心肌梗死a資料講解

急性心肌梗死護(hù)理查房

韋琴

目的：掌握急性心梗病人的診斷、治療護(hù)理新進(jìn)展，確定有效的護(hù)理方案，促進(jìn)病人康復(fù)。

心肌梗死

心肌梗死：冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。

心梗三大并發(fā)癥？2024/9/27

病史介紹

既往史：患者既往有“2型糖尿病”病史2年，平時(shí)口服瑞格列奈片1mgTid，血糖水平控制不佳。個(gè)人史：原籍出生長大，無疫水、疫區(qū)接觸史。無煙酒不良嗜好。家族史：否認(rèn)家族性、遺傳性疾病史。文化程度：小學(xué)

職業(yè)：農(nóng)民入院測T36.8℃P58次╱分R18次╱分BP102╱62mmHg

輔助檢查

胸片:支氣管感染心影增大B超:肝囊腫

肝腎隱窩極少許積液心臟彩超：左心增大

二尖瓣中度反流

主動(dòng)脈瓣退行性改變

左室舒張收縮功能減退2024/9/27輔助檢查6.16肌鈣蛋白12.62ng╱mL↑

肌酸激酶1582u╱L↑

血糖13.8mmol╱L↑

6.17肌鈣蛋白21.95ng╱mL↑CK1147u╱L↑

CK-MB15.3ng╱mL↑

血糖11.5mmol╱L↑

RBC2.58×1012╱l↓HGB73g╱L↓

血小板95×109╱l↓6.189:00肌鈣蛋白16.9ng╱mL↑

CK-MB13.2ng╱mL↑RBC2.8×1012╱l↓

HGB80g╱L↓

血小板89×109╱l↓20:00RBC3.26×1012╱l↓HGB98g╱L↓

血小板85×109╱l↓

2024/9/27輔助檢查6.20心電圖：Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻

滯交替出現(xiàn)

6.22肌鈣蛋白6.3ng╱mL↑RBC3.5×1012╱L正常HGB101g╱L↓6.24ALT186u╱L↑AST256u╱L↑

血糖7.5mmol╱L↑

醫(yī)囑加甘利欣30ml靜滴

2024/9/27輔助檢查2024/9/27輔助檢查2024/9/27

入院診斷

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

急性下壁心肌梗死

2型糖尿病

心律失常-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

中度貧血KillipI級(jí)

2024/9/27

入科治療

1.一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂，糖尿病飲食，下病危2.給予心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)，囑其臥床休息3.給予抗血小板，調(diào)脂，穩(wěn)定斑塊等對(duì)癥治療4.積極完善心電圖、血常規(guī)、生化、胸片等相關(guān)檢查2024/9/27

6.18口服藥

阿司匹林0.1g1╱日

氯吡格雷75mg1╱日

立普妥40mg1╱晚

氯化鉀片1.0g2╱日

靜脈藥NS100ml血栓通450mgNS100ml冸托拉唑80mgNS250ml參麥50mg

低分子肝素4000υH2╱日

甘精胰島素6υH1╱日

2024/9/27

6.19

行冠脈造影術(shù)，右冠植入3枚支架6.20患者體溫37.7℃，訴腹脹，醫(yī)囑加用美洛西林靜滴，消化酶膠囊，莫沙必利口服6.18-26患者血壓波動(dòng)80-110╱50-70mmHg，多巴胺150mg稀釋后持續(xù)泵入中6.27患者病情平穩(wěn)，血壓波動(dòng)90-100╱50-60mHg，醫(yī)囑停用多巴胺6.29再次行冠脈造影術(shù)，前降支植入2枚支架

護(hù)理診斷？護(hù)理措施？2024/9/27護(hù)理診斷1.疼痛疼痛是最突出的癥狀，與心肌缺血低氧有關(guān)2活動(dòng)無耐力與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)3.有便秘的危險(xiǎn)

與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)4.焦慮與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后5.有出血的危險(xiǎn)與使用低分子肝素鈉抗凝劑有關(guān)6.知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)7:營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與進(jìn)食差、貧血有關(guān)8.潛在并發(fā)癥心力衰竭

猝死9.潛在并發(fā)癥低血糖反應(yīng)

2024/9/27P1:疼痛

疼痛是最突出的癥狀，與心肌缺血低氧有關(guān)I:1.飲食與休息：絕對(duì)臥床休息，低鹽低脂飲食。

2.給氧：鼻導(dǎo)管吸氧，2-5L/min。3.心理護(hù)理：給予病人心理支持，向病人講明在ICU任何病情變化都在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下并能夠得到及時(shí)救治。4.遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛，注意觀察有無呼吸抑制。5.監(jiān)測患者疼痛性質(zhì)部位持續(xù)時(shí)間及有無放射。o:病人主訴疼痛程度減輕注意觀察患者的呼吸情況。2024/9/27P2:活動(dòng)無耐力

