急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷課件

急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷急診危重病評分制定腦死亡臨床診斷

急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷第一節(jié)急診危重病評分制定20世紀(jì)70年代起，創(chuàng)立反映患者危重度和評分預(yù)后的各種評分系統(tǒng)評分系統(tǒng)通過量化的數(shù)值描述病情嚴(yán)重程度和預(yù)后關(guān)系評分采用三大類參數(shù)：生理參數(shù)、解剖參數(shù)、年齡參數(shù)評分系統(tǒng)用于病情預(yù)后的預(yù)測、療效、醫(yī)療質(zhì)量的評估急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷一、急性生理和慢性健康評估（theacutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷APACHE評分系統(tǒng)1981年美國Knaus等創(chuàng)立。APACHE理論基礎(chǔ):（1）任何急性疾病的危險(xiǎn)程度可以通過定量測定多個(gè)客觀異常生理指標(biāo)。（2）預(yù)后取決于患者疾病嚴(yán)重性和機(jī)體抗病能力；前者由異常生理指標(biāo)反映，后者與年齡和原健康狀況有關(guān)。急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷1985年Knaus推出APACHEⅡ，臨床應(yīng)用最普及。APACHEⅡ作用（1）APACHEⅡ評分＜10分為輕患者；＞20分為極危重患者，死亡率高。（2）根據(jù)評分，合理使用醫(yī)療資源，評價(jià)藥效和治療、護(hù)理效果。1991年Knaus又創(chuàng)立APACHEⅢ急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷表1APACHEⅡ評分系統(tǒng)

生理參數(shù)+4分+3分+2分+1分0分+1分+2分+3分+4分直腸溫度（℃）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.9平均動(dòng)脈壓（kPa）≥21.317.33-21.3014.67-17.209.33-14.536.67-9.20≤6.53心率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-6940-54≤39呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤5肺泡動(dòng)脈氧分壓差A(yù)-aDO2(FiO2＞50%)kPa或PaO2(FiO2＜50%）kPa≥66.746.67-66.5326.67-46.53＜26.67PO2＞9.33PO28.23-9.33PO27.33-8.00PO2＜7.33急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷動(dòng)脈pH值≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24＜7.15血清Na+(mmol/L)≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119血清K+(mmol/L)≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5內(nèi)生肌酐清除率（mg/100ml）血清肌酐（umol/L）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.6血細(xì)胞比容（壓積）（%）≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜20白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜1GCS=15-患者GCSAAPS=以上12項(xiàng)分?jǐn)?shù)之和血清HCO3-(mmol/L)[如無血?dú)饨Y(jié)果時(shí)]≥5241-51.932-40.922-31.918-21.915-17.9＜15急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷B

年齡評分年齡（歲）分?jǐn)?shù)≤44 045～54 255～64 365～74 5≥75 6C

慢性健康評分如患者有嚴(yán)重器官衰竭或免疫抑制*按以下評分：a.非手術(shù)者或急診手術(shù)者5分b.選擇性手術(shù)者2分APACHEⅡ分?jǐn)?shù)=A+B+C急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷*注釋患者器官衰竭或免疫抑制必須發(fā)生在住院之前并且符合下列條件：（1）肝：活檢證實(shí)肝硬化和門脈高壓；有門脈高壓導(dǎo)致上消化道出血史；或肝功能衰竭、肝性腦?。?）心血管：心功能Ⅳ級（輕微活動(dòng)感心慌、氣短）（3）呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性、血管性疾病導(dǎo)致患者嚴(yán)重活動(dòng)受限，如不能登樓或做家務(wù)，或有慢性低氧血癥、高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（＞5.32kPa),或依賴呼吸機(jī)（4）腎:接受慢性透析者（5）免疫抑制:患者接受免疫抑制劑、化療、放療，長期或近期使用大量激素或有白細(xì)胞、淋巴瘤、艾滋病急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷二、簡化急性生理評分(thesimplifiedacutephysiologyscore,SAPS)

急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷1984年法國LeGall醫(yī)師提出,由APACHE改良而來。SAPS簡化為14個(gè)變量,更省時(shí)、省費(fèi)用。SAPS=0.6APACHEⅡ+2.86。SAPS＜8為輕患者,SAPS＞15為重癥患者,病死率極高。急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷表2簡化急性生理評分變量432101234年齡(歲)≤4546-5556-6566-75＞75心率(次/分)≥180140-179110-13970-10955-6940-54＜40收縮壓(kPa)≥25.3320.00-25.2010.67-19.877.33-33.9＜7.33直腸溫度(0C)≥4139.0-40.938.5-38.936.0-38.434.0-35.932.0-33.930.0-31.9＜30自主呼吸頻率(次/分)或機(jī)械通氣或CPAP≥5035-4925-3412-2410-116-9＜6尿量(L/24h)＞5.003.50-4.990.70-3.490.50-0.690.20-0.49＜0.20血尿素氮(mmol/L)≥55.036.0-54.929.0-35.97.5-28.93.5-7.4＜3.5急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷血細(xì)胞比容(%)≥60.050.0-59.946.0-49.930.0-45.920.0-29.9＜20白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)≥40.020.0-39.915.0-19.93.0-14.91.0-2.9＜1.0血糖(mmol/L)≥44.527.8-44.414.0-27.73.9-13.92.8-3.81.6-2.7＜1.6血K+(mmol/L)≥7.06.0-6.95.5-5.93.5-5.43.0-3.42.5-2.9＜2.5血Na+(mmol/L)≥180161-179156-160151-155130-150120-129110-119＜110血HCO3(mmol/L)＞40.030.0-39.920.0-29.910.0-19.95.0-9.9＜5.0GCS13-1510-127-94-63急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷三、格拉斯哥昏迷記分法1974年Jennett提出格拉斯哥昏迷計(jì)分法（Glasgowcomascale,GCS)。GCS是國際神經(jīng)外科判定顱腦損傷最常用的標(biāo)準(zhǔn)；是ICU判斷危重患者預(yù)后的常用方法；GCS評分越低，死亡越高。GCS13～15分輕型顱腦損傷GCS9～

