骨科常見疾病診療常規(guī)

第十二篇骨科常見疾病診療常規(guī)第一章骨折第一節(jié)閉合性骨折【診斷要點】1.病史：外傷史。2.體征：具有骨折專有體征：異常活動、局部畸形、骨摩擦音(感)等。3.X線照片?！疽饬x】1．了解骨折的類型、移位情況指導治療。2、可以發(fā)現(xiàn)無典型體征骨折（小的撕托骨折、嵌插骨折、關節(jié)內骨折、深部骨折、裂縫骨折）【治療原則】三大原則：復位（解剖復位、功能復位）、固定、康復治療。1.凡疑有骨折者，一律按骨折處理。2.有休克者須先抗休克；有內臟損傷者，先處理內臟損傷，然后再處理骨折。3.疼痛劇烈，可給予鎮(zhèn)痛藥物。4.在恰當?shù)穆樽硐?，早期手法復位。復位時要按X線片所示糾正骨折移位，動作要輕柔。5.不穩(wěn)定型骨折，應用牽引術或切開復位。6.切開復位時機按具體情況決定。局部腫脹嚴重、傷后超過48小時者，可消腫后手術。7.四肢長骨干骨折復位后，應用石膏或夾板固定。8.復位后及時進行X線正側位攝片或透視，復查治療效果。9.重視強調功能鍛煉，早期指導病人作主動性功能鍛煉。10.骨折應固定到臨床愈合為止，一般時間是：鎖骨4～8周，肱骨干5～6周，尺橈骨干6～8周，股骨7～9周，脛腓骨8～10周。頸椎4～6周，胸椎6～8周，腰椎10～12周。11.去除外固定前，必須攝X線片，確定骨折愈合為止。開放性骨折及開放性關節(jié)損傷的處理原則：將開放性閉合。第二節(jié)鎖骨骨折【病史采集】1.及時完成病史的采集，24小時內完成病歷。2.內容應包括受傷的時間、機制、部位及傷后處理的經過?！緳z查】1.接診后必須及時完成體格檢查。2.尤其注意是否合并血氣胸；銳利傷還應注意臂叢神經損傷及鎖骨下血管的損傷。3.應攝鎖骨X線片，如果體檢懷疑胸腔損傷，應攝胸部X線片以利確診。4.擬手術的病人行血常規(guī)、血型、出凝血時間檢查。【診斷】1.有明確的外傷史。2.傷處出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀斑，有時局部隆起，傷側肩及上臂拒動；局部壓痛，有的可能觸及到骨折端，可能觸及骨擦感。由傷側肩向鎖骨方向縱向叩擊痛陽性。3.鎖骨X線片可顯示鎖骨骨折及其移位情況?！局委熢瓌t】1.手法復位：鎖骨固定帶或橫“8”字石膏固定4周。無移位或青枝骨折可直接用上法固定3周后拍攝X線片，骨折愈合可去除外固定。2.手術治療：對鎖骨骨折移位嚴重，骨折片刺破鎖骨下血管或臂叢神經或胸膜頂，則在手術檢查的同時行鎖骨骨折切開復位、牢固內固定。也可根據(jù)患者的要求施行手術。手術指征：1．病人不能忍受保守治療，自愿要求手術。2．復位后再移位，影響外觀。3．合并血管，神經損傷。4．開放性骨折。5．陳舊性骨折不愈合。6．鎖骨外端骨折，合并緣鎖韌帶斷裂?！警熜藴省?.骨折愈合：8周攝X線片復查骨折線消失。2.延遲愈合：4～8個月攝X線片復查，骨折線仍清晰。3.不愈合：8個月攝X線片骨折線仍清晰。【出院標準】骨折功能復位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。門診隨訪。第三節(jié)肩胛骨骨折【病史采集】包括受傷的時間、機制、部位及傷后處理的經過。【檢查】1.接診后必須及時完成體格檢查，注意是否合并胸腔臟器損傷。2.應拍攝肩胛骨X線片，了解是否骨折及移位情況。注意是否合并肋骨骨折。3.擬手術的病人行術前常規(guī)檢查，如血常規(guī)、血型、出凝血時間檢查等。【診斷】1.明確的外傷史。2.肩胛區(qū)出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀血，壓痛，骨擦感陰性不能排除肩胛骨骨折?；紓燃珀P節(jié)及上肢活動功能受限。3.肩胛骨X線片可顯示其骨折部位及移位情況。【治療原則】1.對無移位或移位不明顯的肩胛骨骨折，可用三角巾或頸腕吊帶將患肢制動保護1～2周；或將上臂用膠布或繃帶固定于胸壁上則可。2.對移位明顯的肩胛骨骨折，尤其是肩胛岡骨折移位，在手法復位仍不理想時可考慮手術切開復位內固定?！警熜藴省?.治愈：X線片示肩胛骨骨折線消失。2.基本治愈：嚴重的肩胛骨骨折，可遺留不同程度的患肩關節(jié)功能受限。【出院標準】癥狀改善，無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。第四節(jié)肱骨骨折【分類】1、肱骨近端骨折2、肱骨干骨折3、肱骨髁間（或上）骨折【病史采集】包括外傷性質、時間、機制、部位、出血情況及傷后處理經過。【檢查】1.醫(yī)師接診后應及時完成體格檢查。對肱骨干中下1/3骨折要特別注意是否伴有橈神經損傷。對肱骨髁上骨折尤其是嚴重移位者應注意是否伴有肱動脈損傷；對開放性肱骨干骨折，應注意出血情況、上止血帶時間、橈動脈搏動情況。2.X線檢查：對損傷部位及時拍攝X線片以確診骨折及了解骨折類型。對多發(fā)性損傷應攝全肱骨X線片，以免遺漏肱骨解剖頸、外科頸、肱骨髁上、肱骨內外髁、肱骨髁間及肱骨小頭骨折。3.擬手術的病人行血常規(guī)、血型、出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖。【診斷】1.明確的外傷史。2.損傷部位可出現(xiàn)腫脹、皮下瘀斑、畸形、壓痛、反?；顒印⒐遣烈絷栃?、縱向叩擊痛陽性。肱骨外科頸骨折可出現(xiàn)肩關節(jié)功能受限，肱骨遠端骨折可出現(xiàn)肘關節(jié)功能受限。3.有神經血管損傷則有相應表現(xiàn)。4.攝正側位X線片可確診。對疑肱骨解剖頸或外科頸骨折可攝胸部X線片?！局委熢瓌t】1.肱骨解剖頸或外科頸骨折：根據(jù)Neer分型指導治療。（1）無移位骨折，可用三角巾或頸腕吊帶保護患側上肢，或將患側上臂貼胸壁固定，或用外展架固定4～6周。（2）有移位骨折，可在局麻下手法復位，用超肩關節(jié)或外展架固定，或用甩肩療法。（“U”型石膏固定，易出現(xiàn)旋轉或分離移位）（3）若移位明顯的骨折，經反復手法復位仍不理想，患者又有較高要求，可行手術切開復位內固定。2．肱骨干骨折：（1）無移位的骨折，用小夾板或石膏固定6～8周。（2）有移位的骨折，可在局麻下行手法復位，小夾板固定，也可用懸垂石膏。肱骨干開放性骨折或皮膚缺損需要換藥者，可行尺骨鷹嘴骨牽引治療。（3）對經反復手法復位仍不滿意，不穩(wěn)定的粉碎性骨折，或合并有神經血管損傷，在手術探查時可行骨折切開復位內固定。手術指征：反復手法復位失敗；分離移位；合并血管、神經損傷；陳舊性不愈合；影響功能愈合；同一肢體有多處骨折；8—12小時內的污染不重的開放性骨折。3.肱骨遠端骨折：（1）無移位的肱骨髁上骨折、內外髁骨折、髁間骨折、肱骨小頭骨折，可行肘關節(jié)功能位石膏固定。對髁上骨折，伸直型應功能位固定，屈曲型應伸直位固定。（2）對有移位的上述骨折，手法復位成功率較低，應及時行手術切開復位內固定。手術指征：手法復位失敗；污染不重的開放性骨折；有神經血管傷。【療效標準】1.骨折愈合：4個月內愈合。2.延遲愈合：4～8個月。3.不愈合：超過8個月骨折線仍清晰。（1）肱骨解剖頸或外科頸骨折，可致程度不同的肩關節(jié)功能障礙。（2）肱骨遠端骨折可致肘關節(jié)不同程度的功能障礙。（3）肱骨內外髁骨折可致肘關節(jié)不同程度的肘內、外翻畸形?！境鲈簶藴省抗钦酃δ軓臀?，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。第五節(jié)尺橈骨骨折【病史采集】1.及時完成病史采集。24小時內完成病歷。2.內容應包括損傷的原因、性質、時間、部位及傷后處理經過?！緳z查】1.接診后應及時完成體格檢查，尤其要注意是否合并神經血管的損傷。對尺橈骨干骨折應注意勿遺漏上下尺橈關節(jié)脫位。2.應拍攝尺橈骨正側位X線片，盡可能地包括肘、腕關節(jié)。若不可能時應正位包括肘關節(jié)，側位包括腕關節(jié)。3.擬手術的病人行血常規(guī)、血型、出凝血時間等術前常規(guī)檢查。老年病人查心電圖及尿糖?！驹\斷】蓋氏：橈骨干下1/3骨折合并尺骨小頭脫位孟氏：尺骨上1/3骨折合并橈骨小頭脫位。（先復位橈骨）1.明確的外傷史。2.前臂損傷部位可出現(xiàn)腫脹、皮下瘀血、畸形，壓痛、反常活動、骨擦音陽性、縱向叩擊功能障礙。孟氏骨折、橈骨小頭或橈骨頸骨折、尺骨鷹嘴骨折可有肘關節(jié)腫脹和功能障礙。蓋氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折則可有腕關節(jié)腫脹、畸形、功能障礙。3.攝尺橈骨X線片可確診?！局委熢瓌t】1.無移位的尺橈骨骨折（特別注意防止畸形和旋轉，復位時上1/3先復尺骨，下1/3先復位橈骨，中段先復位尺骨）、尺骨鷹嘴骨折、橈骨小頭或橈骨頸骨折、尺橈骨遠端骨折，可用石膏固定。