng)養(yǎng)不良：（1）透析前患者已存在營(yíng)養(yǎng)不良；（2）透析不充

分，透析后患者胃腸道癥狀未能消除，營(yíng)養(yǎng)狀況無(wú)法改善，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

攝入不足；（3）透析丟失營(yíng)養(yǎng)。血液透析每次丟失氨基酸及肽類10?

30克，同時(shí)伴有各種水溶性維生素及微量元素的丟失；（4）尿毒癥

的并發(fā)癥及透析的不良反應(yīng)導(dǎo)致患者惡心嘔吐、食欲減退。

五、新病人透析前后注意事項(xiàng)

（一）透析前：放松心情，消除恐懼，積極面對(duì)疾病，進(jìn)入透析

室必須更換透析室專用拖鞋，進(jìn)入室內(nèi)須先稱體重，測(cè)血壓，呼

吸、脈搏，以便醫(yī)生根據(jù)生命體征情況實(shí)施治療方案。透析室不

允許家屬或陪人進(jìn)入，除危重病人及不能自理的患者酌情可留一

個(gè)家屬，且同樣更換拖鞋或套鞋套。

（二）透析中：剛開(kāi)始透析時(shí)采用多次短時(shí)透析，逐漸過(guò)渡，第

一次不超過(guò)2小時(shí)，第二次3小時(shí)，以后逐漸增加到4小時(shí)，經(jīng)

1?2周誘導(dǎo)，可進(jìn)入規(guī)律透析（每周3次為宜）。對(duì)初次透析的

病人應(yīng)緩慢加大血流量，影響血流量的因素如患者精神因素，患

者過(guò)度緊張導(dǎo)致血管痙攣，血管條件，逐漸適應(yīng).減少綜合反應(yīng)。

每隔30—60分鐘測(cè)量一次血壓，以密切觀察病情變化，如有惡心、

嘔吐、頭暈或頭痛，抽筋，胸悶、胸痛、冒冷汗，皮膚癢、腹痛、背

痛。及時(shí)告訴醫(yī)務(wù)人員，以盡快給予處理。

（三）透析后:透析結(jié)束后須測(cè)血壓，如血壓正常，囑病人躺數(shù)

分鐘、坐數(shù)分鐘后緩慢起床，，防止發(fā)生體位性低血壓。稱體重，

透析后稱體重時(shí)穿的衣服必須和透析前一致，約定下次透析的時(shí)

間。掌握松繃帶時(shí)間，如在路途中有滲血情況，應(yīng)立即按壓穿刺

點(diǎn)，以不出血且可以摸到血管震顫為宜。透析后當(dāng)天不能洗澡，

24小時(shí)后方可撕去創(chuàng)可貼，也可以在內(nèi)痿周圍涂抹一些軟化血管

和疤痕的藥，有內(nèi)滲血的第二天可以用洋芋片和黃瓜片敷。

五、干體重的概念

血液透析患者的干體重就是指身體無(wú)多余水分潴留，同時(shí)又不缺

水時(shí)的體重，是血透治療結(jié)束時(shí)希望達(dá)到的理想體重。掌握干體

重的目的在于便利醫(yī)護(hù)人員在透析時(shí)掌握超濾水液的量，以免脫

水過(guò)度或脫水不足。透析患者在進(jìn)入透析室后，進(jìn)行透析治療之

前，在自身?xiàng)l件允許的情況下必須稱體重，強(qiáng)化干體重知識(shí)，患

者每次透析前后精準(zhǔn)稱量增減衣服重量，實(shí)際是多少就是多少，

最好事先在家中稱好。且及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員，以便準(zhǔn)確計(jì)算超濾

量。

五、血管通道的分類、使用及保護(hù)

