建設(shè)工程安全監(jiān)督檔案

監(jiān)督備案號：_______________

建設(shè)工程安全監(jiān)督檔案

工程名稱：______________________

建設(shè)單位：______________________

監(jiān)理單位：_______________________

施工單位：_______________________

開竣工日期：_______________________

存檔日期：______________________

六安市金安區(qū)建設(shè)工程安全監(jiān)督站制

目錄

一建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報表

二建設(shè)工程安全監(jiān)督計劃

三建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件復(fù)查表

四建設(shè)工程安全監(jiān)督通知書

五建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督告知書（安全監(jiān)督首次會議）

六建設(shè)工程安全監(jiān)督交底記錄

七建設(shè)單位安全生產(chǎn)行為監(jiān)督檢查表

八監(jiān)理單位安全生產(chǎn)行為監(jiān)督檢查表

九施工單位安全生產(chǎn)行為監(jiān)督檢查表

十建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督抽查記錄表

十一建設(shè)工程安全生產(chǎn)約談記錄

十二建設(shè)工程施工安全隱患整改通知書

十三建設(shè)工程施工安全隱患整改完成報告書

十四建設(shè)工程施工局部停工整改通知書

十五建設(shè)工程施工復(fù)工申請報告書

十六建設(shè)工程施工復(fù)工通知

十七中止施工安全監(jiān)督申請書

十八中止施工安全監(jiān)督告知書

十九復(fù)原施工安全監(jiān)管申請書

二十復(fù)原施工安全監(jiān)管告知書

二十一終止施工安全監(jiān)管申請書

二十二復(fù)原施工安全監(jiān)管告知書

二十三建設(shè)工程施工階段安全自檢評定表

二十四行政處罰記錄表

二十五建設(shè)工程安全事故快報表

二十六建設(shè)工程安全監(jiān)督報告

二十七其它資料

3

監(jiān)督備案號：______________

建設(shè)工程安全監(jiān)督備案

申

報

表

工程名稱：_____________________________

建設(shè)單位：（蓋章）

伸報單位）

申報日期：____________________________

六安市金安區(qū)建設(shè)工程安全監(jiān)督站制

申報說明

1、建設(shè)單位到安監(jiān)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取本表，按要求填報。

2、辦理安全監(jiān)督備案時，所提交的申報資料須裝訂成冊，申報資料中

第2、3、9項應(yīng)提供原件備核。

3、安監(jiān)機(jī)構(gòu)審查建設(shè)單位提供的安全監(jiān)督備案資料，符合條件的5日

內(nèi)辦理完備案手續(xù)；資料不全或不符合條件的，自收到備案資料之日起5日

內(nèi)退回備案資料并說明理由。

4、安監(jiān)機(jī)構(gòu)辦理工程安全監(jiān)督備案后5日內(nèi)發(fā)出《建設(shè)工程安全監(jiān)督

通知書》。

5、工程類型：建筑、裝飾裝修、安裝、市政基礎(chǔ)設(shè)施和其它工程。

6、專職安全生產(chǎn)治理人員的配備按照建質(zhì)（2008）91號文件要求填寫。

7、建設(shè)單位應(yīng)如實逐項填寫本表，各安全責(zé)任主體單位名稱應(yīng)填寫全

稱并對申報材料的真實性負(fù)責(zé)。

8、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位對報送的安全監(jiān)督備案資料的真實

性、有效性及是否具備安全監(jiān)督備案條件簽署意見并加蓋單位公章。

9、《建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報表》一式四份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、

監(jiān)理單位、施工單位各一份。

2

1-1建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申請書

________________________（安監(jiān)機(jī)構(gòu)）：

現(xiàn)有我單位建設(shè)的工程，按照《建設(shè)工

程安全生產(chǎn)治理條例》、《建筑工程施工許可證治理辦法》、《建筑工程安全生

產(chǎn)監(jiān)督治理工作導(dǎo)則》等相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)攜下列材料到你單位辦理工程安全監(jiān)

督備案手續(xù)。

序

號申報資料證書（合同）號

1建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件審查表

2國有投資施工中標(biāo)通知書、施工合同、企業(yè)安全生產(chǎn)許可證

項目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)治理人員等安全生產(chǎn)知識考核合格證

3

書

4施工現(xiàn)場安全治理網(wǎng)絡(luò)及安全技術(shù)措施

5施工現(xiàn)場平面布置圖

6施工現(xiàn)場周邊環(huán)境和地下設(shè)施情形交底表

7危險性較大的分部分項工程清單和安全治理措施

8工程項目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案

9保險繳納憑證

10安全文明施工措施費支付計劃或憑證

11其它規(guī)定需要的文件

聯(lián)系人:建設(shè)單位（蓋章）：_________________

聯(lián)系電話:年月H

3

1-2工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情形

工程名稱

工工程地點

程安全文明

施工目標(biāo)