2.對移位的骨折，尤其是孟氏骨折、蓋氏骨折、尺橈骨雙骨折、Colles骨折，Smith骨折，Barton骨折，可在局麻下行手法復位，小夾板或石膏固定。3.對有移位的上述骨折，經反復多次地復位仍不滿意者，或不穩(wěn)定的粉碎性骨折、開放性骨折合并有血管神經損傷，應行手術切開復位內固定，同時檢查血管神經損傷情況。尺橈骨骨折的手術指征：1、復位失敗。2、污染不重的開放性骨折3、合并神經、血管、肌腱傷4、同側肢體多發(fā)傷5、陳舊骨折畸形愈合【療效標準】1.骨折愈合：4個月內骨折線消失。2.骨折延遲愈合：4～8個月內骨折線消失。3.骨折不愈合：超過8個月骨折線仍清晰，骨折斷端骨質硬化。孟氏骨折、尺骨鷹嘴骨折、橈骨小頭或橈骨頸骨折、尺橈骨上1/3骨折可有不同程度的肘關節(jié)功能障礙。蓋氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折，尺橈骨下1/3骨折，可有不同程度的腕關節(jié)功能障礙?！境鲈簶藴省抗钦酃δ軓臀?，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。第六節(jié)股骨頸骨折【幾個概念】1、頸干角；2、前傾角；3、股骨頭的血供；4、股骨頭壞死率；5、骨折愈合率；6、分類情況?！痉诸悺?、按骨折線部位分類：頭下型；經頸型；基底型2、按X-ray表現(xiàn)分類：內收型；不穩(wěn)定型3、按移位程度分類：分四型【病史采集】1.24小時內必須完成病史采集。2.內容必須包括骨折的時間、致傷因素、外傷機制、有無合并癥、疼痛性質及程度、功能活動障礙情況、曾經經歷的治療經過及效果，過去有無類似病史?！緳z查】1.患者到院后必須盡快完成體格檢查(按照望、觸、動、量四個程序進行)。2.輔助檢查：（1）有條件者一定及時攝傷肢X線片檢查，必要時根據(jù)患者年齡于2周內復查。（2）有條件者可行CT檢查。（3）血常規(guī)、血型、出凝血時間檢查等術前常規(guī)檢查。老年病人查心電圖及尿糖?！驹\斷】1.有外傷史。2.患肢不能負重，髖部疼痛、髖關節(jié)活動障礙。3.肢體短縮、內收及外旋畸形，股三角區(qū)有壓痛，大粗隆處有扣擊痛，Bryant三角底邊短縮。4.X線片及CT片提示骨折征象、斷端移位方向及程度，有無合并髖臼骨折及髖關節(jié)脫位。【治療原則】1.骨折的治療：應注意DVT等發(fā)生。（1）新鮮股骨頸骨折的治療主要依據(jù)骨折部位、類型及移位情況。1）無移位的基底骨折：牽引加“丁”字鞋制動8～12周后練習扶雙拐下地活動，或選閉合穿釘內定固術。2）有移位的基底骨折及中段骨折：多針類或加壓釘類內固定。3）頭下型或經頸型Pauwel氏角大而有移位的骨折：根據(jù)年齡選用多針類或加壓釘類內固定，并可加行帶血管或肌蒂的骨瓣植骨術，或行人工關節(jié)置換術。4）兒童骨折：無移位者可用髖“人”字石膏外固定或牽引治療；有移位者可用多針類內固定。（2）陳舊性股骨頸骨折畸形愈合考慮截骨術；伴有股骨頭缺血壞死加帶血管或肌蒂骨瓣植骨術；功能仍難以恢復者考慮人工關節(jié)置換術。手術指征：內收型和有移位等；＞65歲的頭下型；青少年有移位等；陳舊性不愈合等。手術方法：根據(jù)骨折的部位、類型、移位情況，患者的年齡及健康狀況等選擇。主要有閉合復位內固定；開放復位內固定；關節(jié)置換。2.輔助性治療：（1）防止休克：補充體液，糾正水電解質平衡紊亂、止痛。（2）防止感染：圍手術期應用抗生素。（3）物理治療。（4）功能鍛煉?！警熜藴省?.治愈：骨折愈合、股骨頭無缺血壞死，患肢功能基本正常。2.未愈：未達到上述標準?！境鲈簶藴省抗钦酃δ軓臀?，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院，門診隨訪。第七節(jié)股骨骨折【病史采集】1.24小時內必須完成病史采集。2.內容必須包括外傷發(fā)生的時間、致傷因素、創(chuàng)傷機制、有無合并癥、疼痛性質及程度、功能活動障礙情況、曾經經歷的治療經過及效果，過去有無類似病史?！緳z查】1.必須及時完成體格檢查(按照望、觸、動、量程序)。2.輔助檢查：（1）有條件者一定攝傷側X線片。（2）血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖?！驹\斷】1.具有外傷史。2.肢體疼痛，功能障礙。3.骨折專有體征：畸形、骨擦感(音)、反?；顒印?.合并癥體征。5.X線片骨折征象?！局委熢瓌t】1.手法復位、外固定：選擇石膏，滑動型骨牽引。適應證：（1）兒童。（2）病人體質差，不能耐受手術。（3）骨折可疑，復查X線片前宜外固定。2.急癥手術適應證：(1)開放性骨折。(2)伴有重要神經、血管、肌肉損傷。(3)合并其它重要臟器損傷，病人一般情況尚可，手術后有利于搬動。3.限期手術適應證：(1)合并失代償休克等極度衰竭的病人。(2)沒有急癥手術客觀條件。(3)手法復位不能達到功能性復位或不能維持功能性復位。(4)骨折不愈合或延遲愈合。(5)對兒童慎重考慮。4.手術方法選擇：(1)股骨粗隆間骨折：可選用鵝頸釘、雙翼釘、“γ”釘?shù)取?2)股骨干中段以上骨折：選用鋼板等。(3)股骨干中段以下骨折：可選用鋼板、交鎖釘及其它具有鎖定功能內固定器械。(4)股骨髁及髁上骨折：可選用“L”型鋼板、“T”型鋼板、骨栓、特形鋼板等。5.輔助性治療：(1)抗生素。(2)抗休克：止痛、輸血、補液。(3)防止并發(fā)癥。(4)針對其它器官、組織損傷應用藥物。(5)物理治療。(6)功能鍛煉可用輔助設備、器械?！警熜藴省?.治愈：不扶拐行走三分鐘、且不少于三十步。2.未愈：未達到上述標準。【出院標準】骨折功能復位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院，門診隨訪?！咀⒁狻哭D子間骨折：1、其穩(wěn)定性取決于股骨距是否存在；2、分類多參照、Trono和Evans的分類法3、近年多主張手術治療，其目的是盡可能達到解剖復位，恢復股骨距地連續(xù)性，矯正髖內翻畸形，堅強內固定，早日活動避免并發(fā)癥。4、手術方法，眾多，目前常用DHS,PFN,r-釘鎖定鋼板。5、注意DVT等發(fā)生。股骨干骨折：1、＜3歲垂直懸吊皮膚牽引；2、＜1歲腹部患肢固定（兒童盡量不手術）3、注意失血性休克4、注意DVT5、分類6、手術指征：保守失?。煌恢w或其他部位多處骨折；合并神經、血管傷；老年人骨折；陳舊性不愈合或有功能障礙；污染不重的開放性骨折。第八節(jié)股骨髁骨折【病史采集】1.24小時內完成病史采集。2.內容必須包括受傷時間、受傷機制、傷后包扎固定情況，院外處理情況。【檢查】1.應檢查足、趾活動情況，足背感覺、足背動脈搏動情況。排除神經、血管損傷的可能。2.如果病人情況允許，應同時檢查膝部側副韌帶及交叉韌帶有否損傷。3.X線檢查，攝膝部正側位片。4.血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖等術前常規(guī)檢查。【診斷】1.傷后膝關節(jié)腫脹疼痛、活動障礙，關節(jié)內積血，局部壓痛明顯；2.檢查有無側副韌帶損傷，韌帶處有無壓痛。檢查酌情慎用內外側應力試驗；3.清晰的膝部正側位X線片，可顯示骨折情況。【治療原則】1.對無移位或輕微移位的Ⅰ型骨折，若關節(jié)積血明顯，應先抽液，然后加壓包扎，長腿石膏固定。隨即開始股四頭肌活動，3～4周除去石膏練習膝關節(jié)伸屈活動。2.對移位明顯的Ⅱ型、Ⅲ型骨折，應考慮手術切開復位內固定，如果懷疑有側副韌帶及交叉韌帶損傷，手術時應作探查修補，術后外固定，去除外固定后功能鍛煉?！警熜藴省?.治愈：術后復查骨折復位好，疼痛癥狀消失，膝關節(jié)屈伸活動接近正常。2.好轉：骨折復位良好，疼痛基本消失，膝關節(jié)活動仍有部分障礙。3.未愈：未達到上述標準?！境鲈簶藴省抗钦酃δ軓臀?，無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。第九節(jié)脛腓骨干骨折【病史采集】1.24小時內完成病史采集。2.內容必須包括受傷時間、受傷機制、傷后包扎固定情況，院外處理情況?！緳z查】1.檢查足趾背伸活動及足背動脈搏動情況，排除神經、血管損傷的可能。2.若小腿腫脹明顯，應同時注意小腿骨筋膜室綜合征發(fā)生的可能。3.攝小腿正側位X線片。4.血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖?！驹\斷】1.有外傷史，傷腿腫痛、活動受限。2.具有骨折的專有體征，對小腿上段的骨折，應詳細檢查血管、神經情況。3.清晰的小腿正側位X線片，可顯示骨折情況?！局委熌康摹砍C正成角、旋轉畸形、恢復上、下關節(jié)面得平行關系，恢復肢體長度?！