血管通道一般分為兩類，及暫時(shí)性血管通道和永久性血管通道。前

者主要圍為緊急透析或短期透析患者所用，包括直接動(dòng)靜脈穿刺，

經(jīng)皮中心靜脈插管等：永久性血管通道為維持性透析患者所用，如

動(dòng)靜脈內(nèi)痿。

（一）動(dòng)、靜脈直刺：適用于急性藥物、毒物中毒需用血液透析或

血液灌流。直刺在透析開(kāi)始和透析中及結(jié)束后均有形成血腫的可能。

其原因動(dòng)脈壓力較大，穿刺針較細(xì)未及時(shí)引血.針頭脫出血管外及

結(jié)束后未壓迫好穿刺針眼處.或壓迫時(shí)間較短。透析結(jié)束時(shí)穿刺處

局部用消毒紗布?jí)K壓迫止血，力量要適宜，壓迫時(shí)間為20-30min,

再用彈力繃帶包扎。并囑患者抬高上肢，保持穿刺部位清潔、干燥。

注意觀察針眼是否滲血，以防血腫及炎癥。如穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)輕度

腫脹，24h內(nèi)用冰敷或50%硫酸鎂濕敷腫脹部位,24h后可用熱敷，

促進(jìn)淤血消散，減輕患者疼痛。部分透析病人可出現(xiàn)血流量不足的

情況.①由于首次透析精神過(guò)度緊張引起血管痙攣；②由于穿刺部

分堵塞及固定角度不當(dāng)造成。所以在進(jìn)行動(dòng)脈直刺時(shí)應(yīng)盡量放松，

深呼吸，積極配合護(hù)士操作。

（二）動(dòng)靜脈內(nèi)痿患者：適用于需要長(zhǎng)期做透析的患者，需要做

動(dòng)靜脈內(nèi)痿成形術(shù)，術(shù)后患者應(yīng)自行判斷內(nèi)痿是否通暢，每日觸

摸內(nèi)痿靜脈處有無(wú)震顫，如捫及震顫則表示內(nèi)痿通暢，反之則應(yīng)

馬上通知醫(yī)生進(jìn)行處理，如在6小時(shí)之內(nèi)發(fā)現(xiàn)無(wú)震顫并及時(shí)通知

醫(yī)生進(jìn)行處理，內(nèi)痿閉塞的可能就很小，術(shù)后1周即可指導(dǎo)患者

進(jìn)行早期功能鍛煉，以促進(jìn)內(nèi)痿早期成熟，每日用內(nèi)痿側(cè)手臂捏

橡皮健身球3次?4次，每次持續(xù)10分?15分，或用止血帶壓住

內(nèi)痿側(cè)手臂的上臂，使靜脈適度擴(kuò)張充盈，2次/天?3次/天，5分

/次?10分/次，局部腫脹者可用熱毛巾熱敷內(nèi)痿側(cè)手臂。內(nèi)痿成

熟前，如果患者病情突然加重，如發(fā)生高鉀血癥、急性心力衰竭、

嚴(yán)重酸中毒、血肌肝升高等需緊急血液透析時(shí)，不宜過(guò)早使用內(nèi)

痿，以免引起血腫，可暫時(shí)采用臨時(shí)性血管通路，包括直接動(dòng)脈

穿刺和臨時(shí)性中心靜脈插管（股靜脈、頸靜脈等）。內(nèi)痿的成熟早

晚取決于患者血管自身?xiàng)l件，手術(shù)情況及術(shù)后患者的配合情況。

一般當(dāng)靜脈呈動(dòng)脈化（血管壁增厚，顯露清晰，突出于皮膚表面，

有明顯動(dòng)脈震顫或搏動(dòng)），內(nèi)痿直徑增粗，能保證成功的穿刺，提

供足夠的血流量時(shí)才算成熟，成熟時(shí)間一般至少需要1個(gè)月，應(yīng)

保持內(nèi)痿局部清潔干燥,以防感染,;禁止使用內(nèi)痿側(cè)手臂靜脈輸液、

抽血、測(cè)血壓、提重物等。透析中血壓不宜過(guò)低，防止內(nèi)痿阻塞;

衣服袖口不宜過(guò)緊，痿側(cè)肢體勿受壓，防止閉塞，拔針后在壓迫止血

時(shí)力量要適中，不能完全阻斷血流，又不使其出血。;定時(shí)檢測(cè)內(nèi)痿是

否通暢;加強(qiáng)鍛煉，如握拳、抬高肢體以保持內(nèi)痿通暢。有假性動(dòng)脈

瘤時(shí)，應(yīng)使用彈性繃帶加以保護(hù)，避免繼續(xù)擴(kuò)張及意外破裂。透析結(jié)

束24小時(shí)后方可用熱毛巾濕敷有利于活血化淤和延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)

