廣醫(yī)大外科學(xué)臨床見習(xí)指導(dǎo)05手術(shù)基本操作切開、分離、止血、結(jié)扎、縫合

第五章手術(shù)基本操作

（切開、分離、止血、結(jié)扎、維合）

準(zhǔn)備器材：注射器、手術(shù)刀、剪、血管鉗、有、無齒手術(shù)銀、持

針鉗、絲線、縫針、紗布等。

操作方法

切開（dissection）

正確選擇切口是做好手術(shù)的重要因素之一。組織切開應(yīng)逐層進(jìn)行,

切開皮膚時，應(yīng)盡量與該部血管、神經(jīng)徑路相平行，在切開各種組織

時，應(yīng)順著其本身纖維方向，以便術(shù)后使局部組織功能得到充分恢復(fù)。

一、切口選擇原則

切口應(yīng)選擇在病變附近，要夠大，便于顯露和通過最短途徑達(dá)到

病變部位而不損傷重要解剖結(jié)構(gòu)，愈合后不影響生理功能；還要考慮

手術(shù)中必要時延伸切口。

二、皮膚切開方法

切皮時術(shù)者右手執(zhí)刀，左手拇指和食指分開緊緊固定切口上端

（或由助手固定切開上端），使切口兩側(cè)的皮膚繃緊，執(zhí)刀與皮膚呈垂

直切開，適當(dāng)用力一刀切開皮膚全層，避免多次切割，不可使皮膚隨

刀移動。現(xiàn)在許多醫(yī)院備有電刀，在切皮時只需用手術(shù)刀切開真皮層，

皮下組織及筋膜用電刀切開，遇出血點立即電凝止血，操作方便且縮

短了手術(shù)時間。注意電刀不能觸及皮膚以免導(dǎo)致皮膚灼傷。

分離(decollement)

在手術(shù)中欲將病變組織與正常組織分開，常采用分離的方法。常

用的方法有銳性分離和鈍性分離兩種。此外還有用電刀、超聲刀、激

兀y刀西i><i寺。

一、銳性分離Gharpdecollement)

銳性分離常用器械有刀、剪，主要用于對致密組織如鞘膜、腱膜

或瘢痕組織，對較大的腫瘤組織和粘連較牢固的組織也常用此法。應(yīng)

用銳性分離必要在直視下進(jìn)行，動作要精細(xì)、準(zhǔn)確、以免誤傷其他組

織和器官。用剪刀分離時，可將銳性分離與鈍性分離結(jié)合起采，先將

剪刀閉合伸入欲分離組織中，將剪刀分開在直視下看準(zhǔn)無重要組織,

再用剪刀尖端將組織剪開。

二、鈍性分離(bluntdecollement)

常用器械為刀柄、血管鉗、分離子、手指等。鈍性分離，多用于

分離疏松的組織，正常解剖間隙疏松的粘連、良性腫瘤等。鈍性分離

時，動作應(yīng)輕柔，不要粗暴。硬性勉強的分離易造成組織器官的撕裂

和損傷。手指分離，可用于在非直視情況下深部組織的分離。借助于

手指的"感覺"，分離病變周圍的組織，動作不宜過大，否則可導(dǎo)致

器官嚴(yán)重?fù)p傷或大出血。

三、電刀、超聲刀、激光分離

此法優(yōu)點是分離速度快，止血效果好，手術(shù)野顯露清楚。超聲刀

主要用于內(nèi)鏡手術(shù)，具有止血好、煙霧少的優(yōu)點。缺點是電刀分離易

發(fā)生意外損傷；激光分離器械體積大，價格貴，需要嚴(yán)格防護(hù)措施。

止血(hemostasia)

