醫(yī)院培訓(xùn)課件：《腦積水-腦室腹腔分流術(shù)護(hù)理查房》

病史介紹相關(guān)知識(shí)護(hù)理問(wèn)題腦積水——腦室腹腔分流術(shù)護(hù)理查房

神經(jīng)外科

病史介紹

2720床xx，女，48歲，因顱腦損傷術(shù)后一年余伴顱骨缺損，腦積水于2018年12月12日16:40入院，GCS評(píng)分15分，神清，失語(yǔ)，雙瞳孔等大等圓，直徑約2,5mm，對(duì)光反射靈敏。右側(cè)肢體偏癱，既往有手術(shù)史，無(wú)過(guò)敏史。入院時(shí)生命體征，T36·7度，P78次/分，R18次/分，BP106/65mmHg。12月14日，9:50，由床位醫(yī)生在無(wú)菌操作下行腰椎穿刺術(shù)，順利引流出無(wú)色透明液體約15ml,指導(dǎo)其去枕平臥6小時(shí)12月18日，8:40患者進(jìn)口進(jìn)食差，遵醫(yī)囑留置胃管，順利，予妥善固定。醫(yī)囑擬定于明日上午8點(diǎn)在全麻下行顱骨缺損＋腦室腹腔分流術(shù)，給予術(shù)前宣教，心理護(hù)理，相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。12月19日，8:40接入手術(shù)室。術(shù)中輸入懸浮紅細(xì)胞2U.12月19日，15:45，患者術(shù)后安返病房，入27N2床繼續(xù)治療，GCS評(píng)分15分，神清，雙瞳孔無(wú)異常，胸腹部敷料及頭部敷料外觀干燥，帶入皮下引流管一根在位暢，引流出血性液體，外露長(zhǎng)度約20cm,妥善固定?；颊吖艿阑撛u(píng)分17分，預(yù)防導(dǎo)管滑脫，跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)55分，床欄應(yīng)用，安全指導(dǎo)。深靜脈血栓評(píng)分10分，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。生命體征T36`5度，P102次/分，R20次/分，BP140/87mmHg,醫(yī)囑予止血，鎮(zhèn)靜，抗炎，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等對(duì)癥治療。12月19日16：16醫(yī)囑下病重，予上報(bào)。12月20日19:00T37·8度，予物理降溫，遵醫(yī)囑繼觀體溫變化。12月21日9:25遵醫(yī)囑搬至2720床繼續(xù)治療。相關(guān)知識(shí)

腦積水——腦室腹腔分流術(shù)黃敏腦積水腦積水(hydrocephalus)是由于各種原因引起的腦脊液分泌過(guò)多、循環(huán)受阻或吸收障礙導(dǎo)致腦脊液在腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔積聚，使腦室擴(kuò)大、腦實(shí)質(zhì)相應(yīng)減少的神經(jīng)外科常見(jiàn)病。

腦積水分為梗阻性腦積水和交通性腦積水，治療以腦室一腹腔分流為主。分流管阻塞、感染、引流過(guò)度，是分流手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)——腦積水是腦外科常見(jiàn)病癥，臨床主要表現(xiàn)為高顱壓癥候群，肢體活動(dòng)障礙，大小便失禁以及腦室擴(kuò)大，腦組織葵縮等。定義:又稱(chēng)V—P分流術(shù)，是建腦脊液循環(huán)通路，對(duì)腦脊液進(jìn)行分流改道，將超過(guò)正常腦室量的腦脊液經(jīng)引流至腹腔等體腔內(nèi)，以降低顱內(nèi)壓是防止腦萎縮的一種重要方法。

