外傷性腦內血腫診療規(guī)范

外傷性顱內血腫血腫分類1．根據(jù)血腫來源和部位，將血腫分為：（1）硬膜外血腫（2）硬膜下血腫（3）腦內血腫（4）多發(fā)性血腫2．根據(jù)血腫癥狀出現(xiàn)的時間分為：（1）特急性血腫：傷后3小時內出現(xiàn)癥狀者。（2）急性血腫：傷后72小時以內出現(xiàn)癥狀者。（3）亞急性血腫：傷后4日~3周內出現(xiàn)癥狀者。（4）慢性血腫：傷后3周以上出現(xiàn)癥狀者。二．急性硬膜外血腫1．定義及流行病學：是位于顱骨內板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內血腫的30%左右，其中絕大部分屬急性血腫，以15-30歲的青壯年比較多見。2.出血來源：（1）腦膜中動脈：為最常見的動脈破裂出血點，當有骨折時，動脈主干及分支可被撕裂出血，造成硬膜外血腫。故前支較后支更容易遭受損傷，發(fā)生血腫機會也更多，血腫形成速度也更快。（2）靜脈竇：血腫多發(fā)生在矢狀竇和橫竇，通常位于靜脈竇的一側，也可跨越靜脈竇而位于其兩側，稱為騎跨性血腫。（3）腦膜中靜脈：較少損傷，出血較緩慢，容易形成亞急性或慢性血腫。（4）板障靜脈或導血管：靜脈性出血，形成血腫較為緩慢。（5）腦膜前動脈和篩動脈：發(fā)生于前額部和顱前窩顱底骨折時，出血緩慢，易漏診。（6）其他致硬腦膜表面的小血管撕裂出血，形成亦較緩慢。3.出血位置：硬膜外血腫最多見于顳部區(qū)、額頂區(qū)和顳頂區(qū)，與骨折損傷動脈或竇的位置相關。4.病因與病理：血腫大小與病情的輕重關系密切，愈大愈重。出血速度更為突出，往往小而急的血腫早期即出現(xiàn)腦壓迫癥狀。出血迅猛→造成小腦幕切跡疝。5.臨床表現(xiàn)：（1）意識障礙分三種情況：原發(fā)性腦損傷較輕，傷后無原發(fā)昏迷，致顱內血腫形成后，始出現(xiàn)進行性顱內壓增高及意識障礙，這類病人容易漏診。原發(fā)性腦損傷略重，傷后曾一度昏迷，隨后即完全清醒或有意識好轉，但不久又再次陷入昏迷狀態(tài)，這類病人即所謂典型“中間清醒期”病例，容易診斷（中間清醒期長短同出血速度密切相關）。原發(fā)性顱腦損傷嚴重，傷后持續(xù)昏迷，且有進行性加深表現(xiàn)，顱內血腫的征象常被原發(fā)性腦挫裂傷或腦干損傷所掩蓋，較易誤診。（2）顱內壓增高：隨著顱內壓增高，患者常有頭痛、惡心嘔吐加劇、躁動不安和Cushing反應，出現(xiàn)血壓升高、脈壓差增大、體溫上升、脈率及呼吸緩慢等代償性反應，等到衰竭時，則血壓下降、脈搏細弱及呼吸抑制。（3）神經系統(tǒng)癥狀體征：血腫形成壓迫腦功能區(qū)時，可出現(xiàn)中樞性面癱、偏癱及運動性失語等；位于矢狀竇的血腫可出現(xiàn)下肢單癱，顱后窩硬膜外血腫可出現(xiàn)眼球震顫和共濟失調等。當血腫不斷增大引起小腦幕切跡疝時，患者除意識障礙加深，生命體征紊亂外，可出現(xiàn)Weber綜合征，即血腫側瞳孔散大，對光反射消失，對側肢體偏癱，肌張力增高，腱反射亢進和病理反射陽性。6.輔助檢查：（1）CT平掃：首選，明確診斷，準確反映血腫部位、大小、占位效應、合并腦內損傷等，為手術提供可靠的依據(jù)。