在手術(shù)過程中止血是一個重要步驟，出血多可威脅病人生命，手

術(shù)野出血，使術(shù)野組織界限模糊不清，造成手術(shù)困難和術(shù)后出現(xiàn)血腫,

影響組織愈合，造成切口感染。本章節(jié)主要介紹手術(shù)時出血的止血。

一、壓迫止血

毛細(xì)血管滲血時可用紗布直接按壓滲血部位以達(dá)到止血目的。用

熱鹽水紗布按壓有促進(jìn)血凝作用，可增強止血效果。亦可用可吸收性

明膠海棉、止血紗布、止血粉、骨蠟填塞止血。

用紗布按壓止血在手術(shù)結(jié)束時要將紗布取出，切不可遺留。若出

血較多，如較大血管破裂出血時，亦可用紗布填塞，留一布角于切口

外，待出血停止以后再次手術(shù)取出。例如，在有些肝外傷嚴(yán)重出血的

患者可采用這種方法止血。

二、止血帶止血

用于四肢手術(shù)側(cè)，減少術(shù)中出血。分為驅(qū)血和加壓兩步進(jìn)行，首

先用驅(qū)血帶將手術(shù)肢體側(cè)的血液經(jīng)擠壓包扎，使血液回流到手術(shù)部位

的近端，然后加壓包扎近端肢體，暫時阻斷手術(shù)肢體的血供。注意用

止血帶時間不宜過長，否則可導(dǎo)致肢體缺血壞死。

三、電凝止血

對于較多較小的出血可用電凝法。即在直視下應(yīng)用高頻電刀直視

電灼出血點，多用于皮膚切開后的皮下止血。其優(yōu)點是可節(jié)省手術(shù)時

間。

四、止血劑止血

包括用新的止血劑制成的薄膜、絨片、噴霧膠等制劑覆蓋出血點

或創(chuàng)面。用于手術(shù)中止血。

（一）纖維蛋白粘合劑

由粘合蛋白和凝血酶組成，它含有適當(dāng)比例的纖維蛋白原，凝血

酶，第VD1因子，鈣離子等成份，有效地發(fā)揮止血作用。此外，它還有

封閉缺損組織，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合，防止組織粘連等功效。

（二）細(xì)微纖維膠原

是由哺乳動物體內(nèi)提取的變性膠原纖維制成的薄膜和絨片。

（三）合成粘合劑。如a-氨基丙烯酸,正辛脂，PW霧膠等。

五、結(jié)扎止血

是手術(shù)進(jìn)行過程中最常用的止血方法，不僅可以減少失血，而且

還能保持手術(shù)野的清晰。

此法的優(yōu)點是經(jīng)濟(jì)，止血可靠。止血應(yīng)該分層次進(jìn)行。皮下組織

完全切開后即可進(jìn)行止血，首先用紗布壓迫出血點，用血管鉗尖端斜

著夾住出血點，應(yīng)盡量少夾出血點周圍的組織，然后用單純結(jié)扎或縫

合結(jié)扎的方法止血。

結(jié)扎（ligation）

結(jié)扎的目的是封閉管腔或異常開口，阻止其內(nèi)容物的繼續(xù)移動。

如出血點的結(jié)扎是為了封閉血管斷端，阻止出血；疝囊高位結(jié)扎是為

了封閉疝門，阻止疝內(nèi)容物疝出；輸精管結(jié)扎是為了阻止精液的移動。

以出血點的結(jié)扎為例：出血點夾住后即可開始結(jié)扎。助手先把血管鉗

豎起以便術(shù)者將線繞過，隨即放低血管鉗使尖端翹起。待第一個結(jié)打

好后，在助手松開移去血管鉗的同時，將結(jié)繼續(xù)扎緊，再打第二個結(jié)，

打成方結(jié)，剪線。

縫合（Suture）

縫合的目的是使創(chuàng)緣相對合，消滅死腔，促進(jìn)早期愈合。皮膚縫

合應(yīng)避免創(chuàng)緣內(nèi)翻?？p合線可分為不吸收縫線和可吸收縫線兩大類,

每一類又根據(jù)制線材料和線的粗細(xì)不同分為若干種不同的型號?？p合

方法很多，但基本縫合方法是單純對合縫合，內(nèi)翻縫合和外翻縫合,

其中每一類又有連續(xù)和間斷縫合二種形式。近年來，盡管器械吻合（即

不用縫線而使用吻合器吻合達(dá)到縫合的組織連接）方法日益增多，但

是縫合法仍然是外科必要的一種基本功。

一、單純對合縫合

（一）單純間斷縫合法（interruptedsuture）

最常用、最基本的縫合方法，常用于皮膚、皮下組織、肌腱的縫

合。每縫一針打一個方結(jié)（圖7-1-1）。此法的優(yōu)點是操作簡單、易于

掌握，一針拆開后，不影響整個切口。缺點是操作費時，所用縫線較

多。

（二）單純連續(xù)縫合法（continoussuture）

用一根線將切口連續(xù)縫合起來。第一針打一個結(jié)，縫合完畢最后

再打一個結(jié)，多用于腹膜的關(guān)閉（圖7-1-2）。此法的優(yōu)點是縫合操作

省時，節(jié)省縫線；缺點是一處折斷可使整個切口全部裂開。

（三）"8"字縫合（figure-Of-eightsuture）

縫合牢靠常用于肌腱縫合及較大血管的止血（圖7-1-3）。

（四）連續(xù)鎖邊縫合QOck-stitch）

亦稱毯邊縫合（圖7-1-4）,常用于胃腸道后壁縫合或整張游離植

皮的邊緣固定。

（五）減張縫合（retensionsuture）

為減少切口的張力而用此法（圖7-1-5）。具體縫合方法較多。

（六）皮內(nèi)縫合

用可吸收縫線作皮內(nèi)間斷或連續(xù)縫合，此法的優(yōu)點是不用拆線、

切口遺留疤痕小。缺點是縫線價格昂貴（圖7-1-6）。

二、內(nèi)翻合法（varussuture）

縫合后表面光滑常用于胃腸道的吻合及胃腸道小穿孔的修補。

（一）胃腸全層吻合

1.單純間斷內(nèi)翻縫合：常用于胃腸道全層的吻合，其縫合法同

單純間斷縫合。

2.單純連續(xù)內(nèi)翻縫合：用于胃腸道后壁的吻合，其方法同單純

連續(xù)縫合，現(xiàn)已很少使用，因縫合不當(dāng)可引起吻合口狹窄。

3.連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫合（Connells）:多用于胃腸道前壁