12分中型顱腦損傷GCS6～

8分重型顱腦損傷GCS3～

5分特重型顱腦損傷GCS6分植物人GCS3分死亡急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷表3格拉斯歌(GCS)昏迷分級評分標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目分?jǐn)?shù)1.睜眼反射

自然睜眼4

呼喚后睜眼3

刺激后睜眼2

無反應(yīng)12.語言反應(yīng)

會話正確5

會話錯(cuò)誤4

單音語言3

呻吟2

無反應(yīng)13.肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

按指令活動(dòng)6

刺激后有自然動(dòng)作5

刺激后無自然動(dòng)作4

去腦強(qiáng)直,上肢曲,下肢直3

去腦強(qiáng)直,四肢伸直型2

無反應(yīng)1急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷四、顱腦損傷后果分級顱腦損傷后果分級（Glasgowoutcomescore,GOS)是國內(nèi)外常用標(biāo)準(zhǔn)。GCS與GOS密切相關(guān)GOS4-5級GCS5分以下；GOS1-2級GCS8分以上。急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷表4顱腦損傷后果分級預(yù)后分級恢復(fù)良好，正常生活，有輕度神經(jīng)障礙5中度病殘，但生活能自理4重度病殘，意識清楚，生活不能自理3植物人或植物人狀態(tài)2死亡1急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷五、創(chuàng)傷評分

急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷創(chuàng)傷評分創(chuàng)傷評分:評定傷員傷情嚴(yán)重程度、評估救治質(zhì)量及預(yù)測預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)方法。國外20世紀(jì)50年代起發(fā)展創(chuàng)傷評分。創(chuàng)傷評分有院前和院內(nèi)兩大創(chuàng)傷評分系統(tǒng)。急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷院前評分:一種在現(xiàn)場或到達(dá)醫(yī)院確定性診斷以前，由救護(hù)人員根據(jù)傷員的生理學(xué)數(shù)據(jù)，迅速對傷勢作出判斷用以評定傷員傷情嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)。方法簡單、易于掌握，有一定的靈敏度、特異性及準(zhǔn)確性。急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷院前創(chuàng)傷評分創(chuàng)傷記分(traumascore，TS)。改良的創(chuàng)傷記分（revisedtraumascore，RTS）。創(chuàng)傷指數(shù)(traumaindex，TI)。CRAMS(circulation，respiration，abdomen，motorandspeech)記分法。院前指數(shù)(prehospitalindex，PHI)。病傷嚴(yán)重度指數(shù)(illness-injuryseverityindex，IISI)、分類對照表(triagechecklist)。急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷院內(nèi)創(chuàng)傷評分以量化標(biāo)準(zhǔn)來判定傷員損傷的嚴(yán)重程度和估計(jì)其預(yù)后簡明創(chuàng)傷定級標(biāo)準(zhǔn)(abbreviatedinjuryscale，AIS)-創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分法(injuryseverityscore，ISS)系統(tǒng)創(chuàng)傷與損傷嚴(yán)重度評分（traumainjuryseverityscore，TRISS）創(chuàng)傷嚴(yán)重度評估法(aseveritycharacterizationoftrauma，ASCOT)國際疾病分類創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（internationalclassificationofdiseaseinjuryseverityscore，ICISS）APACHEII（acutephysiologyandchronichealthevaluationII）:主要用于ICU危重癥患者病情的急性生理和既往健康狀況評分急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷1987年中華創(chuàng)傷學(xué)會成立了創(chuàng)傷評分組。1992年召開首屆創(chuàng)傷評分研討會,建議：

院前評分應(yīng)用PHI及CRAMS方案；院內(nèi)評分應(yīng)用AIS-ISS方案,以AIS-90為標(biāo)準(zhǔn)；可用TRISS和ASCOT方案；

ICU傷員應(yīng)用APACHEII評分。急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷院前創(chuàng)傷評分創(chuàng)傷記分(traumascore，TS)TS按5個(gè)部分計(jì)分。A呼吸：以15s內(nèi)的次數(shù)乘以4。B呼吸幅度：淺表示胸部呼吸運(yùn)動(dòng)或換氣明顯減弱；困難表示輔助肌肉或肋間肌均有收縮。C收縮壓。D毛細(xì)血管充盈：正常為壓前額或唇黏膜后2s內(nèi)再度充盈，超過25s為遲緩。EGCS評分。以上5項(xiàng)積分相加為創(chuàng)傷評分,A+B+C+D+E=TS

