中醫(yī)吐酸病(胃食管反流病)診療方案

中醫(yī)吐酸病(胃食管反流病)診療方案

一、概述：胃食管反流病(GERD)是指由于食管下端括約肌(LES)功能

失調，或幽門括約肌的關閉功能不全，引起胃和(或)十二指腸的內容物非一過

性地反流入食管，經過長期、反復的刺激而引起食管黏膜的充血、水腫、糜爛和

纖維化等病變。本病以反酸、燒心、胸骨后或心窩部燒灼樣疼痛及間歇吞咽困難

等為其主要癥狀，多數患者可與胃炎、十二指腸潰瘍或食管裂孔疝等并存。胃食

管反流病可分為三種類型，非糜爛性反流病、糜爛性食管炎(也稱反流性食管炎)

和Barrett食管。在中醫(yī)上，本病屬于“吐酸”、“食管癢”、“胸痞”等范疇。

二、診斷

(一)疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標準：參照2009年中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會《胃食管反流病

中醫(yī)診療共識意見》。

目前胃食管反流病尚無電應固定中醫(yī)病名。根據主證歸屬于“吐酸”、“食管

瘴”等范疇。

2.西醫(yī)診斷標準：參照中華醫(yī)學會消化病分會中國胃食管反流病共識意見

專家組《中國胃食管反流病共識意見》(2006年，三亞)。

(1)臨床癥狀

當患者出現包括反酸、燒心、胸骨后疼痛或不適、曖氣等典型癥狀，或同時

出現咽喉不適、咳嗽等食管外癥狀時，可考慮為胃食管反流病。如能證實存在食

管黏膜炎癥和/或反流，則能明確診斷。

(2)內鏡檢查

內鏡檢查可明確有無反流性食管炎(RE)及Barrett食管(BE)。

RE的分級參照1994年美國洛杉磯世界胃腸病大會制訂的LA分類法。

A級：食管黏膜有一個或幾個黏膜破損，直徑小于5mm；

B級：一個或幾個黏膜破損，直徑大于5mm,但破損間無融合現象；

C級：超過2個皺裳以上的黏膜融合性損傷，但小于75%的食管周徑；

D級：黏膜破損相互融合范圍累積至少75%的食管周徑。

BE的診斷主要根據內鏡檢查和食管黏膜活檢，當內鏡檢查發(fā)現食管遠端有

明顯的柱狀上皮化生并得到病理學檢查證實時，即可診斷為BEo

（二）證候診斷

1.肝胃郁熱證：燒心，反酸、胸骨后灼痛，胃脫灼痛，腕腹脹滿，曖氣反

食，心煩易怒，嘈雜易饑，舌紅苔黃，脈弦。

2.膽熱犯胃證：口苦咽干，燒心，皖脅脹痛，胸痛背痛，反酸，曖氣反流，

心煩失眠，嘈雜易饑，舌紅苔黃膩，脈弦滑。

3.中虛氣逆證：反酸或泛吐清水，曖氣反流，胃院隱痛，胃痞脹滿，食欲

不振，神疲乏力，大便清薄，舌淡苔薄，脈細弱。

4.氣郁痰阻證；咽喉不適如有痰梗，胸膺不適，曖氣或反流，吞咽困難，

聲音嘶啞，半夜嗆咳，舌苔白膩，脈弦滑。

5.瘀血阻絡證：胸骨后灼痛或刺痛，后背痛，嘔血或黑便，燒心、反酸，

暖氣，胃脫隱痛，舌質紫喑或有瘀斑，脈澀。

以上主癥必備，加次癥兩項以上即可診斷。

三、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥湯劑

1.肝胃郁熱證

治法：疏肝泄熱，和胃降逆

方藥：柴胡疏肝散合左金丸加減。柴胡、枳殼、黃連、吳茱萸、延胡索、白

芍、丹皮、煨瓦楞、香附、焦山桅、旋覆花、代赭石、甘草。

2.膽熱犯胃證

治法：清化膽熱，降氣和胃。

方藥：柴苓溫膽湯加減。柴胡、黃苓、陳皮、姜半夏、枳實、竹茹、旋覆花、

代赭石、龍膽草、白芍、延胡索、甘草。

3.中虛氣逆證

治法：健脾和胃，疏肝降逆。

方藥：六君子湯合四逆散加減。黨參、白術、茯苓、柴胡、枳實、白芍、半

夏、陳皮、旋覆花、代赭石、砂仁、生姜。

