第七版外科學(xué)骨科部分

第四十章骨折概論

第一節(jié)骨折的定義、成因、分類(lèi)及骨折段的移位

★定義骨折：即骨的完整性和連續(xù)性中斷。

成因

⑴直接暴力：骨折發(fā)生在暴力直接作用的部位，常伴有不

同程度的軟組織損傷。

⑵間接暴力：暴力通過(guò)傳導(dǎo)、杠桿或旋轉(zhuǎn)作用使遠(yuǎn)處發(fā)生

骨折。

⑶★積累性勞損：長(zhǎng)期、反復(fù)、輕微的直接或間接傷力可

集中在骨骼的某一點(diǎn)上發(fā)生骨折，骨折無(wú)移位，但愈合慢。

好發(fā)部位.：第2、3跖骨，和腓骨中下1/3處。

★分類(lèi)

（一）根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性分類(lèi)

1.閉合性骨折：骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界

相通。

2.開(kāi)放性骨折：骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相

通。如恥骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直腸破裂均

屬開(kāi)放性骨折。

（二）根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分類(lèi)

⑴不完全骨折：骨的完整性或連續(xù)性部分中斷，按其形態(tài)分

為：

①裂縫骨折：多見(jiàn)于肩胛骨、顱骨。

②★青枝骨折：見(jiàn)于兒童。

⑵完全骨折：骨的完整性或連續(xù)性完全中斷。按其骨折線方

向和形態(tài)可分為：橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎

性骨折、嵌插性骨折、壓縮性骨折、凹陷性骨折和骨雕分離。

（三）根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分類(lèi)

①穩(wěn)定性骨折：復(fù)位后經(jīng)適當(dāng)外固定不易發(fā)生再移位者，如

青枝骨折、裂縫骨折、嵌插性骨折、橫形骨折。

②不穩(wěn)定性骨折：復(fù)位后易于發(fā)生再移位者，如斜形骨折、

螺旋形骨折、粉碎性骨折。

★骨折端的移位（是決定治療方案的關(guān)鍵）：大多數(shù)骨折均有

移位，造成不同因素的★影響因素為:①暴力的大小、作用、

方向及性質(zhì)；②肢體遠(yuǎn)側(cè)端的重量；③肌牽拉力；④搬運(yùn)與

治療不當(dāng)。

★骨折移位方向主要有：①成角移位;②側(cè)方移位；③短縮

移位；④分離移位；⑤旋轉(zhuǎn)移位。臨床上幾種移位常合并存

在。

第二節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查

一、★★臨床表現(xiàn)

（一）全身表現(xiàn)

1.休克：特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折。

2.發(fā)熱：一般骨折后體溫正常。出血量較大的骨折，體溫

略有升高，但通常不超過(guò)38℃。開(kāi)放性骨折如有體溫升高時(shí),

應(yīng)考慮有感染的可能。

(―)局部表現(xiàn)

1.骨折的一般表現(xiàn)：為局部疼痛、腫脹和功能障礙。

2.★骨折的特有體征

⑴畸形：骨折段移位所致。

⑵反常活動(dòng)：無(wú)關(guān)節(jié)的部位出現(xiàn)活動(dòng)。

⑶骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成。

二、骨折的x線檢查X線檢查對(duì)骨折的診斷和治療具有重

要價(jià)值。

第三節(jié)骨折的并發(fā)癥

(一)早期并發(fā)癥

1.休克

2.脂肪栓塞綜合征

3.重要內(nèi)臟器官損傷

(1)肝、脾破裂

⑵肺損傷

⑶膀胱和尿道損傷

(4)直腸損傷

4.血管、神經(jīng)損傷。

5.★骨筋膜室綜合征：即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜

形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列

早期癥候群。

（二）晚期并發(fā)癥

1.墜積性肺炎

2.褥瘡

3.下肢深靜脈血栓形成

4.感染

5.損傷性骨化又稱(chēng)骨化性肌炎。在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)廣泛

骨化。

6.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

7.關(guān)節(jié)僵硬這是骨折和關(guān)節(jié)損傷最為常見(jiàn)的并發(fā)癥。

8.急性骨萎縮。

9.缺血性骨壞死

10.缺血性肌攣縮

第四節(jié)骨折愈合過(guò)程

▲三個(gè)階段：

1.血腫炎癥機(jī)化期：這一過(guò)程約在骨折后2周完成。

2.原始骨痂形成期：一般約需4-8周。

3.骨板形成塑型期：這一過(guò)程約需8?12周。

★骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)

①局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛；

②局部無(wú)異?；顒?dòng)；

③X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；

④拆除外固定后，如為上肢能向前平舉1k重物持續(xù)達(dá)1分

鐘；如為下肢不扶拐能在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30

步；連續(xù)觀察2周骨折處不變形。

★★第五節(jié)影響骨折愈合的因素

（一）全身因素

1.年齡：新生兒骨折2周可達(dá)堅(jiān)固愈合，成人3月；

2.健康狀況

（二）局部因素

1.骨折的類(lèi)型和數(shù)量：螺旋、斜性骨折，斷面接觸面大，

恢復(fù)快。

2.骨折部位的血液供應(yīng)：這是影響骨折愈合的重要因素。

①兩骨折段血液供應(yīng)均良好，多見(jiàn)干箭端骨折；

②一骨折段血液供應(yīng)較差，如脛骨干中、下1/3骨折；

③兩骨折段血液供應(yīng)均差，如脛骨中上段、中下段；

④骨折段完全喪失血液供應(yīng)。

3.軟組織損傷程度

4.軟組織嵌入

5.感染

（三）治療方法的影響

①反復(fù)多次手法復(fù)位；②切開(kāi)復(fù)位時(shí)軟組織和骨膜剝離過(guò)多;