與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。I:1向病人解釋合理活動(dòng)的重要性

2.急性期絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)

3.協(xié)助病人生活護(hù)理,指導(dǎo)病人床上活動(dòng)鍛煉肢體功能4.病情穩(wěn)定無并發(fā)癥，24h后可坐床邊椅等，逐步增加活動(dòng)量o:主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后不適反應(yīng)減輕或消失2024/9/27P3:有便秘的危險(xiǎn)

與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。I:1.講解保持大便通暢的重要性

2.及時(shí)增加富含纖維素的蔬菜水果3.適當(dāng)按摩腹部順時(shí)針方向，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。4.排便時(shí)提供隱蔽的環(huán)境5.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化6.必要時(shí)可用緩瀉劑，或者用開塞露或低壓鹽水灌腸O:患者大便正常2024/9/27P4:焦慮、恐懼

與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后I:1.安定情緒。醫(yī)護(hù)人員盡可能和病人在一起，與其保持良好的溝通，向病人講明良好心理狀態(tài)的重要性2.尊重病人。確認(rèn)病人的痛苦并以最和善的態(tài)度、最妥善的語言，有針對(duì)性地進(jìn)行解釋和安慰。3.向病人講解心肌梗死的有關(guān)知識(shí)和使用監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的意義，消除病人的恐懼感。

4.鼓勵(lì)患者多飲水，以利造影劑的盡早排出，減少對(duì)腎臟的損害O:患者焦慮緩解，積極配合治療2024/9/27P5:有出血的危險(xiǎn)與低分子肝素鈉抗凝劑使用有關(guān)

I:1.嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，按時(shí)按量2.各種醫(yī)療護(hù)理穿刺后延長局部壓迫止血的時(shí)間3.嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征、皮膚黏膜、大便情況，注意有無牙齦及消化道出血情況

4.注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔皮膚清潔5.如有出血情況，及時(shí)通知醫(yī)師，并立即配合醫(yī)生給予積極的處理o:無出血現(xiàn)象的發(fā)生2024/9/27P6:知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)I:1.以通俗的語言講解疾病相關(guān)知識(shí)及絕對(duì)臥床的重要性2.低鹽低脂飲食，少食多餐，忌辛辣刺激食物3.講解保持情緒穩(wěn)定的重要性4.講解保持大便通暢的重要性，囑勿用力排便5.按時(shí)按量服藥o:患者已了解疾病相關(guān)知識(shí)，能積極配合治療。2024/9/27P7:營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與進(jìn)食差、貧血有關(guān)I:1.給予高蛋白、高維生素、易消化食物，加強(qiáng)營養(yǎng)，改善病人的全身情況。

2.給予輸血或濃縮紅細(xì)胞以減輕貧血和緩解機(jī)體的缺氧狀態(tài)。3.預(yù)防感染

o:患者現(xiàn)貧血有所改善。2024/9/27P8:潛在并發(fā)癥心力衰竭

猝死I:1.嚴(yán)密床旁心電監(jiān)護(hù)，觀察心律、心率情況2.觀察有無心衰癥狀，如呼吸困難、咳嗽咳痰、少尿、濕羅音。觀察生命體征情況。

3.嚴(yán)格掌握輸液滴速，控制液體入量，記錄患者的２４ｈ出入量。4.備好搶救藥品和器械，如吸痰器等。5.避免飽餐、用力排便、情緒激動(dòng)等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素。O:病人未發(fā)生心力衰竭、猝死2024/9/27P9:潛在并發(fā)癥低血糖反應(yīng)

I:1.按時(shí)進(jìn)食，生活規(guī)律2.不可隨便增加藥量3.每次用胰島素均應(yīng)仔細(xì)核對(duì)劑量4.q6h測血糖5.隨身帶糖果以備用

o:病人未發(fā)生低血糖反應(yīng)

2024/9/27

急性心肌梗塞護(hù)理常規(guī)：

1、入院24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息，無合并癥者24小時(shí)后在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下可行早期活動(dòng)，按“心梗病人康復(fù)活動(dòng)指南表”進(jìn)行活動(dòng)。做好病人的生活護(hù)理。

2、入院后嚴(yán)密觀察病情變化，給予心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、血壓、心律的變化，協(xié)助病人翻身、洗漱，滿足病人生活所需。