4.氣郁痰阻證

治法：開郁化痰，降氣和胃。

方藥：旋覆代赭湯合半夏厚樸湯加減。旋覆花、代赭石、蘇葉、蘇梗、半夏、

厚樸、枳殼、茯苓、川芽、香附、陳皮、砂仁、甘草。

5.瘀血阻絡證

治法：活血化瘀，行氣通絡。

方藥：血府逐瘀湯加減。桃仁、紅花、當歸、赤芍、川與、生地、延胡索、

柴胡、枳殼、半夏、陳皮。

（二）其他療法

根據病情，選擇應用針刺治療、注入式埋線療法、燙熨療法、循經重灸、穴

位貼敷療法、藥穴指針療法等治療方法。

1、針灸：穴位取足三里、中院，依次施針補瀉，必要時加灸。

2、穴位注射：足三里方法選用阿托品注射液穴位注射，每次每穴1-2毫升,

每2日1次，3次為1療程。

3、灸法：處方：中院，足三里，神闕，氣海，關元。

方法：艾條溫和灸或雀啄炙，每次30min,關元可施行艾炷隔姜灸，神闕宜

隔鹽灸，每次每穴5-7壯，每日1次，適于胃寒、脾氣虛。

4、外治法：磁貼穴位覆貼。

（三）預防調攝

L情志調攝

胃食管反流病人往往存在一定程度的肝氣郁結之象，所以保持心情舒暢尤為

重要，宜疏導患者，修養(yǎng)積極樂觀的心態(tài)，及時調節(jié)好心情，以利疾病早日康復。

2.飲食宜忌

（1）對于肥胖的病人，要控制飲食，平衡營養(yǎng)，盡快減輕體重。

(2)減少高脂肪膳食的攝入。

(3)忌食咖啡、巧克力、薄荷。

(4)禁煙、酒。長期大量攝入酒精。

(5)避免進食過冷、過熱及甜酸辛辣等刺激性食物，以防疼痛癥狀加重，導

致病情反復。

3.用藥指導

避免服用可降低食管下端括約肌張力的藥物。

4.起居調攝

(1)由于反流易發(fā)生在夜間；睡眠時應抬高床頭15-20cmo

(2)睡前不進食，晚餐與入睡的間隔應拉長，不得少于3小時，以減少夜間

食物刺激泌酸。

(3)每餐后讓病人處于直立位或餐后散步，借助重力促進食物排空，避免劇

烈運動。

四、難點分析及解題思路

難點之一：本病易復發(fā)

本病經治療后可暫治愈，但由于引起胃食管反流的基本因素仍存在，故易復

發(fā)。如何防治本病的復發(fā)，成為本病的最大難點。理想的治療是從根本上恢復食

管和胃的動力，達到治病求本目的。中醫(yī)藥在這方面具有優(yōu)越性。西醫(yī)學目前已

觀察到強力抑酸對胃排空及膽囊動力有抑制作用，在頑固的重度胃食管反流病患

者長期予以質子泵抑制劑，但完全抑酸對胃動力及胃內細菌增生有影響，不宜長

期使用。因此目前最理想的治療是通過中醫(yī)學的辨證施治來改善胃食管的動力。

本病中醫(yī)的病因病機關鍵是氣機升降失調，胃氣上逆。故適當選擇疏肝解郁、健

牌化痰、和胃降逆等治法，可逐漸改善LES的動力，達到根治的目的。

難點之二：風、痛、鼓、膈是中醫(yī)四大頑證，故屬于“膈”的胃食管反流病

中醫(yī)治療也較棘手。解題思路：其一，不能見炎消炎，一味使用清熱之品，應強

調辨證施治。治療上緊抓脾虛肝郁氣滯、脾胃不和的病機關鍵，著重調理脾胃、

疏肝解郁，注意調攝患者情志。其二，在抑制胃內容物反流時.可用旋覆花、代

赭石，并配姜竹茹、清半夏等。其三，解除胸骨后疼痛，在于抑制胃酸?？芍赜?/p>

煨瓦楞、海螺照、白及等。胸膈不暢，可用威靈仙、鵝管石暢膈。

五、療效評價

(一)評價標準

參照2009年中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會《胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見》

進行

評價。

1.療效評價標準

(1)主要癥狀(反酸、燒心、胸骨后疼痛或不適、曖氣反流等典型反流癥狀)