（2）顱骨X線平片：顱骨骨折發(fā)生率高，以線性骨折最多，骨折線往往橫過腦及腦膜血管溝或靜脈竇。（3）常規(guī)檢查：血常規(guī)、生化全項、尿常規(guī)、凝血七項、術前四項、血型鑒定、肺部CT、心電圖、心臟超聲、腹部臟器超聲、雙下肢靜脈超聲等。7．診斷及鑒別診斷臨床診斷有賴于臨床觀察及影像學檢查，當病人頭痛嘔吐加劇，躁動不安，血壓升高、脈壓差加大及/或出現(xiàn)新的體征時，即應高度懷疑顱內血腫，及時給予必要影像學檢查，首選頭顱CT掃描。8．手術治療（1）手術指征：①急性硬膜外血腫＞30ml，顳部血腫＞20ml，需立刻開顱手術清除血腫；②急性硬膜外血腫＜30ml，顳部＜20ml，最大厚度＜15mm，中線移位＜5mm，GCS評分＞8分，沒有腦局灶損害癥狀和體征的患者可保守治療。但必須住院嚴密觀察病情變化，行頭部CT動態(tài)觀察血腫變化。一旦出現(xiàn)臨床意識改變、高顱壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，都應該立刻行開顱血腫清除手術。（2）手術方法：骨瓣開顱血腫清除術、血腫清除去骨瓣加壓術等。三．急性硬膜下血腫1．分類（1）復合型硬腦膜下血腫：系因腦挫裂傷、腦皮質動靜脈出血，血液集聚在硬腦膜與腦皮層之間，病情發(fā)展較快，可呈急性或亞急性表現(xiàn)。部分呈特急性表現(xiàn)，預后極差。多發(fā)生在減速性損傷，血腫常發(fā)生在著力部位的腦凸面、對沖部位或著力部位的額、顳葉底區(qū)和極區(qū)，位置局限，多與腦挫裂傷同時存在，血腫量受腦挫裂傷和腦水腫范圍所限制。（2）單純型硬膜下血腫：系橋靜脈在經硬腦膜下隙的一段被撕裂或靜脈竇本身被撕裂所致。血腫常分布于大腦凸面較大范圍，以位于額頂區(qū)者多見。出血量一般較復合型者為多，因原發(fā)性腦損傷較輕，若及時清除血腫，預后較好。3.臨床表現(xiàn)（1）意識障礙：急性者大多數(shù)為復合型硬膜下血腫，臨床表現(xiàn)酷似腦挫裂傷，所不同的時進行性顱內壓增高更加顯著，超過了一般腦損傷后腦水腫反應的程度和速度。病人傷后意識障礙較為突出，常表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷，并有進行性惡化，較少出現(xiàn)中間清醒期，即使意識障礙程度曾一度好轉，也為時短暫，隨著腦疝形成迅又陷入深昏迷。亞急性或單純型硬膜下血腫患者，由于原發(fā)性腦挫裂傷較輕，出血速度稍緩，故血腫形成至腦受壓的過程略長，使顱內容積代償力得以發(fā)揮，因此常有中間清醒期，不過神志恢復的程度，不像硬膜外血腫那樣鮮明、清醒。（2）顱內壓增高和腦膜刺激癥狀：出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、躁動和生命體征變化，頸項強直和Kernig征陽性等腦膜刺激癥狀也較常見，急性者，主要表現(xiàn)為意識障礙加深，生命體征變化突出，同時較早出現(xiàn)小腦幕切跡疝的征象；亞急性者，則往往表現(xiàn)為顱高壓癥狀及意識進行性惡化，至腦疝形成時即轉入昏迷。