。見表4。急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷表5創(chuàng)傷記分法（TS）呼吸等級積分呼吸頻度等級積分收縮壓等級積分毛細(xì)血管充盈等級積分GCS總分等級積分10-244正常1>904正常214-15525-353淺或困難070-903遲緩111-134>35250-692

無08-103<101<5015-7200003-41總分（5項(xiàng)相加）=急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷創(chuàng)傷記分法（TS）TS分值為l4～l6者，生理變化小，生存率為96％TS分值為1～3者，生理變化很大，死亡率>96％TS分值為4～13者．生理變化顯著，搶救效果亦顯著。急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷改良的創(chuàng)傷記分（revisedtraumascore，RTS）TS記分法夜間難以觀察傷員的呼吸幅度和毛細(xì)血管充盈度，評估嚴(yán)重頭部損傷時(shí)敏感性較低。1989年Champion等提出修正的創(chuàng)傷記分法(RTS)。RTS是GCS、收縮壓（SBP）和呼吸頻率（RR）3項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重后的代數(shù)和。

RTS=0.9368VGCS+0.7326VSBP+0.2908VRR(式中V為指標(biāo)值，見表5)急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷

表6RTS評分指標(biāo)值GCSSBP(mmHg)RR(/min)V13-15>8910-2949-1276-89>2936-850-756-924-51-491-513000急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷RTS分值與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)RTS法提高了對傷勢的正確判斷率，在評估嚴(yán)重頭部損傷時(shí)其敏感性也明顯優(yōu)于TS法。急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷創(chuàng)傷指數(shù)(traumaindex，TI) 1971年Kirkpatrick創(chuàng)立創(chuàng)傷指數(shù)。根據(jù)傷員損傷部位、類型、心血管狀態(tài)、呼吸和神志計(jì)算。Ogawa對評分進(jìn)行修改，記為1、3、5、6分，5項(xiàng)積分相加，總分越高，傷情越重,見表6急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷表7創(chuàng)傷指數(shù)記分法（TI）記分

1356部位皮膚腰背部肢體胸部、骨盆頭、頸、腹傷型裂傷挫傷刺傷、撕脫傷鈍器傷、彈片傷、爆炸傷、骨折脫位、癱瘓、血腹心血管外出血Bp:70-100mmHgP:100-140/minBp:50-70mmHgP:140/minBp<50mmHg無脈或<55/min呼吸胸痛呼吸困難費(fèi)力淺快或R>36/min發(fā)紺、血（氣）胸或反常呼吸窒息或呼吸停止神志嗜睡或煩躁木僵或淡漠答不切題淺昏迷逆行遺忘深昏迷再昏迷急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷TI總分≤9為輕度或中度損傷。TI總分10～16分為重度。TI總分≥17分為極重度。TI應(yīng)用簡便，適宜在事故現(xiàn)場做傷員鑒別分類之用。急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷CRAMS(circulation，respiration，abdomen，motorandspeech)記分法。1980年Gormnican創(chuàng)立,用循環(huán)、呼吸、胸腹、運(yùn)動(dòng)、言語5個(gè)參數(shù)，按正常、輕度和重度分別記2、1、0分，5項(xiàng)積分相加。1985年Clemmer等提出了修正，見表7。急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷項(xiàng)目210循環(huán)毛細(xì)血管充盈正常和收縮壓≥13.3kPa毛細(xì)血管充盈遲緩或收縮壓≤13.3kPa毛細(xì)血管充盈遲緩或收縮壓≤13.3kPa呼吸正常費(fèi)力，淺或呼吸>35無自主呼吸胸腹均無觸痛胸或腹有壓痛連枷胸、板狀腹、血腹運(yùn)動(dòng)正常（能按吩咐動(dòng)作）只對疼痛刺激有反應(yīng)無反應(yīng)言語正常（對答切題）言語錯(cuò)亂，語無倫次發(fā)音聽不懂或不能發(fā)音表8修正后的CRAMS記分法急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷CRAMS分值9～10：輕度。CRAMS分值8～7：重度。CRAMS分值≤6：極重度。

Clemmer通過大量臨床驗(yàn)證，CRAMS分值≤8分作為轉(zhuǎn)送創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院的指標(biāo)，即可包括所有致命性損傷。急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷

院前指數(shù)(prehospitalindex，PHI)

I986年Kochler等創(chuàng)立的創(chuàng)傷現(xiàn)場評分法,此法有效準(zhǔn)確地在創(chuàng)傷現(xiàn)場區(qū)分重傷和輕傷，方便急診室工作。PHI由收縮壓、脈搏、呼吸、意識作為評分參數(shù)，每項(xiàng)評分分別評0～5分，見表7。PHI預(yù)測指標(biāo)嚴(yán)格限制于手術(shù)或死亡兩項(xiàng)，涵蓋面大，無假陰性，避免了漏診和醫(yī)療事故。急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷表9院前分類指數(shù)（PHI）生理指標(biāo)評分參數(shù)評分收縮壓>100mmHg86-100mmHg75-85mmHg0-74mmHg0125脈搏55-119/min≥120/min<50/min035呼吸正常費(fèi)力或表淺<10/min或需插管035意識正常模糊或煩躁言詞不可理解035急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷PHI0～3分者，死亡率為0，手術(shù)率＜2％。PHI4～20分者，為重傷，死亡率約16．4％，手術(shù)率為49．1％。如有胸腹穿透傷，總分內(nèi)另加4分。急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷

病傷嚴(yán)重度指數(shù)(illness-injuryseverityindex，IISI)

該指數(shù)由脈搏、血壓、皮膚色澤、呼吸、意識、出血、受傷部位、損傷類型8項(xiàng)數(shù)據(jù)組成?，F(xiàn)場急救人員根據(jù)創(chuàng)傷程度分別記分，標(biāo)出總分。如患者近期有病史，或者年齡＜2歲或＞60歲，總分另加1分。該指數(shù)既可用于創(chuàng)傷，也可用于其他病的緊急評定。見表8。 急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷表10病、傷嚴(yán)重度指數(shù)（IISI）01234脈搏60-100100-140或<60>140或不規(guī)則無血壓（mmHg）100-150/60-90150-200/90-120>200/>120無皮膚色澤正常淡紅蒼白/潮濕發(fā)紺呼吸12-19≥20<12費(fèi)力無自主呼吸意識水平回答切題能定向語無倫次，反應(yīng)遲鈍難叫醒喪失出血無出血能止血止血困難出血未止住受傷部位四肢骨胸頭、頸、腹受傷類型撕裂挫傷骨折刺傷鈍性傷投射性傷急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷IISI用于創(chuàng)傷：IISI0～6，輕傷；IISI7～l3分，重傷；IISI14～24分，危重；IISI25分以上，可能死亡。IISI用于其他患者：IISI0～3分，不需住院；IISI4～6分，需住院；IISI7～11分，需監(jiān)護(hù)或手術(shù)；IISI12分以上，死亡可能性大。急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷

分類對照表(triagechecklist)

Kane等根據(jù)現(xiàn)場類型應(yīng)簡單、易掌握和準(zhǔn)確的要求提出不用記分的類型法。此法包括7項(xiàng)內(nèi)容：收縮壓<90，脈搏>120，呼吸>30或<12；頭、頸、胸、腹或腹股溝穿透傷；意識喪失或意識水平較低；腕或踝以上部位的創(chuàng)傷性斷肢；

連枷胸；有2處或2處以上的長骨骨折；從l5尺以上高度墜落。凡符臺以上一項(xiàng)或幾項(xiàng)情況的傷員應(yīng)立即送創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院。

這種不用記分的方法，迅速將有生命危險(xiǎn)的重傷員從大批傷員中區(qū)分出來，非常適合群體傷的現(xiàn)場分類及戰(zhàn)傷現(xiàn)場救護(hù)。急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷

簡明創(chuàng)傷定級標(biāo)準(zhǔn)AIS-ISS系統(tǒng)AIS-ISS評分系統(tǒng)1971年首次發(fā)表,是在急診室評估損傷嚴(yán)重度常用的一個(gè)方法。AIS以解剖損傷為定級標(biāo)準(zhǔn)，用一種簡單的數(shù)字編碼表示損傷程度，以其比較嚴(yán)重度，使損傷術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化。AIS有AIS-85版、AIS-90版、AIS-2005版AIS原則： （1）以解剖學(xué)損傷為依據(jù)，每一處損傷只有一個(gè)AIS評分； （2）AIS只對損傷本身予以嚴(yán)重度分級，不涉及后果； （3）AIS不是單純預(yù)計(jì)損傷死亡率的分級法； （4）AIS要求損傷資料確切，否則無法編碼確定AIS值。急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷AIS根據(jù)人體解剖分為9個(gè)區(qū)域，并按順序作為編碼的第1位數(shù)AIS-85從1～

