急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖課件

急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀患者男，50歲，發(fā)作性胸痛胸悶2小時(shí)，每次發(fā)作約幾秒鐘。診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；急性心肌梗死（前壁）；心律失常：室速，室顫；心源性休克；心肺復(fù)蘇術(shù)后；缺血缺氧性腦病。入ICU后行PICCO監(jiān)測(cè)：CVP10mmHg，CO4.03L/min，CI2.14L/min.m2，dpmax708，GEF14%，ITBVI866ml/m2，EVLWI7.2ml/m2，SV39.5ml，SI21ml/m2。急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀急診就診第一份心電圖急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀出急診室倒地，呼之不應(yīng)，立即搶救并急查心電圖急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀搶救成功，復(fù)查心電圖急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀猝死是各種原因引發(fā)的急性癥狀出現(xiàn)后1h內(nèi)的死亡。猝死占總死亡的15%~20%,嚴(yán)重威脅人類生命。猝死分為心源性猝死和非心源性猝死，其中以心源性猝死為多見。急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀

猝死有三個(gè)特點(diǎn)：一、從發(fā)病到死亡非?？?；二、猝死常發(fā)生在看似健康的人身上；三、猝死通常不可預(yù)測(cè)。急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂。引起心源性猝死最常見的病因冠心病（約占80％），尤其AMI。各類心肌病。高危型電生理異常綜合征。冠心病急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀冠心病是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的心源性猝死最常見的原因（＞80﹪），特別是心肌梗死患者，常發(fā)生心律失常性猝死或循環(huán)衰竭性猝死；AMI是急性心肌缺血性壞死，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血、壞死。急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀AMI臨床分五型：1型：原發(fā)性冠脈事件引起2型：需氧增多或供氧減少3型：突發(fā)性MI4型：PCI相關(guān)性MI5型：CAGB相關(guān)性MI2011-2-19急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀心肌梗死心電圖定位2011-2-19前間壁V1---V3前壁V3---V5高側(cè)壁I、avL廣泛前壁V1---V5、I、avL下壁II、III、avF后壁V7---V9右室V3r---V5r急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀AMI患者發(fā)生心臟性猝死前常有特殊的預(yù)警心電圖表現(xiàn)，如能掌握急性心肌梗猝死預(yù)警心電圖特點(diǎn)，及時(shí)采取有效措施，可預(yù)防急性心肌梗死患者發(fā)生猝死。急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀患者女，71歲，反復(fù)發(fā)作性胸痛，本例患者冠脈造影證實(shí)：左主干次閉塞本圖顯示多導(dǎo)聯(lián)ST段下移>0.5mV,提示多支病變近年來(lái)的資料證實(shí),同時(shí)伴有STaVR抬高＞STV1抬高者，為左主干病變一、左主干閉塞急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀左主干病變心電圖特征性表現(xiàn)：

（1）STAVR抬高>STv1抬高 （2）伴Ⅰ、Ⅱ、V4

、V5、V6導(dǎo)聯(lián)的ST段下移敏感性高達(dá)80%~90%急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀二、超急性期T波急性心肌梗死超急性期心電圖表現(xiàn)為巨大超急性期T波，此時(shí)心肌復(fù)極異常，易形成心室內(nèi)傳導(dǎo)延緩或單向阻滯，容易被室性早搏誘發(fā)VF或VT，甚至引起心臟性猝死。超急性期T波可表現(xiàn)為以下7種形態(tài)：高而不對(duì)稱超急性期T波伴離開基線的“ST斜行抬高”；高而不對(duì)稱巨大T波伴J點(diǎn)離開基線的ST段凹面向上抬高；高而對(duì)稱的巨大T波伴正常ST段；高而巨大T波伴J點(diǎn)離開基線ST段融入T波前肢；振幅正?；蛏愿叩腡波伴ST段下垂型壓低；基底增寬而振幅正常的巨大T波；“圓頂尖角”狀ST-T改變。急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀

急性心肌梗死巨大超急性期T波

急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀三、缺血性J波急性心肌梗死出現(xiàn)明顯J波或原有的J波振幅增高提示心肌缺血嚴(yán)重，心電極不穩(wěn)定。其形成機(jī)制是心肌急性缺血引起心室外膜心肌細(xì)胞的Ito電流增加，并與心內(nèi)膜心肌細(xì)胞出現(xiàn)Ⅰ相和Ⅱ相復(fù)極電位差而導(dǎo)致，與Brugada綜合征的J波形成機(jī)制幾乎相同，但二者出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)不同，急性心肌梗死J波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)與急性缺血發(fā)生的部位密切相關(guān)，而Brugada波主要在Vl～

V3導(dǎo)聯(lián)。急性心肌梗死J波可單獨(dú)出現(xiàn)，或與ST段抬高，或與T波電交替同時(shí)出現(xiàn)，容易發(fā)生嚴(yán)重惡性室性心律失常，是心臟性猝死的高危預(yù)警指標(biāo)。