（3）瞳孔改變：由于病情進展迅速，復合型血腫多很快出現(xiàn)一側瞳孔散大，而且由于血腫增大，對側瞳孔亦散大；單純型或亞急性血腫的瞳孔變化多較慢。（4）神經系統(tǒng)癥狀體征：傷后早期可因腦挫裂傷累及某些腦功能區(qū)，傷后即有相應的體征，如偏癱、失語、癲癇等；若是在觀察過程中有新體征出現(xiàn)，系傷后早期沒有的或是原有的陽性體征明顯加重等，均應考慮顱內繼發(fā)血腫的可能。4.輔助檢查（1）CT平掃：首選輔助檢查，既可以了解腦挫裂傷情況，又可明確有無硬膜下血腫（呈新月形高密度血腫影），血腫位置、范圍、占位效應導致腦組織受壓移位情況，為手術提供可靠的依據(jù)。（2）顱骨X線平片：約有半數(shù)病人可出現(xiàn)顱骨骨折。（3）磁共振成像（MRI）：對于亞急性硬膜下血腫的診斷優(yōu)于CT掃描。（4）常規(guī)檢查：血常規(guī)、生化全項、尿常規(guī)、凝血七項、術前四項、血型鑒定、肺部CT、心電圖、心臟超聲、腹部臟器超聲、雙下肢靜脈超聲等。5.診斷及鑒別診斷顱腦損傷后，原發(fā)昏迷時間較長或原發(fā)昏迷與繼發(fā)性意識障礙互相重疊，表現(xiàn)為昏迷程度不斷加深，并隨之出現(xiàn)腦受壓及顱內壓增高的征象，特別是伴有局灶體征者，即應高度懷疑急性硬膜下血腫；若病情發(fā)展較緩已為期4-12天，曾有中間意識好轉期，繼而加重，并出現(xiàn)眼底水腫及顱內壓增高癥狀，則往往伴有亞急性硬膜下血腫。行輔助檢查診斷，切勿觀望，等待瞳孔散大、對側偏癱、昏迷加深及生命體征紊亂等典型腦疝癥候群出現(xiàn)，以致延誤病情，應該及早行CT檢查。特殊人群急性硬膜下血腫：小兒易有神經功能缺損、癲癇較多，預后較成人差；老年人組織修復能力差，恢復慢，并發(fā)癥多，死亡率亦高。6．手術治療（1）手術指征：①急性硬膜下血腫＞30ml、顳部血腫＞20ml、血腫厚度＞10mm，或中線移位＞5mm的患者，需立刻采用手術清除血腫；②急性硬膜下血腫＜30ml、顳部＜20ml、血腫最大厚度＜10mm，中線移位＜5mm、GCS評分＜9分急性硬膜下血腫患者，可以先行非手術治療。如果出現(xiàn)傷后進行性意識障礙，GCS評分下降＞2分，應該立刻采用外科手術治療；③對于具有顱內壓監(jiān)測技術的醫(yī)院，GCS評分＜8分的重型顱腦創(chuàng)傷合并顱內出血的患者都應行顱內壓監(jiān)測。（2）手術方法：標準大骨瓣開顱血腫清除，根據(jù)術前GCS評分、有無腦疝以及術中顱內壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合。雙側額顳頂急性硬膜下血腫應該行雙側標準外傷大骨瓣手術，也可采用前冠狀開顱去大骨瓣減壓術。（3）大骨瓣開顱手術范圍：對于一側額顳頂大骨瓣開顱范圍通常要覆蓋一側顱骨的2/3以上，面積約為12cm×15cm；對于雙額大骨瓣開顱的范圍應該覆蓋冠狀縫之前到達兩側前中顱窩底，面積相當于12cm×20cm以上。