局委熢瓌t】1.無移位或經整復后無明顯移位的骨折，可行長腿石膏或小夾板外固定。2.斜型、螺旋型或粉碎型等不穩(wěn)定性骨折，根據(jù)骨折不同類型，選取骨牽引、石膏或夾板、手術內固定或外支架等方法，或聯(lián)合使用。3.開放性骨折的病人，應根據(jù)傷情及骨折部位污染情況，清創(chuàng)后選用骨牽引或即時內固定或外支架固定。【療效標準】1.治愈：患肢無疼痛，肢體功能活動恢復正常。復查X線片示骨折功能復位，骨痂生長良好，骨折線消失。2.未愈：未達到上述標準者?！境鲈簶藴省抗钦酃δ軓臀弧９潭煽?，無近期并發(fā)癥，可出院。第十節(jié)踝部骨折【病史采集】1.24小時內完成病史采集。2.內容必須包括受傷時間、受傷機制、傷后包扎固定情況，院外處理情況?！緳z查】1.應檢查側副韌帶有無損傷，有無踝關節(jié)脫位。2.應攝踝部正側位X線片。3.血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖?！驹\斷】1.有外傷史，傷后踝部腫脹、壓痛、功能受限。2.清晰的X光片，加上受傷機制可以明確骨折類型。【治療原則】在充分認識損傷特點的基礎上，以恢復踝關節(jié)的結構及穩(wěn)定性的原則，靈活選擇治療關系。1.對無移位的踝部骨折，可以石膏固定6～8周，并早期行肢體鍛煉。2.對有移位或復位后仍有移位的骨折及脫位，應行手術切開復位內固定，要求做到：(1)踝穴要求解剖對位；(2)內固定必須堅強，以便早期功能鍛煉；(3)對關節(jié)內的骨及軟骨碎片必須清除。注意：1、脛腓下關節(jié)的穩(wěn)定性。2、后踝骨折的手術指征：波及脛骨1/3—1/4的關節(jié)面?！警熜藴省?.治愈：骨折解剖復位，踝部疼痛消失，行走無不適。2.好轉：骨折基本達到解剖復位，踝部仍有疼痛或行走時疼痛。3.未愈：未達到上述標準者。【出院標準】骨折功能復位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。第十一節(jié)距骨骨折【病史采集】1.24小時內完成病史采集。2.內容必須包括受傷時間、受傷機制、傷后包扎固定情況，院外處理情況?！緳z查】1.臨床檢查：局部腫脹、壓痛、活動障礙。2.X線檢查：攝踝部正側位X線片，了解骨折或脫位情況。3.血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖?！驹\斷】1.有外傷史，傷后踝部腫脹、壓痛、功能受限。2.根據(jù)X線片明確骨折及脫位情況?！局委熢瓌t】1.對無明顯移位，或經復位后骨折脫位情況得到糾正者，可給予石膏外固定。2.對移位明顯的骨折脫位或復位失敗者應予手術切開復位內固定加距下關節(jié)（或三踝）融合，術后再予石膏固定。3.距骨骨折脫位整復后，為了防止距骨缺血壞死，石膏固定時間一般不少于3個月，半年內不宜負重。注意：三踝融合術為破壞性，應慎用。【療效標準】1.治愈：骨折復位好，疼痛癥狀消失，踝部及行走無影響。2.好轉：骨折復位好，疼痛仍然存在，行走無大影響者。3.未愈：未達到上述標準者。【出院標準】骨折功能復位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。第十二節(jié)跖骨骨折【病史采集】1.24小時內完成病史采集。2.內容必須包括受傷時間、受傷機制、傷后包扎固定情況，院外處理情況?！緳z查】攝足部正斜位X線片?！驹\斷】1.外傷史，足部腫脹、壓痛、活動受限。2.X線照片可以顯示骨折情況?！局委熢瓌t】應根據(jù)跖骨的部位（基底部、干部、頸部）及移位情況，決定治療方案。1.對無明顯移位骨折，可行石膏外固定。2.對移位明顯影響足部負重的，應行骨折切開復位內固定。3.對跖骨骨折合并脫位者，手法復位比較困難，主張切開復位，術后石膏外固定。【療效標準】1.治愈：骨折復位好，疼痛癥狀消失，行走不受影響。2.好轉：骨折復位好，疼痛仍然存在，行走無大影響。3.未愈：未達到上述標準者?！境鲈簶藴省抗钦酃δ軓臀?，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。第十三節(jié)跟骨骨折【病史采集】1.24小時內完成病史采集。2.內容必須包括受傷時間、受傷機制、傷后包扎固定情況，院外處理情況。3.受傷原因多為高處跌下，足跟著地壓縮所致，常伴有胸腰椎骨折，勿誤診?！緳z查】1.臨床檢查：局部腫脹、壓痛、功能障礙。全身的系統(tǒng)檢查。2.X線檢查：攝跟骨側及軸位片?！驹\斷】1.多有高處墜下史，足跟局部腫脹、壓痛、活動受限。2.清晰X線片可以了解骨折情況及跟距關節(jié)是否波及。3.注意并發(fā)癥的診斷?！局委熌康摹炕謴途嘞玛P節(jié)的對位關系；恢復Bohler角；維持正常的足弓高度和負重關系?！局委熢瓌t】1.對不波及跟距關節(jié)的骨折，若骨折移位不明顯，可行石膏外固定。2.對波及跟距關節(jié)的骨折，以達到解剖復位為目標，主張功能療法。3.跟骨上后關節(jié)面嚴重粉碎骨折，陳舊性骨折并發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎可手術治療。嚴重粉碎骨折很難達到解剖復位。4.注意并發(fā)癥的治療?！警熜藴省?.治愈：骨折復位好，疼痛癥狀消失，行走不受影響。2.好轉：骨折復位好，疼痛仍然存在，行走無大影響。3.未愈：未達到上述標準者?！境鲈簶藴省抗钦酃δ軓臀唬潭煽?，無近期并發(fā)癥，可出院。第十四節(jié)頸椎骨折脫位【病史采集】1.即時采集病史，24小時內完成病歷。2.仔細詢問致傷原因、損傷時間、外力作用方向、致傷體位姿勢及傷后知覺運動機能變化情況。3.快速依序檢查，確定損傷節(jié)段、范圍、程度并詳細記錄之?！緳z查】應注意：運動功能能；感覺情況；大小便情況。1.致傷部位腫脹，軟組織破損，頸肌痙攣，觸痛，頸部活動受限，部分病例可有損傷節(jié)段神經分布區(qū)的感覺遲鈍。2.合并脊髓損傷，其支配區(qū)域可有知覺運動機能障礙，肌力、肌張力及反射改變。3.常規(guī)X線攝片可顯示骨折部位、形態(tài)及移位征像。4.CT掃描，MRI能清晰反映出骨折、移位、椎管矢狀徑改變和脊髓受損程度，有利于提高診斷準確性與指導治療。5.血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖?！驹\斷】1.有明確的縱向壓縮暴力或來自水平方向之橫向撞擊暴力等外傷史。2.損傷部位疼痛，肌肉痙攣，軟組織腫脹、破損、局部觸痛，頸部活動受限及患者雙手扶持頭部等頸椎失穩(wěn)的癥狀體征。3.軀體知覺、運動機能障礙，肌力、肌張力改變，神經反射異常有助損傷節(jié)段的定位診斷。4.X線檢查可明確骨折部位、形態(tài)、移位方向，CT掃描，MRI檢查能清晰顯示骨折形態(tài)，移位方向，椎管矢狀徑改變及脊髓受損圖像?！局委熢瓌t】1.非手術治療：（1）無論是否伴有脊髓損傷，均應按危重病人處理，作好各種應急措施的準備。（2）嚴格制動：對移位不明顯無脊髓損傷者，可在頭頸兩側放置沙袋固定于中立位，保持椎節(jié)局部穩(wěn)定。（3）牽引復位：對骨折脫位者不論有無截癱均應牽引復位，根據(jù)傷情一般選用顱骨牽引。（4）骨折復位2～3周后改用頭頸胸石膏外固定或頸胸支架固定至骨折愈合。（5）保持呼吸道通暢，對呼吸困難者應及早行氣管切開術。（6）脊髓脫水：凡有脊髓刺激癥或受壓癥狀者，均應予以甘露醇、高滲糖、地塞米松或甲基強地松龍靜滴脫水治療，以提高機體應激能力減緩脊髓繼發(fā)性損傷。2.手術治療：對非手術治療未獲滿意恢復或椎節(jié)不穩(wěn)，骨折不愈合者，可考慮手術治療。（1）寰椎骨折脫位可選經口咽前路或后路枕寰融合術。（2）齒狀突骨折可根據(jù)骨折類型分別選用后路寰樞固定，頸枕融合，或前路開放復位螺釘內固定術。（3）寰樞半脫位可選用寰樞融合術。（4）頸椎小關節(jié)交鎖牽引復位失敗者，可選用后路小關節(jié)突切除椎板植骨融合術。（5）頸椎骨折脫位關節(jié)不穩(wěn)并有椎管內壓迫物存在者，應在傷員全身情況允許條件下，盡早施行手術治療，原則上壓迫在哪里就在哪里減壓并同時做植骨融合或內固定以求椎節(jié)間相對穩(wěn)定?！警熜藴省?.治愈：骨折脫位復位良好，椎節(jié)穩(wěn)定，骨折愈合，臨床癥狀消失，知覺運動機能恢復。2.好轉：骨折基本復位，感覺運動機能部分恢復?！境鲈簶藴省抗钦酃潭煽浚瑹o近期嚴重并發(fā)癥，可出院進行康復治療及門診隨訪。第十五節(jié)胸腰椎骨折【病史采集】1.及時采集病史，24小時內完成病歷。2.內容要求全面、系統(tǒng)，包括受傷時間、受傷機制及傷后處理情況，尤其詳細詢問傷后胸腹癥狀。【檢查】1.脊柱檢查，要求入院后立即完成，包括脊柱畸形、壓痛、腫脹情況，同時進行胸部及腹部檢查，以防合并胸腹損傷的漏診。