③開(kāi)放性骨折清創(chuàng)時(shí)摘除碎骨塊；④持續(xù)性骨牽引，牽引力

度大導(dǎo)致骨折端分離；⑤骨折固定不牢固；⑥過(guò)早和不當(dāng)?shù)?/p>

功能鍛煉。

第六節(jié)骨折的急救

1.搶救休克

2.包扎傷口：若骨折端已戳出傷口，并已污染，又未壓迫

重要血管、神經(jīng)者，不應(yīng)將其復(fù)位，以免將污物帶到傷口深

處。

3.妥善固定

4.迅速轉(zhuǎn)運(yùn)

第七節(jié)骨折的治療原則

★骨折的治療有三大原則：復(fù)位、固定、康復(fù)治療。

一、常用復(fù)位和固定方法

（1）復(fù)位方法：分為手法復(fù)位、切開(kāi)復(fù)位和牽引復(fù)位。

★★問(wèn)答：切開(kāi)復(fù)位的指征：

①骨折斷端間有肌、骨膜或肌腱等軟組織嵌入，手法復(fù)

位失敗者；

②關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位后對(duì)位不好，將影響關(guān)節(jié)功能者；

③手法復(fù)位與外固定未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)而將嚴(yán)重

影響功能者;

④骨折并發(fā)主要的血管損傷，在處理血管時(shí)，宜同時(shí)作

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；⑤多處骨折為了便于護(hù)理及治療，

防止發(fā)生并發(fā)癥，可選擇適當(dāng)?shù)牟课皇┬星虚_(kāi)復(fù)位內(nèi)固

定術(shù)。

（2）固定方法：外固定和內(nèi)固定。

①外固定：主要用于骨折經(jīng)手法復(fù)位后的患者，也有些骨折

經(jīng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定后，需加用外固定者。常用的外固定

方法有小夾板、石膏繃帶、持續(xù)牽引和外固定器、外展

架。

②內(nèi)固定：主要用于切開(kāi)復(fù)位后，采用金屬內(nèi)固定物將

骨折段于解剖復(fù)位的位置予以固定。包括接骨板、螺絲

釘、髓內(nèi)針、加壓鋼板、自體或異體植骨片等。有些骨

折，如股骨頸骨折，可于手法復(fù)位后，在X線監(jiān)視下，從

股骨大轉(zhuǎn)子下方，向股骨頸穿入三刃針或鋼針作內(nèi)固定。

二、復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

1.★解剖復(fù)位：骨折段通過(guò)復(fù)位，恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系，

即骨折對(duì)位對(duì)線完全良好。

2.★功能復(fù)位：經(jīng)復(fù)位后，兩骨折段雖未能達(dá)到解剖復(fù)位，

但骨折愈合后對(duì)肢體功能無(wú)明顯影響者，稱(chēng)功能復(fù)位。標(biāo)準(zhǔn)

是：①骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。②縮

短移位在成人下肢骨折不超過(guò)1cm；兒童若無(wú)骨箭損傷，下

肢縮短在2cm以?xún)?nèi)，在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中可自行矯正。③成角

移位：下肢骨折輕微的向前或向后成角，與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向一

致，日后可在骨痂改造期內(nèi)自行矯正。向側(cè)方成角移位，與

關(guān)節(jié)活動(dòng)方向垂直，日后不能矯正，必須完全復(fù)位。④長(zhǎng)骨

干橫形骨折，骨折端對(duì)位至少達(dá)1/3左右，干箭端骨折至少

應(yīng)對(duì)位3/4左右。

第八節(jié)開(kāi)放性骨折的處理

1、★開(kāi)放性骨折的分類(lèi)：

第一度：皮膚由骨折端自?xún)?nèi)向外刺破，軟組織損傷輕。

第二度：皮膚破裂或壓碎，皮下組織與肌組織中度損傷。

第三度：廣泛的皮膚皮下組織與肌肉嚴(yán)重?fù)p傷，常合并血管、

神經(jīng)損傷。

2、清創(chuàng)的時(shí)間：原則上，清創(chuàng)越早，感染機(jī)會(huì)越少,一般

認(rèn)為在傷后6?8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)，創(chuàng)口絕大多數(shù)能一期愈合，

應(yīng)盡可能爭(zhēng)取在此段時(shí)間內(nèi)進(jìn)行。少數(shù)病例在傷后12?24

小時(shí)，甚至個(gè)別病例超過(guò)24小時(shí)還可進(jìn)行清創(chuàng)。

★n.骨折延遲愈合：骨折經(jīng)治療后,已超過(guò)同類(lèi)骨折正常

愈合所需的最長(zhǎng)期限，骨折端仍未連接愈合的疾病。

★n.骨折不愈合：骨折端在某些條件影響下,骨折愈合功

能停止，骨折端已形成假關(guān)節(jié)，主要表現(xiàn)為肢體活動(dòng)時(shí)骨折

部有明顯的異?；顒?dòng)，而疼痛不明顯的疾病。

★n.骨折畸形愈合：骨折的遠(yuǎn)近端之間發(fā)生重疊、旋轉(zhuǎn)、

成角連接而引起肢體功能障礙的異常愈合。

第六十二章上肢骨、關(guān)節(jié)損傷

弟一"n鎖肯肯折

1、病因與分類(lèi)鎖骨骨折好發(fā)于青少年，多為間接暴力引

起。

2、臨床表現(xiàn)和診斷

1.鎖骨骨折后出現(xiàn)腫脹、淤斑，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)使疼痛加重。