的記錄

與評價。

顯效：原有癥狀消失。

有效：原有癥狀改善2級者。

進步：原有癥狀改善1級者。

無效：原有癥狀無改善或原癥狀加重。

(2)主要癥狀綜合療效評定標準

痊愈：癥狀消失。

顯效：癥狀改善百分率980%。

進步：50%〈癥狀改善百分率＜80%。

無效：癥狀改善百分率＜50%。

惡化：癥狀改善百分率負值。

中醫(yī)胃瘍（消化性潰瘍）診療方案

一、概述:消化性潰瘍是指暴露于酸和胃蛋白酶區(qū)域（主要是胃和十二指腸）

的慢性黏膜潰瘍，有時可穿透黏膜肌層及漿膜層。屬祖國醫(yī)學“胃院痛”、“吐

酸”、“胃瘍”之遠血范疇。

二、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標準：參照中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會消化性潰瘍中醫(yī)診療共

識意見。（2009年）。

主要癥狀：胃脫痛（脹痛、刺痛、隱痛、劇痛及喜按、拒按）、脫腹脹滿、嘈

雜泛酸、善嘆息、曖氣頻繁、納呆食少、口干口苦、大便干燥。

次要癥狀：性急易怒、畏寒肢冷、頭暈或肢倦、泛吐清水、便澹腹瀉、煩躁

易怒、便秘、喜冷飲、失眠多夢、手足心熱、小便淡黃。

具備主證2項加次證1項，或主證第1項加次證2項即可診斷。

2.西醫(yī)診斷標準：參照消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議（2008年，黃山）。