腦室腹腔分流術(shù)的適應(yīng)癥

治療各種類(lèi)型梗阻性及交通性腦積水的病人。

禁忌癥1、顱內(nèi)感染尚未控制者

2、腹腔有炎癥或腹水者

3、妊娠期婦女

4、腦室系統(tǒng)有新鮮出血者

5、腦脊液蛋白含量過(guò)高

6、分流術(shù)術(shù)野{頭、頸、胸、腹部}有感染病灶者

分流方法

常用分流方法有：腦室—心房分流腦室—腹腔分流腦室—胸導(dǎo)管分流其中腦室—腹腔分流效果好，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，因而最常用。將一條小導(dǎo)管置入腦室，與導(dǎo)管連接的泵將腦脊液泵出大腦。泵的另一端也連接一條導(dǎo)管，通過(guò)經(jīng)由耳后、頸、胸的皮下隧道到腹膜腔。腦脊液在腹膜腔內(nèi)被吸收。常規(guī)術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)一、體溫＞38.5°C以上應(yīng)給以冰敷、冰枕、冰袋放置兩側(cè)頸部、雙腋下及腹股溝。二、清醒病人鼓勵(lì)咳嗽，昏迷病人定時(shí)翻身叩背，及時(shí)清除呼吸道分泌物。三、術(shù)后病人血壓穩(wěn)定就可以抬高床頭15度，以利頭部靜脈回流，減輕顱內(nèi)靜脈淤血，每天定時(shí)擠壓分流管按壓閥門(mén)1－2次，以保持分流管通暢,注意避免頭部劇烈活動(dòng)。四、切口護(hù)理：注意切口敷料不要弄濕,否則應(yīng)告知醫(yī)護(hù)人員及時(shí)更換敷料。五、留置尿管護(hù)理：尿管定時(shí)開(kāi)放(2小時(shí)開(kāi)放一次10分鐘,清醒病人有尿意時(shí)才開(kāi)放尿管)。六、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：給以高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，清醒病人肛門(mén)排氣后應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食。七、病人術(shù)后早期會(huì)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐或食欲下降等癥狀，主要為腦脊液對(duì)腹膜的刺激所致，一般1周左右可消失。分流術(shù)后注意事項(xiàng)——消化道癥狀患者表現(xiàn)的消化道癥狀有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、食欲下降等癥狀，主要是腦脊液對(duì)腹膜的刺激所致。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者腹部情況，包括聽(tīng)診腸鳴音等。出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，輕者可一周左右恢復(fù)，重者應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。腦室腹腔分流術(shù)后，待排氣以后方可進(jìn)食，一般先進(jìn)易消化的流質(zhì)飲食，無(wú)不適癥狀以后再進(jìn)普通飲食。分流術(shù)后注意事項(xiàng)——感染

常見(jiàn)的感染有顱內(nèi)感染和局部感染

1防止術(shù)后感染，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，

2術(shù)后觀察切口的滲血滲液情況，及時(shí)換敷料，保持敷料的清潔干燥。

3定時(shí)更換體位，防止手術(shù)部位長(zhǎng)期受壓。

4發(fā)現(xiàn)切口感染時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，應(yīng)用有效的抗生素。

