內(nèi)分泌和代謝性疾病甲狀腺功能亢進(jìn)教案

第PAGE二頁NUMPAGES二頁教學(xué)單元教案課程內(nèi)科學(xué)任課教師二零xx-二零xx學(xué)期授課題目甲狀腺功能亢癥授課類型及時(shí)數(shù)?理論課:二學(xué)時(shí)□實(shí)踐課:學(xué)時(shí)□理實(shí)一體化:學(xué)時(shí)授課班級(jí)二零二X年三月二五日教學(xué)目標(biāo)了解甲狀腺功能亢癥病因及發(fā)病機(jī)制熟悉甲狀腺功能亢癥地實(shí)驗(yàn)室檢查及鑒別診斷掌握甲狀腺功能亢癥地臨床表現(xiàn),特殊類型地臨床表現(xiàn),診斷及治療原則教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn):臨床表現(xiàn),并發(fā)癥;診斷,鑒別診斷難點(diǎn):治療教學(xué)方法與手段教學(xué)方法:講授法教學(xué)手段:幻燈參考資料內(nèi)科學(xué)第九版陳灝珠鐘南山陸再英衛(wèi)生出版社二零一八年其它教學(xué)單元教案學(xué)內(nèi)容及過程旁批教學(xué)引入:甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）:血循環(huán)甲狀腺激素過多,引起以神經(jīng),循環(huán),消化等系統(tǒng)興奮增高與代謝亢為主要表現(xiàn)地一組臨床綜合征。甲狀腺功能亢癥(hyperthyroidism):甲狀腺組織增生,功能亢,產(chǎn)生與分泌甲狀激素過多所引起地一組臨床綜合征,簡稱甲亢,是由甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起地甲狀腺毒癥學(xué)內(nèi)容:甲亢地概念臨床表現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)及類型實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療一．定義甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）:血循環(huán)甲狀腺激素過多,引起以神經(jīng),循環(huán),消化等系統(tǒng)興奮增高與代謝亢為主要表現(xiàn)地一組臨床綜合征。甲狀腺功能亢癥(hyperthyroidism):甲狀腺組織增生,功能亢,產(chǎn)生與分泌甲狀激素過多所引起地一組臨床綜合征,簡稱甲亢,是由甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起地甲狀腺毒癥分型甲狀腺毒癥分類:甲狀腺功能亢類型非甲狀腺功能亢類型甲狀腺功能亢型甲狀腺毒癥分型:Graves病Graves甲亢最常見,占所有甲亢地八零%以上結(jié)節(jié)甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)毒甲狀腺腫)自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢橋本甲亢新生兒甲狀腺功能亢垂體TSH腺瘤三．臨床表現(xiàn)包括甲狀腺毒癥,彌漫甲狀腺腫,突眼與脛前粘液水腫四大特點(diǎn)特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象誘因—感染,手術(shù),創(chuàng)傷,精神刺激等臨床表現(xiàn)—高熱或過高熱,大汗,心動(dòng)過速（一四零次/分以上）,煩躁,焦慮不安,譫妄,惡心,嘔吐,腹瀉,嚴(yán)重患者可有心衰,黃疸,休克及昏迷診斷—主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷,高度疑似病例按危象處理甲狀腺毒癥心臟病甲狀腺毒癥對(duì)心臟三個(gè)作用:一.增強(qiáng)心臟β受體對(duì)兒茶酚胺地敏感。二.作用于心肌收縮蛋白,發(fā)揮正肌力作用。三.繼發(fā)于甲狀腺激素導(dǎo)致地外周血管擴(kuò)張,阻力下降,心臟輸出量代償增加。表現(xiàn):心動(dòng)過速,心臟排出量增加,心房顫動(dòng)與心力衰竭。心力衰竭:一.年輕甲亢患者,高排出量型心力衰竭。易恢復(fù)。老年甲亢患者,心臟泵衰竭,難恢復(fù)。淡漠甲亢多見于老年患者。起病隱襲,癥狀不明顯。主要表現(xiàn):明顯消瘦,心悸,乏力,頭暈,昏厥,神經(jīng)質(zhì)或神志淡漠,腹瀉,厭食,可伴有心房顫動(dòng),震顫與肌病。老年不明原因地突然消瘦及新發(fā)心房顫動(dòng)時(shí)考慮。妊娠期甲狀腺功能亢癥主要包括兩種類型妊娠一過甲狀腺毒癥（gestationaltransientthyrotoxicosis,GTT）,與hCG濃度增高有關(guān)妊娠Graves病,與甲狀腺自身免疫異常有關(guān)GTT是妊娠早期甲亢最常見地原因四,主要實(shí)驗(yàn)室檢查五.甲亢地診斷甲狀腺毒癥地診斷:測定血清TSH,TT三,TT四,FT三,FT四確定甲狀腺毒癥是否來源于甲狀腺功能亢確定甲狀腺功能亢地原因臨床甲亢地診斷:有甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)甲狀腺彌漫腫大,甲狀腺結(jié)節(jié)TT四,FT四↑TSH↓Graves甲亢:臨床甲亢表現(xiàn)觸診或B超查證甲狀腺彌漫腫大或伴有突眼,脛前粘液水腫TRAb或TSAb,TPOAB陽六.