疑有胸腹部損傷者，即請有關?？茣\。2.神經系統(tǒng)檢查：脊柱骨折常伴有脊髓損傷，在全面檢查基礎上，重視兩下肢運動、感覺、反射的檢查，切忌遺漏肛門及會陰部檢查結果，并做好記錄。3.輔助檢查：(1)X線檢查，以了解骨折類型及移位情況。(2)CT或MRI檢查以便觀察骨折移位及對椎管、內容物壓迫情況。(3)血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖?！驹\斷】1.有明確外傷史。2.受傷部位的疼痛、腫脹、畸形、壓痛、叩擊痛及功能障礙。3.根據(jù)X線、CT或MRI等影像學改變?！局委熢瓌t】1.屈曲壓縮型骨折。（1）單純壓縮性骨折，椎體壓縮≤20%，予臥硬板床及對癥治療3～4周。并盡早作腰背肌功能鍛煉。（2）椎體壓縮，有無影響中柱、后柱等脊柱穩(wěn)定性，來決定是否采用手術器械復位內固定。2.爆裂型骨折，脊椎前中柱均受破壞，且常合并有脊髓神經損傷，主張早期治療，盡早行椎管減壓，重建脊柱穩(wěn)定性，為脊髓神經功能恢復創(chuàng)造條件。3.屈曲牽引型骨折，多系脊柱后柱損傷，對不合并有脊髓神經損傷者，主張臥床及對癥治療?，F(xiàn)仍多主張手術以加強。4.屈曲旋轉型骨折脫位，此類型骨折常伴有關節(jié)突骨折或脫位，為恢復脊柱生理載荷，主張手術治療。5.剪刀型脫位，主張手術治療以恢復脊椎的穩(wěn)定性。6.合并脊髓損傷者，作好預防及治療并發(fā)癥(如褥瘡、呼吸系及泌尿系感染等)。7.重視康復治療，住院期間指導及協(xié)助病人做康復鍛煉?！警熜藴省?.痊愈：脊柱穩(wěn)定性恢復，功能無障礙。2.好轉：經治療后脊柱活動功能部分障礙。3.改善：脊柱骨折治愈，對合并脊髓損傷者截癱無恢復?！境鲈簶藴省抗钦酃潭煽?，無近期嚴重并發(fā)癥，可出院。院外進行康復治療及門診隨訪.第十六節(jié)骨盆骨折【病史采集】1.及時完成病史采集。24小時內必須完成病歷。2.病史采集內容必須包括外傷事故(包括重擠壓、工地高處摔傷、交通事故等)的發(fā)生、時間、受力部位(大多由直接暴力)，有無功能障礙。有無并發(fā)癥、治療經過及效果?！緳z查】1.全身檢查，有無顱腦、胸腹腔內臟損傷及多發(fā)性骨折。2.局部檢查：注意骨折畸形、腫脹、有無腹肌張力增高、壓痛，更要注意病人的申訴。（1）骨盆環(huán)完整檢查法：前后擠壓法、骨盆分離法、合攏擠壓法，檢查髖關節(jié)有無壓痛，下肢作“4”字試驗，肢體長度是否改變等。（2）了解骨盆骨折后骨盆有無移位，檢查臍(髂前上棘)間距離和髂后上棘有無移位。（3）測定內出血情況，有無合并內出血，需做腹腔穿刺。（4）肛指檢查：可了解骶骨骨折的尾骨脫位，并可測出有無直腸損傷，指套有無血跡，女性觀察有無流血。（5）傷后不能自排小便或尿道口有無血跡及血尿。必須流置導尿管，導尿管放不進尿道內或有血性液體流出，都說明可有膀胱、尿道損傷。（6）神經系統(tǒng)檢查：膝是否伸直(檢查股神經)、下肢能否內收(檢查閉孔神經)和足能否背曲(檢查坐骨神經)。3.骨盆平片，確診骨折脫位，類型，移位情況。4.血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖?！驹\斷】1.較大暴力損傷史，常合并全身多發(fā)損傷和休克。2.局部癥狀主要是疼痛，體征主要為骨盆擠壓，分離陽性。3.X線片可確診?！局委熢瓌t】1.非手術治療：（1）骨盆環(huán)未完全斷裂，無明顯移位，無合并癥，臥床休息4～6周。（2）骨盆環(huán)完全斷裂，有明顯移位畸形的恥骨、坐骨支骨折或骶髂關節(jié)脫位，應骨盆兜懸吊牽引固定8～10天，懸吊使臀部剛抬離床面為度。2.手術治療：（1）恥骨聯(lián)合分離明顯，多處骨折明顯移位者，可內固定。牽引治療效果不佳，亦可考慮行手術復位內固定。（2）對合并大出血休克，經短時間大量輸液輸血休克得不到糾正者，可行髂內動脈栓塞療法。3.內臟損傷，請有關科室協(xié)助處理。【療效標準】1.治愈：骨盆環(huán)恢復原狀，功能恢復。2.好轉：骨盆骨折經治療略遺有畸形，功能部分障礙?！境鲈簶藴省抗钦酃δ軓臀?，無近期嚴重并發(fā)癥，可出院。門診隨訪第二章關節(jié)脫位第一節(jié)肩鎖關節(jié)脫位【病史采集】1.多為全身多處外傷之一部分，也可為單獨損傷，注意了解外傷機制。2.多為直接暴力引起，肩外側著力所致。【檢查】1.肩外側疼痛，上肢外展活動受限。2.鎖骨遠端腫脹、隆起，彈性活動。3.X線肩部平片示：關節(jié)間隙變寬，鎖骨遠端抬高?！驹\斷】1.有肩部外傷史，鎖骨遠端隆起，彈性活動。2.肩部X線平片可顯示脫位類型，分為全脫位和半脫位。【治療原則】1.半脫位一般不須復位內固定，上肢懸吊2～3周后活動肩關節(jié)。2.全脫位及半脫位有特殊要求者，早期行切開復位肩鎖關節(jié)融合術。3.陳舊性脫位，如無明顯癥狀不予處理，有疼痛及肩活動受限者，可考慮行鎖骨遠端切除或肩鎖關節(jié)融合術。4.老年人無論何種脫位均不須特殊治療，上肢懸吊一周后開始活動肩關節(jié)。【療效標準】1.治愈：肩鎖關節(jié)復位良好，局部無明顯疼痛，肩關節(jié)活動不受限，X線片示肩峰與鎖骨遠端有融合現(xiàn)象。2.好轉：肩鎖關節(jié)未完全復位，活動時有疼痛，肩關節(jié)活動基本達到功能要求?！境鲈簶藴省筷P節(jié)功能復位，無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。第二節(jié)肩關節(jié)脫位【病史采集】及早完成病史采集，了解受傷機制，分析脫位情況。【檢查】1.肩部腫痛，活動受限，彈性固定，上肢可能麻木感。2.肩峰突出成“方肩”，肩峰下有空虛感。3.Dugas征陽性，為特有體征。4.擬手術治療者行血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖?！驹\斷】1.有肩部直接撞擊史。2.具備特有的脫位體征。3.X線片顯示可分為前后脫位或骨折。4.有條件者可行CT檢查。【治療原則】1.新鮮關節(jié)脫位，須急癥復位，必要時在麻醉下進行，常用復位方法有:（1）Hippocrates法(足蹬法)復位成功有肱骨頭滑回關節(jié)盂的感覺，Dugas征陰性可證實。（2）Kochors法(牽引旋轉法)，此法不可強行旋轉，有發(fā)生骨折的可能。（3）Milch法，俯臥檢查臺上，胸部下墊枕，患肢從臺邊下垂，數(shù)分鐘可自行復位，可行外展旋轉復位。肩關節(jié)復位后，將上肢貼胸，屈肘位三角巾固定3周；合并有大結節(jié)撕脫骨折，當肱骨頭復位后骨折也隨之復位了，無須特殊處理。2.陳舊性關節(jié)脫位:（1）部分患者在麻醉下，手法復位仍可成功。（2）復位失敗者可切開復位，清除關節(jié)內瘢痕(及)或碎骨塊，復位肱骨頭。有再脫位趨勢者，行肩胛下肌移位術等?！警熜藴省?.治愈：關節(jié)及骨折片達到解剖位置。無骨化肌炎形成下，關節(jié)活動受限，經過刻苦的功能鍛煉活動3個月左右，能達到正常的活動范圍。2.好轉：存在不同程度的骨化性肌炎，關節(jié)活動較正常范圍略小。3.未愈：關節(jié)未復位，功能障礙。【出院標準】關節(jié)復位，無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。第三節(jié)肘關節(jié)脫位【病史采集】1.及時完成病史采集。2.了解全身情況，排除其他損傷?！緳z查】1.肘部明顯畸形，肘關節(jié)彈性固定于半伸位，肘后三角失去正常關系，鷹嘴后凸畸形。2.攝X線片可了解關節(jié)脫位情況和排除骨折。3.注意指端血供及活動、感覺情況?！驹\斷】1.伸肘位跌傷，肘關節(jié)特有的畸形及彈性固定。2.X線片證實。3.注意排除合并正中神經、尺神經及動脈損傷?！局委熢瓌t】1.復位：手法復位均能成功，同時需注意糾正側方脫位，關節(jié)腔內積血較多時應抽除。2.固定：用長臂石膏托外固定屈肘90°位3周?！警熜藴省?.治愈：（1）X線攝片達到解剖復位。（2）經過功能鍛煉，達到正?；顒臃秶?。2.好轉：關節(jié)復位，但功能部分受限。【出院標準】關節(jié)復位，無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。第四節(jié)橈骨小頭半脫位【病史采集】門診病歷采集，5歲幼兒多見，牽拉上肢造成，又稱牽拉肘?！緳z查】1.患側手不能握物，前臂呈輕度旋前位。2.局部壓痛，被動活動肘關節(jié)時疼痛加重。3.X線片排除肘部骨折?！驹\斷】牽拉前臂后，患兒突然哭鬧，肘部活動障礙，結合檢查發(fā)現(xiàn)可診斷。X線檢查未見骨折。【治療原則】門診手法復位，復位后功能位懸吊3天?！