（1）慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性中上腹痛伴反酸者。

（2）伴有上消化道出血、穿孔史或現癥者。

（3）胃鏡證明消化性潰瘍。

（4）X線鋼餐檢查證明是消化性潰瘍。

（二）疾病分期

A1期：潰瘍呈圓形或橢圓形，中心覆蓋厚白苔，可伴有滲出或血痂，周圍

潮紅，充血水腫明顯。

A2期：潰瘍覆蓋黃色或白色苔，無出血，周圍充血水腫減輕。

H1期：潰瘍處于愈合中期，周圍充血、水腫消失，潰瘍苔變薄、消退，伴

有新生毛細血管。

H2期：潰瘍繼續(xù)變淺、變小，周圍黏膜皺裳向潰瘍集中。

S1期：潰瘍白苔消失，呈現紅色新生黏膜，稱紅色瘢痕期。

S2期：潰瘍的新生黏膜由紅色轉為白色，有時不易與周圍黏膜區(qū)別，稱自

色瘢痕期。

（三）證候診斷

1.肝胃不和證：胃脫脹痛，竄及兩脅；善嘆息，遇情志不遂胃痛加重；暖

氣頻繁；口苦；性急易怒；嘈雜泛酸；舌質淡紅，苔薄自或薄黃；脈弦。

2.脾胃氣虛證：胃脫隱痛；腹脹納少，食后尤甚；大便澹?。恢w倦?。?/p>

少氣懶言；面色萎黃；消瘦；色淡苔白；脈緩弱。

3.脾胃虛寒證：胃脫隱痛，喜暖喜按；空腹痛重，得食痛減；納呆食少；

畏寒肢冷；頭暈或肢倦；泛吐清水；便治腹瀉；舌質胖，邊有齒痕，苔薄白；脈

沉細或遲。

4.肝胃郁熱證：胃脫痛勢急迫，有灼熱感；口干口苦；吞酸嘈雜；煩躁易

怒；便秘；喜冷飲；舌質紅，苔黃或苔腐或苔膩；脈弦數或脈弦。

5.胃陰不足證：胃院隱痛或灼痛；似饑而不欲食，口干不欲飲；口干舌燥；

納呆干嘔；失眠多夢；手足心熱；大便干燥；脈細數；舌紅少津裂紋、少苔、無

苔或剝苔。

三、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

1、肝胃不和證

治法：疏肝和胃

方藥：柴胡疏肝湯加減，柴胡10g、香附6g,炒白術10g、陳皮6g、白及

10g、烏賊骨10g、甘草3g。

中成藥：逍遙丸。

2、脾胃氣虛證

治法：健牌益氣

方藥：黃歸海參湯，黃黃15g、當歸6g、海螺硝10g、黨參10g、白及10g、

枳殼6g、三七（研粉沖服）3go

中成藥：香砂六君丸。

3、脾胃虛寒證

治法：溫中健脾

方藥：黃黃建中湯，生黃茶15g、炒白術6克、黨參10、陳皮10g、干姜5g、

三七3克、白芨10go

4、肝胃郁熱證

治法：疏肝泄熱

方藥：加減清化飲，綿茵陳15g,黃連6g,大黃3g,枳實10g,佩蘭10g,

白芨10g,烏賊骨10g,三七3g（沖服），柴胡6g。

5、胃陰不足證

治法：養(yǎng)陰益胃

方藥：益胃湯加減，沙參6g、麥冬6g、白及10g、三七粉3g、玉竹6g、佛

手10g、甘草3go

（二）針灸治療

1.肝胃不和證

選穴：中脫、內關、足三里、陽陵泉、合谷、太沖。針刺手法以泄法為主,

重在泄肝氣以和胃氣。以上腌穴可以交替針刺。

2.脾胃氣虛證

選穴：中脫、內關、足三里、脾俞、胃俞。針刺手法以補益為主。以上月俞穴

可以交替針刺。

3.脾胃虛寒證

選穴：足三里、血海、關元、天樞、里內庭、脾俞、章門。針刺手法以補益

為主。

以上腌穴可以交替針刺。

4.肝胃郁熱證

選穴：選內關、中皖、足三里、陰陵泉、上巨虛、太沖、內庭等穴，針刺用

瀉法。

以上臉穴可以交替針刺。

5.胃陰不足證

選穴：選脾、胃、中脫、內關、足三里、三陰交、太溪等穴，針刺用補法。

以上腌穴可以交替針刺。

臨床可根據具體情況，選用多功能艾灸儀、智能通絡治療儀等治療。

（三）中藥穴位貼敷

1.中醫(yī)辨證穴位貼敷

分為寒、熱兩個證型，在治療過程中均可以取中脫、上院、胃俞、脾俞、足

三里五穴進行中藥穴位貼敷。

(1)寒證：吳茱萸、小茴香、細辛、冰片

(2)熱證：黃連、黃苓、乳香、沒藥、冰片

使用方法：辨證選用上述各組藥物，加適量凡士林調成糊狀，置于無菌紡紗

中，貼敷于穴位，膠布固定。

亦可選用奇正消痛貼、胃痛貼、元胡止痛貼、暖臍膏等取中脫、上脫、胃俞、

脾俞、足三里五穴進行中藥穴位貼敷。

(四)熱敏灸療法

熱敏穴位以腹部、背部及小腿外側為熱敏穴位高發(fā)區(qū)，多出現在中院、肝俞、

脾俞、陽陵泉、足三里等區(qū)域。每次選取上述1?2組穴位，每天1次，10次為

1個療程，每次治療以灸至感傳消失為度，療程間休息2?5天，共2?3個療程。

臨床可根據具體情況，選用多功能艾灸儀、智能通絡治療儀等治療。

(五)其他治療

根據臨床具體情況，可選用胃鏡下噴灑三七、白芨粉。

(六)護理

1.飲食調護

(1)少量多餐定時定量

(2)避免辛辣刺激性飲食

禁忌肥甘厚味；禁忌過食辛、酸及易產酸食物；禁忌易阻氣機食物等；禁忌

寒涼生冷食物等；禁忌堅硬的食物。