痿的壽命

（三）深靜脈雙腔留置導(dǎo)管的應(yīng)用，有效避免了反復(fù)動(dòng)靜脈穿

刺給患者帶來(lái)的恐懼和痛苦，又能保證透析的有效血容量，患者

易于接受。深靜脈穿刺置管方便、安全、成功率高、并發(fā)癥少、

保留時(shí)間長(zhǎng)。對(duì)血管刺激少，避免或減少了靜脈炎及滲漏的發(fā)生。

深靜脈雙腔留置導(dǎo)管術(shù)后詳細(xì)向患者交代插管后注意事項(xiàng)：第一，

防止置管的脫落，囑患者穿脫衣服動(dòng)作幅度不要太大，動(dòng)作不要

太猛，防止?fàn)坷斐芍霉芩蓜?dòng)或拔出。第二，防止導(dǎo)管堵塞，保

持大便通暢，用坐便器，防止導(dǎo)管打折，睡眠時(shí)取平臥位或置管

對(duì)側(cè)臥位。第三，預(yù)防傷口感染，告訴患者保持敷料干燥，如弄

濕要及時(shí)消毒更換，每次透析結(jié)束時(shí)由護(hù)士將抗生素藥膏百多邦

涂抹在管口周圍并更換敷料，如透析時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)，每周至少更

換敷料2次。且不宜用于輸液、輸血、抽血等，若發(fā)現(xiàn)敷料污染,

管口紅、腫、痛，肝素帽脫落，有血性液體滲出等，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員

聯(lián)系。頸內(nèi)靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時(shí)水流至傷口，發(fā)生

局部感染。股靜脈置管的患者防止大小便污染傷口，保持局部清

潔干澡。

六、透析期間如何控制體重增長(zhǎng)

透析患者在家中應(yīng)經(jīng)常測(cè)量體重，并自我控制水分的攝入。兩次

透析之間體重最好不超過(guò)干體重的5%:

附：允許體重增加上限參考值：

透析次數(shù)容許增加體重量

每周透析1次0.5公斤/每天

每周透析2次1.。公斤/每天

每周透析3次1.5公斤/每天

年紀(jì)大的人心臟功能下降，體重增加量要更低些（65歲以上老年人

約為干體重的2.5%）。透析間期體重應(yīng)均勻增加，如干體重60公斤，

兩次透析間允許增加體重（60x5%）3公斤，每周透析3次，則每天

增加1.5公斤為宜。這就要求控制水分?jǐn)z取，不要吃太咸的食物，否

則口干會(huì)一直想喝水，可以吃冰塊或者嚼口香糖增加唾液分泌的方

法減少飲水量，平時(shí)吃的稀飯、面條，含有很多水也要嚴(yán)加控制。

透析間期體重增加明顯，可并發(fā)水腫、高血壓、心衰、心包積液等

如發(fā)現(xiàn)胸悶、憋氣、咳嗽、咳血痰、夜間睡眠不能平臥須立即進(jìn)行

血透。

七、血液透析患者的飲食原則

血液透析的基本原理飲食療法是血透病人提高存活率的關(guān)鍵，要

嚴(yán)格按飲食療法的要求進(jìn)行進(jìn)食。告知病人增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和提高機(jī)體抵抗

力，要多食優(yōu)質(zhì)蛋白，經(jīng)常調(diào)換口味，注意食物的色、香、味，促進(jìn)

食欲，注意補(bǔ)充維生素，以滿足機(jī)體修復(fù)的需要，限制鈉、鉀和磷的

攝入。在長(zhǎng)期維持性血液透析過(guò)程中,可丟失許多營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，特別是蛋

白質(zhì)的丟失，同時(shí)伴有無(wú)機(jī)鹽和微量元素的丟失,很容易造成電解質(zhì)的

紊亂;另外由于體內(nèi)毒素作用引起長(zhǎng)期食欲不振、惡心嘔吐、營(yíng)養(yǎng)攝

入不足等諸多因素，極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，因此要及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食優(yōu)質(zhì)

蛋白質(zhì)，富含維生素、鈣及足夠熱量的飲食。蛋白質(zhì)攝入量1.2克/（公

斤?日），每周透析3次者蛋白質(zhì)可增至1.5克/（公斤?日），其中優(yōu)質(zhì)蛋

白占50%?70%,多食瘦肉、蛋、牛奶、魚(yú)等。總熱量35千卡/（公斤?日）,

控制水、鈉攝入量，使得兩次透析期間體重不超過(guò)1.6±0.4公斤。忌高

鉀、高磷食物，如桔子、香蕉、葡萄、白菜、蘿卜、堅(jiān)果類食物等。

減少食物中含磷的方法有兩種：適用低蛋白食物和對(duì)食物進(jìn)行焯水加

工，有報(bào)道說(shuō)，經(jīng)過(guò)這種方法處理過(guò)的食物中的磷的含量可以減少約

50%,同時(shí)應(yīng)避免食用含磷高的食物如蛋黃、豬肝、各種豆類、花生、

開(kāi)心果、杏仁、瓜子、奶粉、乳酪、巧克力等，碳酸鈣等磷結(jié)合劑，

在飲食中適量服用，與飲食相結(jié)合，如碳酸鈣粉可加在素湯中混合用。

經(jīng)常調(diào)換口味，注意食物的色、香、味，促進(jìn)食欲,避免進(jìn)食過(guò)甜或油膩

食物，培養(yǎng)患者良的生活習(xí)慣

八、用藥指導(dǎo)