2.病人常用健手托住肘部，頭向患側(cè)偏斜,以減輕疼痛。

3.有局限性壓痛，可捫及骨折端，有骨摩擦感。

4.胸部正位X線片輔助診斷。

3、治療：兒童的青枝骨折及成人的無(wú)移位骨折可不作特殊

治療。僅用三角巾懸吊患肢3?6周即可開(kāi)始活動(dòng)。

第二節(jié)肱骨干骨折

概要：骨干中下1/3斷后外側(cè)有梳神經(jīng)溝，此處骨折易發(fā)生

撓神經(jīng)損傷。

病因：直接暴力——粉碎性骨折

間接暴力——中下段1/3骨折，斜型或螺旋形骨折

1、上1/3骨折（骨折線在三角肌止點(diǎn)以上）

（1）近端向內(nèi)、向前移位。（胸大肌、背闊肌、大園肌牽拉）

（2）遠(yuǎn)端向外、上方移位。（三角肌、肱二頭、三頭肌牽拉）

2、中1/3骨折（骨折線在三角肌止點(diǎn)以下）

（1）近端向外、向前移位（三角肌、喙肱肌牽拉）

（2）遠(yuǎn)端向上移位（肱二頭肌、肱三頭肌牽拉）

3、下1/3骨折：斷端移位隨前臂和肘關(guān)節(jié)位置而定，常有

成角、內(nèi)旋。

第三節(jié)肱骨牌上骨折

肱骨牌上骨折多發(fā)生于10歲以下兒童，肱骨鏢上骨折

復(fù)位時(shí)，槎側(cè)或尺側(cè)移位未得到糾正，或骨折線經(jīng)過(guò)箭板造

成了骨箭損傷，骨折愈合后，可出現(xiàn)肘內(nèi)、外翻畸形。

一、伸直型肱骨踝上骨折

多為間接暴所致，患者多有摔倒手著地的外傷史，肘部

出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下瘀斑，肘部向后突出并處于半屈曲位。

通常是近折端向前下移位，遠(yuǎn)折端向后上移位，但肘后三角

關(guān)系正常。此骨折近段向前下移位，極易壓迫或刺傷肱動(dòng)脈,

再加上組織水腫、局部腫脹，容易會(huì)出現(xiàn)前臂骨筋膜室綜合

延，導(dǎo)致前臂缺血性肌攣縮。

治療：手法復(fù)位外固定。

二、屈曲型肱骨歌上骨折

第四節(jié)尺樓骨骨折

1、臨床表現(xiàn)和診斷

尺骨上1/3骨干骨折可合并撓骨小頭脫位，稱(chēng)為★孟氏

（Monteggia）骨折。

槎什干卜1/3胃-折作井尺胃,小頭脫位，稱(chēng)為★蓋氏（Galeazzi）

骨折。

2、治療手法復(fù)位

第五節(jié)棱骨下端骨折

解剖概要梳骨下端骨折是指距槎骨下端關(guān)節(jié)面3cm以

內(nèi)的骨折。

病因與分類(lèi)根據(jù)受傷的機(jī)制不同，可發(fā)生伸直型骨折、

屈曲型骨折、關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位。

一、伸直型骨折（（Colles骨折）

臨床表現(xiàn)和診斷即側(cè)面看呈“銀叉”畸形正面看呈“槍

刺樣“畸形。x線拍片可見(jiàn)骨折遠(yuǎn)端向橫、背側(cè)移位，近端

向掌側(cè)移位。

治療以手法復(fù)位外固定治療為主，很少需要手術(shù)治療。

二、屈曲型骨折（Smith骨折）

臨床表現(xiàn)及診斷X線拍片可發(fā)現(xiàn)典型移位，近折端向背

側(cè)移位，遠(yuǎn)折端向掌側(cè)、槎側(cè)移位，與伸直型骨折移位方向

相反,稱(chēng)為反Colles骨折或Smith骨折。

治療主要采用手法復(fù)位，夾板或石膏固定。

三、樓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位（Barton骨折）

第一節(jié)肩關(guān)節(jié)脫位

前脫位最為常見(jiàn)。

（一）臨床表現(xiàn)及診斷

1.一般表現(xiàn)：外傷史，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛，周?chē)浗M

織腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。健側(cè)手常用以扶持患肢前臂，頭傾

向患肩，以減少活動(dòng)及肌肉牽拉，減輕疼痛。

2.局部特異體征：

①?gòu)椥怨潭ǎ荷媳圯p度外展前屈位；

②Dugas征陽(yáng)性：患肢肘部貼近胸壁，患手不能觸及對(duì)側(cè)肩，

反之，患手已放到對(duì)側(cè)肩，則患肘不能貼近胸壁；

③房間畸形：從前方觀察患者，患肩失去正常飽滿圓鈍的外

形，呈“方肩”畸形；

④關(guān)節(jié)窩空虛：除方肩畸形外，觸診發(fā)現(xiàn)肩峰下空虛，可在

腋窩、喙突或鎖骨下觸到脫位的肱骨頭。

3.影像學(xué)檢查：X線檢查，可以了解脫位的詳細(xì)情況，包括

脫位的類(lèi)型，還能明確是否合并骨折。

（二）治療

手法復(fù)位+外固定。手法復(fù)位多采用Hippocrates法（足蹬法）。

第二節(jié)肘關(guān)節(jié)脫位

肘關(guān)節(jié)脫位臨床表現(xiàn)：