5若術(shù)后體溫持續(xù)升高，腰椎穿刺及腦脊液常規(guī)、生化培養(yǎng)等，分流術(shù)后注意事項(xiàng)——低顱壓綜合癥術(shù)后造成低顱壓癥狀的原因:1分流管選擇不當(dāng)：應(yīng)術(shù)前測(cè)顱壓，根據(jù)顱內(nèi)壓力選擇合適的分流管。2病人直立時(shí)腦室內(nèi)壓低于大氣壓，導(dǎo)致過(guò)度分流，其癥狀表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心等，出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)讓患者平臥，逐漸適應(yīng)，嚴(yán)重者可給予生理鹽水靜脈點(diǎn)滴。分流術(shù)后注意事項(xiàng)——分流管阻塞分流管阻塞包括腦室端阻塞和腹腔端阻塞腦室端阻塞：由腦組織，血凝塊及脈絡(luò)從引起，腹腔端阻塞：由網(wǎng)膜包繞，分流管扭曲、壓扁、打折引起。臨床表現(xiàn)：成人主要為顱內(nèi)壓增高的癥狀，常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。術(shù)后間斷按壓減壓閥可減少堵管的發(fā)生一旦堵管后，輕度阻塞者反復(fù)按壓減壓閥可使分流管再通，嚴(yán)重者常需更換分流裝置一、手術(shù)以前的癥狀是否再現(xiàn)，如頭痛、惡心或無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔吐以及反應(yīng)遲鈍、癡呆、行走不穩(wěn)、大小便失禁等。如病人頭部曾做過(guò)去骨板減壓術(shù)，則留意病人顱骨減壓窗部分是否脹起。出現(xiàn)上述癥狀提示分流管阻塞或其他原因引起的分流不足。二、病人出現(xiàn)的頭暈、頭痛，平臥時(shí)癥狀減輕，坐起或站立時(shí)加重則為分流過(guò)度。三、注意掩埋分流管部位的皮膚有無(wú)紅腫、瘀黑，盡量避免壓迫、摩擦此處皮膚，洗頭洗澡時(shí)應(yīng)加注意，盡量不去發(fā)廊洗頭，嚴(yán)防皮膚抓傷。四、如有發(fā)熱、腹脹腹痛或癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙等應(yīng)盡快到醫(yī)院治療。五、定時(shí)按壓分流管單向閥，觀察壓下及彈起是否靈敏以檢查分流管工作是否正常一、護(hù)理問(wèn)題緊張：與知識(shí)缺乏有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：與肢體功能障礙有關(guān)疼痛：與腦脊液回流有關(guān)腹脹：與腦脊液對(duì)腹腔刺激引起腸蠕動(dòng)減弱有關(guān)潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高二、護(hù)理措施

1、術(shù)前護(hù)理：心理護(hù)理：多溝通，多陪飲食護(hù)理：少量多餐，優(yōu)質(zhì)飲食癥狀護(hù)理：生命體征，按時(shí)按量用藥術(shù)前準(zhǔn)備：備皮(胸部由鎖骨上部到恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋線，包括同側(cè)1／3和腋窩部，注意臍部清潔）特殊準(zhǔn)備：小兒患者，手術(shù)前測(cè)量頭圍以便與術(shù)后比較；準(zhǔn)備頭部、頸部、腹壁皮膚：觀察有無(wú)頭皮、顱內(nèi)腹腔等處感染性疾病，感染控制后方可施行手術(shù)

2、術(shù)后護(hù)理：

1）密切觀察意識(shí)、瞳孔變化，生命體征及肢體活動(dòng)

2）注意T＞38.5°以上應(yīng)采取有效的降溫措施同時(shí)要觀察面色、P、R及出汗體征，防止引起虛脫。

3）保持呼吸道通暢：氧流量為2－4L/min，清醒病人鼓勵(lì)咳嗽，昏迷病人定時(shí)吸痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物4）保持分流管通暢：

a、抬高床頭15~30°，以利頭部靜脈回流，減輕顱內(nèi)靜脈淤血

b、每天定時(shí)擠壓分流管按壓閥門(mén)1－3次，以保持分流管通暢。（按時(shí)按壓閥門(mén)術(shù)后防止引流管堵塞，手術(shù)后用甲紫做好閥門(mén)標(biāo)記，術(shù)后1～3天，每天按壓閥門(mén)1～3次，每次15下左右，注意用力要均

