低血糖癥診療規(guī)范

低血糖癥低血糖癥（hypoglycemia）是一組由多種病因引起的血漿（或血清）葡萄糖水平降低，并足以引起相應(yīng)癥狀和體征的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)有Whipple三聯(lián)征：①有低血糖的臨床表現(xiàn)的病史；②在低血糖發(fā)作時(shí)血糖<2.8mmol/L；③給予葡萄糖或進(jìn)食糖類后癥狀能迅速緩解。臨床癥狀主要表現(xiàn)有反應(yīng)性腎上腺素分泌過(guò)多及腦功能障礙所致綜合征。嚴(yán)重的低血糖可致昏迷，稱低血糖昏迷。反復(fù)發(fā)作歷時(shí)較久的低血糖可有廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)損害。一、實(shí)驗(yàn)室檢查：1、血糖：多次空腹或發(fā)作時(shí)血漿葡萄糖<2.8mmol/L(50mg/dl)；糖尿病應(yīng)用降糖藥患者血糖≤3.9mmol/L。2、血漿胰島素與C肽水平可高于正常。3、血漿胰島素（uU/ml）/血糖（mg/dl）比值：正常人小于0.3，胰島素瘤者大于0.4，大于1.0者可確診。4、胰島素釋放指數(shù)=血漿胰島素（uU/ml）*100/［血糖（mg/dl）-30］：正常人小于50，肥胖者一般不超過(guò)85，胰島素瘤大于100，可達(dá)150以上。5、饑餓試驗(yàn)：本病90%以上在禁食24小時(shí)后誘發(fā)典型低血糖發(fā)作，少數(shù)要延遲到48-72小時(shí)。6、延長(zhǎng)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)：口服75g葡萄糖，測(cè)定服糖前、服糖后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)、4小時(shí)、5小時(shí)血糖、胰島素和C肽。條件允許可加測(cè)β羥丁酸、胰島素原進(jìn)一步明確病因。7.生長(zhǎng)激素，皮質(zhì)醇節(jié)律、促腎上腺皮質(zhì)激素，胰高血糖素，肝腎功能，腫瘤標(biāo)記物，胰島素樣生長(zhǎng)因子-1、胰島素樣生長(zhǎng)因子-2，胰島素抗體、胰島素受體抗體，胰腺CT、MRI、選擇性胰血管造影或超聲內(nèi)鏡，垂體MRI，腎上腺CT，胸部CT，腹部CT等。三、診斷及鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.低血糖癥狀：⑴.交感神經(jīng)興奮：出汗、饑餓、感覺(jué)異常，流涎、顫抖、心悸、緊張、焦慮、軟弱無(wú)力、煩躁不安、面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、四肢冰涼、血壓增高等。⑵.腦功能障礙：大腦皮質(zhì)受抑制：意識(shí)朦朧、定向力與識(shí)別力障礙、嗜睡、多汗、肌張力下降、震顫、精神失常等。皮層下受抑制：騷動(dòng)不安、痛覺(jué)過(guò)敏、陣攣性或舞蹈樣動(dòng)作或幼稚動(dòng)作(鬼臉)、瞳孔散大、強(qiáng)直性驚厥、錐體束陽(yáng)性。⑴延腦受累：昏迷、去大腦強(qiáng)直、反射消失、瞳孔縮小等。⑶.部分患者無(wú)明顯癥狀。2.發(fā)作時(shí)血漿葡萄糖<2.8mmol/L，3.供糖后低血糖癥狀迅速緩解。關(guān)于病因：1、胰島素瘤：為器質(zhì)性低血糖癥中最常見(jiàn)原因，表現(xiàn)為空腹低血糖，發(fā)作時(shí)胰島素水平升高，CT、MRI、選擇性胰血管造影和超聲內(nèi)鏡有助于腫瘤定位。2、反應(yīng)性低血糖癥：表現(xiàn)為餐后早期（2-3小時(shí)）和后期（3-5小時(shí)）低血糖，包括胃切除后食餌性低血糖、功能性食餌性低血糖、胰島增生伴低血糖癥、進(jìn)餐后期低血糖癥。3、藥源性低血糖癥：有胰島素制劑、磺酰脲類、非磺酰脲類促胰島素分泌劑及飲酒史，多見(jiàn)于藥物應(yīng)用劑量過(guò)大、用法不當(dāng)、攝食不足和不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)等。老年合并腎功能不全的糖尿病患者易發(fā)生嚴(yán)重、頑固和持續(xù)的低血糖。合并自主神經(jīng)病變的糖尿病患者可發(fā)生未察覺(jué)的低血糖癥。4、胰島素自身免疫綜合征：患者血中有胰島素自身抗體和反常性低血糖癥，但從未用過(guò)胰島素，低血糖常常發(fā)生在餐后3-4小時(shí)?？梢?jiàn)于應(yīng)用含巰基藥物治療如甲巰咪唑、卡托普利、青霉胺等?？珊喜⑵渌陨砻庖卟?。5、生長(zhǎng)激素缺乏：兒童主要表現(xiàn)為空腹低血糖，成人主要表現(xiàn)為體脂含量增加和肥胖伴骨量減低，進(jìn)食過(guò)少或不進(jìn)食，特別是在感染時(shí)，易發(fā)生自發(fā)性低血糖昏迷。有時(shí)因?yàn)橐葝u素使用或因高糖飲食、注射大量葡萄糖后引起內(nèi)源性胰島素分泌過(guò)多，引起低血糖。6、腺垂體功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：詳見(jiàn)相關(guān)疾病診療規(guī)范。7、某些重癥疾?。焊嗡ソ?、腎衰竭、膿毒血癥和營(yíng)養(yǎng)不良癥。8、某些腫瘤：常見(jiàn)的是纖維肉瘤、神經(jīng)纖維瘤、脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤、間皮瘤和血管外皮瘤、原發(fā)性肝癌、類癌、腎上腺皮質(zhì)癌、白血病、淋巴瘤等，表現(xiàn)為低胰島素血癥性低血糖。鑒別診斷：以腦缺糖為主要表現(xiàn)者需與精神病、神經(jīng)疾病如癲癇、暈厥、腦瘤、腦血管意外、無(wú)痛性心肌梗死、癔癥及其他引起昏迷的原因做鑒別診斷半年。四、治療1、解除神經(jīng)缺糖癥狀：輕度及中度低血糖可口服15-20g糖類食品：糖水、含糖飲料、餅干、面包、饅頭等（葡萄糖為佳）即可緩解，每15分鐘測(cè)定血糖一次。重者和疑似低血糖昏迷的患者應(yīng)及時(shí)測(cè)定毛細(xì)血管血糖，甚至無(wú)需血糖結(jié)果，及時(shí)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射，血糖上升不明顯或數(shù)分鐘未清醒者可再重復(fù)注射一次，繼以10%葡萄糖靜脈滴注，每15分鐘測(cè)定血糖一次，必要時(shí)可加用氫化可的松100mg和（或）胰高血糖素0.5-1mg肌內(nèi)或靜脈注射。神志不清者，切忌喂食以免呼吸道窒息。注意長(zhǎng)效磺脲類藥物或中長(zhǎng)效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可能需要長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注，低血糖糾正后至少監(jiān)測(cè)血糖24-4