全層的吻合（圖7-2-1）。

4."U"字縫合（figure—of—Usuture）:適用于胃腸吻合口兩

端的吻合，也適用于實質(zhì)臟器斷面如肝臟、胰腺斷面的吻合（圖7-2-2）o

（二）胃腸道漿肌層縫合法

用于胃腸道全層吻合后，為加固其吻合口、減少張力，多用此法。

其特點是縫線不穿透腸壁粘膜層。

1.間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合（Lembert）:最常用的一種加固胃腸

吻合口的縫合方法，縫線與切口垂直，作褥式縫合，縫一針便打一個

結(jié)（圖723）。

2.間斷水平褥式內(nèi)翻縫合（Halsted）縫線與吻合口平行，作褥式

縫合，縫一針便打一個結(jié)（圖7-2-4）o

3.連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合（Cushing）:可用于胃腸道前后

壁漿肌層的吻合（圖7-2-4）?？p合方法類似于Connells縫合，只是縫

合的層次有所不同。這種方法縫針僅穿過漿肌層而不是全層。

4.荷包縫合（purse—stringsuture）:以欲包埋處為圓心于漿肌

層環(huán)形縫合一周，結(jié)扎后中心內(nèi)翻包埋，表面光滑，利于愈合減少粘

連（圖7-3-7）。常用于闌尾殘端的包埋、胃腸道小切口和穿刺針眼的

縫閉、空腔臟器造屢管的固定等。

5.半荷包縫合或""縫合：適用于十二指腸殘端上下角部、胃

腸吻合口兩端的包埋加固（圖7-3-8）。

三、外翻縫合

常用于血管的吻合和較松弛皮膚的吻合。前者吻合后血管內(nèi)壁光

滑，避免血栓形成；后者使松弛的皮膚對合良好，利于皮膚的愈合。

1.連續(xù)水平褥式外翻縫合：適用于血管吻合（圖7-4-1）。

2.間斷垂直褥式外翻縫合（interruptedvenicalmattress

suture）:常用于松弛皮膚的縫合（圖7-4-2）。

3.間斷水平褥式外翻縫合(interruptedhorizontalmattress

suture):適用于血管破裂孔的修補、血管吻合口有滲漏處的補針加

固(圖7-4-3)。

四、器械吻合法(instrumentanastomosis)

近年來，吻合器的出現(xiàn)大大減少了手術(shù)操作，節(jié)省了手術(shù)時間，

使過去手工操作較困難的部位的縫合變得簡單易行。但是，進(jìn)口的吻

合器價格昂貴，使許多患者因經(jīng)濟(jì)原因而不能得到使用；國產(chǎn)吻合器

又因其吻合可靠性有限而使醫(yī)生不能放心大膽地使用。因此，手工縫

合技術(shù)仍是目前外科必要的基本操作。

附一：離體動物腸端-端吻合術(shù)

【操作前準(zhǔn)備】

L手術(shù)器械：手套、組織剪、線剪、持針鉗、腸鉗、無齒手術(shù)

銀、小圓針、I號絲線等。

2、離體動物結(jié)腸數(shù)段。

【操作方法及程序】

一、腸腸端-端吻合

1.以兩把無損傷腸鉗于距斷端3~4cm處夾持兩離體動物腸,

靠攏腸鉗使兩斷端對齊。腸鉗夾持小腸時方向應(yīng)一致，并使小腸腸系

膜.緣對腸系膜緣，勿使腸扭轉(zhuǎn)。

2.腸吻合有多種縫合方式，不同縫合方式的區(qū)別主要在于縫合

層次的不同，但它們共同的要求是吻合處腸壁內(nèi)翻和漿膜對合，防止

腸壁粘膜外翻而影響愈合。以下介紹常用的兩層縫合法，內(nèi)層采用全

層間斷內(nèi)翻縫合，外層采用漿肌層間斷內(nèi)翻縫合。

3.于腸系膜緣和系膜對側(cè)緣距腸切緣0.5cm處各作一針腸管

漿肌層對合縫合暫不打結(jié)，作為牽引線。

4.先行后壁漿肌層間斷內(nèi)翻縫合（垂直褥式內(nèi)翻，Lembert縫

合）（圖8-1）。

5.后壁全層間斷內(nèi)翻縫合（圖8-2）,自一端腸管粘膜面進(jìn)針，漿

膜面出針，再從另一端腸管漿膜面進(jìn)針，粘膜面出針，結(jié)扣打在腸腔

內(nèi)面。漿膜面進(jìn)針點距離切緣約0.3cm,粘膜面稍靠近切緣，使?jié){膜

多縫而粘膜少縫，以使粘膜面對攏而漿膜面內(nèi)翻，利于腸管愈合。自

上而下依次作間斷內(nèi)翻縫合，兩針之間針距為0.3~0.5cm,全層縫

合時縫合層次應(yīng)確實，切勿漏縫某一層次。

6.完成后壁全層縫合后，繼續(xù)作前壁全層間斷縫合。從一端腸

管粘膜面進(jìn)針，漿膜面出針，再從另一端腸管漿膜面進(jìn)針，粘膜面出

針，結(jié)扣打在腸腔內(nèi)面。每縫一針就剪線，再縫下一針打結(jié)便可將上

一針的線結(jié)包在腸腔里面。亦可單純?nèi)珜娱g斷對合縫合，從一端腸管

前壁的漿膜面進(jìn)針，粘膜面出針和另一端粘膜面進(jìn)針，漿膜面出針,

結(jié)扣打在腸腔外面。

7.松開腸鉗，去除牽引線，剪去縫線，行前壁漿肌層間斷垂直

褥式內(nèi)翻縫合（圖8-3）。

8.全部縫完后剪去縫線，檢查縫合是否嚴(yán)密均勻，有欠嚴(yán)密處

加針使之牢靠。檢查吻合口是否通暢，吻合口大小以能通過拇指末節(jié)

為宜（圖8-4）。

附二：動物實驗

一、教學(xué)目標(biāo)

通過在活體動物的手術(shù)操作，鞏固已學(xué)過的外科基本器械的正確

使用方法，初步掌握一些常見手術(shù)的操作方法.

二、教學(xué)要求

1.復(fù)習(xí)鞏固熟悉手術(shù)基本功（切開、止血、結(jié)扎、縫合等）

2.初步掌握剖腹術(shù)、闌尾切除術(shù)、胃腸穿修補術(shù)、小腸部分切

除腸腸端端吻合術(shù)、胃腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)及靜脈切開術(shù)的基本操作方法.