血透患者需長(zhǎng)期使用某些藥物，如鐵劑、促紅細(xì)胞生成素等以提高

生活質(zhì)量，在用藥時(shí)，必須根據(jù)藥物的代謝和排泄途徑，腎功能的具

體情況及透析對(duì)清除藥物的能力來(lái)調(diào)節(jié)藥物劑量，應(yīng)注意遵從醫(yī)囑，

積極配合。應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素最常見(jiàn)的副作用是高血壓。當(dāng)血紅蛋

白升高到110?120克/L時(shí)，周圍血管阻力升高。隨著貧血的糾正，

血液黏滯度增高是引起血壓更高的另一個(gè)因素。因此，應(yīng)督促患者嚴(yán)

格按醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥，使血壓控制在正常范圍。

補(bǔ)充鐵劑：血清鐵＜100R克/L是補(bǔ)鐵的標(biāo)準(zhǔn)，特別是用促紅細(xì)胞

生成素治療者更有必要。常用的有硫酸亞鐵、右旋糖肝鐵等，還應(yīng)選

擇含鐵豐富的食物，如蛋類、瘦肉、豆類、木耳等。若口服補(bǔ)鐵時(shí)，

同時(shí)服用維生素C,以增加胃腸道對(duì)鐵的吸收。慎用腎臟毒性藥物,

盡量不用或少用以保護(hù)殘余腎功能。服藥過(guò)程中出現(xiàn)不良狀況，及時(shí)

通知醫(yī)生處理。

促紅素的臨床使用：

1、使用時(shí)機(jī)：無(wú)論透析還是非透析的慢性腎臟病患者，若間隔2

周或者以上連續(xù)兩次血紅蛋白檢測(cè)值均低于llg/dl,并除外鐵缺乏等

其他貧血原因，應(yīng)開(kāi)始實(shí)施促紅素治療。

2、使用途徑：促紅素治療腎性貧血，靜脈給藥和皮下給藥同樣有

效，但皮下直射的藥效動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)優(yōu)于靜脈注射，并可以延長(zhǎng)有效藥

物濃度在體內(nèi)的維持時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。皮下注射較靜脈注射疼痛

感增加。

1）對(duì)非血液透析的患者，推薦首先選擇皮下給藥。

2）對(duì)血液透析的患者，靜脈給藥可減少疼痛，增加患者依從性；而

皮下給藥可以減少用藥次數(shù)和劑量，節(jié)省費(fèi)用。

3）對(duì)于促紅素誘導(dǎo)治療期的患者，建議皮下給藥以減少不良反應(yīng)的

發(fā)生。

3、使用劑量（1）初始劑量：皮下給藥劑量：100?120IU/（kg-w）,

每周2?3次。靜脈給藥劑120?150IU/（kg-w）,每周3次。

初始劑量選擇要考慮患者的貧血程度和導(dǎo)致貧血的原因，對(duì)于

Hb<79/dl的患者，適當(dāng)增加初始劑量。

對(duì)于非透析患者或殘存腎功能較好的透析患者，可適當(dāng)減少初始劑

量。

對(duì)于血壓偏高、伴有嚴(yán)重心血管事件、糖尿病的患者，應(yīng)盡可能從

小劑量開(kāi)始使用促紅素。

(2)劑量調(diào)整：促紅素治療期間應(yīng)定期檢測(cè)Hb水平：誘導(dǎo)治療

階段應(yīng)每2?4周檢測(cè)一次Hb水平：維持治療階段應(yīng)每1?2月檢測(cè)一

次Hb水平。

4、不良反應(yīng)

接受促紅素治療血液透析小部分患者，可能發(fā)生血管通路阻塞。因

此，促紅素治療期間，血液透析患者需要監(jiān)測(cè)血管通路狀況。發(fā)生機(jī)