3、保持病室肅靜，謝絕探視，減少不良刺激，使病人得到充分的休息。并備好各種搶救藥品及搶救器械。4、入院后給予持續(xù)中流量吸氧（3-4升/分），以后根據(jù)病情改為低流量吸氧（1-2分），病情平穩(wěn)后停止吸氧。

5、給予低脂、低膽固醇、高維生素、清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜過飽。2024/9/276、保持大便通暢，入院后常規(guī)給予緩瀉劑，指導(dǎo)病人在床上排便，囑病人排便時(shí)勿用力，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，發(fā)生意外。7、對(duì)持續(xù)劇烈心絞痛的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)給予止痛劑。8、嚴(yán)格掌握輸液量及輸液速度，注意有無肺水腫出現(xiàn)。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。9、應(yīng)用抗凝劑治療者應(yīng)注意皮膚粘膜有無出血點(diǎn)、大小便顏色。10、做好病人的心理護(hù)理，及時(shí)了解病人的心理狀態(tài)，避免因不良心理因素影響而加重病情。2024/9/27健康宣教1.積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾病，避免肥胖及缺乏運(yùn)動(dòng)等不良因素。2.合理調(diào)整飲食，適當(dāng)控制進(jìn)食量，禁忌刺激性食物及煙、酒，少吃動(dòng)物脂肪及膽固醇、熱量、糖類含量較高的食物，多吃蔬菜、水果。3.避免各種誘發(fā)因素，如緊張、勞累、情緒激動(dòng)、便秘、感染等。4.注意勞逸結(jié)合，康復(fù)期適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。5.按醫(yī)囑服藥，隨身常備保健盒等，并定期門診隨訪，堅(jiān)持治療。6.指導(dǎo)病人及家屬當(dāng)病情突然變化時(shí)應(yīng)采取簡易應(yīng)急措施。

2024/9/27Killip分級(jí)方法：臨床上普通采用，簡便易行。I級(jí)是指急性心肌梗塞患者無心力衰竭；Ⅱ級(jí)指有輕度至中度的心力衰竭，肺羅音聽取范圍小于兩肺野之50%，出現(xiàn)第3心音，靜脈壓升高；Ⅲ級(jí)指有重度心力衰竭、肺水腫，肺羅音聽取范圍大于兩肺野的50%；Ⅳ級(jí)為心源性休克的患者。

2024/9/27

一度房室傳導(dǎo)阻滯：每個(gè)心房沖動(dòng)都傳導(dǎo)至心室，但PR間期超過0.20s。QRS波群形態(tài)正常者。二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：PR間期進(jìn)行性延長直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室；相鄰PR間期呈進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波不能下傳心室；包含受阻P波在內(nèi)的PR間期＜正常竇性PP間期的兩倍。二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯，但PR間期恒定不變。下傳搏動(dòng)的PR間期正?；蜓娱L。2：1房室阻滯可屬第二度Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滯。若同時(shí)記錄到3：2阻滯，第二個(gè)心動(dòng)周期之PR間期延長者，便可確認(rèn)為Ⅰ型阻滯。三度房室傳導(dǎo)阻滯：心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立，互不相關(guān)；心房率快于心室率，心房沖動(dòng)來自竇房結(jié)或心房異位節(jié)律（房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)）；心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其近鄰，心室率40～60次/min，QRS波群正常，心律亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，心室率可低至40次/min以下，QRS波群增寬，心室節(jié)律亦常不穩(wěn)定。

2024/9/27休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓0.5為正常

＝1為輕度休克,失血20％－30％

>1為休克

>1.5為嚴(yán)重休克,失血30％－50％

>2為重度休克,失血>50%輕度休克：失血量<800ml中度休克：800~1600ml重度休克：>1600ml2024/9/272024/9/27中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。它可判斷病人血容量、心功能與血管張力的綜合情況，有別于周圍靜脈壓力。后者受靜脈腔內(nèi)瓣膜與其他機(jī)械因素的影響，故不能確切反映血容量與心功能等狀況。

CVP測定常用于：1.急性心力衰竭：2.大量輸液或心臟病人輸液時(shí)；3.危重病人或體外循環(huán)手術(shù)時(shí)。

CVP正常值為0．49—1．18kPa(5一12cmH2O)，降低與增高均有重要

臨床意義。如休克病人CVP＜5cmH2O表示血容量不足，應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量。在補(bǔ)充血容量后，患者仍處于休克狀態(tài)，而CVP＞15cmH2O，則表示容量血管過度收縮或有心力衰竭的可能，應(yīng)控制輸液速度或采取其他相應(yīng)措施。