三、見習(xí)準(zhǔn)備動物犬，麻醉藥，繩。

四、見習(xí)方法

（一）、動物實驗注意事項

1.提前30分鐘到達(dá)實驗室，作準(zhǔn)備工作。

2.穿白大衣，戴口罩和帽子，方可進(jìn)入實驗室。

3.必須嚴(yán)肅認(rèn)真，不能認(rèn)為是動物手術(shù)而馬虎行事。

4.分工明確，互相合作。

5.手術(shù)完畢，清洗器械揩干，清點器械交管理人員。

6.將實驗動物送回動物中心。

7.實驗后一周內(nèi)寫好手術(shù)記錄，交老師評閱。

（二）、動物的準(zhǔn)備及麻醉

1.術(shù)前一天晚上，除給水外，不喂任何食物，以免手術(shù)時嘔吐。

2.氯胺酮4ML大腿肌注使狗昏迷;

3.按25-30mg/公斤計算，用戊巴比妥鈉行腹腔內(nèi)麻醉。

4.將動物仰臥四肢固定于動物手術(shù)臺上。

5.擦涂肥皂水后剃凈腹壁毛發(fā)。

（三）、分工：手術(shù)時四人一組。具體分工如表：

動物手術(shù)實驗分工表

手術(shù)名稱主刀一助二助司械師

剖腹術(shù)、仿闌尾切除術(shù)1234

腸切除腸腸端端吻合術(shù)2341

胃大切胃腸吻合術(shù)3412

胃穿孔修補術(shù)、關(guān)腹、靜脈插管術(shù)4123

手術(shù)者：一般站在手術(shù)動物的右側(cè)，負(fù)責(zé)作手術(shù)（切開、分離、

止血、結(jié)扎、縫合）

1.第一助手：站在手術(shù)者的對側(cè)，應(yīng)先洗手，負(fù)責(zé)手術(shù)區(qū)皮膚

的消毒鋪巾。手術(shù)時負(fù)責(zé)止血、擦血、暴露等。協(xié)助完成手術(shù)。

2.第二助手：根據(jù)手術(shù)的需要，可在手術(shù)者或第一助手的右側(cè)，

負(fù)責(zé)剪線、拉鉤等工作，注意保持手術(shù)區(qū)的清潔。

3.司械師：最先洗手，安排好手術(shù)器械，站在第一助手的右側(cè)，

負(fù)責(zé)供給和清理器械和敷料，并在手術(shù)結(jié)束前核對數(shù)目。

4.麻醉師：（另外安排）負(fù)責(zé)麻醉和觀察麻醉情況。如發(fā)現(xiàn)變化,

應(yīng)設(shè)法搶救，并通知手術(shù)者。

5.巡回護(hù)士：（另外安排）負(fù)責(zé)準(zhǔn)備和供應(yīng)工作。打開手術(shù)包、

協(xié)助手術(shù)人員穿好手術(shù)衣，隨時供應(yīng)需要的物品，清點、記錄和核對

手術(shù)器械、縫針和紗布。

手術(shù)一、剖腹術(shù)和闌尾切除術(shù)

（仿人體闌尾切除術(shù)）

【教學(xué)目的和要求】

1?強化訓(xùn)練無菌操作技術(shù)。

2.學(xué)習(xí)開腹和關(guān)腹的手術(shù)操作方法。

3.熟練切開、止血、結(jié)扎、縫合和學(xué)會荷包縫合。

4.通過動物盲腸部分切除了解人體闌尾切除術(shù)的手術(shù)步驟。

【操作前準(zhǔn)備】

器材：卵圓鉗，布巾鉗，組織鉗，手術(shù)刀、剪，手術(shù)銀，拉鉤,

直、彎蚊式血管鉗，直、彎中號血管鉗，持針鉗，曜針、絲線、紗布，

護(hù)皮巾。

【操作方法及程序】

1.麻醉成功后將動物仰臥平放和綁縛在手術(shù)臺上，剃去腹部的

毛。用2.5%的碘酊和75%的酒精常規(guī)消毒、鋪無菌巾，用布巾鉗固

定。加蓋孔巾或剖腹巾。

2.做右上腹腹直肌旁或經(jīng)腹直肌切口，切開皮膚、皮下組織長

約10cm,顯露腹直肌前鞘，出血點用直血管鉗鉗夾或1號絲線結(jié)扎

止血。切口兩側(cè)墊好消毒巾護(hù)皮并用布巾鉗固定，避免皮膚毛囊的細(xì)