合同竣工日

概合同開工日期

期

況工程類型結(jié)構(gòu)/層次

萬

建筑面積2工程造價

m元

名稱

建

地址

設(shè)

組織機(jī)構(gòu)

法定代表人

單代碼證

項目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話

位

現(xiàn)場負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話

名稱

地址

監(jiān)資質(zhì)等級資質(zhì)證書號

組織機(jī)構(gòu)

法定代表人

理代碼證

單姓名

項目

聯(lián)系電話

總監(jiān)

位資格證書號

姓名

總監(jiān)

聯(lián)系電話

代表

資格證書號

4

監(jiān)

姓名姓名

理

工程

資格證書號資格證書號

監(jiān)師

監(jiān)

姓名姓名

理理

工程

單資格證書號資格證書號

師

位監(jiān)

姓名姓名

理

工程

資格證書號資格證書號

師

名稱

地址

安全生產(chǎn)

組織機(jī)構(gòu)代碼證

許可證編號

施資質(zhì)證書號資質(zhì)等級

工法定代表人或安全考核證

托付負(fù)責(zé)人號

總安全考核證

企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人

承安全考核證

企業(yè)分管安全負(fù)責(zé)人

號

包

姓名聯(lián)系電話

項

單目

經(jīng)

理

資格等級安全考核證

位及證書號號

安全考核證

項目技術(shù)負(fù)責(zé)人

號

安全考核證

安全員

號

安全員安全考核證

安全員安全考核證

1~?

安全考核證

安全員

號

5

名稱

地址

安全生產(chǎn)

組織機(jī)構(gòu)代碼證

許可證編號

資質(zhì)證書號資質(zhì)等級

法定代表人或安全考核證

專托付負(fù)責(zé)人號

安全考核證

業(yè)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人

號

安全考核證

承單位分管安全負(fù)責(zé)人

號

包

項姓名聯(lián)系電話

目

單經(jīng)資格等級安全考核證

理及證書號號

位安全考核證

項目技術(shù)負(fù)責(zé)人

號

安全考核證

安全員

號

安全考核證

安全員

號

安全考核證

安全員

號

名稱

勞

地址

務(wù)

安全生產(chǎn)

組織機(jī)構(gòu)代碼證

許可證編號

分

資質(zhì)證書號資質(zhì)等級

包法定代表人或安全考核證

托付負(fù)責(zé)人號

單

安全考核證

單位分管安全負(fù)責(zé)人

號

位

安全考核證

安全員

號

6

安全考核證

安全考核證

擬進(jìn)場的大型機(jī)械設(shè)備情形：

序號設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量

1

2

3

我單位承諾所報送的工程安全監(jiān)督備案資料真實有效。

建設(shè)單位（公章）

年月

日

施意

工

單

位

見（蓋章）

年月

日

7

監(jiān)意

理

單

位見(蓋章

年月

H

1-3建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件審查表

工程名稱：建設(shè)單位:

施工單位：項目經(jīng)理:

監(jiān)理單位：項目總監(jiān):

序號審查內(nèi)容審查意見

1施工單位是否持有安全生產(chǎn)許可證

項目安全生產(chǎn)責(zé)任體系建立情形。是否按規(guī)定建立了安全生產(chǎn)

治理機(jī)構(gòu)，并按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)治理人員，項目負(fù)責(zé)人、

