神經(jīng)外科醫(yī)師晉升副（主）任醫(yī)師腦室外中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤病例分析專題報告

神經(jīng)外科醫(yī)師晉升副（主）任醫(yī)師腦室外中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤病例分析專題報告1.病歷摘要男，26歲，因“突發(fā)意識不清伴嘔吐2d”入院。入院查體未見神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。影像學(xué)表現(xiàn)：CT表現(xiàn)為額前中線附近2cm×2cm大小的斑塊狀鈣化灶，邊界粗糙，可見周圍低密度水腫帶（圖1A）。MRI表現(xiàn)為囊實(shí)性占位，可見長T2囊變區(qū)，周圍水腫帶環(huán)繞，增強(qiáng)掃描見不均勻強(qiáng)化（圖1B）。MRS表現(xiàn)為：Cho和NAA的比值升高。圖1A術(shù)前CT提示明顯鈣化；1B術(shù)前MRIT

2像提示囊實(shí)性病灶術(shù)前診斷為少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤。行開顱手術(shù)切除腫瘤組織，術(shù)后病理示：鏡下見細(xì)胞彌漫增生，細(xì)胞密度較大，細(xì)胞核深染，形態(tài)多樣，未見核分裂（圖1C）。免疫組化染色示：膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、P53陽性，鏡下少突樣區(qū)域突觸素（Syn）彌漫陽性（圖1D），NeuN部分陽性，Olig2部分陽性，S-100蛋白陽性，Ki-67約1%，IDH1/2野生型，MGMT甲基化狀態(tài)陰性，1p19q共丟失陰性。病理診斷：腦室外中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤（extra

ventricular

neurocytoma，EVN），WHOⅡ級。病人術(shù)后恢復(fù)良好，未行放射治療。隨訪1年，未見腫瘤復(fù)發(fā)，正常生活工作。圖1C光鏡圖片（蘇木精-伊紅染色×200）；1DSyn蛋白陽性（免疫組化×400）2.討論2.1疾病特點(diǎn)EVN在亞洲國家的發(fā)病率較高，發(fā)病平均年齡34歲，70%病例發(fā)生于20～40歲，好發(fā)于額前葉和頂葉，顱內(nèi)其他部位的EVN均有報道。最常見的癥狀是癲疒間和頭痛，其他非特異性癥狀包括青春期性早熟、腦神經(jīng)麻痹、記憶和意識障礙、行為或認(rèn)知發(fā)展障礙等。影像學(xué)上EVN可以表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性或囊性亦或囊實(shí)性，CT上50%出現(xiàn)斑塊狀或粗糙外觀的鈣化，輕中度增強(qiáng)；MRIT1實(shí)性部分呈等或稍低信號，T2高信號，增強(qiáng)表現(xiàn)為中等以上強(qiáng)化。EVN的臨床和影像特點(diǎn)以及鏡下改變與少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤非常相似，該病例術(shù)后病理初步考慮為低級別膠質(zhì)瘤。然而，鏡下可見形態(tài)多樣的細(xì)胞胞核以及隨后分子檢測IDH1與IDH2均為野生型，1p19q共丟失陰性，MGMT甲基化狀態(tài)陰性，且有GFAP以及Olig2陽性表達(dá)，這與多數(shù)少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤存在差異。神經(jīng)病理學(xué)家認(rèn)為病變區(qū)域不排除神經(jīng)元或混合性膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤，后期加做免疫組化顯示少突樣細(xì)胞區(qū)域Syn彌漫陽性，NeuN部分陽性，提示病變符合EVN。目前關(guān)于兩者的區(qū)別在于：少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤中均可見Olig2以及GFAP的表達(dá)，大多數(shù)病人染色體1p和19q上雜合性喪失，20%的少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤中發(fā)現(xiàn)DAPK啟動子高度甲基化；而中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤中，神經(jīng)元特異性烯醇化酶NSE和Syn的免疫染色陽性可證實(shí)腫瘤的神經(jīng)元性質(zhì)，高度提示中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤，80%可出現(xiàn)DAPK啟動子高度甲基化，Olig2轉(zhuǎn)錄因子以及GFAP沒有或很少表達(dá)。當(dāng)從免疫表型上難以區(qū)分時，通過電子顯微鏡尋找具有致密核心神經(jīng)分泌顆粒和清晰囊泡的微管平行陣列可以輔助診斷中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤。非典型中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤具有向膠質(zhì)增生轉(zhuǎn)變的傾向，該病例在臨床表現(xiàn)、影像表現(xiàn)、光學(xué)顯微鏡下均符合低級別少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的特點(diǎn)，盡管少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤鏡下?？梢娎w維束及散在的神經(jīng)元，一旦鏡下形態(tài)以及分子病理特別是IDH1、IDH2、1p19q與多數(shù)少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤不同時，應(yīng)該警惕中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤的可能，加做免疫組化NSE或者Syn，以明確診斷。2.2EVN與MIB-1指數(shù)EVN的預(yù)后與MIB指數(shù)密切相關(guān)。MIB-1指數(shù)是針對Ki-67抗原的單克隆抗體，反映腫瘤的增殖潛力，是目前用于確定EVN預(yù)后和判斷腫瘤復(fù)發(fā)最準(zhǔn)確的指標(biāo)。當(dāng)前更多的證據(jù)支持以MIB-1指數(shù)來評價EVN的不典型性而非組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，不同學(xué)者提出以2%、3%、4%作為非典型行為的標(biāo)志來評價復(fù)發(fā)風(fēng)險?？梢源_定的是MIB-1指數(shù)越高，腫瘤的侵襲性越高。該病例Ki-67約1%，提示為典型的EVN，相比非典型病例具有較好的預(yù)后，腫瘤全切除情況下病人可獲得較好預(yù)后。2.3治療腫瘤全切除是中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，預(yù)后良好，10年總體生存率高達(dá)90%，即使是非典型病人術(shù)后10年生存率可達(dá)63%，局部控制率約46%。而對于EVN，當(dāng)前首選治療方案為手術(shù)切除及術(shù)后放療。腫瘤的切除程度是主要預(yù)后因素。對于部分切除的病人，特別是病理提示典型神經(jīng)細(xì)胞瘤者，由于良好的預(yù)后以及較高的腫瘤控制率，術(shù)后輔助放療仍然存在爭議，而部分切除及非典型性特點(diǎn)容易引起腫瘤復(fù)發(fā)，該種情況下術(shù)后輔助放療可改善預(yù)后。來自國內(nèi)邱曉光教授團(tuán)隊(duì)的研究顯示：添加放療可獲得同