警熜藴省?.治愈：復位后疼痛即刻消失，肘及前臂恢復活動，能上舉患肢。2.未愈：未達到上述標準。第五節(jié)髖關節(jié)脫位【病史采集】1.及時完成病史采集，了解受傷機制，分析脫位情況。2.全面了解全身損傷情況，首先處理危及生命的損傷。【檢查】1.髖痛：主動活動喪失，被動活動可引起劇痛。2.按股骨頭脫出的方向，分為后脫位、前脫位、中心脫位，各有其特點。(1)后脫位下肢彈性固定在屈曲、內收、內旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton線后上方。(2)前脫位下肢呈外展、外旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton線前方，會陰外側可觸及股骨頭。(3)中心型脫位：無明顯畸形，肢體可短縮，有軸心扣擊痛等。3.有可能合并坐骨神經損傷，體查勿疏忽。4.X線片可明確脫位方向及有無髖臼骨折及股骨頸骨折。5.有條件盡量行CT檢查，排除關節(jié)腔內有無骨片存留。6.擬手術治療者行血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖?！驹\斷】1.明顯的外傷史，多為屈髖位時自前方作用于膝部的強大暴力沿大腿軸線傳導到髖部的受傷機制。2.有典型的畸形變，和髖關節(jié)的彈性固定。3.X線片所示?！局委熢瓌t】1.及早采取復位措施，一般有腰麻或硬膜外麻醉下進行，常用手法有：(1)Allis法：此法適用于前、后脫位，且安全易復位。(2)Bigelow法：即“?”號法復位，適用后脫位。(3)復位后處理：髖關節(jié)復位后均需行患肢外展牽引3～4周。2.中心型脫位：不需手法復位，傷側關節(jié)外展30度、中立位股骨髁上大重量牽引，同時固定骨盆將股骨頭從盆腔內拉出，便于髖臼底骨折復位愈合。3.手術適應證：伴有盂緣骨折、關節(jié)間隙有碎骨片影響復位或活動，應切開取出碎骨片并骨折復位內固定；術后維持下肢外展位牽引10周。【療效標準】1.治愈：關節(jié)功能活動正常。復查X線片示關節(jié)解剖復位，關節(jié)腔內無異物。2.好轉：功能不同程度受限，其它條件同上?！境鲈簶藴省筷P節(jié)復位，無近期并發(fā)癥，可出院，院外功能鍛煉及門診隨訪。第六節(jié)膝關節(jié)脫位【病史采集】1.傷后及早完成病史采集，24小時內完成病歷。2.詢問當時受傷情況，注意可能存在的合并傷，如韌帶、血管、神經的損傷，以免漏診。【檢查】1.膝關節(jié)彈性固定，可觸及移位的骨端。2.關節(jié)自動復位后應注意排除交叉韌帶、半月板的損傷。3.查足背動脈搏動情況及有無感覺障礙、足下垂等情況。4.X線片可了解脫位情況。5.擬手術治療者行血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖?！驹\斷】1.有沖擊性膝部外傷史。2.外傷明顯畸形，不能屈伸膝關節(jié)。3.X線片證實脫位，可顯示有無撕脫骨折?！局委熢瓌t】1.即行手法復位。較易，重點是恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性。2.手術適應證：（1）伴有韌帶損傷，需手術修補；但一般不宜急診手術。（2）伴有骨折時，小塊取出之，大塊需內固定。3.術后石膏固定6～8周，同時加強股四頭肌功能鍛煉?！警熜藴省?.治愈：（1）膝關節(jié)解剖復位，韌帶損傷修補牢固。（2）膝關節(jié)穩(wěn)定性良好。（3）功能活動基本正常。2.好轉：關節(jié)穩(wěn)定性差，功能受限?！境鲈簶藴省筷P節(jié)復位，無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。第三章軟組織損傷第一節(jié)膝關節(jié)韌帶損傷【病史采集】及時完成病史采集及病歷，注意膝關節(jié)的外傷史、疼痛的程度及與活動的關系、膝關節(jié)的穩(wěn)定性等?！緳z查】1.側方應力試驗和抽屜試驗；浮髕試驗。2.X線片可了解或排除其韌帶附著處的撕脫性骨折。3.擬手術治療者行血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖?！驹\斷】1.有近期膝關節(jié)外傷史，局部腫痛，活動加重時可出現(xiàn)異常活動。2.側方應力試驗陽性，提示為側副韌帶損傷。抽屜試驗陽性，提示交叉韌帶損傷。3.根據(jù)X線片可診斷有無合并撕脫性骨折?！局委熢瓌t】1.側副韌帶損傷：（1）“孤立性”不完全損傷，無須手術修復，可用彈性繃帶包扎，屈膝10～20°位石膏托固定4周。（2）有撕脫性骨折并移位或側副韌帶完全斷裂者，須手術分層修復韌帶、骨折復位內固定。2.前后交叉韌帶斷裂，大多數(shù)均需手術修復。如為韌帶附著處的髁間嵴撕脫骨折，復位穿鋼絲固定于脛骨結節(jié)旁。如為韌帶完全斷裂，常用半腱肌肌腱代韌帶通過骨隧道固定在股骨內或外髁處，術后石膏固定6周左右?！警熜藴省?.治愈：膝關節(jié)的穩(wěn)定性和屈伸活動得到良好恢復。2.好轉：未完全達到上述標準?！境鲈簶藴省宽g帶修復后無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。第二節(jié)膝關節(jié)半月板損傷【病史采集】1.及時進行病史采集，并完成病歷。2.注意膝關節(jié)的外傷史、疼痛的程度與活動的關系、膝關節(jié)的穩(wěn)定性等。【檢查】1.比較對側，查股四頭肌的萎縮情況。2.關節(jié)間隙(膝眼處)有壓痛、彈響及絞鎖現(xiàn)象。3.Mcmurray征及Apply試驗陽性，膝關節(jié)過伸和過屈試驗陽性。4.特殊檢查：(1)膝關節(jié)造影：空氣、碘油。(2)關節(jié)鏡檢查。(3)CT、MRI。(4)擬手術治療者行血常規(guī)、血型及出凝血時間檢查。老年病人查心電圖及尿糖?！驹\斷】1.多有膝關節(jié)扭傷史，多為單側固定性膝關節(jié)痛而病史較長，下樓有落空感。2.檢查之前三次體征典型者即可確診。3.其特殊檢查項目不作為常規(guī)確診檢查?！局委熢瓌t】1.非手術療法，適用于癥狀不重者或年齡較大，對膝關節(jié)功能要求不高者，可用局部封閉、理療。2.手術療法，是半月板損傷的主要治療方法，有條件可在關節(jié)鏡下進行。【療效標準】1.治愈：癥狀消失，功能恢復。2.好轉：疼痛存在，關節(jié)功能基本正常。3.未愈：未達到上述標準?！境鲈簶藴省啃g后無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。第四章骨病第一節(jié)頸椎病頸椎椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)性椎間關節(jié)退行性變以致脊髓、神經、血管損害而表現(xiàn)的響應癥狀和體征。主要原因為：頸椎鍵盤退行性變；損傷；頸椎先天性椎管狹窄，正常成人失狀徑＜14—16mm?！静∈凡杉?.年齡：多發(fā)生于40歲以上。2.病史：緩慢，癥狀時輕時重，反復發(fā)作。3.癥狀：頭、頸、肩疼痛；上肢放射性麻木或疼痛；下肢乏力，行走不穩(wěn)；大小便功能失常；體位性眩暈或曾有猝倒發(fā)作；眼花、耳鳴、心動過速或心前區(qū)疼痛?！倔w格檢查】1.頸、肩部壓痛點。2.壓頸試驗或臂叢牽拉試驗陽性。3.旋頸試驗陽性。4.四肢肌力減退，軀干感覺平面障礙。5.病理神經反射征陽性：霍氏征，巴氏征。6.四肢肌張力增高，腱反射亢進?！据o助檢查】攝頸部Ｘ光片、CT、MRI、肌電圖、椎動脈造影等?！驹\斷和鑒別診斷】1.一般原則：（1）臨床癥狀與影像學表現(xiàn)一致可確診。（2）有典型的臨床表現(xiàn)而影像學正常，應除外其它疾病方可作出診斷。（3）僅有影像學表現(xiàn)而無典型臨床癥狀，診斷不成立。2.分型：（1）神經根型：1）典型的根性癥狀(麻木、疼痛)，且范圍與頸脊神經支配的區(qū)域相一致。2）壓頸試驗或臂叢牽拉試驗陽性。3）影像學表現(xiàn)與臨床癥狀相符合。4）痛點封閉無顯效。5）除外頸椎外可致上肢疼痛為主的疾病，如：腫瘤，胸廓出口綜合征、網球肘、腕管綜合征、肩周炎、肱二頭肌腱鞘炎等。鑒別診斷：肩周炎和脈管綜合癥、胸部出口綜合癥、肌萎縮型側素硬化癥、頸神經根腫瘤（2）脊髓型：1）出現(xiàn)頸脊髓損害的表現(xiàn)。2）Ｘ光片顯示椎體后緣骨質增生、椎管狹窄。3）行CT、MRI或脊髓造影了解脊髓壓迫情況。4）除外肌萎縮性脊髓側索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網膜炎、多發(fā)性末梢神經炎。鑒別診斷：1、與骨折、脫位、TB、腫瘤導致脊髓壓迫的鑒別；2、后縱韌帶骨化癥。