腎性貧血的診斷與治療課件

腎性貧血的診斷與治療1腎性貧血的診斷與治療腎性貧血的診斷與治療2腎性貧血的診斷

一般而言,血清肌酐水平

2mg/dl時(shí)即可開(kāi)始出現(xiàn)腎性貧血的表現(xiàn)。而且貧血程度與腎小球?yàn)V過(guò)的下降明顯相關(guān)。一般對(duì)于腎性貧血的診斷大多不需要進(jìn)行血清EPO水平的測(cè)定。腎性貧血的根本原因是內(nèi)源性EPO生成不足導(dǎo)致。腎性貧血的診斷與治療3腎性貧血的診斷如有以下情況，貧血最可能是由于促紅素缺乏引起：

-有明顯的腎功能損害（Cr>176.8μmol/L或更低）

-除了CKD，未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致貧血的其他原因腎性貧血的診斷與治療4何時(shí)進(jìn)行貧血的檢查青春期前患者和絕經(jīng)前女性患者:Hb<110g/L(Hct<33%)男性成年患者及絕經(jīng)后女性患者:Hb<120g/L(Hct<37%)腎性貧血的診斷與治療5貧血的評(píng)估實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：

Hb和/或Hct——評(píng)價(jià)貧血的程度紅細(xì)胞指數(shù)（MCV和MCH）——評(píng)價(jià)貧血的類(lèi)型網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)——評(píng)價(jià)紅細(xì)胞生成的活性鐵代謝參數(shù)——評(píng)價(jià)功能性鐵、鐵儲(chǔ)備血清鐵總鐵結(jié)合力(TIBC)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽合度(TSAT=血清鐵×100/TIBC)血清鐵蛋白大便隱血腎性貧血的診斷與治療6貧血的評(píng)估在對(duì)CKD患者開(kāi)始用EPO治療之前，完成最初的臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估除了相對(duì)促紅素缺乏外,還要評(píng)估貧血的其他可能原因腎性貧血的診斷與治療7貧血的評(píng)估評(píng)估貧血的其他可能原因：

-評(píng)估胃腸道隱性失血

-VitB12和紅細(xì)胞葉酸濃度

-iPTH-WBC計(jì)數(shù)，分類(lèi)，和Plt計(jì)數(shù)

-溶血試驗(yàn)（血漿/血清結(jié)合珠蛋白水平，LDH，膽紅素，

Coomb試驗(yàn)）

-血漿/血清和（或）尿蛋白電泳/免疫印跡

-血清鋁

-對(duì)某些患者進(jìn)行Hb電泳和骨髓檢查腎性貧血的診斷與治療8治療的目標(biāo)Hb水平CKD患者不管年齡、性別或種族,都應(yīng)該維持的Hb靶目標(biāo)：

11-12g/dl（Hct33-36%）此目標(biāo)值為EPO治療的目標(biāo)而非輸血指征腎性貧血的診斷與治療9治療的目標(biāo)鐵代謝水平為了達(dá)到和維持Hb濃度的目標(biāo)值，應(yīng)該給予所有的患者足夠的鐵劑以達(dá)到以下目標(biāo)值：

血清鐵蛋白>100ug/l

低色素性RBC<10%或TSAT>20%

在實(shí)踐中，為了達(dá)到這些推薦的最低標(biāo)準(zhǔn)，有必要使所有接受治療者達(dá)到以下目標(biāo)值：

血清鐵蛋白200-500ug/l

低色素性RBC<2.5%或TSAT30-40%腎性貧血的診斷與治療10鐵代謝的監(jiān)測(cè)在EPO治療初期及增加EPO劑量時(shí)，靜脈補(bǔ)鐵者應(yīng)每月復(fù)查一次TSAT及鐵蛋白達(dá)到目標(biāo)Hb、Hct后，至少每3個(gè)月復(fù)查一次TSAT及鐵蛋白如靜脈補(bǔ)鐵每周大于1000mg時(shí)，在復(fù)查鐵代謝指標(biāo)前應(yīng)停藥2周未接受EPO治療且TSAT20%、鐵蛋白100

g/L的患者應(yīng)3-6個(gè)月評(píng)價(jià)一次腎性貧血的診斷與治療11腎性貧血的治療1、用刺激紅細(xì)胞生成藥物治療貧血2、貧血的鐵劑治療3、貧血治療應(yīng)提供最佳的透析4、貧血治療除了鐵劑外用維生素和輔助劑治療5、通過(guò)改善營(yíng)養(yǎng)治療貧血6、貧血的輸血治療腎性貧血的診斷與治療121.用刺激紅細(xì)胞生成藥物治療貧血重組人促紅細(xì)胞生成素α（rHuEPO-α）重組人促紅細(xì)胞生成素β（rHuEPO-β）新型生血刺激蛋白(novelerythropoieticstimulatingprotein,NESP)C.E.R.A.(continuouserythropoietinreceptoractivator)刺激紅細(xì)胞生成藥物的種類(lèi)腎性貧血的診斷與治療131.用刺激紅細(xì)胞生成藥物治療貧血NESP

高度糖基化的rHuEPO同型異構(gòu)體。

是新一代紅細(xì)胞生成蛋白，作用機(jī)制與天然EPO及rHuEPO相似，和EPO受體結(jié)合后促進(jìn)紅細(xì)胞生成。其血清半衰期達(dá)36h，為rHuEPO的4~8倍。利用重組技術(shù)合成的NESP即darbepoetin,商品名Aranesp，已在美國(guó)和歐洲多個(gè)國(guó)家上市。推薦起始劑量為0.45~0.75ug/kg,一周1次，靜脈或皮下注射。腎性貧血的診斷與治療141.用刺激紅細(xì)胞生成藥物治療貧血C.E.R.A.