(3)選擇細軟易消化食物。

2.心理調護

針對潰瘍病人采取有針XT性的心理、社會文化的護理。通過下棋、看報、聽

音樂等消除緊張感，還可配合性格訓練，如精神放松法、呼吸控制訓練法、氣功

松弛法等，減少或防止?jié)兊陌l(fā)生。告知病人情緒反應與潰瘍的發(fā)展及轉歸密切

相關，提高病人情錯的自我調控能力及心理應急能力，全面客冊地認識潰瘍??；

告誡病人重視不良行為的糾正。

4.健康教育

(1)去除誘因

去除潰瘍病發(fā)生的誘因，如饑飽不調、煙酒及辛辣飲食刺激、過度勞累及精

神抑郁、焦慮，濫用藥物等。囑潰瘍病患者生活、飲食要有規(guī)律，勞逸結合得當，

保證睡眠充足。

(2)出院指導

出院時，囑患者停藥后1個月務必回院復查。避免使用致潰瘍病藥物，如皮

質類固醇激素、非留體類藥物：出院后仍要注意休息，做到起居有常，勞逸結合。

避免寒冷和情志刺激，謹遵飲食宜忌。

四、中醫(yī)治療難點分析及解題思路

難點：如何預防潰瘍病的復發(fā)是目前治療的難點

無論是用中藥還是用西藥治愈活動期的消化性潰瘍一般不難。特別是西藥如

出受體阻滯劑或質子泵抑制劑的使用。因其制酸作用強烈，不論是控制上腹痛

癥狀，還是治愈潰瘍，其療效是非常顯著且快捷的。但是，不少患者停藥后又復

發(fā)，5年內的復發(fā)率達50%以上。即使近10多年來發(fā)現本病的復發(fā)與幽門螺桿

菌(Hp)感染有關，經根

除Hp治療后，其復發(fā)率明顯降低，但臨床上有不少病人經Hp根除后仍可

有潰瘍復發(fā)-或者根除后又可重新感染Hp。所以說，真正完全徹底治愈潰瘍病仍

是一大難題。中醫(yī)藥治療不僅可控制癥狀，藥后病情較穩(wěn)定。還可較長期服用，

使復發(fā)率降低。中醫(yī)藥為何能取得這樣的效果，這是與中藥既可對抗致潰瘍的攻

擊因子、又可增強胃黏膜保

護因子分小開的?，F代研究發(fā)現，胃黏膜的修復分為兩種方式,①快速修復：

靠上皮細胞的移動和沖延，②慢性修復：深層結構的修復。靠深層細胞的增殖,

細胞間質的補充。常規(guī)西藥抗?jié)冎委熤饕亲饔糜诳焖傩迯头矫?，潰瘍面表?/p>

雖然愈合.但組織學檢查可發(fā)現黏膜下血管、腺體的結構、獨膜厚度、結締組織

等尚未完全恢復正常狀態(tài)，

而這些將直接影響細胞的氧合作用、營養(yǎng)供養(yǎng)和黏膜的防御功能，成為復發(fā)

的病理基礎。很多患者由于修復不完全，從而導致潰瘍反復不愈或容易復發(fā)：針

對這種情況，西醫(yī)提出了加強黏膜保護和使用表皮生長因子等方法；而中醫(yī)藥在

這方面有其先天的優(yōu)勢。中藥藥理研究證實繩脾益胃、行氣活血方藥可以增強胃

黏膜保護因子、促進胃黏膜

血液循環(huán)及免疫功能、調節(jié)幽門括約肌舒縮功能、蔭止膽汁等堿性液胃反流,

改善胃的內環(huán)境，這些多靶點、多層次的作用機制不僅能促正潰瘍在急性期的快

速修復，而且可以加強潰瘍的慢性修復過程，從而使?jié)兊玫綇氐椎闹斡?減少

了碳瘍復發(fā)。我們認為，要減少潰瘍病復發(fā)，就必須在中醫(yī)辨征施治的基礎上適

當使用如下中醫(yī)治法方藥。

一、腱脾益胃

脾胃虛弱在潰瘍病，尤其是十二指腸潰瘍患者中占有很大比重。不少脾胃虛

弱者在潰瘍治愈之后，仍會在食用生冷后胃院不適或疼痛，空腹或夜間有胃空虛

感、得食后減輕，潰瘍復發(fā)多于冬春之交，這些都是脾胃虛弱的證候。所以，在

預防潰瘍復發(fā)時，要重視健脾益胃法的運用。脾胃虛弱的病理狀態(tài)得以改善，就

沒有潰瘍復發(fā)的溫床，正所謂“四季脾旺不受邪:增強胃黏膜自身的抗?jié)兡?/p>

力，就可以防止?jié)兊膹桶l(fā)。臨床上可選用黨參、黃黃、白術、茯苓等以健脾益

氣。若脾胃虛寒者可加千姜、肉桂、制附子等。脾胃氣虛兼有陰虛者，可加用沙

參、麥門冬、石斛、白芍等。

二、行氣活血

不少潰瘍病在潰瘍愈合后，仍有上腹脹感,餐后多發(fā)或有曖氣,暖氣后減輕，

這表明有脾胃氣滯之候。潰瘍病屬于胃脫痛范疇，胃屬六腑之一，腑以通為順，

胃以降為和。行氣和胃藥可消除胃腑氣滯。氣機通暢，胃氣和降，則邪不得以留

連致病。氣行則血行，氣滯則血瘀。在行氣的同時，適當使用活血藥，使?jié)円?/p>

發(fā)部位及其周圍血液循環(huán)改善，使?jié)冇虾蟮鸟：?、纖維組織改善，這對防止

潰瘍瘢痕組織致十二指腸球部變形，影響胃內容物的正常排空將有一定作用。所

以說，行氣活血作為一種重要的辨病治療手段，在預防潰瘍復發(fā)方面同樣具有實

用價值。臨床上常選用郁金、延胡索、佛手、三七等中藥。

三、制酸護膜

“無酸不潰瘍”這是經典的理論。十二指腸潰瘍患者胃酸較正常