制可能與促紅素治療改善血小板功能有關(guān)，但沒(méi)有Hb濃度與血栓形

成風(fēng)險(xiǎn)之間相關(guān)性的證據(jù)。

應(yīng)用促紅素治療時(shí)，部分患者偶有頭痛、感冒樣癥狀、癲癇、肝功

能異常及高血鉀等發(fā)生，偶有過(guò)敏、休克、高血壓腦病、腦出血及心

肌梗死、腦梗死、肺栓塞等。

十、休息與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

運(yùn)動(dòng)療法是患者一項(xiàng)重要的康復(fù)措施，它是一種系統(tǒng)的、有計(jì)劃

的治療方法，目的在于改善患者軀體功能和心理狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)形式

有全身有氧運(yùn)動(dòng)、器械輔助肌力練習(xí)、呼吸調(diào)整練習(xí)等，長(zhǎng)期血

透患者通過(guò)正規(guī)治療外，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，可以提高自身機(jī)體素質(zhì)，

改善疲乏無(wú)力狀態(tài)，最終達(dá)到回歸社會(huì)，能夠勝任日常工作的目

的，同時(shí)還可增加肌力，改善心功能，運(yùn)動(dòng)應(yīng)該遵循循序漸進(jìn)的

原則，避免體力消耗過(guò)大，運(yùn)動(dòng)前后要注意測(cè)量血壓、脈搏；如

運(yùn)動(dòng)過(guò)程中有不適癥狀，應(yīng)該立即停止運(yùn)動(dòng)。正確處理日常生活

自理、工作和運(yùn)動(dòng)之間的關(guān)系，并堅(jiān)持長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)鍛煉。年齡在50

歲以下的患者，建議其采取步行、游泳、騎自行車等運(yùn)動(dòng)，50歲

以上的患者，建議其采取練柔性的氣功、打太極拳及普通散步法。

應(yīng)告知這些患者和家屬，運(yùn)動(dòng)的頻度和強(qiáng)度要求每周至少3次運(yùn)

動(dòng)，0.5小時(shí)/次以上，連續(xù)運(yùn)動(dòng)最好不要超過(guò)1小時(shí)。

十一、各種常用的實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床意義

血常規(guī)

檢查項(xiàng)目參考值臨床意義

升高見(jiàn)于細(xì)菌和病毒感染、嚴(yán)重的組

白細(xì)胞

(4.0-10.0)XI09/L織損傷和壞死、過(guò)敏和中毒等；下降

(WBC)

見(jiàn)于某些病毒感染、血液疾病等

紅細(xì)胞減少見(jiàn)于貧血(如腎衰病人)；升高

(3.5-5.5)X1012/L

(RBC)見(jiàn)于慢性心肺疾病或血液系統(tǒng)疾病

血紅蛋白

110-160克/L降低見(jiàn)于貧血

(Hb)

血小板(Pit)(100-300)X109/L過(guò)少可出現(xiàn)止血困難和出血傾向

尿常規(guī)

檢查項(xiàng)目參考值臨床意義

降低反映遠(yuǎn)端腎小管濃縮功能減退，

可見(jiàn)于慢性腎盂腎炎、重金屬和氨基

比重(S克)1.015-1.030

糖忒類抗生素的腎損害、高血壓、動(dòng)

脈硬化、慢性腎衰

升高見(jiàn)于泌尿系感染，某些結(jié)石尿和

酸堿度陳舊腐敗尿液。降低常見(jiàn)于酸中毒，

5-7

(PH)尿酸鹽結(jié)石，胱氨酸結(jié)石和服用某些

酸性藥物

白細(xì)胞大量白細(xì)胞(2+~3+)和上皮細(xì)胞出

陰性

(LEU)現(xiàn)提示有尿路感染

陽(yáng)性常見(jiàn)于腎病導(dǎo)致的腎小球和腎

尿蛋白小管功能障礙，其他原因?qū)е碌难獫{

陰性

(Pro)蛋白過(guò)多，劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、充血性

心力衰竭、心包積液和藥物影響等

葡萄糖(克

陰性陽(yáng)性提示為腎性糖尿或糖尿病

lu)

紅細(xì)胞升高為血尿，常見(jiàn)于腎小球腎炎、泌

<8000/ml

(Ery)尿系結(jié)石、膀胱炎、泌尿系腫瘤等

尿沉渣

檢查項(xiàng)目參考值臨床意義

<5/Hp(每高倍鏡

白細(xì)胞

視野小于5個(gè)白升高：提示尿路感染

(WBC)

細(xì)胞)