急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀

急性心肌梗死出現(xiàn)明顯J波（選自郭繼鴻《心律》）

（1）單純?nèi)毖訨波；（2）缺血性j波伴ST肝段抬高；

急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀

除ST段抬高外，可見明顯缺血性J波急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀四、墓碑型ST段抬高前降支近段多呈完全性閉塞或嚴(yán)重狹窄多伴有多支冠脈血管病變前壁心肌梗死多見預(yù)后差

死亡率高嚴(yán)重心律失常多泵衰竭、左心功能不全多墓碑形（tombston-ing）ST段抬高是AMI早期或超急性期嚴(yán)重心肌損傷的表現(xiàn)形式，此種心電圖改變可作為判斷AMI預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)。

急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀急性心肌梗死墓碑形ST段抬高

急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀五、巨R型ST段抬高多發(fā)生在ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)R波振幅增大ST段呈尖峰狀抬高QRS波輕度增寬

QRS波、ST段、T波形成單個(gè)三角形

常見于心肌梗死超急性期、急性嚴(yán)重心肌缺血易發(fā)生室顫、猝死及泵衰竭急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀六、RonT產(chǎn)生機(jī)制缺血心肌存在復(fù)極離散缺血心肌易發(fā)生延遲或早期后除極缺血心肌kATP通道開放預(yù)示即可發(fā)生嚴(yán)重的室性心律失常，乃至猝死急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀七、QRS時(shí)限大于120ms者急性心肌梗死的病人QRS時(shí)限增寬大于120ms者，病人猝死的可能性增大。一組統(tǒng)計(jì)資料表明：急性心肌梗死猝死者42%有明顯的QRS時(shí)限延長(zhǎng)。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死QRS時(shí)限增寬大于120ms時(shí)應(yīng)引起重視。急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀八、出現(xiàn)偽肺型P波部分嚴(yán)重的AMI患者，在標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ?qū)?lián)中出現(xiàn)尖聳的P波，其幅度達(dá)0.23-0.39mV，稱為偽肺型P波，為急性左心衰竭的心電圖表現(xiàn)，是左心房?jī)?nèi)壓力升高和繼發(fā)性肺淤血所致。因此，AMI時(shí)一旦出現(xiàn)尖聳的P波，即為左室衰竭的早期征象，預(yù)后差，死亡率高。急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀九、急性前壁心肌梗死合并房室傳導(dǎo)阻滯

由于90%的患者房室結(jié)血液供應(yīng)來(lái)源于右冠狀動(dòng)脈，當(dāng)右冠狀動(dòng)脈閉塞致使下壁梗死時(shí)易發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯。但多數(shù)情況下房室結(jié)并無(wú)壞死，只是一過(guò)性缺血或迷走神經(jīng)興奮所致。因此，下壁心肌梗死發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，阻滯部位多在房室結(jié)內(nèi)，房室結(jié)下少見，多為暫時(shí)性、可逆的。但急性前壁心肌梗死合并房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)（即使是一度或二度房室傳導(dǎo)阻滯），說(shuō)明梗死面積較大，梗死部位涉及室間隔、希氏束和左右束支，房室傳導(dǎo)阻滯不易恢復(fù)，病死率高。急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀十、心室率慢于40次／分的完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴QRS波增寬無(wú)論是下壁或前壁心肌梗死，若突然出現(xiàn)QRS波增寬，心室率慢于40次／min的完全性房室傳導(dǎo)阻滯，皆易誘發(fā)心室停搏、VT或VF。急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀十一、前壁心肌梗死伴完全性右束支阻滯

前壁心肌梗死伴完全性右束支阻滯是AMI早期病死率和總死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。前壁心肌梗死并發(fā)完全性右束支阻滯多為冠狀動(dòng)脈左前降支病變，心肌壞死廣泛，容易在希氏系統(tǒng)內(nèi)形成不穩(wěn)定的折返環(huán)，從而誘發(fā)VF導(dǎo)致猝死發(fā)生。

前壁心肌梗死伴右束支阻滯急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀十二、急性心肌梗死新出現(xiàn)完全性左束支阻滯急性心肌梗死新出現(xiàn)完全性左束支阻滯常表明心肌廣泛受損，是AMI后發(fā)生主要不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀十三、急性心肌梗死交替出現(xiàn)完全性右束支和完全性左束支阻滯交替出現(xiàn)完全性右束支和完全性左束支阻滯是危險(xiǎn)性很高的不穩(wěn)定型束支阻滯，容易發(fā)展為完全性房室阻滯，或發(fā)生心室停搏，引起猝死。因此，前壁心肌梗死患者即使束支阻滯是暫時(shí)性的也是高危的信號(hào)，往往是發(fā)生室顫的重要先兆。完全性右束支阻滯伴左前分支或左后分支阻滯，或三分支阻滯都表明心肌壞死廣泛，發(fā)生完全性房室阻滯的危險(xiǎn)性大，極易發(fā)生心臟停搏或心室顫動(dòng)。

急性心肌梗死猝死預(yù)警心電圖--馬景賀十四、T波，U波電交替

指心臟自身復(fù)極過(guò)程中所出現(xiàn)的T波，U波極性與振幅的電交替，并排除呼吸，體位，胸腔或心包積液等心外因素。多見于心肌缺血，心功能不全，電解質(zhì)紊亂等患者。有T波電交替者，發(fā)生致命性室性心律失常