（3）椎動脈型：1）曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸性眩暈。2）旋頸試驗陽性。3）Ｘ光片顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關節(jié)骨質增生。4）多伴有交感神經癥狀。5）除外眼源性、耳源性、顱內性、心血管性眩暈。6）除外椎動脈Ⅰ段、Ⅲ段受壓所引起的基底動脈供血不全。7）行椎動脈造影以明確診斷并以此決定是否手術。（4）交感神經型：頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動過速、心前區(qū)疼痛等。Ｘ片有頸椎失穩(wěn)、退變表現(xiàn)，椎動脈造影陰性。（5）其它：如頸椎椎體鳥嘴樣增生壓迫食管引起吞咽困難。【治療原則】頸椎病的絕大多數(shù)應采取非手術治療，只有少數(shù)病人需要手術治療。1.非手術治療：（1）頸椎牽引療法：用枕頜布帶牽引，重量2～６公斤；每日數(shù)次；每次1小時。注，脊髓型禁用。（2）理療?？杉铀傺装Y水腫的消退和松弛肌肉的作用。推拿按摩可減輕痙攣，改善局部血循環(huán)，推拿時應注意手法輕柔，不宜多次，但脊髓型禁用。（3）圍領或頸托。（4）藥物治療：非甾體類消炎止痛藥，維生素類藥及中醫(yī)中藥和肌松弛劑、鎮(zhèn)靜劑，使用硬膜外注射應請麻醉醫(yī)師執(zhí)行。2.手術治療：適應于脊髓型或其它幾型經長期非手術療法無效，嚴重影響正常生活或工作者。（1）前路術式：目的是徹底減壓、穩(wěn)定頸椎。（2）后路術式：目的是擴大椎管，解除脊髓壓迫，盡量減少頸椎后部結構的損傷?！警熜Ъ俺鲈簶藴省?.非手術治療一般在門診治療，臨床癥狀減輕或消失可認為顯效。療效評估目前無統(tǒng)一標準。2.手術治療在術后拆線，無近期并發(fā)癥可出院隨訪治療。療效評估可參考《頸椎病脊髓功能狀態(tài)40分評定標準試行方案》。第二節(jié)腰椎間盤突出癥【病史采集】1．發(fā)病時間，是否有外傷史或慢性積累性受傷史。2．腰腿痛的位置、性質、持續(xù)時間、與運動的關系。3．每次發(fā)作的誘因，既往的治療情況。4．是否出現(xiàn)大、小便障礙，鞍區(qū)感覺異常?！倔w格檢查】1．腰椎側凸。2．腰部活動受限。3．壓痛及骶棘肌痙攣。4．直腿抬高試驗及加強試驗陽性。5．感覺異常：腰5神經根受累者，小腿前外側和足內側的痛、觸覺減退；骶1神經根受累者，外踝附近及足外側痛、觸覺減退。6．肌力下降：腰5神經根受累者，踝及趾背伸力下降；骶1神經根受累者趾及足跖屈力減弱。7．反射異常：骶1神經根受壓，踝反射減弱或消失；馬尾神經受壓，肛門反射減弱?！据o助檢查】攝Ｘ光片、CT、MRI、Ｘ線造影，Ｂ型超聲，電生理檢查等?！驹\斷及分型】根據(jù)病史、癥狀、體征及影像學表現(xiàn)綜合作出初步診斷。常見分型：1．膨隆型。2．突出型。3．脫垂游離型。4．Schmorl結節(jié)及經骨突出型。【鑒別診斷】1.與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別（1）腰椎結核，腰椎腫瘤，常有典型的臨床表現(xiàn)，利用影像學檢查可協(xié)助診斷。（2）腰肌勞損，棘上、棘間韌帶損傷，腰背部肌筋膜炎。（3）第３腰椎橫突綜合征：以第３腰椎橫突尖壓痛為典型表現(xiàn)，局部封閉效果好。（4）椎弓根峽部不連。（5）脊椎滑脫：從Ｘ線側位片上可了解椎體的滑脫情況并據(jù)此計算其程度。注意近1/3腰椎間盤突出癥的病人存在不同程度的脊椎滑脫。2.與腰痛伴坐骨神經痛的疾病的鑒別（1）神經根及馬尾腫瘤，依據(jù)影像學予以鑒別。（2）椎管狹窄癥：主要臨床特點是神經源性間歇性跛行、下腰痛、馬尾神經或腰神經根受壓表現(xiàn)，需仔細研判Ｘ線片、造影、CT、MRI、才可作出鑒別。約30～40％的腰椎間盤突出患者同時合并椎管狹窄癥。3.與坐骨神經痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別（1）梨狀肌綜合征：以臀部和下肢痛為主要表現(xiàn)，髖關節(jié)外展、外旋位抗阻力時可誘發(fā)癥狀。（2）盆腔疾?。喝缒[瘤、炎癥等?！局委熢瓌t】絕大多數(shù)的病人經非手術療法可緩解癥狀，經嚴格非手術療法，或有馬尾神經受壓表現(xiàn)的病人可行髓核摘除術。1.非手術治療（1）臥床休息：必須堅持３周以上，之后帶腰圍起床作適度的活動。（2）持續(xù)牽引。（3）理療。（4）硬膜外封閉療法：醋酸強的松龍25mg（或康寧克通A40mg），加2%利多卡因4～6ml行硬膜外封閉注射，每５～７天１次，３次為一療程，間歇２～４周可再用一療程。2.手術治療（1）目的：解除壓迫。（2）原則：有限術野，充分減壓，維持穩(wěn)定。（3）常見術式：1）椎板開窗椎間盤摘除術。2）半椎板或全椎板切除椎間盤摘除術。【療效及出院標準】1.非手術療法常在門診進行，臨床癥狀消失并穩(wěn)定一定時期則為臨床治愈。2.手術治療：病人術后臨床癥狀逐漸消失，神經功能逐漸恢復，無近期并發(fā)癥則為臨床治愈，拆線后可出院，門診隨訪。第三節(jié)脊柱側凸（特發(fā)性）【病史采集】1.誘因不明約占80％。2.多見于兒童、青少年，女性較多。3.多發(fā)生于胸段、胸腰段，站立時明顯，大多凸向右側；10歲以后畸形發(fā)展迅速，1～2年內形成明顯畸形。4.開始無自覺癥狀，后期因側凸嚴重且有繼發(fā)性胸廓畸形，可出現(xiàn)心、肺、消化道等內臟功能障礙，也可有神經根受牽拉或受壓而產生的癥狀?！倔w格檢查】1.可逆性畸形（功能性）：平臥、懸身、前屈時側凸減輕或消失。2.不可逆性畸形（結構性）：兩肩及兩髂嵴不等高，平臥、懸身時側凸不能糾正；脊柱同時存在旋轉畸形，可出現(xiàn)剃刀背畸形?！据o助檢查】1.Ｘ線檢查。拍攝第１胸椎至第１骶椎立位和臥位的正側片，應包括兩側髂嵴。從正位片上觀察側凸的原發(fā)性及代償性弧度、椎體的旋轉情況，髂嵴骨骺是否連成帽形。測定側凸角度有Cobb法及Ferguson法。2.心、肺功能的測定。【診斷與鑒別診斷】通過病史及體格檢查可作初步診斷。在正位Ｘ片上，僅有一個側凸為功能性側凸。如有椎體楔形變，在原發(fā)弧度的上、下方出現(xiàn)代償弧度則是結構性側凸；假如兩代償弧度之和等于原發(fā)性弧度，則處于代償期，否則就是失代償期。應與下列疾病作鑒別。1.先天性脊柱側凸，如先天性半椎體、楔形椎體。2.后天性側凸。（1）姿態(tài)性脊柱側凸。（2）神經源性脊柱側凸。（3）胸源性脊柱側凸。（4）瘢痕性脊柱側凸。（5）代償性脊柱側凸。3.脊椎腫瘤，結核，類風濕性關節(jié)炎疾病?！局委熢瓌t】1.保持正確姿勢，加強腰背肌、腹肌、髂肌、肩胛肌的鍛煉。2.穿戴支架。3.手術治療：如畸形進一步發(fā)展，有持續(xù)性疼痛，脊柱容易疲勞和不穩(wěn)定者，可考慮手術治療，常用CD等內固定裝置以矯正畸形，穩(wěn)定脊柱?！警熜藴省考怪鶄韧沟玫讲糠莩C正，癥狀緩解，病情無進一步發(fā)展。第四節(jié)骨與關節(jié)感染【病史采集】1.二十四小時內必須完成病歷采集。2.病歷采集的內容應包括⑴全身情況：發(fā)熱的性質、程度、誘因及有否寒戰(zhàn)。⑵局部表現(xiàn)：患病關節(jié)疼痛的性質、程度，有無紅、腫、熱、痛。關節(jié)處于什么被動位置，是否有關節(jié)脫位?！倔w格檢查】局部紅、腫、熱、痛、關節(jié)活動受限、局部壓痛、被動活動時疼痛加劇。【輔助檢查】1.化驗：白細胞計數(shù)明顯增高，血培養(yǎng)常呈陽性。做ESR、CRP、穿刺液培養(yǎng)﹢藥敏。2.Ｘ線檢查：早期可見關節(jié)腫脹，并有關節(jié)間隙增寬。繼而軟骨下骨質疏松破壞，并逐漸出現(xiàn)增生和硬化。晚期關節(jié)間隙變窄趨向消失，發(fā)生纖維性或骨性強直，部分可見骨骺滑脫或病理性脫位。3.關節(jié)穿刺：關節(jié)液檢查是確診的重要依據(jù)。早期關節(jié)液可呈漿液性或混濁狀，晚期則呈膿性。涂片檢查皆可見大量白細胞及細菌。【診斷標準】1.全身癥狀：急驟發(fā)病、有寒戰(zhàn)、高熱、全身不適等菌血癥表現(xiàn)。2.局部表現(xiàn)：受累關節(jié)劇痛，并有紅、腫、熱、痛。由于肌肉痙攣，關節(jié)常處于屈曲位，久之可發(fā)生關節(jié)攣縮，甚至有半脫位或脫位。早期根據(jù)全身癥狀和體征及局部表現(xiàn)，結合血白細胞計數(shù)、血培養(yǎng)、Ｘ線檢查及關節(jié)穿刺，一般可作出明確診斷。但須與風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎和關節(jié)結核相鑒別?！