1.患者有外傷史，以跌倒后手掌著地最常見(jiàn)。

2.外傷后肘部疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙。

3.前臂半屈位彈性固定，不能被動(dòng)伸直；

4.肘后空虛，可觸到凹陷。

5.肘后三點(diǎn)關(guān)系完全破壞，失去正常關(guān)系。

第三節(jié)槎骨頭半脫位

（一）好發(fā)年齡及發(fā)生機(jī)制

多發(fā)生在5歲以?xún)?nèi)，以2-3歲最常見(jiàn)。小兒的梯骨頭未

發(fā)育好，槎骨環(huán)狀韌帶僅為一片薄弱的纖維膜，當(dāng)其腕、手

被向上提拉、旋轉(zhuǎn)時(shí)，樓骨頭即向遠(yuǎn)端滑移脫位，使環(huán)狀韌

帶嵌入肱骨小頭和槎骨頭之間，取消牽拉力后，環(huán)狀韌帶的

上半部來(lái)不及退縮，被卡壓在肱梯關(guān)節(jié)內(nèi)，使梯骨頭不能回

到正常解剖位置，形成槎骨頭半脫位。

▲（-）臨床表現(xiàn)及診斷

1.有腕、手被向上牽拉史。

2.患兒受傷后，因疼痛而哭鬧，并且不讓觸動(dòng)患部，

不肯使用患肢，特別是舉起前臂。

3.檢查發(fā)現(xiàn)前臂多呈旋前位，略屈曲；梳骨頭處可有

壓痛，但無(wú)腫脹和畸形。

4.肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，如能合作，可發(fā)現(xiàn)旋后受限明顯。

5.X線檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

（三）治療

手法復(fù)位多能成功。多采用旋轉(zhuǎn)法，復(fù)位成功時(shí)常能感

到輕微的彈響，而且疼痛消除，患兒能停止哭鬧，并可抬起

前臂用手持物。復(fù)位后不必固定，但不可再暴力牽拉。

第四節(jié)髓關(guān)節(jié)脫位

（一）分類(lèi)及臨床表現(xiàn)

按股骨頭脫位后的方向可分為前脫位、后脫位和中心脫位,

以后脫位最為多見(jiàn)。

1.懿關(guān)節(jié)后脫位的典型表現(xiàn)

⑴有明顯外傷史，通常暴力很大。

⑵有明顯的疼痛，酸關(guān)節(jié)不能活動(dòng)。

⑶患肢縮短，髓關(guān)節(jié)呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。

⑷可以在臀部摸到脫出的股骨頭，大粗隆上移明顯。

（5）部分病例有坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn)，大都為挫傷，2?3個(gè)月

后會(huì)自行恢復(fù)。神經(jīng)損傷原因?yàn)楣晒穷^壓迫，持續(xù)受壓使神

經(jīng)出現(xiàn)不可逆病理變化。

2.酸關(guān)節(jié)前脫位的典型表現(xiàn)：酸關(guān)節(jié)呈屈曲，外展、外旋

畸形。

3.髓關(guān)節(jié)中心脫位的典型表現(xiàn)：患肢縮短情況由股骨頭內(nèi)

陷的程度決定；由于后腹膜間隙內(nèi)出血甚多，可以出現(xiàn)失血

性休克。

（二）酸關(guān)節(jié)后脫位的并發(fā)癥

坐骨神經(jīng)損傷，大多數(shù)為挫傷或股骨頭壓追所致。表現(xiàn)為膝

關(guān)節(jié)的屈肌，小腿和足部全部肌肉均癱瘓，大腿后側(cè)、小腿

后外側(cè)和足部感覺(jué)消失。

(三)后脫位治療

單純散關(guān)節(jié)后脫位多采用手法復(fù)位。

1.復(fù)位：復(fù)位宜早，最初24?48小時(shí)是復(fù)位的黃金時(shí)期。

常用Allis法復(fù)位，即提拉法。2.固定：復(fù)位后患肢做皮

膚牽引或穿丁字鞋2?3周。不必石膏固定。

3.功能鍛煉。

第六節(jié)股骨頸骨折

成人股骨頭的血液供應(yīng)有多種來(lái)源：①股骨頭圓韌帶內(nèi)

的小凹動(dòng)脈，提供股骨頭凹部的血液循環(huán)；②股骨干滋養(yǎng)動(dòng)

脈升支，沿股骨頸進(jìn)入股骨頭；③旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支，

是股骨頭、頸的重要營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈。旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷是導(dǎo)致股

骨頭缺血壞死的主要原因。

一、病因與分類(lèi)

★1.按骨折線部位分類(lèi)

(1)股骨頭下骨折：發(fā)生股骨頭缺血壞死的機(jī)會(huì)很大。

(2)經(jīng)股骨頸骨折。

(3)股骨頸基底骨折：骨折部血液供應(yīng)的干擾較小,骨折容

易愈合。

2.按X線表現(xiàn)分類(lèi)