菌污染切口。在腹直肌前鞘作一個小切口，用中號血管鉗將其與腹直

肌分離，并用組織剪向上、下延伸剪開，使與皮膚切口等長，不易剪

開處可以用手術(shù)刀切開。（圖12—1）。

3.將腹直肌推向內(nèi)側(cè)，結(jié)扎切斷在切口內(nèi)進(jìn)入腹直肌的血管或

沿腹直肌的肌纖維方向用刀柄分開，暴露腹直肌后鞘及腹膜。

4.用兩把血管鉗沿橫軸線對向交替鉗夾提起后鞘和腹膜，檢查

確定沒有內(nèi)臟被鉗夾時，用手術(shù)刀切開一小口（圖12—2）o術(shù)者和第

一助手各持一把彎血管鉗夾持對側(cè)腹膜切口邊緣，將其提起，用組織

剪縱向剪開腹膜，剪開腹膜時，可用長銀子或左手食指和中指插入腹

腔，沿切口平行方向?qū)?nèi)臟向深面推擠，以免在用剪刀于銀子臂之間

或指間剪開腹膜時損傷內(nèi)臟（圖12—3）

5.護(hù)皮：術(shù)者左手托著護(hù)皮巾使其邊緣靠近對側(cè)切緣，并伸入

腹腔下壓內(nèi)臟，右手用有齒銀提起腹膜及后鞘，助手左手持有齒銀夾

持護(hù)皮巾邊緣并使之靠近腹膜和后鞘，右手用組織鉗將護(hù)皮巾，邊緣

固定于腹膜和后鞘上，助手與術(shù)者更換動作同法完成另一側(cè)的護(hù)皮,

以避免腹腔內(nèi)的液體污染皮下組織導(dǎo)致切口感染。

6顯露盲腸打開腹腔后用腹腔拉鉤將右側(cè)腹壁切緣拉向右側(cè)，

暴露右上腹尋找盲腸。盲腸。位于右上腹偏中，在肋與脊柱之間，十

二指腸和胰腺右支的腹側(cè)，回腸與結(jié)腸的交界處，長約12cm,呈卷

曲狀，籍系膜與回腸相連，其頸部變細(xì)，遠(yuǎn)端開口于結(jié)腸的起始部，

遠(yuǎn)端呈逐漸變尖的盲端，多呈淡藍(lán)色。尋找盲腸的方法：將大網(wǎng)膜上

翻并推向左上方，在其基部腹腔找尋盲腸。將右上腹最外側(cè)緊靠側(cè)壁

的一段自頭端向尾端走行的十二指腸提起，提到一定程度時即可見到

盲腸位于十二指腸環(huán)內(nèi)胰腺右支的腹面。如果不能迅速找到十二指腸,

則可順看胃的幽門竇將十二指腸提出即可找到盲腸。

7.分離和結(jié)扎盲腸系膜和血管：找到盲腸后，用血管鉗夾住盲

腸系膜邊緣，提起盲腸，拉出到腹腔外面，充分暴露整個盲腸及其周

圍的結(jié)構(gòu)，周圍用鹽水紗布墊好保護(hù)組織，從盲腸系膜的遠(yuǎn)端開始用

彎血管鉗分次穿破、鉗夾、切斷和結(jié)扎系膜，在遠(yuǎn)側(cè)血管鉗的內(nèi)方可

用絲線貫穿縫扎（圖12-4）,以控制出血。分離系膜時應(yīng)盡量靠近盲

腸，避免損傷回腸的血運，也可以先在盲腸的基部分別分離盲腸的內(nèi)、

外側(cè)動脈，各夾兩把血管鉗，離斷縫扎，再將盲腸系膜的內(nèi)外側(cè)漿膜

仔細(xì)剪開，這樣就可以使盲腸與回腸之間的聯(lián)接變松、距離變寬，使

分次分離結(jié)扎盲腸系膜比較方便。

8.結(jié)扎盲腸及荷包縫合：于盲腸根部先用直血管鉗輕輕鉗夾擠

壓，再用4號絲線在壓痕處結(jié)扎,用蚊式血管鉗夾住線結(jié)后剪去多余

的線尾。在縛線近側(cè)o.5cm處用細(xì)絲線環(huán)繞盲腸作盲腸漿肌層的荷

包縫合（圖作荷包縫合時縫針只穿透漿膜層和肌層，而不穿透

12-5）O

腸腔，同時宜將荷包縫合在結(jié)腸上，使荷包一側(cè)的邊緣正好位于結(jié)、

回腸交界處，以防殘端包埋后阻塞回腸通道。

9.切除盲腸：盲腸周圍用濕紗布墊好，以免切除盲腸時其內(nèi)容物

流入腹腔和涂擦石碳酸時濺到它處。在縛線遠(yuǎn)側(cè)0.3-0.5cm處用有

齒直血管鉗或普通的直血管鉗鉗夾盲腸，緊貼直血管鉗用手術(shù)刀切除

盲腸。盲腸殘端順次用棉簽蘸純石炭酸、70%酒精和鹽水涂擦消毒

和破壞盲腸殘端粘膜，以防止術(shù)后因粘膜繼續(xù)分泌液體而形成囊腫

（注意：石炭酸涂于殘端粘膜內(nèi)面，切勿濺到它處引起組織壞死：酒

精和鹽水則由殘端周邊向中心涂擦）。

10.埋入殘端：術(shù)者一手將夾持盲腸縛線線結(jié)的蚊式血管鉗向

荷包縫內(nèi)推進(jìn)，另一手用長銀子將荷包旁邊的結(jié)腸提起使盲腸的殘端

埋入荷包內(nèi)，助手邊提線尾邊收緊荷包口，結(jié)扎荷包縫合。必要時可

外加漿肌層"8"字縫合一針將荷包縫線線結(jié)再包埋一次。

11.取出腹腔內(nèi)手術(shù)用物，清理腹腔內(nèi)無活動性出血，清點器

械、紗布、針線無誤（與術(shù)前對數(shù)）后，用4號絲線作單純間斷或連續(xù)

縫合腹膜及后鞘;間斷縫合腹直肌前鞘,1號絲線間斷縫合皮下組織及

皮膚，消毒并蓋以無菌敷料，術(shù)畢。

手術(shù)二、胃大部分切除術(shù)、胃腸吻合術(shù)