若CVP＞20cmH2O表示有明顯心力衰竭，且有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)，應(yīng)暫停輸液或嚴(yán)格控制輸液速度，并給予速效洋地黃制劑和利尿藥或血管擴(kuò)張劑。

注：少數(shù)重癥感染患者雖CVP＜15cmH2O，也有發(fā)生肺水腫者。2024/9/27

中心靜脈壓血壓

原因

處理原則

低

低

血容量嚴(yán)重不足

充分補(bǔ)液

低

正常

血容量不足

適當(dāng)補(bǔ)液

高

低

心功能不全或血容量相對(duì)過多

給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管

高

正常

容量血管過度收縮

舒張血管

正常

低

心功能不全或血容量不足

補(bǔ)液試驗(yàn)

Coronaryarteryanatomy過去AMI死亡率30%~40%

監(jiān)護(hù)措施應(yīng)用：死亡率15%

溶栓療法：死亡率8%

急診PTCA：死亡率進(jìn)一步降低至4%

死亡多在1w內(nèi)，以24h內(nèi)最多特征性心電圖改變

病理性Q波

ST段抬高

T波倒置QSTTAMI心電圖動(dòng)態(tài)演變

盡快恢復(fù)心肌的血液灌注保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大

心肌梗死治療原則再灌注心肌

冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內(nèi)

閉塞的冠狀動(dòng)脈再通

心肌再灌注溶栓治療優(yōu)點(diǎn)：國內(nèi)已普及和推廣；方便，不需特殊的儀器設(shè)備和專業(yè)人員；基層醫(yī)院也可開展；再通率可達(dá)60-80％。缺點(diǎn)：有禁忌癥；TIMIIII級(jí)血流低，30-35％；再閉塞率高，約30％；出血并發(fā)癥，顱內(nèi)出血0.5-1.0%。急診PTCA＋Stent優(yōu)點(diǎn)：冠脈再通率高，約90％；TIMIIII級(jí)血流率高達(dá)85％；再閉率很低；無出血并發(fā)癥；禁忌癥很少。缺點(diǎn)：需要一定條件設(shè)備和一組專業(yè)人員；難以普及到基層醫(yī)院?？沙霈F(xiàn)無再流現(xiàn)象溶栓急診PCI對(duì)人員和設(shè)備的要求無高再通率

60-80%約90%TIMIIII級(jí)血流

30-35%

85%再閉塞率高達(dá)30%很低顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)

0.5-1%幾乎無禁忌癥有很少兩者比較介入治療發(fā)病時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，伴心源性休克者可延長到18-36小時(shí)Door-to-ballon在90min直接PCI,補(bǔ)救性PCI和溶栓治療再通者的PCI溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)。溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高。1）適應(yīng)證：①病后12h內(nèi)，相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤75歲。②發(fā)病雖超過12h（6～18h之間），但痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者。③年齡雖>75歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者。2）禁忌證絕對(duì)禁忌證①活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向。②懷疑主動(dòng)脈夾層③長時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。⑤孕婦⑥活動(dòng)性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。3）常用藥物及用法1.

尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完；2.重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）⑤冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）欣維寧---鹽酸替羅非班氯化鈉注射液鹽酸替羅非班50ml：12.5mg…成份規(guī)格欣維寧---鹽酸替羅非班氯化鈉注射液用法用量…禁忌適應(yīng)癥:用法…注意事項(xiàng)…適應(yīng)癥:鹽酸替羅非班注射液與肝素聯(lián)用，適用于不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗塞病人，預(yù)防心臟缺血事件，適用于冠脈缺血綜合征病人進(jìn)行冠脈血管成形術(shù)或冠脈內(nèi)斑塊切除術(shù)，以預(yù)防與經(jīng)治冠脈突然閉塞有關(guān)的心臟缺血并發(fā)癥。用法用量:1本品僅供靜脈使用，需用無菌設(shè)備。本品可與肝素聯(lián)用，從同一液路輸入。

建議用微量泵輸入本品。必須注意避免長時(shí)間負(fù)荷輸入。還應(yīng)注意根據(jù)病人體重計(jì)算靜脈推注劑量和滴注速率。臨床研究中的病人除有禁忌癥外，均服用了阿司匹林。

用法用量:2不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗塞：

鹽酸替羅非班注射液與肝素聯(lián)用由靜脈輸注，起始30分鐘滴注速率為0.4μg/kg/min起始輸注量完成后，繼續(xù)以0.1μg/kg/min的速率維持滴注。用法用量:3在驗(yàn)證療效的研究中，本品與肝素聯(lián)用滴注一般至少持