(1)內(nèi)收骨折：遠(yuǎn)端骨折線與兩側(cè)骼崎連線的夾角

(Pauwells角)大于50。，為內(nèi)收骨折。

（2）外展骨折：遠(yuǎn)端骨折線與兩側(cè)骼崎連線的夾角小于

30。為外展骨折。

二、臨床表現(xiàn)與診斷：中、老年人有摔倒受傷歷史，傷后感

髏部疼痛，下肢活動(dòng)受限，不能站立和行走，有時(shí)傷后并不

立即出現(xiàn)活動(dòng)障礙，仍能行走，但數(shù)天后，髓部疼痛加重，

逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后疼痛更加重，甚至完全不能行走。檢查時(shí)可

發(fā)現(xiàn)患肢出現(xiàn)外旋畸形,一般在45°?60°之間。若外旋畸

形達(dá)到90°,應(yīng)懷疑有轉(zhuǎn)子間骨折。

x線拍片檢查可明確骨折的部位、類(lèi)型、移位情況。

三、治療：非手術(shù)療法無(wú)明顯移位的骨折，外展型或嵌入

型等穩(wěn)定性骨折，選擇非手術(shù)方法治療。下肢皮膚牽引，臥

床6?8周。

第七節(jié)股骨干骨折

1.概述：股骨是人體最長(zhǎng)、最粗的管狀骨；股骨崎是股骨

后面隆起的粗線，為股后肌群的附著點(diǎn)，在切開(kāi)復(fù)位時(shí)，依

此作為對(duì)合正確與否的標(biāo)志。在股骨干后外側(cè)，有四根股深

動(dòng)脈分支;股骨干骨折可分為上1/3、中1/3和下1/3骨折。

股骨骨折的移位按肌拉力和暴力的方向而異，股骨下1/3骨

折后，遠(yuǎn)折段受腓腸肌的牽拉而向后傾倒，可壓迫或刺激胭

動(dòng)脈、胴靜脈和脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)。

2.診斷

（1）病史：有明顯外傷史（直接暴力或間接暴力），傷后

患肢劇烈疼痛。

（2）體征：患肢大腿腫脹、縮短、畸形，酸膝不能活動(dòng)；

完全骨折可有骨擦音或骨擦感。

（3）X線片可證實(shí)和明確骨折的部位和類(lèi)型，以及移位情況,

指導(dǎo)治療。

3.治療

（1）非手術(shù)方法：大多數(shù)骨折都能用非手術(shù)療法治療，可

用持續(xù)牽引治療。

①橫骨折：可在全身麻醉下作手法復(fù)位，然后用牽引裝置維

持復(fù)位，大腿用4塊夾板固定，一般需要牽引8?10周。

②斜形、螺旋形、粉碎骨折：一般可直接作持續(xù)骨牽引。為

了縮短人臥床時(shí)間，可用功能性石膏支架固定，即牽引3?4

周后，用大腿石膏加膝以下支架固定，鼓勵(lì)病人扶杖下地活

動(dòng)。

③產(chǎn)傷引起的新生兒股骨干骨折：可將傷肢用繃帶固定于胸

腹部，2周后拆除繃帶，骨折即可愈合。

④3歲以?xún)?nèi)的兒童一般均可采用垂直懸吊牽引。

⑤超過(guò)3歲的兒童,一般不宜用懸吊牽弓可采用手法復(fù)位、

小夾板固定、持續(xù)皮牽扯引治療；或手法復(fù)位石膏固定。

（2）手術(shù)療法

①手術(shù)指征：非手術(shù)治療失??；同一肢體或其他部位有多處

骨折；伴有血管神經(jīng)損傷；老年人不宜臥床過(guò)久者；病理性

骨折；陳舊性骨折而有嚴(yán)重成角畸形。

②手術(shù)方法：切開(kāi)復(fù)位，鋼板螺釘內(nèi)固定；切開(kāi)復(fù)位髓內(nèi)針

內(nèi)固定或閉合帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定。

第八節(jié)脛腓骨骨折

1.解剖概要

脛骨中上段的橫切面是三棱形，至下1/3呈四方形，兩

者移行交接處，骨的形態(tài)轉(zhuǎn)變，是容易發(fā)生骨折的部位。

脛骨的前內(nèi)側(cè)位于皮下，又有棱角，故骨折端極易穿破

皮膚而形成開(kāi)放性骨折。

脛骨的營(yíng)養(yǎng)血管從脛骨上、中1/3交界處入骨內(nèi)，在中、下

1/3處的骨折營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈損傷,供應(yīng)下1/3的血循環(huán)明顯減少，

同時(shí)脛骨下1/3血供本來(lái)就少，因此，脛骨中下1/3交接處

骨折時(shí)，易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合。腓總神經(jīng)于腓骨頸

外側(cè)走行，骨折易受損傷。

2.臨床表現(xiàn)和注意點(diǎn)

(1)脛骨上1/3骨折時(shí)，由于骨折遠(yuǎn)段向上移位，使胭動(dòng)

脈分叉處受壓，可造成小腿下段的嚴(yán)重缺血或壞死，如不及

時(shí)處理，將造成嚴(yán)重危害；

(2)脛骨中1/3骨折時(shí)，如嚴(yán)重?cái)D壓傷，易造成缺血性肌

攣縮或壞疽，必要時(shí)盡早切開(kāi)深筋膜，減除骨筋膜室壓力，

以挽救患肢。

3.病因與臨床表現(xiàn)