（4）通常出現(xiàn)以下情況時可考慮去除骨瓣：①單純的硬膜外或硬膜下血腫，腦組織嚴重受壓，表面蒼白無血運，無腦搏動，預計可能會出現(xiàn)術后大面積腦梗死情況時；②在清除血腫和壞死組織后，如果腦組織腫脹或水腫導致明顯腦膨出情況時。四．腦內血腫1．定義外傷性腦內血腫，系指外傷后發(fā)生在腦實質內的血腫，它常與枕部著力的額、顳區(qū)對沖性腦挫裂傷并存，也可由著力部位凹陷骨折所致。2.出血來源及類型外傷性腦內血腫絕大多數(shù)均屬急性，一般分為淺部與深部兩型，前者又稱復合型腦內血腫，后者又稱為單純型腦內血腫，臨床上以淺部血腫較多見。淺部血腫多由于挫裂傷的腦皮質血管破裂出血所引起，因此在血腫表面常可有不同程度的腦挫裂傷，時常與急性硬膜下血腫同時存在，一般而言，血腫多位于額、顳前份靠近腦底的部位，臨床表現(xiàn)急促；深部血腫，多于腦白質內，系因腦受力變形或剪力作用致使深部血管撕裂出血而致，出血較少、血腫較小時，臨床表現(xiàn)亦較緩。血腫較大時，位于腦基底節(jié)、丘腦或腦室壁附近的血腫，可向腦室潰破造成腦室內出血，病情往往加重，預后不良，腦表面無明顯損傷或僅有輕度挫傷，觸診可有波動感。3.臨床表現(xiàn)（1）意識改變：傷后意識障礙時間較長，觀察中意識障礙程度多逐漸加重，有中間清醒期或中間好轉期者較少。因腦內血腫常伴有腦挫裂傷或其他類型血腫，傷情變化多較急劇，可很快出現(xiàn)小腦幕切跡疝。（2）顱內壓增高和腦膜刺激癥狀：頭痛、惡心、嘔吐、生命體征的變化等均比較明顯，部分亞急性或慢性腦內血腫，病程較為緩慢，主要表現(xiàn)為顱內壓增高，眼底檢查可見視盤水腫。（3）神經系統(tǒng)癥狀體征：位于運動區(qū)附近的深部血腫，可出現(xiàn)偏癱、失語和局灶性癲癇等征象。4．輔助檢查（1）CT平掃：90%以上急性期腦內血腫可顯示高密度團塊，周圍有低密度水腫帶。應注意發(fā)生遲發(fā)性腦內血腫，必要時應復查頭顱CT掃描。（2）緊急情況下可根據(jù)致傷機制分析或采用腦超聲波測定，盡早在顳部或可疑部位鉆孔探查，并行額葉及顳葉穿刺，以免遺漏腦內血腫。（3）常規(guī)檢查：血常規(guī)、生化全項、尿常規(guī)、凝血七項、術前四項、血型鑒定、肺部CT、心電圖、心臟超聲、腹部臟器超聲、雙下肢靜脈超聲等。5．診斷及鑒別診斷急性及亞急性腦內血腫與腦挫裂傷硬膜下血腫相似，病人于顱腦損傷后，隨即出現(xiàn)進行性顱內壓增高及腦受壓征象時，即應進行CT掃描，以明確診斷。6．手術治療（1）手術指征：①對于急性腦實質損傷(腦內血腫、腦挫裂傷)的患者，如果出現(xiàn)進行性意識障礙和神經功能損害，藥物無法控制高顱壓，CT出現(xiàn)明顯占位效應，應該立刻行外科手術治療；②額顳頂葉挫裂傷體積＞20ml，中線移位＞5mm，伴基底池受壓，應該立刻行外科手術治療；③急性腦實質損傷患者，通過脫水等藥物治療后顱內壓≥25mmHg，腦灌注壓≤65mmHg，應該行外科手術治療；④急性腦實質損傷(腦內血腫、腦挫裂傷)患者無意識改變和神經損害表現(xiàn)，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯占位效應，可在嚴密觀察意識和瞳孔等病情變化下，繼續(xù)藥物保守治療。