腦卒中病例匯報

病例匯報董某,男，57歲，主因“言語不利1小時”于

2016-02-24入院。患者于外出后回到家中被家人發(fā)現(xiàn)言語不利，

表現(xiàn)為言語內(nèi)容比較混亂，說話缺乏邏輯性，家人問答"似懂非懂";伴有右側(cè)肢體力量減退。

急診頭CT“未見出血及占位”,遂收入我科。病史摘要既往、個人史體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心血管疾病病史。否認(rèn)長期吸煙飲酒史。血壓：139/98mmHg心肺腹查體未見異常神經(jīng)系統(tǒng)查體：神情，不全混合性失語，皮層高級神經(jīng)功能欠配合。雙瞳孔等大、對光反射正常,視力、視野粗測正常。右肢肌力4+級。肌張力

正常，共濟(jì)、深淺感覺檢查欠合作。未見不自主

運動。腦膜刺激征(-)、右側(cè)巴氏征(+)體格檢查頭CT(2016-02-24):

未見占位及出血入院時輔助檢查

神

經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)臨床評分吞咽功能評估：正常語言評價：自發(fā)性言語、命名、聽力理解、復(fù)述、閱讀、書寫NIHSS:4

分Essen卒中危險評分(

ESRS):0

分(低危)定位診斷：言語表達(dá)混亂、聽理解障礙—優(yōu)勢半球Broca區(qū)

、Wernicke

區(qū)右肢肌力減退—左側(cè)皮質(zhì)脊髓束右巴賓斯基征(

十

)—

左錐體束定性診斷：缺血性腦血管病臨床診斷：腦梗死

初步診斷腦出血：支持點：急性起病，常合并有神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)不支持點：多合并明顯高血壓，臨床表現(xiàn)多有頭痛、意

識改變，頭CT

顯示高密度出血灶可鑒別。精神障礙疾?。褐С贮c：可表現(xiàn)為突發(fā)的言語凌亂、思維不連貫；不支持點：有明確的病史或誘因，精神狀態(tài)異常，較少合并局灶性神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，頭CT、MRI多無異常。鑒別診斷患者家屬商議后拒絕行溶栓治療2016-02-24

阿司匹林

100mg

Qd

po恩必普0.2g

Tid

po

必存

30mgQd

Ivg

潤坦

30mgQd

Ivg

初步治療9完善頭核磁(2016.2.25)完善頭核磁2016.2.25)心電圖：未見異常。血、尿便常規(guī)、凝血：未見異常。電解質(zhì)、肝腎功：未見異?？崭寡牵?.53mmol/L,

隨

機

：8.51mmol/

L.血脂：總膽固醇：5.06

mmol

/I,甘油三酯：1.27mmol/I,LDL—C:3.74mmol/I,HDL—C:0.94mmol/I.HCY:30.7umol/I.HbA1c:5.2

%.血壓監(jiān)測：130-140/80-90mmHg(住院期間)篩查危險因素：高血脂、高血糖、高HCY、睡眠呼吸暫停輔助檢查及化驗

(2016.2.25)輔助檢查及化驗(2016.2.25)頸部血管彩超：雙側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)膜增厚伴不光滑伴斑塊形成(混合回聲)。TCD:左側(cè)大腦中動脈流速增快。缺血性卒中(IschemicStroke)動脈粥樣硬化性動脈粥樣硬化穿支閉塞

中國缺血性腦卒中亞型—CISS能夠原因不能

歸類動脈到動脈栓

塞不能查明原因小/微血管病栓子清除障礙原因不明其他原因低灌注心源性14目前的危險因素：性別、高脂血癥、高HCY;超聲提示頸內(nèi)動脈不穩(wěn)定斑塊；結(jié)合無符合心源性栓塞的病史及發(fā)病特點(應(yīng)進(jìn)行

UCG檢查，排除房顫、卵圓孔未閉)#考慮病因分型為大動脈粥樣硬化型#

病因分型15需完善灌注檢查明確有無低灌注MRA或CTA檢查明確有無大動脈狹窄或閉塞TCD

微栓子監(jiān)測或發(fā)泡試驗明確有無微栓子存在綜合影像學(xué)特點：皮層分水嶺梗死十急性多發(fā)梗死灶十

多個皮層散在梗死十區(qū)域性梗死#考慮機制為動脈一動脈栓塞十栓子清除障礙的混合機制

可能性大，不排除有低

灌注#發(fā)病機制1、急性腦梗死(左額、頂、顳、島葉)CISS分型：大動脈粥樣硬化型：動脈一動脈栓塞十

栓子清除障礙2、高脂血癥3、失語修訂診斷1、頭頸

MRA或

CTA2、灌注成像檢查3、超聲心動4、發(fā)泡試驗、TCD微栓子監(jiān)測進(jìn)一步檢查基于病因分型和發(fā)病機制的相對特異性治療心源性栓子清除障礙擴(kuò)容、支架原因不明不能查明原因能夠原因不能歸類缺血性卒中(Ischemic

Stroke)小/微血管病混合型動脈粥樣硬化

性低灌注擴(kuò)容動脈到動脈栓塞雙重抗血小板動脈粥樣硬化

穿支閉塞阿司匹林強化他汀雙重抗血小板急診支架抗血小板其他原因強化他汀他汀Qd

poTid

poQd

IvgQd

IvgQn

po—→

LDL-C目標(biāo)量：低于2.06mmol/LQd

poQd

Ivg

治療調(diào)整阿司匹林

恩必普必存潤坦可定葉酸片克林澳2016-02-242016-02-25100

mg0.2g

30mg

30mg10mg5mg240

mg20康復(fù)治療：評定功能障礙，制定康復(fù)計劃，盡早啟動抑郁量表評估：卒中后情緒障礙發(fā)生率為69.39%,其中抑郁占52.04%;

進(jìn)行心理量表評估，改善情緒治療二級預(yù)防宣教：危險因素告知；遵醫(yī)囑服藥(抗血小

板藥物)后續(xù)評估和宣教住院期間未出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能缺損癥狀治療13

天，病人言語不利較入院時好轉(zhuǎn)，可聽懂部分

話語并進(jìn)行簡單對答Essen

評分為低危，卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險較低；但TCD

提示

左側(cè)大腦中動脈流速增快，應(yīng)盡快完善相關(guān)血管影像

檢查出院指導(dǎo)：休息；用藥；飲食、營養(yǎng)；鍛煉；定期隨

診

出院及預(yù)后急性缺血性卒中約占全部卒中類型的60-80

%

,

處

理強調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期