紅細(xì)胞升高：為血尿，常見(jiàn)于腎小球腎炎、

<3/Hp

(RBC)泌尿系結(jié)石、膀胱炎、泌尿系腫瘤等

管型<1/Hp管型增多，常提示腎臟實(shí)質(zhì)受損

血生化

檢查項(xiàng)目參考值臨床意義

0.6-1.5mg/dl或

血肌肝(Scr)升高：見(jiàn)于腎功能受損

60-120p,mol/L

升高：見(jiàn)于腎功能受損、高蛋白膳食、

高熱、感染、消化道出血脫水等。降

低：①生成減少(低蛋白飲食，肝衰

血尿素氮3-20mg/dl或竭)②排泄增多(吐、泄、多尿)腎

(BUN)3-7.0mmol/L衰竭透析后，由于尿素分子量較肌肝

為小，易于透析出去，故血尿素氮較

肌肝相低；如飲食減少或合并吐瀉也

相對(duì)較低，此時(shí)稱低氮質(zhì)血癥。

男性:268?488日可見(jiàn)于慢性高尿酸血癥腎病，腎結(jié)石，

尿酸(UA)

mol/L急性尿酸性腎病

女性:178?387日

mol/L

升高：可見(jiàn)于嘔吐引起的胃酸大量喪

失，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)及腎上腺皮

質(zhì)激素使用過(guò)多、缺鉀及服用堿性藥

物過(guò)多而出現(xiàn)代謝性堿中毒；呼吸道

二氧化碳

阻塞、重癥肺腑水腫、肺源性腦病等

結(jié)合力22~31mmol/L

引起的呼吸性酸中毒。降低：可見(jiàn)于

(CO2-CP)

尿毒癥、糖尿病酮癥、休克、嚴(yán)重腹

瀉、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退等引起

的代謝性酸中毒；呼吸中樞興奮等引

起的呼吸性堿中毒。

胱抑素C

(cystatin0.6-1.03升高：見(jiàn)于腎功能受損

c)

總蛋白

60-80g/L下降多見(jiàn)于肝功能受損、營(yíng)養(yǎng)不良等

(TP)

下降多見(jiàn)于蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良、腎

白蛋白

35-50g/L病綜合征、腎小球腎炎、糖尿病、系

(Alb)

統(tǒng)性紅斑狼瘡

球蛋白(克20-30g/L升高見(jiàn)于肺結(jié)核、肝硬化等；降低多

lb)為腎上腺皮質(zhì)激素與免疫抑制劑的

使用

血清補(bǔ)體下降見(jiàn)于急性感染后腎炎，系膜毛細(xì)

600-1600g/L

血管性腎炎及狼瘡性腎炎

(C3)

慢性腎功能衰竭患者常見(jiàn)低鈣血癥

及高磷血癥太高：會(huì)引起肌肉衰弱，

血鈣(Ca)2.12-2.75mmol/L

惡心和嘔吐。太低：會(huì)引起肌肉痙攣

抽筋，和骨骼疾病。

升高：可出現(xiàn)疲乏無(wú)力、肌力軟弱、

腱反射減弱或消失、竇性停博，心律

紊亂，甚至心跳驟停；降低：可出現(xiàn)

血鉀(K)4.1?5.6mmol/L

視力減退，肢體癱瘓、胃腸麻痹、尿

潴留、魚(yú)口狀呼吸、膝反射遲鈍以至

消失，心律失常，甚至心跳驟停。

0.87-1.45急、慢性腎功能不全及慢性腎炎晚期

血磷(P)

mmol/L會(huì)出現(xiàn)血磷升高

總膽固醇3.9?6.5mmol/L高膽固醇血癥常見(jiàn)于腎病綜合癥。

0.11?

甘油三酯腎病綜合癥可見(jiàn)高膽固醇血癥。

1.76mmol/L

血糖(克lu)3.9-6.1mmol/L太高：會(huì)引發(fā)心臟病，失明和神經(jīng)損

害，及加深經(jīng)常的口渴癥狀。太低：

會(huì)引起衰弱，精神錯(cuò)亂，甚至昏迷和

死亡。

尿滲透壓

尿滲透壓700?lOOOOsm/L降低表示腎小管功能濃縮減退。

尿酚紅排泄試驗(yàn)

下降表示腎功能受損，排出受阻提示

酚紅排泄：15分：尿路梗阻、肝臟病變；另外甲亢、高

尿酚紅排

25?30%120血壓、心衰及顯著水腫時(shí)也可出現(xiàn)酚

泄試驗(yàn)