2

專職安全生產(chǎn)治理人員是否取得安全生產(chǎn)考核合格證書，并在

有效期內(nèi)。

3施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)治理制度建立情形

4是否已按規(guī)定簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議書

5是否按規(guī)定編制了施工組織設(shè)計，專項方案是否有針對性

6安全文明施工措施費是否有支付計劃或憑證

7擬進(jìn)入施工現(xiàn)場的機(jī)械設(shè)備情形及布置方案

8施工現(xiàn)場“三通一平”、“施工標(biāo)牌”等設(shè)置情形

9施工現(xiàn)場圍擋、大門、道路、暫時設(shè)施等是否符合規(guī)定要求

10是否針對性地制定了工程項目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案

11其它事項

審查結(jié)論：

項目負(fù)責(zé)人：

建設(shè)單位（公章）

年月日

注：本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份，另一份為安全監(jiān)督備

案的附件材料。

9

1-4施工現(xiàn)場平面布置圖

建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師

施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項目經(jīng)理

項目經(jīng)理簽字：總監(jiān)理工程師簽字：項目負(fù)責(zé)人簽字：

施工單位（章）監(jiān)理單位（章）建設(shè)單位（章）

年月H年月日年月H

施工現(xiàn)場平面布置圖應(yīng)符合“邊界清楚、圍護(hù)美觀、場內(nèi)平實、物料整齊、文明有

序”的總體要求，應(yīng)詳細(xì)標(biāo)明辦公區(qū)、施工區(qū)、生活區(qū)。

10

1-5施工現(xiàn)場周邊環(huán)境及地下設(shè)施情形交底表

工程名稱

建設(shè)單位負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師

施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項目經(jīng)理

序號交底項目交底情形

1地上管線，如毗鄰高壓線、網(wǎng)線的狀況

2施工對毗鄰建筑物、構(gòu)筑物、地下工程的影響

3深基坑施工對周邊環(huán)境的影響

4施工對周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響

施工現(xiàn)場的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安

5

全，圍擋是否按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置

施工現(xiàn)場對周邊交通、行人、集貿(mào)市場和學(xué)校等

6

人流密集區(qū)域的影響

施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及

7

噪音、振動對環(huán)境的污染和危害

8擬使用起重機(jī)械設(shè)備對周邊環(huán)境的影響

施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)地下管線資料、氣象水文

9

觀測資料

10其它可能造成嚴(yán)重后果的危險源

交底方負(fù)責(zé)人簽字：見證方負(fù)責(zé)人簽字：接收方負(fù)責(zé)人簽字：

建設(shè)單位（章）監(jiān)理單位（章）施工單位（章）

年月日年月日年月日

可另附頁

11

1-6危險性較大的分部分項工程清單

工程名稱結(jié)構(gòu)層次

施工單位項目經(jīng)理

監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師

分部分項工程內(nèi)容估量實施時間

□開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）支護(hù)、降水工程

一、基坑支護(hù)、降

□雖未超過3m但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）

水工程

支護(hù)、降水工程

□土方開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方

二、土方開挖工程

開挖工程

□各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、

飛模等工程

□混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)

三、模板工程

跨度10m及以上；施工總載荷10KN/nf及以上；集中

及支撐體系

線荷載15KN/nf及以上；高度大于支撐水平投影寬度

且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土摸板支撐工程。

□承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系

□采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在

四、起重吊裝安裝10KN及以上的起重吊裝工程

拆卸工程□采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程

□起重機(jī)械設(shè)備的安裝、拆卸

□搭設(shè)高度在24m及以上的落地式鋼管腳手架工程

□附著整體和分片提升腳手架工程

□懸挑腳手架工程

五、腳手架工程

□吊籃腳手架工程

□自制卸料平臺、移動操作平臺工程

□新型及異型腳手架工程

12

□建筑物、構(gòu)筑物拆除工程

六、拆余嬲灌

□采用爆破拆除工程

□建筑幕墻安裝工程

□鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程

□人工挖孔樁工程

七、其他□地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程

□預(yù)應(yīng)力工程

□采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相

關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程

安全治理措施（可另附頁）：

項目經(jīng)理（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：項目負(fù)責(zé)人（簽字）：

施工單位（蓋章）監(jiān)理單位（蓋章）建設(shè)單位（蓋章）

年月日年月日

年月日

填寫本項目工程所含的危險性較大的分部分項工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項

說明工程前的“口"內(nèi)打上“J”，沒有的應(yīng)在“口”內(nèi)打“X”

13

1-7超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單

工程名稱結(jié)構(gòu)層次

施工單位項目經(jīng)理

監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師

分部分項工程內(nèi)容估量實施時間

□開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、

降水工程

一、深基坑

□開挖深度雖未超過5m,但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管

工程

線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的

土方開挖、支護(hù)、降水工程

□工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程

□混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨

二、模板工程度18m及以上，施工總載荷ISKN/nf及以上，集中線載荷

及支撐體系20KN/m及以上

□承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承

擔(dān)單點集中荷載700kg以上

□采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100KN

三、起重吊裝安以上的起重吊裝工程

裝拆卸工程□起重量300KN及以上的起重設(shè)備安裝工程、安裝高度

200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程

□搭設(shè)高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程

四、腳手架□提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架

工程工程

□架體高度20m及以上懸挑腳手架工程

14

□采用爆破拆除工程

□碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有

毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的

五、拆除、爆破特別建、構(gòu)筑物拆除工程

工程□可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、

構(gòu)筑物安全的拆除工程

□文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范

疇的拆除工程

□施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程

□跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程;跨度大于60m

及以上的網(wǎng)架和索模結(jié)構(gòu)安裝工程

六、其他□開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程

□地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程

□采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技

術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程

安全治理措施（可另附頁）：

項目經(jīng)理（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：項目負(fù)責(zé)人（簽字）：

施工單位（蓋章）監(jiān)理單位（蓋章）建設(shè)單位（蓋章）

年月日年月日年月日

填寫本項目工程所含的危險性較大的分部分項工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項工程前

說明的“口”內(nèi)打上“J”，沒有的應(yīng)在“口”內(nèi)打“X”