9分別為體表、頭、面、頸、胸、腹及盆腔內(nèi)臟器、脊柱、上肢、下肢AIS嚴(yán)重度分為6級：①輕度；②中度；③重度，但不危及生命；④重度，危及生命但有存活可能；⑤危重，存活不確定；⑥極危重，存活可能極小。對同一個(gè)部位有2處損傷取最嚴(yán)重的分?jǐn)?shù)，見表8（AIS-85）急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷表11簡明損傷評分AIS分?jǐn)?shù)頭部/頸部面部胸部腹部四肢/骨盆體表1．輕度頭部外傷后頭暈/頭痛，無意識喪失；頸椎扭傷，無骨折口腔內(nèi)裂傷；鼻骨骨折；牙齒折斷/撕脫/脫位肋骨骨折*；胸椎扭傷；胸壁/胸椎挫傷（*伴血?dú)庑鼗蚩v隔血?dú)饧?）皮膚擦傷/裂傷；陰囊、陰唇、會陰、尿道淺表裂傷；腰扭傷；血尿挫傷：肘、肩、腕、踝，骨折/脫位：指、趾；扭傷：肩鎖、肩、肘、指、腕、髕、踝、趾擦/挫傷≤25cm2(手/面)，≤50cm2（軀干）；裂傷長度≤5cm（手/面），≤10cm（軀干）；I度燒傷100%，II度-III度燒傷<10%急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷2．中度意識喪失<1h，健忘、嗜睡/遲鈍，呼之能醒；單純顱骨骨折（開放性骨折3分）；中耳/內(nèi)耳損傷，鼓膜破裂；甲狀腺挫傷；臂叢神經(jīng)損傷；頸椎棘突或橫突骨折/脫臼；頸椎骨折/脫臼（2個(gè)錐體以上3分）LeFortI型骨折；顴骨、眶骨、下頜體、髁狀突骨折；鞏膜、角膜裂傷2-3根肋骨骨折；胸骨骨折；胸椎棘突或橫突骨折/脫臼（椎弓/椎間關(guān)節(jié)突骨折3分）；一個(gè)胸椎體骨折（2個(gè)椎體以上3分，椎體壓縮性骨折≥20%以上3分，椎體脫臼3分）胃、腸系膜、小腸、膀胱、輸尿管、尿道挫傷/淺表裂傷；肝、脾、胰、腎輕度挫傷；腹腔內(nèi)出血；肛門損傷（穿通傷3分）；腰椎棘突或橫突骨折；腰椎椎體骨折、脫臼（2個(gè)椎體以上3分）腕*、尺*、橈骨*、鎖骨、肩峰、肩胛骨、手指骨、手掌骨、脛腓骨*、膝蓋骨、足跟、跗骨、跖骨骨折；恥骨或骨盆單純性骨折*；肩、肘、手脫臼/筋、肌腱斷裂；股關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)脫臼；血管內(nèi)膜裂傷/輕度撕裂：腕、肱、腘動(dòng)脈，腕、腹、腘靜脈（*開放性骨折加1分裂傷：軀干>10cm、手/足>5cm（此標(biāo)準(zhǔn)以下1分）；挫傷：軀干>50cm、手/足>25cm（此標(biāo)準(zhǔn)以下1分）；II度或III燒傷達(dá)10%-19%急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷3．中度不危及生命昏睡1-6h；凹陷性骨折、顱頂骨折；腦挫裂傷、SAH、腦水腫、腦梗塞、小腦挫傷；咽喉損傷；頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂/血栓形成；頸髓損傷（一過性麻痹）；頸椎或椎板、椎弓根或關(guān)節(jié)突骨折；>1個(gè)椎體的壓縮性骨折或前緣性骨折壓縮>20%LeFortII型骨折；視神經(jīng)損傷開放性或>4根以上的肋骨骨折；單側(cè)血?dú)庑兀?000ml以上4分）；肺挫傷或肺裂傷1葉；膈肌破裂；鎖骨下或無名動(dòng)脈或肺動(dòng)脈輕微裂傷、內(nèi)膜損傷或血栓形成；無名靜脈、肺靜脈、鎖骨下靜脈裂傷（動(dòng)靜脈主要損傷4分）；輕度吸入性燒傷；胸椎脫位或錐板或椎弓根或關(guān)節(jié)突骨折；椎體壓縮性骨折>1個(gè)椎體或高度>20%十二指腸、結(jié)腸、直腸輕度裂傷；小腸、腸系膜、膀胱、輸尿管、尿道穿孔（漿膜損傷2分）；肝、脾、胰、腎挫傷或裂傷伴腹腔內(nèi)出血>1000ml；髂動(dòng)/靜脈輕度裂傷/內(nèi)膜損傷/血栓形成；后腹膜血腫；腰椎脫位或椎板/椎弓根/關(guān)節(jié)突骨折；椎體壓縮性骨折>1個(gè)椎體或>20%前緣高度上肢或膝以下部分離斷；骨盆粉碎性骨折或股骨骨折；腕/踝/膝/髖脫位；坐骨神經(jīng)裂傷；膝韌帶斷裂；股動(dòng)脈內(nèi)膜損傷/裂傷或血栓形成；腋/腘動(dòng)脈或股/腘靜脈內(nèi)膜損傷/裂傷或血栓形成II-III度燒傷/脫套傷達(dá)20%-29%急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷4．重度危及生命昏迷6-24h；昏迷1-6h伴神經(jīng)障礙；僅對疼痛刺激有反應(yīng)；凹陷性顱骨骨折>2cm；硬膜外/下血腫<100ml；腦膜破裂或組織缺失；頸髓不全傷；喉壓傷/軋傷；頸內(nèi)動(dòng)脈/椎骨動(dòng)脈/頸內(nèi)靜脈裂傷或血栓形成LeFortIII型骨折肺多葉挫傷或裂傷；雙側(cè)血?dú)庑?張力性氣胸/縱隔血腫或積氣/連枷胸；心肌挫傷或心包破裂；氣管斷裂；主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂；鎖骨下或無名動(dòng)脈重度裂傷；胸髓不完全損傷（一過性麻痹3分）重度肝破裂；胃、十二指腸/結(jié)腸、直腸穿孔（胃漿膜損傷2分，其余的3分）；膽管損傷伴膽囊穿孔；腹主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷/輕微裂傷；髂動(dòng)脈或靜脈重度裂傷；腰髓不完全損傷；胎盤剝離骨盆輾壓性骨折；膝以上部分離斷或輾壓；股/肱動(dòng)脈中度裂傷II度或III度燒傷/脫套傷達(dá)30%-39%急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷5．危重，存活不確定昏迷>24h；大腦強(qiáng)直或去腦強(qiáng)直；穿通性腦損傷；腦干損傷；硬膜外/下血腫>100ml；頸總/椎骨動(dòng)脈斷裂；呼吸障礙伴喉損傷；頸髓損傷（頸4以下完全麻痹）顏面損傷沒有5分氣管/支氣管斷裂；重度肺破裂（2葉以上或1000ml的血胸或伴縱隔血?dú)饽[）；心臟破裂；連枷胸/吸入性燒傷需機(jī)械通氣；重度主動(dòng)脈裂傷；胸髓完全損傷肝/脾/胰/腎破裂；十二指腸/結(jié)腸/直腸重度裂傷伴組織缺失或嚴(yán)重污染；腹主動(dòng)脈重度裂傷；腰髓完全損傷骨盆開放性輾壓性骨折；股動(dòng)脈重度裂傷伴組織缺失II度或III度燒傷/脫套傷達(dá)40%-49%急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷簡明創(chuàng)傷定級標(biāo)準(zhǔn)AIS-ISS系統(tǒng)AIS對單部位的損傷可以說明損傷嚴(yán)重度，對于多部位、多發(fā)傷和復(fù)合傷的應(yīng)用有局限性1974年,美國Baker以AIS為基礎(chǔ)，創(chuàng)立損傷嚴(yán)重度評分（theinjuryseverityscore,ISS）