分：＞55%紅排泄受阻，有些藥物如青霉素、利

尿藥也會(huì)影響酚紅排泄

血液灌流

血液灌流（HP）:原理是血液借助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑的

容器中，以吸附清除血液中某些外源性或內(nèi)源性的毒物，從而達(dá)到血

液凈化和治療目的。影響這種療法的核心部分就是吸附材料，最常用

的吸附材料是活性炭和樹(shù)脂。

主要用途：

解除藥物和毒物中毒是HP在臨床上的主要用途.對(duì)一些深昏迷而又

無(wú)特效解毒劑的中毒患者一般內(nèi)科治療難以奏效，血透僅適用于清除

水溶性，不與蛋白或血漿其他成分結(jié)合的毒物或藥物。對(duì)相當(dāng)大部分

毒物和藥物來(lái)說(shuō)，HP的清除效果最好，尤其是以鎮(zhèn)靜、安眠藥類中

毒引起的昏迷，應(yīng)首選HP治療。對(duì)分子量較大，脂溶性較高，在體

內(nèi)易與蛋白結(jié)合藥物和毒物的清除，亦以HP療效為佳。

指征:在已知灌流器對(duì)引起中毒的藥物或毒物有吸附作用的前提下，

只要具備以下指征之一，應(yīng)立即行HP:

1.嚴(yán)重臨床癥狀，如低血壓、低體溫、心衰、呼吸衰竭者；深度或

中度昏迷；#藥物或毒物的濃度已達(dá)致死量者，或雖未達(dá)到，但估計(jì)

毒物會(huì)被繼續(xù)吸收者；中毒后雖未出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，但該毒物后期才出

現(xiàn)生命危險(xiǎn)者；

2.患者原有肝病或腎病，估計(jì)有解毒功能障礙者；

3.出現(xiàn)急性腎衰者，此時(shí)宜并用血液透析治療；

4.攝取未知成分和數(shù)量的藥物和毒物，出現(xiàn)深度昏迷者。此外脂溶性

高的毒物或藥物進(jìn)入人體后主要分布于脂肪組織，易引起二次中毒，

應(yīng)密切觀察病情，必要時(shí)可連續(xù)灌流治療.2——3次。

血液濾過(guò)

原理

血液濾過(guò)模仿腎單位的濾過(guò)重吸收原理設(shè)計(jì)，將患者的動(dòng)脈血液

引入具有良好的通透性并與腎小球?yàn)V過(guò)膜面積相當(dāng)?shù)陌胪改V過(guò)

器中，當(dāng)血液通過(guò)濾器時(shí)，血漿內(nèi)的水分就被濾出（類似腎小球

濾過(guò)），以達(dá)到清除潴留于血中過(guò)多的水分和溶質(zhì)的治療目的。由

于流經(jīng)濾過(guò)器的血流僅有200?300ml/min（只占腎血流量的1/6?

1/4）,故單獨(dú)依靠動(dòng)脈血壓不可能濾出足夠的液量，需在動(dòng)脈端

用血泵加壓，以及在半透膜對(duì)側(cè)由負(fù)壓泵造成一定的跨膜壓，一

般限制在66.66kPa（500mmHg）以內(nèi)，使流過(guò)濾器的血漿液體有

35%?45%被濾過(guò)，濾過(guò)率達(dá)到60?90ml/min（約為腎小球?yàn)V過(guò)

率的1/2?3/4）。血液濾過(guò)率的大小取決于濾過(guò)膜的面積、跨膜

壓、篩過(guò)系數(shù)（某物質(zhì)篩過(guò)系數(shù)二濾過(guò)中某物質(zhì)的濃度/血液中某

物質(zhì)的濃度）和血流量，每次血濾總的濾液量需達(dá)到20L左右才

能達(dá)到較好的治療效果，為了補(bǔ)償被濾出的液體和電解質(zhì)，保持

機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡，需要在濾器后（前）補(bǔ)回相應(yīng)的液量和電解

質(zhì)以代替腎小管的重吸收功能。

血濾與血透主要區(qū)別在于：血透是依賴半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度

差所產(chǎn)生的彌散作用進(jìn)行溶質(zhì)清除，其清除效能很差。正常人腎

小球?qū)Σ煌肿恿康奈镔|(zhì)如肌肝的清除率幾乎都一樣。血液濾過(guò)

模仿正常腎小球清除溶質(zhì)原理，以對(duì)流的方式濾過(guò)血液中的水分

和溶質(zhì)，其清除率與分子量大小無(wú)關(guān)，對(duì)肌肝的清除率均為100?