15

編號

建設(shè)工程安全監(jiān)督計劃

_______________________:（建設(shè)單位）

根據(jù)監(jiān)督注冊登記號，由我站對工程進(jìn)行安全

監(jiān)督。為保證安全監(jiān)督工作的順利實施，使監(jiān)督工作的開展有序，依據(jù)《建

筑法》和《建設(shè)工程安全治理條例》，特制定如下監(jiān)督計劃：

一'工程概況：

根據(jù)施工圖設(shè)計文件：該工程為結(jié)構(gòu)，層，建筑面積一

tn?,總造價萬。勘察單位設(shè)計單位

施工單位監(jiān)理單位0

二'計劃編制依據(jù)：

編制計劃的依據(jù)主要是施工設(shè)計文件及審查報告，施工組織設(shè)計'有關(guān)

施工安全驗收檢查規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)法律、法規(guī)。

三、監(jiān)督工作內(nèi)容及要求：

1、核查受監(jiān)工程的建設(shè)、勘察'設(shè)計、監(jiān)理、施工（包括總包'專業(yè)

分包、勞務(wù)分包）等責(zé)任主體單位的資質(zhì)以及參建各方有關(guān)人員執(zhí)業(yè)資格及

安全行為，檢查其執(zhí)行法律、法規(guī)及強(qiáng)制性條文的情形。

2、監(jiān)理單位應(yīng)當(dāng)對專項方案實施情形進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)理；對不按專項方案

實施的，應(yīng)當(dāng)責(zé)令整改，施工單位拒不整改的，應(yīng)當(dāng)及時向建設(shè)單位報告；

建設(shè)單位接到監(jiān)理單位報告后，應(yīng)當(dāng)立刻責(zé)令施工單位停工整改；施工單位

仍不停工整改的，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)及時向住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門報告。

16

3、工程施工中，監(jiān)督人員對工程安全進(jìn)行抽巡查。抽巡查重點是危險

性較大的分部分項工程及事故易發(fā)常發(fā)部位。根據(jù)本工程的特點，當(dāng)施工至

附表規(guī)定的安全控制點部位前時，由建設(shè)（監(jiān)理）單位提前通知我站，我站

酌情到現(xiàn)場核查（見附表）。

4、除對上述安全控制點進(jìn)行重點監(jiān)督檢查外，監(jiān)督人員采用抽查及巡

查相結(jié)合的辦法，隨機(jī)抽查責(zé)任主體在施工階段的行為安全和實物安全，并

對有關(guān)各方的安全行為及安全責(zé)任制的落實情形進(jìn)行檢查。我站對該工程的

檢查次數(shù)不少于L次/季，并根據(jù)安全需要增加頻次。

5、工程具備竣工驗收條件時，由建設(shè)單位組織有關(guān)各方成立竣工驗收

組進(jìn)行驗收。驗收前應(yīng)將驗收時間、地點'驗收組名單報我站。我站將監(jiān)督

驗收的全過程。

6、工程驗收合格后15天內(nèi)，建設(shè)單位持有關(guān)資料到監(jiān)督站申請竣工驗

收備案。未體會收合格，未經(jīng)備案的工程不準(zhǔn)使用。

四、我站選派監(jiān)督工程師、、、等

人為本工程的項目主監(jiān)督工程師，請配合工作。

電話號碼:o

監(jiān)督站地址______________________________。

__________________監(jiān)督站（章）

年月日

建設(shè)單位簽收：______________________________

17

監(jiān)督計劃附表

續(xù)表

序

必檢安全控制點部位工作要求

號

安全'文明施工規(guī)定及基

1施工許可證取得開_1前

本條件

建設(shè)部166號令

2大型施工機(jī)械使用前

及相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

3特別腳手架搭設(shè)前腳手架相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

4特別支模架搭設(shè)前腳手架相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

其他危險性較大的分部分項工程施工

5相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

前

6具備竣工條件之后。

7

18

三建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件復(fù)查表

建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件復(fù)查表

監(jiān)督備案號：____________

工程名稱：施工單位:

建設(shè)單位：監(jiān)理單位:

序號復(fù)查內(nèi)容復(fù)查情形

1安全生產(chǎn)許可證（有、無）安全生產(chǎn)許可證，證號：

項目經(jīng)理：；B類人員安全生產(chǎn)知識考核合格證（有、無），

2項目經(jīng)理

證號：

安全員數(shù)量名；配備數(shù)量是否符合有關(guān)要求（符合，不符合）；與申

3安全員

報人員是否相符（是、否）

現(xiàn)場是否按規(guī)定建立安全生產(chǎn)治理制度（是、否）。安全治理制度包括：

安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全教育制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、安