直接暴力和間接暴力均可。多有外傷史；出現(xiàn)局部腫脹、劇

痛，畸形和活動(dòng)障礙。應(yīng)注意觀察有無(wú)合并腓總神經(jīng)、脛動(dòng)、

靜脈損傷的表現(xiàn)，并應(yīng)防止骨筋膜室綜合征的發(fā)生。

4.治療

恢復(fù)小腿的長(zhǎng)度、對(duì)線和持重功能?？刹捎帽Ｊ刂委?，骨牽

引或石膏、夾板外固定。對(duì)于不穩(wěn)定性橫骨折和粉碎骨折或

開(kāi)放性骨折，可采用手術(shù)治療，利用鋼板螺絲釘或髓內(nèi)釘固

定。

第九節(jié)脊柱和骨盆骨折

一、脊柱骨折

脊柱骨折胸腰段脊柱(T10?L2)處于兩個(gè)生理弧度的交匯

處，是應(yīng)力集中之處，因此該處骨折十分常見(jiàn)。

急救搬運(yùn)：一人抬頭,一人抬腳或用摟抱的搬運(yùn)方法十

分危險(xiǎn)，因這些方法會(huì)增加脊柱的彎屈，可以將碎骨片向后

擠人椎管內(nèi)，加重了脊髓的損傷。正確的方法是采用擔(dān)架,

木板甚至門(mén)板運(yùn)送。先使傷員雙下肢伸直，木板放在傷員一

側(cè)，三人用手將傷員平托至門(mén)板上；或二三人采用滾動(dòng)法,

使傷員保持平直狀態(tài)，成一整體滾動(dòng)至木板上。

二、骨盆骨折

臨床表現(xiàn)與診斷

除骨盆邊緣撕脫骨折和撕尾骨折外，都有強(qiáng)大暴力的外

傷史。是一種嚴(yán)重的多發(fā)傷，低血壓和休克常見(jiàn)?？砂l(fā)現(xiàn)以

下體征：

1.骨盆分離試驗(yàn)和擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。（醫(yī)生雙手交叉撐開(kāi)

兩骼崎，此時(shí)兩舐骼關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面湊合得更緊貼，而骨折的

骨盆前環(huán)產(chǎn)生分離，如出現(xiàn)疼痛即為骨盆分離試驗(yàn)陽(yáng)性。）

2.肢體長(zhǎng)度不對(duì)稱(chēng)。

3.會(huì)陰部的瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體征。

4.X線檢查可顯示骨折類(lèi)型及骨折塊移位情況，但能骼

關(guān)節(jié)情況以CT檢查更為清晰。常見(jiàn)的并發(fā)癥

1.腹膜后血腫

2.腹腔內(nèi)臟器損傷：實(shí)質(zhì)性臟器損傷，如肝腎脾，

表現(xiàn)為腹痛與失血性休克；空腔臟器損傷，如腸道，表現(xiàn)

為急性彌漫性腹膜炎。

3.尿道或膀胱損傷。

4.直腸損傷

5.神經(jīng)損傷

三、治療：應(yīng)根據(jù)全身情況決定治療步驟。

第四節(jié)腰椎間盤(pán)突出癥

(一)臨床表現(xiàn)

腰椎間盤(pán)突出癥常見(jiàn)于20~50患者，男性多見(jiàn)，老年人

發(fā)病率最低。首次常發(fā)作于半彎腰持重或突然作扭腰動(dòng)作時(shí)。

1.癥狀

(1)腰痛：最先出現(xiàn)的癥狀。

(2)坐骨神經(jīng)痛：約95%的椎間盤(pán)突出癥發(fā)生于L4?5和

L5?S1椎間隙，故坐骨神經(jīng)痛最為常見(jiàn)。常為逐漸發(fā)生，疼

痛為放射痛，為由下腰部向臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)直至

足部的放射痛?？人?、噴嚏、用力排便等使腹壓增加的動(dòng)作

可加重疼痛。

引起坐骨神經(jīng)痛的原因有三：①破裂的椎間盤(pán)組織產(chǎn)生

化學(xué)性物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥；②突

出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻,

進(jìn)一步增加水腫，從而對(duì)疼痛的敏感性增高；③受壓的神經(jīng)

根缺血。這三種原因相互關(guān)聯(lián)，難以截然分開(kāi)。

(3)馬尾綜合征：向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎

間盤(pán)組織，常壓迫突出平面以下的馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)會(huì)陰部麻

木，大、小便障礙，常表現(xiàn)為急性尿潴留和排便不能控制。

2.體征

(1)腰椎側(cè)凸：是一種減輕疼痛的姿勢(shì)代償性畸形，具

有輔助診斷價(jià)值。

⑵腰部活動(dòng)受限：以前屈受限最為明顯。

(3)壓痛及舐棘肌痙攣：椎旁叩擊痛陽(yáng)性。約1/3的患

者有腰部舐棘肌痙攣，使腰部固定于強(qiáng)迫位。沿坐骨神經(jīng)的

走行處有壓痛。

(4)直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)。

(5)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：

D感覺(jué)異常：L5神經(jīng)根受累時(shí)，可出現(xiàn)小腿前外側(cè)和足

內(nèi)側(cè)皮膚痛覺(jué)、觸覺(jué)減退；Si神經(jīng)根受累時(shí)，可出現(xiàn)外踝附

近和足外側(cè)痛、觸覺(jué)減退。

2)肌力下降：L5神經(jīng)根受累時(shí)，踝及趾背伸力下降；S1

神經(jīng)根受累者，踝及趾跖屈力減弱。

3)反射異常：S1神經(jīng)根受累者可以引起踝反射減弱或消

失；馬尾神經(jīng)受壓引起肛門(mén)括約肌張力下降及肛門(mén)反射減弱

或消失。

3.特殊檢查

(1)X線平片：?jiǎn)渭僗線平片所見(jiàn)脊柱側(cè)凸，椎體邊緣增

生及椎間隙變窄等均提示退行性改變，不能直接反映是否存

在椎間盤(pán)突出。X線平片可發(fā)現(xiàn)有無(wú)結(jié)核、腫瘤等骨病，有

重要鑒別診斷意義。

(2)X線造影：脊髓造影、硬膜外造影、脊椎靜脈造影等

方法都可間接顯示有無(wú)椎間盤(pán)突出及突出程度。

(3)CT和MRI：CT可顯示骨性椎管形態(tài)，黃韌帶是否增

厚及椎間盤(pán)突出的大小、方向等，對(duì)本病有較大診斷價(jià)值,

目前已普遍采用。MRI可全面地觀察各腰椎間盤(pán)是否病變，

也可在矢狀面上了解髓核突出的程度和位置，并鑒別是否存

在椎管內(nèi)其他占位性病變。

（4）B型超聲檢查：B型超聲診斷椎間盤(pán)突出癥是一種簡(jiǎn)