鑒別診斷亞甲炎:有發(fā)熱等全身癥狀甲狀腺腫大疼痛（放射）T三,T四↑,TSH↓一三一I攝取↓對(duì)激素治療有特殊效果七.治療一般治療:注意休息補(bǔ)充足夠熱量與營養(yǎng),糖,蛋白質(zhì)與B族維生素失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑,心悸明顯者給β受體阻滯劑。藥物治療:常用地ATD分硫脲類與咪唑類硫脲類:甲硫氧嘧啶（Methylthiouracil,MTU)丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil,PTU)咪唑類:甲巰咪唑(Methimazole,MMI,它巴唑)卡比馬唑（Carbimazole,Z,甲亢）停藥指標(biāo):總療程至少一年ATD維持量小,甲狀腺腫消失抗甲狀腺自身抗體（主要是TSAb）轉(zhuǎn)陰血T三,T四,TSH長期穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)T三抑制試驗(yàn)或TRH興奮試驗(yàn)恢復(fù)正常常見副作用:粒細(xì)胞減少—一般不需要停藥減少抗甲狀腺藥物加用一般升白細(xì)胞藥物皮疹—抗組織胺藥物皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥肝損害-發(fā)生率低（零.一%-零.二%）它巴唑主要引起膽汁郁積PTU肝細(xì)胞損害輕者停藥后可恢復(fù)重癥可引起肝壞死一三一I治療甲亢地適應(yīng)證,相對(duì)適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證:?成Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上?ATD治療失敗或過敏?ATD治療后或甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)?甲亢心臟病或甲亢伴其它病因地心臟病?甲亢并白細(xì)胞與（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少?甲亢合并肝腎等臟器功能損害?拒絕手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌癥?浸潤突眼禁忌癥:妊娠與哺乳期婦女手術(shù)適應(yīng)癥:①甲狀腺較大,有壓迫癥狀。②重度甲亢長期藥物治療無效或停藥后復(fù)發(fā),或不能堅(jiān)持服藥者③胸骨后甲狀腺腫④細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查懷疑惡變。⑤ATD治療無效或者過敏地妊娠患者,需要在妊娠四-六月施行。手術(shù)方式:一側(cè)甲狀腺全切,另一側(cè)次全切,留四-六g甲狀腺組織,也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除每側(cè)留二-三g甲狀腺組織并發(fā)癥:甲狀旁腺功能低下喉返神經(jīng)損傷有經(jīng)驗(yàn)者發(fā)生率<二%甲減特殊臨床表現(xiàn)甲亢治療甲狀腺危象地治療一.針對(duì)誘因二.ATD:PTU五零零-一零零零mg首次口服或胃管注入,以后每次二五零mg,每四小時(shí)一次。三.典劑:復(fù)方碘溶液每次零.二五ml或二五零mg,每六小時(shí)一次,服用PTU一小時(shí)后開始,持續(xù)三-七天。β受體拮抗劑:普萘洛爾六零-八零mg,每四小時(shí)一次.糖皮質(zhì)激素:氫化可地松三零零mg首次靜滴,以后每次一零零mg,每八小時(shí)一次.在上述常規(guī)治療效果不滿意是,可選用腹膜透析,血液透析或血漿置換等措施。降溫:高熱者予以物理降溫,避免使用乙酰水楊酸類藥物。其它對(duì)癥支持治療。Graves眼病地治療一般治療:高枕臥位,限制鈉鹽及使用利尿劑。注意眼睛保護(hù)。睡眠時(shí)眼睛不能閉合者可使用鹽水紗布或眼罩保護(hù)角膜。戒煙。藥物治療:活動(dòng)GO:予以潑尼松四零-八零mgbid,維持二-四周,后每二-四周減量二.五-一零/d。如果減量后癥狀加重因減慢減量速度。維持三-一二個(gè)月。嚴(yán)重者可行甲潑尼龍五零零-一零零零mg/d沖擊治療,隔日一次,連用三天。注意藥物地肝損害,監(jiān)測肝功能。球后外照射:一般聯(lián)合糖皮質(zhì)激素使用,不單獨(dú)使用。眶減壓手術(shù):上述治療無效后,可能導(dǎo)致失明時(shí)行。妊娠期甲亢地治療首選ATD治療:前三月首選PTU,三月后改用MMI。每二周-一月復(fù)查一次FT四,維持在正常成正常參考值上限地水。建議治療持續(xù)到妊娠三二周。不建議聯(lián)合用左甲狀腺素治療。手術(shù)治療:對(duì)抗甲藥過敏,抗甲藥治療效果不佳,不能規(guī)律服藥,甲狀腺腫顯著,需要大劑量ATD時(shí)考慮手術(shù)治療,手術(shù)時(shí)機(jī)為妊娠四-六月。手術(shù)可誘發(fā)早產(chǎn)。哺乳期地ATD治療:首選MMI。作業(yè)布置:思考題:一.大家見地甲亢患者有些什么樣地癥狀？課后小結(jié):甲狀腺功能亢是甲狀腺組織增生,功能亢,產(chǎn)生與分泌甲狀激素過多所引起地一組臨床綜合征,簡稱甲亢,是由甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過