4安全治理制度全檢查制度、施工現(xiàn)場消防治理制度、班前安全活動制度、特種作業(yè)人

員持證上崗制度、安全生產(chǎn)費用保證制度、防護(hù)設(shè)施及設(shè)備治理制度、

安全事故應(yīng)急救援制度、安全事故報告制度等

是否編制安全施工措施或方案（有、無）；是否履行審核、批準(zhǔn)手續(xù)（是、

5安全施工措施

否）

6暫時設(shè)施暫時設(shè)施是否符合規(guī)定要求（是、否）

7圍檔及沖洗臺是否按要求設(shè)置圍擋（有、無）；是否按要求設(shè)置沖洗臺（有、無）

現(xiàn)場“三通一平”、現(xiàn)場“三通一平”是否符合施工條件（符合、不符合）；“施工標(biāo)牌”是

8

“施工標(biāo)牌”否按要求張掛到位（是、否）。

現(xiàn)場平面布置圖（有、無）；是否按平面布置圖進(jìn)行布置（是、否）；平

9現(xiàn)場平面布置

面布置是否符合有關(guān)要求（符合、不符合）

10機(jī)械設(shè)備是否按要求進(jìn)行備案（是、否）

復(fù)查意見：

監(jiān)督人員：

年月日

項目經(jīng)理（簽字）：總監(jiān)理工程師（簽字）：項目負(fù)責(zé)人（簽字）：

施工單位（章）監(jiān)理單位（章）建設(shè)單位（章）

年月日年月日年月日

19

四建設(shè)工程安全監(jiān)督通知書

建設(shè)工程安全監(jiān)督通知書

監(jiān)督備案號：_________________

你單位建設(shè)的項目，根據(jù)

《建設(shè)工程安全生產(chǎn)治理條例》、《建筑工程施工許可證治理辦法》、《建筑工

程安全生產(chǎn)監(jiān)督治理工作導(dǎo)則》和有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)予辦理安全監(jiān)督備案手續(xù)。

我單位將依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及建設(shè)工程安全監(jiān)督告知書，

對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)督檢查。

請你單位在工程正式開工前，組織監(jiān)理單位、施工單位相關(guān)人員進(jìn)行安

全技術(shù)交底，并通知我單位工作人員到現(xiàn)場進(jìn)行書面告知。

歡迎對我單位的工作進(jìn)行監(jiān)督，監(jiān)督電話：O

監(jiān)督人員：，聯(lián)系電話：O

監(jiān)督人員：,聯(lián)系電話：。

建設(shè)單位簽收人：（安監(jiān)機(jī)構(gòu)公章）

年月日年月日

注：本通知書一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、安監(jiān)機(jī)構(gòu)各一份。

20

五建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督告知書

監(jiān)督備案號：_______________

建設(shè)工程安全監(jiān)督告知書

工程名稱：_______________________

建設(shè)單位：_______________________

監(jiān)理單位：_______________________

施工單位：_______________________

六安市金安區(qū)建設(shè)工程安全監(jiān)督站制

21

建設(shè)工程安全監(jiān)督告知書

為加強(qiáng)建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)管，明確各方主體安全生產(chǎn)責(zé)任，規(guī)范建設(shè)

工程安全生產(chǎn)治理行為，提高監(jiān)督工作服務(wù)質(zhì)量與效率，并使安全監(jiān)督工作

規(guī)范化、程序化，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)

治理條例》、《建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督治理工作導(dǎo)則》等法律、法規(guī)、規(guī)范性

文件規(guī)定，制定工程項目安全監(jiān)督告知書。

第一部分參建各方責(zé)任主體安全責(zé)任

工程建設(shè)各方責(zé)任主體在實施安全生產(chǎn)過程中，嚴(yán)格按照有關(guān)法律、法

規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行監(jiān)督檢查。

一、建設(shè)單位的主要安全責(zé)任

1、按照有關(guān)規(guī)定和合同約定向施工單位撥付建設(shè)工程現(xiàn)場安全文明施

工措施費。

2、向施工單位提供施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)地下管線資料、氣象和水文

觀測資料、相鄰建筑物和構(gòu)筑物、地下工程等有關(guān)資料。

3、履行合同約定工期。

4、不得對勘察、設(shè)計、施工、工程監(jiān)理等單位提出不符合建設(shè)工程安

全生產(chǎn)法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。

5、不得明示或暗示施工單位購買、租賃、使用不符合安全施工要求的

安全防護(hù)用具、機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件、消防設(shè)施和器材等。