單的無(wú)損傷方法，近年來(lái)發(fā)展較快。

（5）其他：電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及誘發(fā)電

位）可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療效果。

（二）診斷及鑒別診斷：

1.診斷：典型腰椎間盤(pán)突出癥患者，根據(jù)病史、癥狀、

體征，以及X線平片上相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段有椎間盤(pán)退行性表現(xiàn)者

即可作出初步診斷。如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無(wú)臨床表現(xiàn)，不

應(yīng)診斷本病。

2.鑒別診斷：

（1）與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別

1）腰肌勞損和棘上棘間韌帶損傷；

2）第3腰椎橫突綜合征：疼痛主要在腰部，可有舐棘

肌痙攣，無(wú)坐骨神經(jīng)損害表現(xiàn)。

3）椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥：下腰痛和神經(jīng)根癥

狀，X線可發(fā)現(xiàn)椎弓根骨折及椎體滑脫。

4）腰椎結(jié)核和腫瘤。

⑵與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別

1）神經(jīng)根和馬尾腫瘤：神經(jīng)腫瘤發(fā)病較緩慢，無(wú)椎間

盤(pán)突出癥的因動(dòng)作而誘發(fā)的病史。鑒別主要依靠脊髓造影、

MRI及腦脊液檢查。

2）椎管狹窄癥:下腰部痛，神經(jīng)源性間歇性跛行。鑒

別主要依靠X線、造影、CT、MRIo

（3）與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別

1）梨狀肌綜合征：主要表現(xiàn)為臀部和下肢痛，與活動(dòng)

有關(guān)，休息即可明顯緩解，臀肌萎縮，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性,

但神經(jīng)定位體征多不明確。髓關(guān)節(jié)外展、外旋位抗阻力時(shí),

可以誘發(fā)癥狀，此表現(xiàn)本少見(jiàn)于椎間盤(pán)突出癥患者。

2）盆腔疾?。号枨缓蟊诘难装Y、腫瘤可刺激腰般神經(jīng)

根，引起相應(yīng)癥狀，依靠直腸、陰道檢查、X線、B超鑒別。

（三）治療

1.非手術(shù)治療

腰椎間盤(pán)突出癥中約80%的患者可經(jīng)非手術(shù)療法緩解或

治愈。

（1）適應(yīng)證：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②休息

后癥狀可自行緩解者；③X線檢查無(wú)椎管狹窄。

（2）方法：

1）絕對(duì)臥床休息：當(dāng)癥狀初次發(fā)作時(shí)，立即臥床休息,

臥床3周后帶腰圍起床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)不做彎腰持物動(dòng)作。

此方法簡(jiǎn)單有效，但難以堅(jiān)持。

2)持續(xù)牽引：采用骨盆牽引可使椎間隙略為增寬，減少

椎間盤(pán)內(nèi)壓，擴(kuò)大椎管容量從而減輕對(duì)神經(jīng)根的刺激或壓迫。

3)理療和推拿、按摩：可使痙攣的肌肉松弛，進(jìn)一步減

輕椎間盤(pán)壓力。

4)皮質(zhì)激素硬膜外注射：皮質(zhì)激素是一種長(zhǎng)效抗炎劑，

可減輕神經(jīng)根周?chē)难装Y、粘連。5)髓核化學(xué)溶解法：

本方法是將膠原蛋白酶注入椎間盤(pán)內(nèi)或硬脊膜與突出的髓

核之間，利用這種酶選擇性溶解髓核和纖維環(huán)、而基本不損

害神經(jīng)根的特點(diǎn)，使椎間盤(pán)內(nèi)壓力降低或突出髓核縮小達(dá)到

緩解癥狀的目的。

2.經(jīng)皮髓核切吸術(shù)主要適合于膨出或輕度突出型的患

者，且不合并側(cè)隱窩狹窄者。

3.手術(shù)治療

(1)適應(yīng)證：①病史長(zhǎng)，癥狀反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)治療無(wú)

效者；②出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征或單根神經(jīng)麻痹；③腰椎間盤(pán)

突出伴腰椎管狹窄或滑脫。

(2)方法：有前路及后路手術(shù)，較多采用后路手術(shù)。鉗

取去除突出的髓核組織和纖維環(huán)，解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫。也

可通過(guò)椎間盤(pán)鏡等進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。

第四十五章骨與關(guān)節(jié)感染

第一節(jié)化膿性骨髓炎

★感染途徑有3點(diǎn)：

①身體其他部位的化膿性病灶中的細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)散播至

骨骼，稱(chēng)血源性骨髓炎；

②開(kāi)放性骨折發(fā)生了感染，或骨折手術(shù)后出現(xiàn)了感染，稱(chēng)創(chuàng)

傷后骨髓炎；

③鄰近軟組織感染直接蔓延至骨骼，稱(chēng)外來(lái)性骨髓炎。

(-)急性血源性骨髓炎

1、病因：溶血性金黃色葡萄球說(shuō)是最常見(jiàn)的致病菌。本病

的致病菌系經(jīng)過(guò)血源性播散，先有身體其他部位的感染性病

灶，一般位于皮膚或粘膜處，如將、癰、扁桃體炎和中耳炎。

2、★臨床表現(xiàn)：

兒童多見(jiàn)，以脛骨上段和股骨下段最多見(jiàn)，其次為肱骨

與骼骨，脊柱與其他四肢骨骼都可以發(fā)病，肋骨和顱骨少見(jiàn)。

發(fā)病前往往有外傷病史，但找到原發(fā)感染灶，或在病史中詢(xún)