局委熢瓌t】早期診斷，及時正確處理。1.全身治療：全身支持療法和藥物治療同化膿性骨髓炎。2.局部治療：（1）固定：急性期應用石膏、夾板或牽引等法制動患肢，有利于減輕肌痙攣和疼痛、防止畸形，避免病理性脫位發(fā)生以及減少軟骨破壞。后期關節(jié)強直已不可避免時，應固定患肢于功能位。（2）關節(jié)穿刺、沖洗：先吸出關節(jié)內滲出液，然后以生理鹽水沖洗，再注入抗生素。一般每天沖洗一次，至關節(jié)液澄清和培養(yǎng)陰性為止。此項治療愈早期進行愈好。（3）關節(jié)切開引流術：經上述治療病情仍不好轉或關節(jié)液稠膿，則及時切開引流。切開關節(jié)后，去除膿液及壞死組織，然后以生理鹽水沖洗至引流液清晰，然后注入抗生素，縫合傷口；關節(jié)周圍軟組織炎癥腫脹明顯者則應敞開引流。3.恢復期治療：（1）功能鍛煉：一旦局部炎癥消退，則應及時行主動肌肉收縮鍛煉，如無不良反應，可開始進行自動關節(jié)運動（先行非負重鍛煉）。（2）牽引：關節(jié)已出現(xiàn)畸形者，應以牽引法逐步糾正，而不宜使用強力手法糾正。（3）后遺癥治療：關節(jié)強直于功能位而無疼痛者，可不行手術治療，但部分病例按患者職業(yè)或生活的要求，可行關節(jié)成形術甚或人工關節(jié)置換術。但這類手術一般應在炎癥完全治愈一年后才可施行。關節(jié)強直于非功能位者，可采用截骨矯形術或關節(jié)融合術置強直關節(jié)于功能位，部分可采用關節(jié)成形術或人工關節(jié)置換術。陳舊性病理性脫位多發(fā)生于髖關節(jié)，疼痛嚴重或需長時間站立工作者，可行關節(jié)融合術，根據(jù)病情也可選用人工關節(jié)置換術?！警熜Ъ俺鲈簶藴省?.治愈：發(fā)病四周內癥狀消失，關節(jié)活動正常，化驗及關節(jié)穿刺檢查結果均正常，Ｘ線片顯示關節(jié)間隙正常，關節(jié)面光滑，軟骨下骨質無破壞，并經連續(xù)觀察一年，癥狀無復發(fā)。2.好轉：全身及局部癥狀好轉、穩(wěn)定，化驗及關節(jié)穿刺檢查結果均正常，關節(jié)僵硬，畸形或強直，偶有復發(fā)，Ｘ線片顯示關節(jié)面不光滑，有軟骨下骨質破壞。3.未愈：未達到上述標準者。4.凡達到臨床治愈或好轉，病情相對穩(wěn)定者可出院，但要定期隨診。第五節(jié)急性化膿性骨髓炎【病史采集】1.二十四小時內必須完成病歷。2.病史的采集應包括：（1）全身表現(xiàn)：本病以兒童多見，通常起病急，全身中毒癥狀重，馳張熱常達到39°至40°，脈快、乏力、納差，可有寒戰(zhàn)，嚴重者呈敗血癥表現(xiàn)。追溯病史，有的曾有感染灶。（2）局部癥狀：脛骨和股骨是本病最常發(fā)生的部位，肱骨、橈骨次之。早期患部疼痛、腫脹和壓痛，至四天后骨膜下膿腫形成，皮溫明顯升高，腫脹明顯，皮膚潮紅、水腫，鄰近關節(jié)可出現(xiàn)反應性積液，隨著膿腫穿破骨膜進入軟組織、疼痛減輕而壓痛加重，可有波動。若膿腫穿破皮膚，腫痛減輕而傷口難愈。膿液進入骨干骨髓腔后，整個肢體劇痛腫脹，骨質因炎癥而變疏松，常伴有病理性骨折。（3）有無并發(fā)癥、治療經過和治療反應?！倔w格檢查】脛骨和股骨是本病最常發(fā)生的部位，肱骨、橈骨次之。早期患部疼痛、腫脹和壓痛，至四天后骨膜下膿腫形成，皮溫明顯升高，腫脹明顯，皮膚潮紅、水腫，鄰近關節(jié)可出現(xiàn)反應性積液，隨著膿腫穿破骨膜進入軟組織、疼痛減輕而壓痛加重，可有波動。若膿腫穿破皮膚，腫痛減輕而傷口難愈。膿液進入骨干骨髓腔后，整個肢體劇痛腫脹，骨質因炎癥而變疏松，常伴有病理性骨折。【輔助檢查】1.化驗：血白細胞總數(shù)及中性粒細胞等值增高，常有貧血，血沉增快，分層穿刺抽出膿液做膿液培養(yǎng)及血培養(yǎng)均為陽性。2.Ｘ線平片：早期骨質無明顯改變、起病兩周后可見骨質小斑片狀改變，隨后出現(xiàn)骨膜反應及層狀新骨形成，骨壞死的密度高于正常骨影。3.骨顯像診斷：99m锝─亞甲基二磷酸鹽常用作骨顯像劑，其掃描陽性可作為早期骨髓炎的重要診斷依據(jù)。4.骨穿刺：骨穿刺抽得膿液、混濁液、血性液體而涂片檢查有膿細胞或細菌，即可確診。【診斷標準】明確疾病診斷與病因診斷，綜合做出診斷，強調早期診斷。1.臨床上如患兒出現(xiàn)高熱等全身中毒癥狀較嚴重，而又伴有肢體疼痛，腫脹及深壓痛時，應考慮到本病的可能性，結合化驗、骨穿刺及骨顯像診斷，一般可明確診斷。近年CT與放射性核素檢查相結合，對早期診斷極有價值。若等待典型Ｘ線征像或細菌培養(yǎng)陽性則己延誤診斷與治療。2.對于診斷不明確的、而又高度懷疑者應與下列疾病進行鑒別：（1）軟組織炎癥。（2）急性化膿性關節(jié)炎。（3）風濕性關節(jié)炎。（4）惡性腫瘤?！局委熌康摹勘M早控制炎癥，防止死骨形成，中斷由急性期向慢性期改變。【治療原則】早期診斷、早期應用大劑量有效抗生素和適當?shù)木植刻幚怼?.抗生素應用：抗生素應早期、大劑量，聯(lián)合使用，直到全身表現(xiàn)，局部癥狀消失，血象正常，再使用一周。2.全身治療：靜脈輸液以糾正脫水和維持水電解質平衡，預防和糾正酸中毒；注意營養(yǎng)補充，必要時等量多次輸注新鮮血等。3.局部治療：（1）患肢制動：早期以夾板或石膏外固定，亦可用牽引制動患肢，有助于減少炎癥擴散、減輕肌肉疼痛、防止肢體畸形或病理性骨折，應注意保持功能體位。（2）切開引流術：若早期大劑量抗生素不能控制癥狀，則應及早施行手術，切開后先清除組織和骨膜下膿腫、而后在患部骨質上鉆孔數(shù)個或行開窗式引流，切口一層縫合?！警熜Ъ俺鲈簶藴省?.治愈：經過早期藥物治療，及時適當?shù)木植刻幚砗椭С织煼?，發(fā)病四周內炎癥消退，癥狀消失，Ｘ線片及骨顯象均正常、病變吸收。2.好轉：早期藥物治療未徹底，全身及局部癥狀明顯好轉、穩(wěn)定。病變未完全吸收，病灶未徹底根除、常易復發(fā)、轉為慢性骨髓炎。3.未愈：未達到上述標準者。4.凡達到臨床治愈者可出院。病情好轉者，而相對穩(wěn)定者可出院并定期隨診，若病情不穩(wěn)定并有惡化趨勢者則不能出院。第六節(jié)慢性化膿性骨髓炎【病史采集】1.一般有急性血源性骨髓炎或開放性骨折的病史。2.全身表現(xiàn)：病人多有消瘦、貧血等慢性消耗表現(xiàn)及精神抑郁、低沉等心理損害表現(xiàn)。3.局部癥狀：?？梢娀贾∪馕s、鄰近關節(jié)僵硬、肢體增粗變形、不規(guī)則，可有過長、過短、彎曲等畸形。局部皮膚色素沉著、膚色稍黑，皮膚薄而易破，破后形成潰瘍，愈合緩慢。疤痕硬化，位于皮下的患骨易形成“貼骨疤痕”。病變部位?？砂l(fā)現(xiàn)竇道口，竇道口常有肉芽組織增生?！倔w格檢查】常可見患肢肌肉萎縮、鄰近關節(jié)僵硬、肢體增粗變形、不規(guī)則，可有過長、過短、彎曲等畸形。局部皮膚色素沉著、膚色稍黑，皮膚薄而易破，破后形成潰瘍，愈合緩慢。疤痕硬化，位于皮下的患骨易形成“貼骨疤痕”。病變部位常可發(fā)現(xiàn)竇道口，竇道口常有肉芽組織增生?！据o助檢查】1.Ｘ線平片：顯示病變的范圍和性質，骨質增生，增厚，硬化，骨髓腔變形和大小不等的死骨。2.竇道造影：應用造影劑行竇道造影，可辨認竇道與骨腔及死骨的關系。3.CT檢查：可顯示出膿腔與小型死骨。4.紅外線熱掃描：可顯示病變部位為高溫區(qū)?！驹\斷標準】1.根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不難。特別是有經竇道排出過死骨，診斷更易。攝Ｘ線片可以證實有無死骨及附近包殼生長情況。2.對懷疑慢性骨髓炎者，應與下列疾病進行鑒別：⑴骨結核；⑵骨腫瘤?！局委熢瓌t】1.改善全身狀況、提高機體抵抗力。2.抗生素的應用。3.病灶的處理，包括死骨的摘除，死腔的封閉以及有效的引流。手術原則：清除病灶（死骨、炎性肉芽組織等）手術指征：有死骨形成，有死腔及竇道流膿?！警熜Ъ俺鲈簶藴省?.治愈：慢性化膿性骨髓炎治療后，經過長時間的觀察、全身及局部癥狀消失、一般狀況改善，竇道愈合、連續(xù)Ｘ線照片檢查，病變骨結構逐漸規(guī)則、無骨破壞。骨硬化、骨皮質肥厚及骨髓腔狹窄等表現(xiàn)趨向穩(wěn)定。在長期觀察中可確定２年治愈、５年治愈，10年治愈等。2.好轉：經治療后，炎癥己被控制，全身及局部癥狀消失，病灶相對靜止、穩(wěn)定，骨破壞及骨質增生停止，竇道閉合，但原有骨病灶仍然存在，在３～６個月內無任何感染癥狀和體征。3.未愈：未達到上述標準者。4.凡達到臨床治愈或好轉，病情相對穩(wěn)定者可出院。第七節(jié)骨與關節(jié)結核【病史采集】1.二十四小時內必須完成病歷。2.病史采集的內容應包括：（1）病史：常有肺結核病史和結核接觸史，好發(fā)于兒童和青年，一般為慢性進行性的病程。