6、負(fù)責(zé)牽頭組織簽訂建設(shè)工程項目施工安全責(zé)任保證書及兩個以上施

工單位在同一作業(yè)區(qū)域進(jìn)行施工作業(yè)時雙方之間的安全生產(chǎn)治理協(xié)議。

二、監(jiān)理單位的安全責(zé)任

1、將安全生產(chǎn)治理內(nèi)容納入監(jiān)理規(guī)劃和監(jiān)理細(xì)則，明確安全監(jiān)理范疇、

22

內(nèi)容、工作程序和制度措施，以及人員配備計劃和職責(zé)等；依據(jù)《危險性較

大的分部分項工程安全治理辦法》（建質(zhì)[2009]87號）的規(guī)定，對危險性

較大的分部分項工程，應(yīng)當(dāng)針對工程特點、周邊環(huán)境和施工工藝等，制定安

全監(jiān)理工作流程、方法和措施。

2、審查總、分包施工企業(yè)資質(zhì)、安全生產(chǎn)許可證、三類人員及特種作

業(yè)人員取得安全生產(chǎn)考核合格證書和操作資格證書。

4、審核總、分包施工企業(yè)工程項目安全生產(chǎn)保證體系、安全生產(chǎn)責(zé)任

制、各項規(guī)章制度和安全生產(chǎn)治理機(jī)構(gòu)建立及人員配備情形。

5、審核施工企業(yè)工程項目應(yīng)急救援和安全防護(hù)、文明施工措施費用使

用計劃情形。

6、審核施工現(xiàn)場安全防護(hù)是否符合投標(biāo)時承諾和《建筑施工現(xiàn)場環(huán)境

與衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》等標(biāo)準(zhǔn)要求情形。

7、檢查施工單位施工機(jī)械和整體提升腳手架、模板等自升式架設(shè)設(shè)施、

安全防護(hù)用具、各種設(shè)施的安全許可驗收記錄，并由監(jiān)理工程師簽收備案。

8、審查施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施或?qū)ｍ検┕し桨甘欠穹瞎こ?/p>

建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)情形。

9、定期巡視檢查危險性較大分部分項工程施工作業(yè)。

10、督促施工單位進(jìn)行安全自查工作，并對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)情形進(jìn)行

巡視檢查，對發(fā)覺的各類安全事故隱患，應(yīng)書面通知施工單位，并督促其立

刻整改；情形嚴(yán)重的，監(jiān)理單位應(yīng)及時下達(dá)工程暫停令，要求施工單位停工

整改，同時報告建設(shè)單位。安全事故隱患排除后，監(jiān)理單位應(yīng)檢查整改結(jié)果,

簽署復(fù)查或復(fù)工意見。施工單位拒不整改或不停工整改的，監(jiān)理單位應(yīng)及時

向工程所在地建設(shè)行政主管部門報告。檢查、整改、復(fù)查、報告等情形應(yīng)當(dāng)

記載在監(jiān)理日志、監(jiān)理月報中。

三、施工單位的安全責(zé)任

1、落實建設(shè)工程安全防護(hù)、文明施工措施費用。達(dá)到投標(biāo)時承諾和符

23

合《建筑施工現(xiàn)場環(huán)境與衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》等標(biāo)準(zhǔn)要求。

2、按要求設(shè)置安全生產(chǎn)治理機(jī)構(gòu)和配備專職安全治理人員，建立和落

實文明施工治理制度。

3、“三類人員”應(yīng)經(jīng)主管部門安全生產(chǎn)考核合格。

4、特種作業(yè)人員應(yīng)持有效證件上崗。

5、制定和實施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃。

6、制定職業(yè)危害防治措施，提供安全防護(hù)用具和安全防護(hù)服裝。

7、編制、審核及實施施工組織設(shè)計和專項施工方案。

8、編制生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。

9、開展安全生產(chǎn)檢查和落實事故隱患整改措施。

10、建立重大危險源的登記、公示與監(jiān)控制度。

11、施工起重機(jī)械和整體提升腳手架、模板等自升式架設(shè)設(shè)施應(yīng)按規(guī)定

登記使用。

12、生產(chǎn)安全事故的統(tǒng)計、報告和調(diào)查處理。

13、辦理施工現(xiàn)場作業(yè)人員意外傷害保險。

14、建設(shè)工程實行施工總承包的，由總承包單位對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)

負(fù)總責(zé)?？偝邪鼏挝灰婪▽⒔ㄔO(shè)工程分包給其它單位的，分包合同中應(yīng)明確

各自的安全生產(chǎn)方面的權(quán)益、義務(wù)?？偝邪鼏挝缓头职鼏挝粚Ψ职こ痰陌?/p>

全生產(chǎn)承擔(dān)連帶責(zé)任。分包單位應(yīng)當(dāng)服從總承包單位的安全生產(chǎn)治理，分包

單位不服從治理導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故的，由分包單位承當(dāng)主要責(zé)任。

四、其它單位安全生產(chǎn)責(zé)任

1、勘察單位應(yīng)當(dāng)按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行勘察，提

供的勘察文件應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確，滿足建設(shè)工程安全生產(chǎn)的需要。在勘察作業(yè)