ISS作為院前分類分析的工具和急診患者入院后狀態(tài)和預(yù)后的判斷,是最為廣泛使用的損傷嚴(yán)重度急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷

ISS把人體區(qū)域分為6個(gè)部分：（1）頭頸部(包括顱骨和頸椎)；（2）面部(包括口腔、眼、耳、鼻和面骨)；（3）胸部(包括膈肌、肋骨和胸椎)；（4）腹部(包括腰椎和盆腔臟器)；（5）四肢/骨盆（不包括脊椎）；（6）體表(包括任何部位的皮膚損傷)。ISS就是多發(fā)傷患者AIS評分中最多3個(gè)部位的最高AIS分?jǐn)?shù)（MAIS）的平方之和。ISS分?jǐn)?shù)范圍:0～75。

ISS評分<16輕傷；

ISS評分≥16重傷；

ISS評分≥25危重傷，病死率極高。

當(dāng)AIS為6時(shí)，則ISS自動(dòng)確定為75分

急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷表12某多發(fā)傷患者的AIS-ISS評分方法和計(jì)算解剖分區(qū)損傷類型AIS編碼區(qū)域最高AIS評分ISS計(jì)算頭頸部大腦挫傷140602.3頸內(nèi)動(dòng)脈斷裂320212.4416面部耳郭撕裂210600.11胸部左3、4肋骨骨折450424.22腹部肝挫傷541814.3脾破裂544226.4416四肢股骨干骨折（左）851800.339脛骨粉碎骨折（左）853408.3體表多處皮擦傷910200.11ISS=41急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷

AIS-90全身分為9個(gè)解剖區(qū)域：頭、面、頸、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、體表（未特定指明的部位）AIS-90數(shù)字編碼已增至7位數(shù)。對每一損傷部位有一個(gè)對應(yīng)的6位數(shù)編碼和一個(gè)AIS嚴(yán)重度評分急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷

首位數(shù)表示身體區(qū)域：①頭部；②面部；③頸部；④胸部；⑤腹部；⑥脊柱；⑦上肢；⑧下肢；⑨未特定指明的部位。第2位數(shù)表示解剖結(jié)構(gòu)的類別：①全區(qū)域；②血管；③神經(jīng)；④器官（包括肌肉或韌帶）；⑤骨骼（包括關(guān)節(jié)）；⑥頭-LOC（lossofconsciousness,意識喪失）。第3、第4位數(shù)表示具體的解剖結(jié)構(gòu)或在體表損傷時(shí)表示具體的損傷性質(zhì)：全區(qū)域02.皮膚-擦傷04.挫傷06.撕裂傷08.撕脫傷10.斷肢20.

燒傷30.壓榨傷40.脫套傷50.損傷—未進(jìn)一步指明或未進(jìn)一步分類（notfurtherspecified，NFS）60.穿通傷90.非機(jī)械傷。頭部-LOC02.LOC的持續(xù)時(shí)間04、06、08意識水平10.脊柱02.頸椎04.胸椎06.腰椎血管、神經(jīng)、器官、骨、關(guān)節(jié)都從02開始用2位數(shù)字順序編排急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷

第5、第6位數(shù)表示具體部位和解剖結(jié)構(gòu)的損傷程度： 從02開始，用2位數(shù)順序編排以表示具體的損傷，00表示嚴(yán)重度未指明的損傷（NFS），99表示損傷性質(zhì)或嚴(yán)重度都不明者。小數(shù)點(diǎn)后面的數(shù)字（第7位數(shù)）是AIS分值，表示該損傷對機(jī)體造成損傷的等級。

AIS分值分為6個(gè)等級(AIS1～6)，分別代表輕度傷、中度傷、較重傷、嚴(yán)重傷、危重傷和特重傷 對資料不詳者均歸入AIS9急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷如：某患者肝臟重度撕裂傷編碼是541826.4或541828.5。第1位數(shù)“5”代表腹部區(qū)域的編碼。第2位數(shù)“4”是器官的編碼?！?8”為具體的損傷或解剖結(jié)構(gòu)，依各自的英文名詞的第1個(gè)字母排列，在腹腔器官中肝為“18”；“26”和“28”為按損傷程度由輕至重的編號，“28”損傷程度較“26”更重。小數(shù)點(diǎn)后的“4”和“5”代表AIS分值。急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷

創(chuàng)傷與損傷嚴(yán)重度評分（TRISS）和創(chuàng)傷嚴(yán)重度評估法（ASCOT）1987年,Boyd創(chuàng)立 反映生理指標(biāo)的RTS； 反映解剖部位損傷嚴(yán)重程度的ISS； 創(chuàng)傷類型(鈍性傷、貫通傷)； 年齡因素(以55歲為界)；以上4項(xiàng)結(jié)合,即為創(chuàng)傷與損傷嚴(yán)重度評分TRISS法。TRISS把GCS、收縮壓、呼吸頻率和ISS按其規(guī)范量化處理，將損傷類型和年齡因素加權(quán)處理，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)算出患者的生存概率值。TRISS用于預(yù)測傷員的存活概率(survivalprobability，PS)和指導(dǎo)治療。急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷

創(chuàng)傷與損傷嚴(yán)重度評分（TRISS）TRISS數(shù)學(xué)模式Ps=1/1+e-b

Ps:傷員存活概率e=2.7182b=b0+b1(RTS)+b2(ISS)+b3(A)

b0、b1、b2、b3：損傷類型權(quán)重?cái)?shù)RTS=0.9368×GCS+0.7326×SBP+0.2908×RRA：年齡<55歲時(shí)A=0， ≥55歲時(shí)A=l

b值在鈍傷和穿透傷權(quán)重值不同,I995年Champion根據(jù)AIS一9O作出修改,見表10。

急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷表13鈍傷/穿透傷權(quán)重值

b0b1b2b3鈍傷-0.44990.8085-0.0835-1.7430穿透傷-2.53550.9934-0.0651-1.1360急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷最后用M和z統(tǒng)計(jì)學(xué)檢查，以美國嚴(yán)重創(chuàng)傷結(jié)局研究(majortraumaoutcomestudy，MTOS)數(shù)據(jù)庫資料為標(biāo)準(zhǔn)來確定統(tǒng)計(jì)結(jié)果是否有臨床意義以及整體救治水急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷

創(chuàng)傷嚴(yán)重度評估法（ASCOT）1990年Champion等以AIS為基礎(chǔ)，采用AP(anatomicprofile)法代替ISS法,提出了ASCOTAP法將身體分為A、B、C、D4個(gè)部分，對傷員的全部嚴(yán)重?fù)p傷給予較多的權(quán)重

A包括顱腦和脊髓所有AIS>2的損傷；

B包括頸前及胸部所有AIS>2的損傷；

C代表上述以外部位所有AIS>2的損傷；

D則為所有AIS為1或2的損傷。急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷計(jì)算時(shí)因D屬輕傷可不予計(jì)算。A、B及C區(qū)AIS值各自平方相加再取其平方根，對AIS為6的損傷，在AP法即定位為13。55歲以上的年齡細(xì)分為4個(gè)組段。ASCOT用AP、RTS、損傷類型、年齡經(jīng)過權(quán)重處理通過數(shù)學(xué)模式計(jì)算出患者的生存概率。ASCOT靈敏度高于TRISS。ASCOT缺點(diǎn)是量化及數(shù)學(xué)模型運(yùn)算復(fù)雜，需計(jì)算機(jī)處理，掌握難度較大。急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷ASCOT法數(shù)學(xué)模式

Ps=1/l+e-K

Ps:傷員存活概率

e=2.718282

K=K1+K2(GCS)+K3(SBP)+K4(RR)+K5(A區(qū))+K6(B區(qū))+K7(C區(qū))+K8(年齡) K1┄K8值根據(jù)MT0S資料求得各自不同的權(quán)重值

GCS、SBP、RR根據(jù)RTS表查得的分值A(chǔ)、B、C是構(gòu)成AP法中的成分，以AIS-90定級。A為所有顱腦、脊髓傷中AIS>2AIS分值平方和的平方根值；B為按上法計(jì)算的所有胸、頸前部AIS>2的損傷；C為按同法計(jì)算的所有A、B以外區(qū)域AIS>2的損傷。年齡：<55歲075～84歲355～64歲l≥85歲465～74歲2急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷計(jì)算ASCOT生存概率，為提高預(yù)測準(zhǔn)確性

,剔除

所有AIS為6的嚴(yán)重?fù)p傷患者；到達(dá)急診室心搏已停止者；最大AIS為1的輕傷患者。TRISS和ASCOT量化及數(shù)學(xué)模型運(yùn)算復(fù)雜，隨著國內(nèi)計(jì)算機(jī)創(chuàng)傷評分軟件的建立，我國對TRISS和ASCOT的應(yīng)用逐漸增多。急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷

國際疾病分類創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分(ICISS)1996年,Osier對30萬宗創(chuàng)傷病例進(jìn)行分析，根據(jù)ICD-9標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)立ICISS(internationalclassificationofdiseaseinjuryseverityscore)。ICISS:應(yīng)用第9次修訂的國際疾病分類編碼,通過有關(guān)計(jì) 算得到所有創(chuàng)傷的ICD-9編碼（800-959.9）相對應(yīng)的生 存概率、住院日和醫(yī)療費(fèi)用等數(shù)值，應(yīng)用它們預(yù)測某類創(chuàng) 傷嚴(yán)重度的一種評分系統(tǒng)。ICISS用5處最嚴(yán)重的損傷即可獲得預(yù)測結(jié)果， 同時(shí)用生存概率值(survivalriskratio，SRR)推算Ps值。

SRR=ICD-9生存人數(shù)／ICD-9總?cè)藬?shù)急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷ICISS數(shù)學(xué)模式ICISS=Psurving1×Psurving2×Psurving3×Psurving4×Psurving5ICISS積分等于每個(gè)創(chuàng)傷患者所有創(chuàng)傷生存危險(xiǎn)比值之積。Psurvinj1=第1處創(chuàng)傷對應(yīng)的某個(gè)ICD-9編碼患者生存數(shù)/某個(gè)ICD-9編碼所有患者數(shù)×100%。并依次類推。急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷創(chuàng)傷越嚴(yán)重，ICISS積分越低；創(chuàng)傷越多，ICISS積分也越低，死亡危險(xiǎn)性就越大。

Osier應(yīng)用ROC(receiveroperatorcharacteristiecurves)分析法證實(shí)。

⑴創(chuàng)傷少于6處，ICISS預(yù)測能力隨創(chuàng)傷個(gè)數(shù)增加而增加；

⑵ICISS在評估Ps值準(zhǔn)確性方面明顯優(yōu)于ISS法。急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷六、感染嚴(yán)重度評分1984年Stevens創(chuàng)立感染嚴(yán)重度評分（septicseverityscore,SSS)。SSS根據(jù)感染所致器官功能受損程度計(jì)分，分1～5級，涉及7個(gè)器官或系統(tǒng)。

SSS分?jǐn)?shù)=7項(xiàng)中3個(gè)最高分的平方數(shù)之和。根據(jù)SSS：（1）及時(shí)篩選嚴(yán)重感染者，評估預(yù)后；（2）便于比較不同地區(qū)、醫(yī)院同類患者療效；（3）SSS6分以上需高度重視，40分以上死亡率高。急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷表14感染嚴(yán)重評分分級標(biāo)準(zhǔn)器官功能不全分級12345肺面罩給氧氣管插管PEEP0-0.98kPa(0-10cmH2O)PEEP10,PO2≥6.7kPa最大PEEP,

PO2＜6.7kPa腎Cr106-221umol/LCr230-309umol/LCr＞318umol/L,尿量不少Cr＞318

umol/L尿量20-50ml/hCr＞318umol/L,尿量＜20ml/h凝血瘀斑、PT、PTT、血小板正常青斑,PTT45-60s,PT12-14s血小板＜(20-100)×109/L;PTT＞50s;

PT

＞14s血小板＜20×109/L;PTT,PT升高纖維蛋白降解產(chǎn)物及優(yōu)球蛋白升高;出血心血管輕度低血壓中度低血壓用中等量升壓藥用大量升壓藥用升壓藥血壓仍低肝LDH、ALT升高；膽紅素正常膽紅素26-43umol/L膽紅素44-68umol/L膽紅素70-137umol/L膽紅素＞137umol/L胃腸道輕度麻痹性腸梗阻中度麻痹性腸梗阻重度麻痹性腸梗阻糜爛性胃出血腸系膜靜脈血栓形成神經(jīng)系統(tǒng)遲鈍定向力障礙煩躁淡漠昏迷急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷七、鎮(zhèn)靜程度的評估標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)傷后危重患者的鎮(zhèn)靜程度必須根據(jù)病情和臨床需要。對鎮(zhèn)靜程度必須標(biāo)化,Ramsay標(biāo)準(zhǔn)最為常用。急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷表15Ramsay鎮(zhèn)靜程度的標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜水平分級反應(yīng)狀態(tài)1煩躁、焦慮、躁動(dòng)2合作、有定向力、安靜3只對指令作出反應(yīng)4入睡，但對刺激反應(yīng)敏捷5入睡，對刺激反應(yīng)緩慢6不能喚醒急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷

第二節(jié)腦死亡臨床診斷急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷一、腦死亡概念的提出和發(fā)展1959年法國學(xué)者M(jìn)ollaet和Goulon首次報(bào)道一組“極度昏迷”患者。1968年，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院首次提出腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)。1971年，美國Mohandas和Chou提出腦死亡診斷:腦干不可逆損害，腦干反射消失持續(xù)12h以上。急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷1972、1973年，瑞典、日本相繼推出腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)。1976年，英國推出腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)診斷腦死亡前必須排除藥物中毒、低溫、內(nèi)分泌及代謝性疾病引起的昏迷。1977年，英美聯(lián)合協(xié)作組提出一項(xiàng)確診實(shí)驗(yàn)：阿托品靜脈注射(2ml阿托品靜脈注射)心率增快20％以下。1982年,英國學(xué)者提出腦死亡的實(shí)質(zhì)即腦干死亡。急診醫(yī)學(xué)腦死亡臨床診斷中國腦死亡