2024年醫(yī)保免責(zé)協(xié)議書(shū)范文范例模板

2024年醫(yī)保免責(zé)協(xié)議書(shū)范文范例模板

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________

乙方（患者或患者家屬）：____________________

鑒于甲方為依法設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方為甲方的就診患者或患者家屬，現(xiàn)就乙方在甲方接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中可能產(chǎn)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任問(wèn)題，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本免責(zé)協(xié)議書(shū)。

第一條協(xié)議目的

本協(xié)議旨在明確雙方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的權(quán)利和義務(wù)，對(duì)可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任進(jìn)行合理分配，以保障雙方的合法權(quán)益。

第二條醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容

甲方為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：

1.診斷服務(wù)；

2.治療服務(wù)；

3.康復(fù)服務(wù)；

4.其他相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。

第三條醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知

甲方已向乙方詳細(xì)告知了醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于：

1.醫(yī)療操作可能引起的并發(fā)癥；

2.藥物使用可能產(chǎn)生的副作用；

3.醫(yī)療設(shè)備使用可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)；

4.其他可能影響乙方身體健康的風(fēng)險(xiǎn)。

第四條乙方聲明

乙方已充分了解并接受上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，自愿選擇在甲方接受醫(yī)療服務(wù)，并承諾不因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的存在而追究甲方的任何責(zé)任。

第五條甲方免責(zé)條款

1.若乙方在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任；

2.若乙方因自身原因或不可抗力因素導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任；

3.若乙方違反甲方的醫(yī)療建議或指導(dǎo)，導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

第六條乙方責(zé)任

1.乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供個(gè)人健康狀況和病史信息；

2.乙方應(yīng)按照甲方的醫(yī)療建議和指導(dǎo)接受治療；

3.乙方應(yīng)配合甲方進(jìn)行必要的醫(yī)療檢查和治療。

第七條保密條款

雙方應(yīng)對(duì)在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中獲知的對(duì)方信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向第三方披露。

第八條爭(zhēng)議解決

本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第九條協(xié)議生效

本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

第十條其他

本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________

乙方（患者或患