【教學(xué)目的和要求】

1.進(jìn)一步訓(xùn)練無菌操作技術(shù)。

2.進(jìn)一步訓(xùn)練手術(shù)基本操作。

3.熟練掌握剖腹術(shù)。

【操作前準(zhǔn)備】

器材：卵圓鉗，布巾鉗，組織鉗，手術(shù)刀、剪，手術(shù)銀，拉鉤,

直、彎蚊式血管鉗，直、彎中號血管鉗，直、彎腸鉗、持針鉗，胃鉗、

幽門鉗，縫針、絲線、紗布，護(hù)皮巾。

【操作方法及程序】

胃大部切除術(shù)又稱胃次全切除術(shù)，需要切除包括幽門竇全部在內(nèi)

的胃組織的3/5~4/5,主要步驟包括游離、切胃和胃腸道重建三

個部分。

I.麻醉成功后，將動物平放仰臥在手術(shù)臺上并綁縛固定四肢，剃

去或用脫毛劑脫去腹部的毛，以溫水紗布擦凈腹部皮膚。用2.5%的

碘酒和75%的酒精或新潔爾滅常規(guī)消毒鋪巾，巾鉗固定。

2.作上腹部正中切口（又稱腹白線切口）分層切開皮膚皮下組織長

約12cm,暴露腹白線，

出血點用直血管鉗鉗夾并逐一結(jié)扎止血。切口兩側(cè)墊以消毒巾，

巾鉗固定。在腹白線中部用刀切一小口，用剪刀向上、下延伸剪開使

之與皮膚切口等長。

3.分離腹膜外脂肪顯露腹膜。用兩把彎血管鉗沿橫軸線相對交

替鉗夾提起腹膜，檢查確定沒有內(nèi)臟被夾進(jìn)用刀切一小口。術(shù)者和助

手各持一把中彎血管鉗夾持提起對側(cè)腥膜，左手中指和食指或長銀子

插入腹膜下保護(hù)內(nèi)臟，用組織剪剪開腹膜。用甲狀腺拉鉤向兩側(cè)牽拉

腹壁顯露手術(shù)野。

4.游離胃大彎：暴露胃，切斷胃結(jié)腸韌帶，游離胃大彎在胃結(jié)

腸韌帶中部無血管區(qū)剪開，在胃網(wǎng)膜血管弓下方用血管鉗集束結(jié)扎,

切斷胃結(jié)腸韌帶（圖15-1）,直到一十二指腸球部的下緣。在靠近幽

門竇、胃后壁與胰腺被膜及橫結(jié)腸系膜處近胃壁仔細(xì)解剖，避免誤傷

結(jié)腸中動脈，將胃向上翻開，切斷并結(jié)扎走向胃幽門部的各分支血管。

5.游離胃小彎：在離胃小彎上緣約2cm的無血管區(qū)剪開肝胃韌

帶。先向右側(cè)游離，分段鉗夾、切斷、結(jié)扎肝胃韌帶至十二指腸球部，

在其上緣.結(jié)扎切斷胃右動脈（圖15-2）。此處游離注意保護(hù)肝動脈、

胃十二指腸動脈和膽總管等重要結(jié)構(gòu)，切勿損傷。

6.游離與切斷十二指腸：將胃向左上方牽拉，分離十二指腸球部。

在近幽門處上一把幽門針或有齒血管鉗,在十二指腸球部上一把彎腸

鉗,并在兩鉗之間將其切斷（圖15-3）,用1%碘伏消毒球部斷端,

胃側(cè)殘端用干紗布包裹。將胃向下牽引，繼續(xù)向左切斷肝胃韌帶，在

降胃支第一分支（系胃小彎側(cè)切胃標(biāo)志）的遠(yuǎn)側(cè)切斷、結(jié)扎胃左動脈

（圖15-4）。

7.結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動脈：將胃向右牽拉，向左游胃大彎，切斷結(jié)

扎胃結(jié)腸韌帶直到胃網(wǎng)膜左動脈第一與第二分支之間的所謂無血管

區(qū)，將第一支切斷結(jié)扎，此乃胃大彎側(cè)的切胃標(biāo)志。

8.切胃和縫合斷端小彎側(cè)：在預(yù)定切除部閏的胃大彎側(cè)和胃小

彎側(cè)相向?qū)诟鲓A一把直腸鉗，胃大彎側(cè)約占胃體橫徑的2/5,緊靠

該鉗的右側(cè)（遠(yuǎn)端胃）上一把胃鉗，在腸鉗和胃鉗之間切斷胃前后壁。

有的醫(yī)生首先沿預(yù)定切除線切開胃壁漿膜，對胃壁粘膜下可見血管一

一縫扎止血，以防術(shù)后吻合口出血。

9.縫閉胃小彎側(cè)的部分胃切口：可用直針帶腸線或細(xì)絲線連續(xù)