（2）手術方法：①對于額顳頂廣泛腦挫裂傷合并腦內血腫、CT出現(xiàn)明顯占位效應患者，應該提倡采用標準外傷大骨瓣開顱清除腦內血腫和失活腦挫裂傷組織、徹底止血，常規(guī)行去骨瓣減壓，硬膜減張縫合；②對于無腦內血腫、額顳頂廣泛腦挫裂傷腦腫脹合并難以控制高顱壓、出現(xiàn)小腦幕切跡疝征象的患者，應常規(guī)行標準外傷大骨瓣開顱，硬膜減張縫合，去骨瓣減壓；③對于單純腦內血腫、無明顯腦挫裂傷、CT出現(xiàn)明顯占位效應的患者，按照血腫部位，采用相應部位較大骨瓣開顱清除血腫、徹底止血，根據(jù)術中顱內壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合；④對于后枕部著地減速性損傷、對沖傷導致的雙側大腦半球腦實質損傷(腦內血腫、腦挫裂傷)導致的腦內多發(fā)血腫，應該首先對損傷嚴重側病灶進行開顱手術，必要時行雙側開顱大骨瓣減壓手術。五．顱后窩血腫1．定義及流行病學：顱后窩血腫包括小腦幕以下的硬腦膜外、硬腦膜下、腦內及多發(fā)性等4種血腫。按其出現(xiàn)癥狀的時間可分為急性、亞急性和慢性3種，顱后窩血腫較易引起小腦扁桃體疝及中樞性呼吸、循環(huán)衰竭，病情極為險惡。2.出血來源及類型：顱后窩血腫常由枕區(qū)著力的損傷所引起。顱后窩血腫中，以硬膜外血腫多見，出血多來自橫竇，亞急性表現(xiàn)者多見。硬膜下血腫較少見，血腫主要來源于小腦表面的血管或注入橫竇的靜脈破裂，亦可來源于橫竇和竇匯的損傷。小腦內的血腫罕見，因小腦半球挫裂傷引起。顱后窩血腫中約有1/3合并其他部位的顱內血腫，以對沖部位的額葉底區(qū)和顳極區(qū)硬膜下血腫為多見。3．臨床表現(xiàn)：（1）枕部頭皮傷：大多數(shù)顱后窩血腫在枕區(qū)著力部位有頭皮損傷，在乳突區(qū)或枕下區(qū)可見皮下淤血（Battle征）；（2）意識改變：約半數(shù)有明顯中間清醒期，繼發(fā)性昏迷多發(fā)生在受傷后24h以后，若合并嚴重腦挫裂傷或腦干損傷時則出現(xiàn)持續(xù)性昏迷；（3）顱內壓增高和腦膜刺激癥狀：可出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、躁動不安，頸部有強直或一側頸部肌肉腫脹，亞急性或慢性血腫者可出現(xiàn)視盤水腫。（4）小腦、腦干體征：意識清醒的傷員，半數(shù)以上可查出小腦體征，如肌張力地低下、腱反射減弱、共濟失調和眼球震顫等。部分患者可出現(xiàn)交叉性癱瘓或雙側錐體束征，或出現(xiàn)腦干受壓的生命體征改變，如果發(fā)生呼吸障礙和去皮質強直，提示血腫對腦干壓迫嚴重，必須迅速質量，以免腦干發(fā)生不可逆的損害。（5）眼部癥狀：可出現(xiàn)兩側瞳孔大小不等，眼球分離或同向偏斜。如伴有小腦幕切跡上疝，則產生眼球垂直運動障礙和瞳孔對光反射消失。4.輔助檢查（1）X線額枕前后位平片（湯氏位）：多數(shù)可見枕骨骨折及/或骨縫分離。（2）頭顱CT掃描可見顱后窩高密度血腫影像。（3）常規(guī)檢查：血常規(guī)、生化全項、尿常規(guī)、凝血七項、術前四項、血型鑒定、肺部CT、心電圖、心臟超聲、腹部臟器超聲、雙下肢靜脈超聲等。