（2）全身表現(xiàn)：同肺結核一樣主要顯現(xiàn)其毒性癥狀和慢性消耗性改變，包括發(fā)熱（常為低熱）、盜汗、食欲減退、消瘦及貧血等。（3）局部表現(xiàn)：患部出現(xiàn)疼痛、腫脹，關節(jié)活動受限，肌肉疼痛、萎縮，關節(jié)畸形，寒性膿腫及竇道等?！倔w格檢查】患部出現(xiàn)疼痛、腫脹，關節(jié)活動受限，肌肉疼痛、萎縮，關節(jié)畸形，寒性膿腫及竇道等。【輔助檢查】1.實驗室檢查：貧血、血沉增快；膿液結核菌培養(yǎng)陽性。結核菌素試驗陽性，該試驗對五歲以下兒童在早期診斷上有幫助。2.Ｘ線檢查：是診斷骨關節(jié)結核的重要手段之一，能確定病變的部位和程度，對早期診斷和指導治療都有重要價值。3.CT檢查：對于脊柱結核、CT較一般的Ｘ線檢查更具優(yōu)越性、不僅能發(fā)現(xiàn)椎體、椎間盤以及附件的改變，還可發(fā)現(xiàn)其周圍軟組織的改變，從而確切定位、也給定性及手術治療提供依據(jù)。4.病理檢查：對于早期和不易診斷的滑膜結核和骨關節(jié)結核可以取活組織做病理檢查，一般即可確診?！驹\斷標準】1.具有結核病史或結核接觸史，全身有結核毒性癥狀，于骨關節(jié)局部出現(xiàn)疼痛、腫脹、關節(jié)活動受限、寒性膿腫及竇道者，結合實驗室檢查、Ｘ線檢查、CT檢查及病理檢查，一般可作出明確診斷。2.凡診斷不明確而又懷疑骨關節(jié)結核者應同下列疾病進行鑒別診斷：（1）類風濕性關節(jié)炎。（2）化膿性關節(jié)炎。（3）化膿性骨髓炎。（4）骨腫瘤。（5）色素性絨毛結節(jié)性滑膜炎。（6）嗜酸性肉芽腫。【治療原則】早期正規(guī)抗結核治療，保護患肢，恢復功能。1.活動期需臥床休息、增加營養(yǎng)、提高全身抗病力。2.抗結核治療：應早期、全程、足量、聯(lián)合用藥。常用抗結核藥物有異煙肼、鏈霉素、利福平、對氨基水楊酸、乙胺丁醇、卡那霉素及氨硫脲。3.局部治療：（1）固定：應用石膏、支架、牽引和夾板等對患部行超關節(jié)的制動，注意置于功能位。（2）手術治療：常用術式為病灶清除術、關節(jié)切除及融合術、滑膜切除術和截骨術等?！警熜藴省?.治愈：（1）全身情況良好，體溫正常，食欲好、3次及以上血沉正常。（2）局部無明顯癥狀，無膿腫或竇道。（3）Ｘ線片顯示膿腫消失或鈣化，無死骨或己被吸收。符合上述三項者表示病變己好轉。（4）起床活動一年或參加工作半年后仍能保持上述三項指標者表示己治愈。2.未愈：若治療后經過一段時間的活動后，一般情況變差，癥狀復發(fā)、血沉增快，表示病變未治愈。第八節(jié)骨性關節(jié)炎【病史采集】1.多發(fā)生于老年以后，以負重關節(jié)多見，可繼發(fā)于創(chuàng)傷、畸形、關節(jié)不穩(wěn)等。2.多數(shù)有典型的靜止痛，在休息或清晨感到關節(jié)疼痛。3.呈慢性進行性病程。關節(jié)疼痛、僵硬、活動受限、常表現(xiàn)為開始活動時明顯，活動后減輕，活動過多又加重。嚴重者出現(xiàn)腫脹、關節(jié)積液和畸形，部分出現(xiàn)關節(jié)游離體。關節(jié)活動時常有粗糙的摩擦感和響聲?！倔w格檢查】關節(jié)疼痛、僵硬、活動受限、常表現(xiàn)為開始活動時明顯，活動后減輕，活動過多又加重。嚴重者出現(xiàn)腫脹、關節(jié)積液和畸形，部分出現(xiàn)關節(jié)游離體。關節(jié)活動時常有粗糙的摩擦感和響聲?！据o助檢查】拍Ｘ線片顯示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨質觀察呈囊性變，邊緣部常呈唇樣增生，部分可見關節(jié)內游離體?！驹\斷標準】根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及體征，并結合Ｘ線征像，一般可明確診斷?！局委熢瓌t】目前尚無根治療法，治療的目的主要是減輕癥狀，延緩病情發(fā)展，增加關節(jié)活動范圍，增強關節(jié)的穩(wěn)定性。1.非手術療法：（1）應用抗炎止痛藥以鎮(zhèn)痛；重者可定期適量關節(jié)內注射強的松龍類藥物。（2）適當?shù)男菹?，保護受累關節(jié)，勿使過度負重。（3）物理治療，可用紅外線燈照射，熱敷及按摩。2.手術療法：（1）骨贅阻礙關節(jié)活動或關節(jié)內游離體影響功能者行關節(jié)清理術。（2）關節(jié)己發(fā)生畸形者可行截骨術矯治。（3）疼痛重、破壞大、畸形嚴重者，可分別選用關節(jié)融合術或人工關節(jié)置換術?！警熜Ъ俺鲈簶藴省?.好轉：病情基本穩(wěn)定，關節(jié)疼痛緩解，Ｘ線片顯示關節(jié)及關節(jié)軟骨下骨質無進行性破壞，關節(jié)活動部分受限或不受限。2.未愈：未達到上述標準者。3.凡達到好轉標準者可出院。第五章骨腫瘤第一節(jié)骨瘤【病史采集】1.男性多于女性，30～50歲者居多。2.好發(fā)于顱面骨，顱骨區(qū)外骨瘤少見?！倔w格檢查】多數(shù)單發(fā)于顱骨，于骨面呈扁圓形隆起，質硬，與皮膚無粘連，生長緩慢，多無癥狀。若腫瘤突入顱內、眼眶、鼻腔或鼻竇內，可引起相應的壓迫癥狀?！据o助檢查】1.Ｘ線檢查：呈園形、半球形或凸透鏡狀的骨性突起，邊緣光滑，基底寬，呈波浪狀與骨板相接。2.血、尿常規(guī)，出、凝血時間，肝功能、腎功能，血鈣、血磷，血堿性磷酸酶，血酸性磷酸酶均無明顯異常?！驹\斷標準】根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查及Ｘ線片所見可作出診斷【治療原則】1.無癥狀者，可不作處理?！境鲈簶藴省渴中g后拆線可出院。第二節(jié)骨軟骨瘤【病史采集】1.青少年發(fā)病，10歲左右居多，男多于女。2.腫瘤所在部位可遍及全身，以膝關節(jié)附近多見。3.腫瘤生長緩慢，骨骺融合后，腫瘤停止生長。4.癥狀以腫塊為主，常無疼痛，少數(shù)腫瘤可壓迫鄰近血管、神經及關節(jié)，引起相應的壓迫癥狀和功能障礙。5.有單發(fā)和多發(fā)兩種，后者有遺傳性，常引起骨骼發(fā)育異常?！倔w格檢查】腫瘤好發(fā)于長骨骨骺附近，多見于股骨下端和脛骨上端，瘤體較大時可呈局部腫塊，當靠近血管、神經、關節(jié)附近時可引起相應的壓迫癥狀及關節(jié)功能障礙。若腫瘤呈多發(fā)型者，?？梢姾喜⒐趋堪l(fā)育障礙而出現(xiàn)的肢體畸形?！据o助檢查】1.Ｘ線照片可見長骨干骺端呈骨性外突增生物，邊界清楚，腫瘤基底部可為細蒂狀或廣基狀。若鈣化影增多或基部骨質有破壞時，則為惡變征象。2.病理檢查：菜花狀骨塊，外圍為軟骨層，兒童較厚，成人較薄。軟骨層外面還有一層軟骨膜或滑囊遮蓋。剖面中心為骨質。鏡下見成熟骨小粱和軟骨組織，后者軟骨細胞排列似骨骺，幼稚細胞在表層，成熟細胞在深層，而后成骨。3.血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血鈣、磷、堿性及酸性磷酸酶均無異常?！驹\斷標準】根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及Ｘ線照片可作出診斷、確診需行病理檢查?！捐b別診斷】1.多發(fā)型者需同干骺續(xù)連癥區(qū)別。后者隨骨骺發(fā)育逐漸長大，到骨骺融合即停止發(fā)展。2.單發(fā)型者有時需同邊緣型軟骨肉瘤、皮質旁骨肉瘤相鑒別?！局委熢瓌t】1.體積小，無癥狀者可不予治療。2.較大引起癥狀，或突然發(fā)展增快者，需行手術切除。于軟骨膜和骨膜外完整地切除腫瘤?！境鲈簶藴省渴中g后拆線可出院。第三節(jié)軟骨瘤【病史采集】1.多發(fā)于20～30歲成年人，好發(fā)于掌指骨。2.單發(fā)者較多發(fā)型為多，中心型比邊緣型為多。3.癥狀以無痛腫塊居多，手指某節(jié)局部變粗；少數(shù)有酸痛，有時可發(fā)生病理性骨折。4.部分病例可發(fā)生惡變，主要表現(xiàn)為腫瘤生長加快，皮膚光亮、皮溫增高、表淺血管充盈?！倔w格檢查】腫瘤所在部位，有無壓痛，外型變化的情況，是否影響局部功能，表皮有無血管充盈，皮膚溫度有無變化?！据o助檢查】1.Ｘ線照片可見中心型者在髓腔內呈溶骨破壞，皮質變薄而膨脹，無骨膜反應，溶骨區(qū)內可見點狀鈣化影。邊緣型者在一側皮質形成凹型缺損，也可有鈣化影。2.病理檢查：大體標本為硬而有光澤的淺蘭色組織；鏡下見分葉狀透明軟骨，軟骨細胞均勻，成堆，核大均勻，染色不深，偶見雙核?！驹\斷標準】根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及Ｘ線照片可作出診斷?！捐b別診斷】1.骨干結核。2.成骨細胞瘤。3.纖維異樣增殖癥。4.骨巨細胞瘤。5.骨囊腫?！局委熢瓌t】1.