縫合胃小彎側(cè)的胃前后壁全層，去掉小彎側(cè)腸鉗，再用小圓針帶細(xì)絲

線作漿肌層間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合。

10.胃腸吻合重建消化道：分為畢工式(Billrothl)重建法和畢H

式(Billrothl)重建法如圖15-5。前者為胃-十二指腸端端吻合；后者

是首先縫閉十二指腸殘端，然后行胃-空腸端側(cè)吻合。在吻合前可作

胃殘糧占膜下血管縫扎。

11.畢I式重建法(圖15-5)將十二指腸殘端與殘胃大彎側(cè)靠攏,

分別外翻少許顯露切緣后壁，距切緣約1cm處用I號絲線作后壁漿肌

層間斷縫合，針距約0.2~0.3cm;細(xì)絲線或腸線作后壁全層間斷或

連續(xù)縫合；細(xì)絲線或腸線作前壁全層間斷或連續(xù)縫合；最后用細(xì)絲線

作前壁漿肌層的Lembert縫合(間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合)。

12.畢H式重建法(圖15-6):(1)縫閉十二指腸殘端：切斷十二

指腸后首先用細(xì)絲線間斷縫合殘端前后壁全層，殘端上角和下角用半

荷包包埋，細(xì)絲線在兩個半荷包之間作Lembert縫合。(2)胃空腸吻

合：方法有多種，常用的有兩種。①霍(Hofmeister)氏法系結(jié)腸后,

部分胃斷端與空腸吻合，輸入段對小彎側(cè)G提起橫結(jié)腸，在結(jié)腸中

動脈左側(cè)系膜無血管區(qū)剪開5—6cmo在橫結(jié)腸系膜根部、脊柱左側(cè)

找到了Treitz韌帶。提起近端空腸穿過橫結(jié)腸系膜孔靠近胃殘端大彎

側(cè)。在距胃切緣近端3~4cm處將剪開的橫結(jié)腸系膜孔后緣

與胃后壁用絲線間斷縫合。砒巨Treitz韌帶6-8cm處用腸鉗夾

住空腸側(cè)壁，使輸入段對未縫閉的胃切口之小彎側(cè)，作胃一空腸半口

端側(cè)吻合。先用細(xì)絲線作胃后壁與空腸后壁漿肌層間斷縫合，兩端縫

線留置牽引。然后在空腸系膜對側(cè)緣稍偏后壁沿長軸切開空腸，切口

長度與胃殘余切口等長。用細(xì)絲線或可吸收縫線分別作胃空腸后壁和

前壁的全層連續(xù)縫合，接下來用細(xì)絲線作胃空腸前壁漿肌層間斷

Lem-bert縫合有的醫(yī)生還在空腸與胃的小彎側(cè)交界處作一縫

合。最后還需將橫結(jié)腸系膜孔前緣間斷縫合于距吻合口上方3—4cm

的胃前壁漿肌層上。②莫(Moynihan)氏法系結(jié)腸前，全部胃斷端與

空腸吻合，輸入段對大彎側(cè)。胃腸吻合方法與霍氏法基本相似，所不

同的是在切斷胃以后并不縫閉小彎側(cè)，而是在橫結(jié)腸前方提起上段空

腸，以距Treitz韌帶8~10cm處對大彎側(cè)作胃空腸全口吻合。最后

應(yīng)用細(xì)絲線將吻合口深面的空腸系膜和橫結(jié)腸系膜間斷縫合再一起,

以封閉兩系膜之間形成的空隙，防止術(shù)后形成腹內(nèi)疝。

13.取出腹腔內(nèi)手術(shù)用物，清理腹腔無活動性出血，清點器械紗

布、針線無誤(與術(shù)前對數(shù))后，用4號絲線作單純間斷或連續(xù)縫合腹

膜及后鞘；間斷縫合腹直肌前鞘1號絲線間斷縫合皮下組織及皮膚,

消毒后覆蓋無菌敷料，術(shù)畢。

14.待麻醉清醒后，送回動物房。

手術(shù)三、腸切除和腸端一端吻合術(shù)

【教學(xué)目的和要求】

1.學(xué)習(xí)在體動物小腸切除的基本操作方法和要點。

2.掌握在體動物小腸切除后小腸端一端吻合的操作方法。

3.熟悉外科常用器械的使用方法。

【操作前準(zhǔn)備】

器材：手術(shù)刀、組織剪、線剪、血管鉗、持針鉗、直、彎腸鉗、

手術(shù)銀、縫針、絲線、敷料等。

【操作方法及程序】

1.準(zhǔn)備動物并采用全麻。

2.手術(shù)切口：可采用腹部任何切口，多采用中腹經(jīng)腹直肌切口，

切開皮膚及皮下組織并止血護(hù)皮。

3提起預(yù)定切除腸段，借燈光的映照分辨腸系膜血管分布情況，

按照預(yù)定切除范圍V字形切開腸系膜，以血管鉗分次鉗夾、切斷、

結(jié)扎系膜血管。切斷腸系膜后腸管色澤即會出現(xiàn)變化。分離擬定切除

線以外兩端腸管各1cm內(nèi)系膜緣和系膜以便于吻合（圖14-1）。

4.腸系膜分離妥善后以腸鉗鉗夾切除線兩端保留之腸管。鉗夾

時先夾一端，然后將腸內(nèi)容物擠向另一端減少腸管內(nèi)的內(nèi)容物，以避

免切斷腸管時腸內(nèi)容物溢出污染手術(shù)野。腸鉗鉗夾部位距切，斷線約

l-2cm,與腸縱軸約成45。一60。角,系膜對側(cè)緣切除稍多一點以擴(kuò)