時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，采取措施保證各類管線、設(shè)施和周邊建筑物、

構(gòu)筑物的安全。

2、設(shè)計單位應(yīng)當(dāng)按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)計，防

24

止因設(shè)計不合理導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。應(yīng)當(dāng)考慮施工安全操作和防護(hù)的

需要，對涉及施工安全的重點部位和環(huán)節(jié)在設(shè)計文件中注明，并對防范生產(chǎn)

安全事故提出指導(dǎo)意見。采用新結(jié)構(gòu)、新材料、新工藝的建設(shè)工程和特別結(jié)

構(gòu)的建設(shè)工程，應(yīng)當(dāng)在設(shè)計中提出保證施工作業(yè)人員安全和預(yù)防生產(chǎn)安全事

故的措施建議。

3、機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具的出租單位應(yīng)提供相關(guān)制造許可證、產(chǎn)品合格

證、檢測合格證明。

4、施工起重機(jī)械和整體提升腳手架、模板等自升式架設(shè)設(shè)施安裝單位

應(yīng)提供企業(yè)資質(zhì)、安全施工措施及驗收調(diào)試等情形。

5、施工起重機(jī)械和整體提升腳手架、模板等自升式架設(shè)設(shè)施的檢驗檢

測單位應(yīng)提供企業(yè)資質(zhì)和出具檢測報告。

第二部分開工安全生產(chǎn)條件復(fù)查

安監(jiān)機(jī)構(gòu)收到安全監(jiān)督備案資料后，對開工安全生產(chǎn)條件審查結(jié)果進(jìn)行

復(fù)查，主要包括以下內(nèi)容：

1、施工單位是否持有安全生產(chǎn)許可證；

2、項目安全生產(chǎn)責(zé)任體系建立情形，是否按規(guī)定組建了安全生產(chǎn)治理

機(jī)構(gòu)，并按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)治理人員，項目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)治

理人員是否取得安全生產(chǎn)考核合格證書；

3、施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)治理制度建立情形；

4、是否已按規(guī)定簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議書；

5、是否按規(guī)定編制了施工組織設(shè)計，各項專項方案是否有計劃；

6、現(xiàn)場文明施工、安全技術(shù)措施費是否有使用計劃；

7、進(jìn)入施工現(xiàn)場的機(jī)械設(shè)備、設(shè)施情形；

8、施工現(xiàn)場“三通一平”、“施工標(biāo)牌”設(shè)置情形；

25

9、施工現(xiàn)場圍擋、大門、道路、暫時設(shè)施等是否符合規(guī)定要求；

10、是否針對性地制定了工程項目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案。

復(fù)查不符合開工安全生產(chǎn)條件的，安監(jiān)機(jī)構(gòu)下發(fā)整改通知書要求限期整改。

第三部分安全監(jiān)督

安全監(jiān)督檢查應(yīng)堅持“以人為本”的理念，貫徹“安全第一、預(yù)防為主、

綜合治理”的方針、落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，依靠科學(xué)治理和技術(shù)進(jìn)步,

推動建設(shè)工程安全生產(chǎn)，減少安全事故的發(fā)生。建設(shè)工程現(xiàn)場施工安全監(jiān)督

治理，應(yīng)遵循屬地治理和層級監(jiān)督相結(jié)合、施工安全行為監(jiān)督與工程實體防

護(hù)監(jiān)督相結(jié)合、全面要求與重點監(jiān)管相結(jié)合、重點監(jiān)控和差異化治理相結(jié)合

的原則，綜合考慮所監(jiān)督工程項目的數(shù)量、種類、工程參建各方主體治理能

力、工程施工難度等因素，結(jié)合自身監(jiān)督力量，科學(xué)實施安全監(jiān)督檢查工作。

一、安全監(jiān)督治理的主要方式

1、聽取工作匯報或情形介紹。

2、查閱相關(guān)文件資料和資質(zhì)資格證明。

3、考察、問詢有關(guān)人員。

4、抽查施工現(xiàn)場或勘察現(xiàn)場，檢查履行職責(zé)情形。

5、其它。

二、安全監(jiān)督治理的主要內(nèi)容

1、對建設(shè)單位安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查的重點

按照國家有關(guān)規(guī)定和合同約定向施工單位撥付建設(shè)工程安全文明施工

措施費用的情形；向施工單位提供施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)地下管線資料，氣

象和水文觀測資料，相鄰建筑物和構(gòu)筑物、地下工程等有關(guān)資料的情形等。

2、對監(jiān)理單位安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查的重點

將安全生產(chǎn)治理內(nèi)容納入監(jiān)理規(guī)劃的情形，以及監(jiān)理規(guī)劃和中型以上工

26

程的監(jiān)理細(xì)則中制定對施工單位安全技術(shù)措施的檢查方面情形，關(guān)鍵部位的

安全控制措施；審核施工企業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案和安全防護(hù)、文明施工措施費用