問(wèn)出原發(fā)感染灶者卻不多見(jiàn)。

起病急驟。有寒戰(zhàn)，繼而高熱至39c以上，有明顯的毒

血癥癥狀。兒童可有煩躁，不寧，嘔吐與驚厥。重者有昏迷

與感染性休克。

早期只有患區(qū)劇痛，肢體半屈曲狀，周?chē)’d攣，因疼

痛抗拒作主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。局部皮溫增高，有局限性壓痛,

腫脹并不明顯。數(shù)天后局部出現(xiàn)水腫，壓痛更為明顯，說(shuō)明

該處已形成骨膜下膿腫。可以發(fā)生病理性骨折。

3、臨床檢查

⑴局部膿腫分層穿刺選用有內(nèi)芯的穿刺針，在壓痛最明顯的

干箭端刺入，邊抽吸邊深入。

⑵X線檢查：起病后Z置內(nèi)的X線檢查往往無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，用

過(guò)抗生素的病例出現(xiàn)X線表現(xiàn)的時(shí)間可以延遲至1個(gè)月左右。

(-)慢性血源性骨髓炎

1、臨床表現(xiàn)

皮膚可以出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍?；蛴懈]道口，長(zhǎng)期不愈

合，竇道口肉芽組織突起，流出臭味膿液。竇道口可排出死

骨。

長(zhǎng)期多次發(fā)作使骨骼扭曲畸形，增粗，皮膚色素沉著，

因肌攣縮出現(xiàn)鄰近關(guān)節(jié)畸形，竇道口皮膚反復(fù)受到膿液的刺

激會(huì)癌變。

在X線片上死骨表現(xiàn)為完全孤立的骨片，沒(méi)有骨小梁結(jié)

構(gòu)，濃白致密，邊緣不規(guī)則，周?chē)锌障丁?/p>

2、診斷：根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不難。特別是有經(jīng)竇

道排出過(guò)死骨，診斷更易。攝x線片可以證實(shí)有無(wú)死骨，了

解形狀、數(shù)量、大小和部位。

3、治療：以手術(shù)治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽組

織和消滅死腔，稱(chēng)為病灶清除術(shù)。

⑴手術(shù)指征有死骨形成，有死腔及竇道流膿者均應(yīng)手術(shù)治

療。

⑵手術(shù)禁忌證

1.慢性骨髓炎急性發(fā)作時(shí)。

2.大塊死骨形成而包殼尚未充分生成者。

3.開(kāi)放性骨折感染而骨折尚未愈合者。

⑶手術(shù)方法手術(shù)前需取竇道溢液作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試

驗(yàn)，最好在術(shù)前2日即開(kāi)始應(yīng)用抗生素，使手術(shù)部位組織有

足夠的抗生素濃度。

第四十六節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)性病變，約90%繼發(fā)于肺結(jié)核，少

數(shù)繼發(fā)于消化道結(jié)核或淋巴結(jié)核。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核包括骨結(jié)核、

滑膜結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核。

一、脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)、影像檢查及治療原則

脊柱結(jié)核在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高，其中椎體結(jié)核

占絕大多數(shù)。在整個(gè)脊柱中，腰椎結(jié)核發(fā)病率最高，胸椎其

次，胸腰段占第三位，頸椎和舐骨椎發(fā)病最少。

1.臨床表現(xiàn)

⑴發(fā)病緩慢，常有低熱、脈快、食欲不振、消瘦盜汗、乏

力等全身反應(yīng)。

⑵疼痛：一般是最先出現(xiàn)的癥狀，可以局限于背部或沿脊

神經(jīng)放射，勞累后加重，休息后減輕，夜間痛不明顯。有些

胸腰段病變的患者可主訴腰能段疼痛，若不仔細(xì)檢查容易漏

診。

(3)病變部位有壓痛及叩痛。

(4)活動(dòng)受限和畸形：可有拾物試驗(yàn)陽(yáng)性；腰肌痙攣、僵直、

生理前凸消失。畸形以脊柱后凸最常見(jiàn)，系體重壓迫病椎造

成病理性楔狀壓縮骨折所致。

⑸寒性膿腫：是少數(shù)患者就醫(yī)的最早體征，有時(shí)可將寒性

膿腫誤診為腫瘤。

2.影像學(xué)檢查

X線特征：關(guān)節(jié)間隙狹窄,椎間隙變窄，并且X線片可顯示

椎旁膿腫。

3.治療

(1)非手術(shù)療法：既是無(wú)手術(shù)指征的病人的主要治療手段，

也是需手術(shù)治療病人必不可少術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后治療的方法。

非手術(shù)療法包括全身支持療法，應(yīng)有抗結(jié)核藥物和局部制動(dòng)。

病人需要長(zhǎng)期臥硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3個(gè)

月以上，可在醫(yī)師指導(dǎo)下定時(shí)起床活動(dòng)。

⑵手術(shù)療法：對(duì)有手術(shù)指征的病人，盡可能徹底清除病變

組織，包括膿腫死骨及壞死的椎間盤(pán)，清除對(duì)脊髓的壓迫因

素。但術(shù)前必需使用抗結(jié)核治療3周以上，術(shù)后還需繼續(xù)抗

結(jié)核治療6個(gè)月以上及全身支持療法。手術(shù)類(lèi)型有3種：①

切開(kāi)排膿；②病灶清除術(shù)；③矯形手術(shù)。

二