大吻合口和保證吻合口血供。兩把腸鉗夾持方向應(yīng)一致，尖端指向系

膜緣以便于吻合。注意系膜緣對系膜緣，系膜對側(cè)緣對系膜對側(cè)緣，

勿使腸管扭轉(zhuǎn)。以有齒血管鉗于切除線鉗夾腸管，在準(zhǔn)備切斷腸管部

位墊以濕紗布，使周圍組織與腸管隔離以減少污染。沿預(yù)定切斷線切

斷腸管（圖14-2）移除切除之腸管和腸系膜。以碘伏消毒切斷端腸腔。

注意：切除腸系膜范圍與腸切除范圍應(yīng)一致，勿損傷保留血管，否則

易導(dǎo)致吻合口血供不良；因惡性病變行腸切除術(shù)時切除腸系膜范圍較

大，應(yīng)達(dá)到腸系膜根部;因良性病變行腸切除術(shù)時可保留較多腸系膜,

可沿腸管切斷腸系膜血管；切斷系膜血管時，近腸系膜根部的血管較

粗，保留端應(yīng)雙重結(jié)扎以防止脫落；分離腸系膜時，切除線兩端腸管

各分離出約1cm,不可過多，過多易導(dǎo)致吻合口血供不良；亦不宜

過少，過少易使吻合處腸管系膜緣殘留系膜，導(dǎo)致外層漿肌層間斷內(nèi)

翻縫合時縫合不牢靠。

5.并攏兩把腸鉗使兩切斷端靠攏在一起，于腸系膜緣和對系膜

緣距腸切緣0.5cm處各縫一針腸管漿肌層間斷縫合作為牽引線，暫

不打結(jié)。行后壁全層間斷內(nèi)翻縫合，完成后，繼續(xù)作前壁全層間斷內(nèi)

翻縫合。方法同離體腸吻合。

7.松開腸鉗，去除牽引線，剪去縫線，行前、后壁漿肌層間斷

內(nèi)翻縫合加強。

8.全部縫完后剪去縫線，檢查縫合是否嚴(yán)密均勻，有欠嚴(yán)密處

加針使之牢靠。檢查吻合口通暢與否，吻合口大小以能通過拇指末節(jié)

為宜（圖8-4）,

9.吻合完畢后，間斷縫合關(guān)閉腸系膜裂隙，以免術(shù)后形成腹內(nèi)疝。

注意縫合時勿損傷系膜血管以免引起吻合口血供不良（圖

14-3）O

10.其他縫合方法：亦有先采用連續(xù)可吸收線縫合全層，然后

采用不吸收絲線間斷內(nèi)翻縫合漿肌層；或采用一層縫合法。

手術(shù)四、胃或腸壁穿孔修補術(shù)

【教學(xué)目的和要求】

1.訓(xùn)練無菌操作技術(shù)。

2.訓(xùn)練手術(shù)基本操作。

3.練習(xí)開腹與關(guān)腹的常規(guī)步驟與方法。

4.熟悉胃腸穿孔修補的基本原則和方法。

【操作前準(zhǔn)備】

器材：刀、剪、彎、直血管鉗、蚊式血管鉗、手術(shù)銀、拉鉤、持

針器、絲線、縫針、紗布等。

【操作方法及程序】

一、胃穿孔修補術(shù)（圖11-1）

1.麻醉成功后，將動物平放仰臥在手術(shù)臺上并綁縛固定四肢，

剃去或用脫毛劑脫去腹部的毛，以溫水紗布擦凈腹部皮膚。用2.5%

的碘酒和75%的酒精或新潔爾滅常規(guī)消毒鋪巾，巾鉗固定、護(hù)皮。

2.作上腹部正中切口（又稱腹白線切口）分層切開皮膚皮下組織

長約12cm,暴露腹白線，出血點用直血管鉗鉗夾并逐一結(jié)扎止血。

切口兩側(cè)墊以消毒巾，巾鉗固定。在腹白線中部用刀切一小口…用

剪刀向上、下延伸剪開使之與皮膚切口等長。

3.分離腹膜外脂肪顯露腹膜。用兩把彎血管鉗沿橫軸線相對交

替鉗夾提起腹膜，檢查確定沒有內(nèi)臟被夾時用刀切一小口。術(shù)者和助

手各持一把中彎血管鉗夾持提起對側(cè)腹膜，左手中指和食指或長銀插

入腹膜下保護(hù)內(nèi)臟，用組織剪剪開腹膜。

4.用甲狀腺拉鉤向兩側(cè)牽拉腹壁顯露手術(shù)野。于上腹部找到胃

后，將胃體提出腹腔外并用腸鉗夾持固定部分胃前壁，用鹽水紗布墊

蓋其周圍組織，以防切開胃壁時胃內(nèi)容物流入腹腔或腹壁切口造成污

染。

5.護(hù)皮：術(shù)者左手托著紗布墊使其邊緣靠近對側(cè)切緣，并伸入

腹腔下壓內(nèi)臟銀夾持紗布墊邊緣并使之靠近腹膜和后鞘，右手用組織

鉗將紗布墊邊緣固定了腹膜和后鞘上，助手與手術(shù)者更換動。作，同

以正上方法完成另一側(cè)。

6.用手術(shù)刀在胃前壁中央作一長約1cm的切口，用蚊式血管鉗

鉗夾來自胃粘膜下的出血點，并以絲線逐個結(jié)扎止血。

7.擦凈胃壁切口處的胃內(nèi)容物，以乃％的酒精棉球消毒胃壁切

口。

8.修補縫合胃壁切口:先用絲線作縱向的間斷全層對合縫合。（縫

線方向應(yīng)與胃的長軸平行）將胃壁傷口封閉，每針間距約為0.3~

0.5cmo再用細(xì)絲線按同樣的方向作間斷漿肌層垂直內(nèi)翻縫合。

9.放開腸鉗，撤除胃周圍的保護(hù)紗布墊，清理腹腔無活動性出

血，將胃放回腹腔。

10.清點器械敷料無誤后，用粗絲線連續(xù)或水平褥式縫合腹膜，

粗絲線間斷單純對合縫合；腹白線，細(xì)絲線間斷縫合皮下組織和皮膚。

蓋