使用計劃情形；審查施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施或?qū)ｍ検┕し桨甘欠穹?/p>

合工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)情形；參與危險性較大的分部分項工程施工過程中的

驗收等。

3、對施工單位安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查的重點

施工單位項目經(jīng)理、專職安全治理人員、特種作業(yè)人員持證上崗、駐場

情形，施工人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)情形；各級安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情形；專

項施工方案的編制、審核、審批及專家論證情形；安全技術(shù)交底情形；起重

機(jī)械設(shè)備的使用登記情形；安全檢查、驗收和安全隱患整改情形等。

4、對其他有關(guān)單位安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查的重點

機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具的出租單位提供相關(guān)制造許可證、產(chǎn)品合格證、檢

測合格證明的情形；施工起重機(jī)械和整體提升腳手架、模板等自升式架設(shè)設(shè)

施安裝單位的資質(zhì)、安全施工措施及驗收調(diào)試等情形；施工起重機(jī)械和整體

提升腳手架、模板等自升式架設(shè)設(shè)施的檢驗檢測單位資質(zhì)和出具安全合格證

明文件情形等。

5、對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查的重點

參建各方履行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和安全生產(chǎn)治理職責(zé)情形；

填寫《建設(shè)工程安全監(jiān)督抽查記錄表》并反饋監(jiān)督檢查意見。

第四部分安全隱患處置及事故報告

一、安全隱患處置

監(jiān)督人員針對監(jiān)督檢查中發(fā)覺安全隱患，按情形做出處理意見：

(1)違反有關(guān)法律、法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和違反工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)

條文，下發(fā)《建設(shè)工程施工安全隱患整改通知書》，限期改正；

(2)違反有關(guān)法律、法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和違反工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)條

27

文，且存在重大隱患的，下發(fā)《建設(shè)工程施工局部停工整改通知書》；

(3)逾期未整改的，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)實施行政處罰。

二、事故報告

1、施工現(xiàn)場發(fā)生事故后，施工單位按規(guī)定及時向安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)報告并

保護(hù)好現(xiàn)場。

2、施工現(xiàn)場事故發(fā)生后，施工單位應(yīng)當(dāng)立刻啟動事故相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，

或者采取有效措施，組織搶救，防止事故擴(kuò)大，減少人員傷亡和財產(chǎn)缺失。

3、施工單位應(yīng)認(rèn)真處理善后事宜，配合有關(guān)部門做好事故調(diào)查工作。

第五部分安全生產(chǎn)評判

建筑施工企業(yè)應(yīng)按照《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》(JGJ59-2011)對其施

工現(xiàn)場安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化施工分階段進(jìn)行評判。

一、評判依據(jù)

《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》(JGJ59-2011)。

二、評判報送

當(dāng)工程施工達(dá)到下列要求時，施工單位應(yīng)將?《建設(shè)工程施工階段安全自

檢評定表》經(jīng)監(jiān)理單位確認(rèn)后，5日內(nèi)報送安監(jiān)機(jī)構(gòu)。

1、基礎(chǔ)階段評判：樁基礎(chǔ)施工完成工作量的50%；基礎(chǔ)施工完成工作量

的60%。

2、主體施工階段評判：主體施工完成工作量的50%和主體工程驗收前。

3、裝飾裝修階段評判：裝飾裝修施工完成工作量的50%。

4、其它工程類別按工程量完成30%、60%、90%階段進(jìn)行評判。

第六部分竣工評判

工程竣工驗收合格后，建設(shè)單位應(yīng)及時向安監(jiān)機(jī)構(gòu)提交《建設(shè)工程竣工

安全評估報告》。安監(jiān)機(jī)構(gòu)在收到《建設(shè)工程竣工安全評估報告》后，結(jié)合

28

日常檢查情形，形成《建設(shè)工程安全監(jiān)督報告》。

第七部分簽收

《建設(shè)工程安全監(jiān)督告知書》簽收

單位簽收人簽收人簽名聯(lián)系電話備注

建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人

監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師

施工單位項目經(jīng)理

_______________________（安監(jiān)機(jī)構(gòu)）

年月日

注：本告知書一式四份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。

29

六建設(shè)工程安全監(jiān)督交底記錄

建設(shè)工程安全監(jiān)督交底記錄

監(jiān)督備案號:

工程名稱建設(shè)單位

施工單位監(jiān)理單位

交底記錄：

交底主要項目

1、告知書：

2、專項方案編審要求

3、文明工地創(chuàng)建：

4、文明施工措施費考核：

5、其它:

監(jiān)督人員：

年月日

建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人