化學(xué)合成分子量~60,000Da氨基集團(tuán)與甲基聚乙烯乙二醇琥珀酰丁醇結(jié)合腎性貧血的診斷與治療15腎性貧血的診斷與治療161.用刺激紅細(xì)胞生成藥物治療貧血不同EPO人群Mean(±SE)half-life(h)使用間隔靜脈皮下Epoetinα

健康人16.8±0.619.4±2.51~3次/周Epoetinβ健康人18.8±0.524.2±2.61~3次/周Darbepoetinα腹透患者225.3±2.248.8±5.21次/1~2周C.E.R.A.健康人3133±9.8137±21.91次/月腹透患者4134±19139±201次/月腎性貧血的診斷與治療171.用刺激紅細(xì)胞生成藥物治療貧血1.CKD患者及腹透患者應(yīng)采用皮下注射EPO。2.血透患者的最有效EPO給藥途徑為皮下注射。3.皮下注射EPO時(shí)，每次的注射部位應(yīng)輪換變動(dòng)。EPO的給藥途徑腎性貧血的診斷與治療181.用刺激紅細(xì)胞生成藥物治療貧血1.皮下注射①成人患者皮下注射EPO劑量應(yīng)為80～120U/(kg·周)(通常為6000U/周)，分為2～3次給藥。②5歲以下的患兒通常需要更大劑量(300U/kg·周)。2.靜脈用藥血透患者若開(kāi)始EPO治療時(shí)就采用靜脈給藥，其劑量應(yīng)為120～180U/(kg·周)(通常是9000U/周)，分3次給藥。EPO的起始用法腎性貧血的診斷與治療191.用刺激紅細(xì)胞生成藥物治療貧血1－2周測(cè)定一次：剛開(kāi)始應(yīng)用EPO、調(diào)整EPO劑量過(guò)程中2－4周測(cè)定一次：達(dá)到靶目標(biāo)后的維持治療過(guò)程中

EPO的療效監(jiān)測(cè)腎性貧血的診斷與治療201.用刺激紅細(xì)胞生成藥物治療貧血

EPO開(kāi)始治療、或調(diào)整劑量后2－4周后，Hct上升幅度

2%：EPO劑量增加50％；如Hb/Hct每個(gè)月的上升幅度30g/L或8％、或結(jié)果超過(guò)了靶目標(biāo)值：EPO的劑量減少25％；EPO的劑量調(diào)整腎性貧血的診斷與治療212.貧血的鐵劑治療所有腎性貧血接受刺激紅細(xì)胞生成藥物(ESA)治療的CKD患者，不管透析狀況如何，都應(yīng)該補(bǔ)充鐵劑來(lái)維持（或達(dá)到）Hb靶目標(biāo)。接受血透治療的患者通常比非血透患者有更多的鐵需求量。腎性貧血的診斷與治療222.貧血的鐵劑治療CKD患者補(bǔ)鐵的最適當(dāng)途徑是靜脈給藥尿毒癥患者口服鐵吸收很差腎性貧血的診斷與治療232.貧血的鐵劑治療TSAT<20%且/或血清鐵蛋白<100μg/L，推薦成年患者每次透析時(shí)靜脈注射100mg共10次或每次125mg共8次。如果TSAT仍<20%或/和血清鐵蛋白仍<100μg/L,建議再用一療程。TSAT≥20%且血清鐵蛋白≥100μg/L，靜脈注射鐵劑的推薦劑量為每周25～125mg。當(dāng)患者的TSAT>50%或/和鐵蛋白>800μg/L，應(yīng)停用靜脈鐵劑。當(dāng)TSAT降至50%以下且血清鐵蛋白降至800μg/L以下,可恢復(fù)靜脈補(bǔ)充鐵劑,每周一次,劑量減少1/3～1/2。達(dá)到目標(biāo)Hb/Hct水平及鐵貯備后，血透患者靜脈注射鐵劑的維持劑量為25～125mg/周不等。在維持治療過(guò)程中,至少每3月對(duì)鐵代謝水平監(jiān)測(cè)一次,監(jiān)測(cè)的指標(biāo)是TSAT及血清鐵蛋白。腎性貧血的診斷與治療243.貧血治療應(yīng)提供最佳透析應(yīng)提供最佳的透析來(lái)保證治療的有效性透析患者中：每周三次血透的患者：eKT/v>1.2

腹透患者：eKT/v>1.8腎性貧血的診斷與治療254.維生素和輔助劑治療除了鐵劑和藥理劑量范圍內(nèi)的某些維生素，輔助劑治療的益處尚未很好的確立，也沒(méi)有在常規(guī)的臨床實(shí)踐中廣泛的推薦。某些形式的輔助劑治療對(duì)個(gè)別患者可能有益。CKD亞群患者（維持性血透患者），可能從補(bǔ)充肉毒堿中獲益，但這種的形式輔助劑治療不推薦給一般病例或常規(guī)應(yīng)用。腎性貧血的診斷與治療265.通過(guò)改善營(yíng)養(yǎng)治療貧血CKD患