5.診斷及鑒別診斷此類血腫缺乏特有臨床征象，早期診斷需依靠X線、CT等輔助檢查方法明確診斷。通常當患者有枕部著力、枕骨骨折并伴有進行性加重的顱內高壓時，即應考慮顱后窩血腫的可能性。6．手術治療（1）手術指征：①后顱窩血腫＞10ml、CT掃描有占位效應(第四腦室的變形、移位或閉塞，基底池受壓或消失，梗阻性腦積水)，應立即行外科手術治療；②后顱窩血腫＜10ml、無神經功能異常、CT掃描顯示不伴有占位征象或有輕微占位征象的患者，可以進行嚴密的觀察治療，同時進行定期復查CT。（2）手術方法：采用枕下入路開顱，徹底清除血腫，行硬腦膜原位或減張縫合。六．多發(fā)性血腫1．定義顱腦損傷后顱內同時形成兩個以上不同部位或類型的血腫時，謂之多發(fā)性血腫，2.出血部位及類型：根據(jù)部位和血腫類型的不同將血腫分為：（1）同一部位不同類型多發(fā)血腫（2）不同部位同一類型多發(fā)血腫（3）不同部位不同類型的多發(fā)性血腫。3．臨床表現(xiàn)：癥狀比單發(fā)性顱內血腫更嚴重。傷后持續(xù)昏迷或意識障礙進行性加重者較多見，很少有中間清醒期。傷情變化快，腦疝出現(xiàn)早，通常一側瞳孔散大后不久對側瞳孔也散大。顱內壓增高、生命體征變化和腦膜刺激癥狀等都較明顯。4.輔助檢查（1）當疑有多發(fā)性血腫可能時，首選CT掃描，能快速確診多發(fā)性顱內血腫。（2）顱骨X線平片可提示有無跨越靜脈竇或血管壓跡的骨折線。（3）常規(guī)檢查：血常規(guī)、生化全項、尿常規(guī)、凝血七項、術前四項、血型鑒定、肺部CT、心電圖、心臟超聲、腹部臟器超聲、雙下肢靜脈超聲等。5.診斷及鑒別診斷此類血腫臨床表現(xiàn)常較嚴重，病人傷后多持續(xù)昏迷或意識障礙變化急促，容易早期出現(xiàn)小腦幕切跡疝及雙側錐體束受損征。疑有多發(fā)性血腫可能時，行CT掃描可快速明確定位診斷。6．手術治療對術前已通過影像學檢查，定位診斷明確的多發(fā)血腫，可以合理設計手術入路、方法和次序。依次清除血腫后，腦腫脹仍較重時，應進行一側或兩側充分減壓。①同一部位不同類型血腫的清除：最常見為額顳前份對沖性腦挫裂傷，急性硬膜下伴腦內血腫，屬混合型同一部位血腫，可在同一手術野內一并清除；其次是硬膜外伴發(fā)硬膜下或局部腦內血腫，可疑時必須剪開硬腦膜探查硬膜下或行腦穿刺，證實后予以清除。②不同部位同一類型血腫的清除：較多見是雙側硬膜下血腫，好發(fā)于額、顳前份或額、頂凸面。其次是雙側顳部硬膜外血腫，較少見。一般急性雙側血腫應先于有腦疝的一側、或血腫量較大的一側行骨窗開顱清除血腫，另一側行鉆孔引流或擴大鉆孔至適當骨窗清除血腫。七．術后并發(fā)癥預防及處理（1）術后血腫再形成因創(chuàng)面止血不徹底或顱內壓下降后硬膜剝離，或對側有遲發(fā)性血腫形成，術后定期復查顱腦CT，及時發(fā)現(xiàn)，有手術指征，務必再次手術，清除血腫；無手術指征，可保守治療，嚴密注意病情變化。（2）繼發(fā)性腦水腫、腦腫脹術后患者昏迷程度加深，或一度好轉又惡化者。行CT檢查未發(fā)現(xiàn)明顯血腫，主要是