120ml/min。故血濾在清除中分子物質(zhì)方面優(yōu)于血透，與正常人腎

小球相似。

在下列情況血濾優(yōu)于血透。

（一）高血容量所致心力衰竭在血透時(shí)往往會(huì)加重心衰，被

列為血透禁忌證，而血濾則可以治療心衰。因?yàn)棰傺獮V能迅速清

除過(guò)多水分，減輕了心臟的前負(fù)荷；②不需使用醋酸鹽透析液，

因而避免了由此而引起的血管擴(kuò)張和抑制心肌收縮力；③血濾脫

水過(guò)程中，雖然血容量減少，但外周血管阻力卻升高，因此心搏

出量下降，減輕了心臟負(fù)荷；④血濾時(shí)血漿中溶質(zhì)濃度變動(dòng)小，

血漿滲透壓基本不變，清除大量水分后，血漿蛋白濃度相對(duì)升高，

有利于周圍組織水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而減輕水腫。

（二）頑固性高血壓血透治療的病人發(fā)生頑固性高血壓可達(dá)

50%（高腎素型），而血濾治療時(shí)，可降至1%,有的可停用降壓

藥。血壓下降原因除有效清除過(guò)量水、鈉外，可能還有其他原因。

有人曾反覆測(cè)定血漿和濾液中血管緊張素n,發(fā)現(xiàn)兩者的濃度相

近，表明血濾能清除血漿中的某些加壓物質(zhì)。另一方面血濾時(shí)，

心血管系統(tǒng)及細(xì)胞外液容量均比較穩(wěn)定，明顯減少了對(duì)腎素-血管

緊張素系統(tǒng)的刺激。

（三）低血壓和嚴(yán)重水、鈉潴留接受血濾治療的病人，其心

血管穩(wěn)定性明顯優(yōu)于血透，血透治療期間低血壓發(fā)生率達(dá)25%?

50%,但在血濾治療時(shí)低血壓發(fā)生率可降至5%。其原因?yàn)椋?/p>

1、血濾時(shí)能較好地保留鈉，在細(xì)胞外液中能保持較高水平的

鈉以維持細(xì)胞外液高滲狀態(tài)，使細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，即使在

總體水明顯減少的情況下，仍能保持細(xì)胞外液容量穩(wěn)定；

2、血濾時(shí)血容量減少，血漿中去甲基腎上腺素（NA）濃度

升高，使周圍血管阻力增加，保持了血壓穩(wěn)定，而血透時(shí)NA則

不升高；

3、血濾時(shí)低氧血癥不如血透時(shí)嚴(yán)重；

4、避免了醋酸鹽的副作用；

5、血濾時(shí)溶質(zhì)濃度變動(dòng)小，血漿滲透壓較血透穩(wěn)定；

6、血濾時(shí)濾過(guò)膜的生物相容性比常用透析膜好，故血濾能在

短時(shí)間內(nèi)去除體內(nèi)大量水分，很少發(fā)生低血壓，尤其對(duì)年老心血

管功能不穩(wěn)定的嚴(yán)重病人，血濾治療較為完全；

7、血濾時(shí)返回體內(nèi)血液溫度為35℃,由于冷刺激自主神經(jīng)，

使NA分泌增加，而血液透析溫度38℃,使周圍血管擴(kuò)張，阻力

降低。

（四）尿毒癥心包炎在持續(xù)血透病人，尿毒癥心包炎發(fā)病率

達(dá)20%?25%,原因未明，改作血濾后，發(fā)現(xiàn)心包炎治療時(shí)間較

血透短，可能是血濾脫水性能好，清除“中分子”毒性物質(zhì)較好

之故。

（五）急性腎功能衰竭持續(xù)或間歇的血濾是急性腎衰的有效

措施。CAVH對(duì)心血管功能不穩(wěn)定、多臟器功能衰竭、病情危重

的老年患者有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。

（六）肝昏迷許多學(xué)者認(rèn)為血濾對(duì)肝昏迷治療效果比血透好，

但比血漿置換和血液灌流差

血漿置換

血漿置換是將患者的血液在體外分離成血漿和血細(xì)胞成分，棄去血漿,

再把細(xì)胞成分和與棄去血漿等量的置換液一起回輸體內(nèi)，借以去除病

理性物質(zhì)（如自身抗體、免疫復(fù)合物、高精度物質(zhì)和與蛋白結(jié)合的毒

物等）,來(lái)達(dá)到一般療法無(wú)效的多種疾病的一種新的血液凈化療。

適用于：

1.腎臟疾?。悍纬鲅I炎綜合征、狼瘡性腎炎、紫癲性腎炎、IgA

腎病、膜增殖性腎炎及移植腎的急性排斥反應(yīng)特別是血管性排斥反應(yīng)O

上述疾病用激素和其它免疫抑制劑不能完全控制，血漿置換可清除抗

腎小球基膜抗體、抗核抗體和多種自身抗體、免疫復(fù)合物以及伴隨免

疫反應(yīng)的炎性產(chǎn)物，使臨床癥狀、腎功能及組織