5）切口護(hù)理：有無(wú)滲血，敷料是否干燥清潔。6）留置尿管護(hù)理：防擠壓，扭曲脫落，定時(shí)更換

7）防褥瘡護(hù)理：每2h翻身一次，保持床單清潔干燥，注意病人皮膚清潔，每天床上擦浴一次。

8）飲食護(hù)理：肛門(mén)排氣后方可進(jìn)食流質(zhì)飲食，早期不應(yīng)進(jìn)食易產(chǎn)氣食物，如牛奶，大豆，餅干等，必要時(shí)腹部濕熱敷刺激蠕動(dòng)。術(shù)后并發(fā)癥1.分流系統(tǒng)阻塞，包括腦室端阻塞，腹腔端阻塞、分流泵閥阻塞。2.感染，包括顱內(nèi)感染、腹腔感染及皮下感3.分流過(guò)度導(dǎo)致硬膜下積液、出血、低顱壓綜合征4.術(shù)后癲癇并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：1）感染圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗生素。保持病室清潔。保持切口敷料及床單元的整潔干燥，注意體溫變化，若體溫>40℃，呈持續(xù)性，疑是顱內(nèi)感染，常規(guī)做腦脊液及血液培養(yǎng)。2）引流過(guò)度觀察患者有無(wú)頭痛、惡心坐起時(shí)加重等。3）引流管堵塞表現(xiàn)為原有癥狀不改善或加重，按壓閥門(mén)后不復(fù)原，復(fù)查顱腦CT護(hù)理問(wèn)題及措施

趙曼黃敏

首優(yōu)：感染的風(fēng)險(xiǎn)疼痛營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量電解質(zhì)紊亂脫管的風(fēng)險(xiǎn)皮膚完整性受損中優(yōu)：受傷的風(fēng)險(xiǎn)墜床的風(fēng)險(xiǎn)睡眠形態(tài)紊亂知識(shí)缺乏焦慮次優(yōu)：舒適的改變語(yǔ)言溝通障礙潛在并發(fā)癥：廢用綜合征深靜脈血栓腦積水低顱壓綜合征顱內(nèi)感染導(dǎo)管阻塞脫管腹腔臟器損傷P:感染——與長(zhǎng)期留置各管道、長(zhǎng)期臥床、肺部感染有關(guān)I:定時(shí)協(xié)助翻身、叩背嚴(yán)格無(wú)菌操作，妥善固定各留置管道，觀察術(shù)后切口處敷料情況及時(shí)更換，合理使用抗生素嚴(yán)格室內(nèi)空氣消毒，保持室內(nèi)濕度、溫度適宜加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，會(huì)陰擦洗、口腔護(hù)理按時(shí)給予霧化吸入，按需吸痰定時(shí)檢查血常規(guī)及腎功能O患者體溫正常無(wú)感染癥狀發(fā)生評(píng)價(jià)：患者體溫正常

P:疼痛——與手術(shù)后傷口及顱內(nèi)壓增高，血液刺激腦膜有關(guān)

I:密切觀察患者甚至瞳孔及生命體征變化嚴(yán)密觀察術(shù)后切口敷料及留置導(dǎo)管情況提供安靜舒適的環(huán)境心理護(hù)理并請(qǐng)?jiān)试S時(shí)可抬高床頭15°-30°遵醫(yī)囑合理使用止痛藥物O：患者無(wú)疼痛癥狀發(fā)生評(píng)價(jià):患者疼痛癥狀未發(fā)生P:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量——與進(jìn)食形態(tài)改變有關(guān)I：給于高蛋白高熱量流質(zhì)飲食少量多餐遵醫(yī)囑用藥?kù)o脈補(bǔ)液給患者家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)監(jiān)測(cè)病人進(jìn)食情況O：病人體重維持在基礎(chǔ)水平評(píng)價(jià)：病人能經(jīng)口少量進(jìn)食

P:電解質(zhì)紊亂——與攝入量不足有關(guān)I：給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)給以飲食補(bǔ)鈉定時(shí)復(fù)查電解質(zhì)嚴(yán)格控制出入量O：患者電解質(zhì)在兩周內(nèi)得到糾正評(píng)價(jià)：患者復(fù)查電解質(zhì)正常P:脫管的風(fēng)險(xiǎn)----與患者健側(cè)肢體活動(dòng)有關(guān)I:向患者家屬講解各留置管道的重要性，并做好各管道的標(biāo)識(shí)妥善固定各留置管道，必要時(shí)給予約束帶約束密切觀察各管道通暢情密切觀察患者肢體活動(dòng)情況O：未發(fā)生脫管現(xiàn)象評(píng)價(jià)：患者在住院期間發(fā)生一次胃管脫落現(xiàn)象

P：皮膚完整性受損——軀體活動(dòng)障礙，長(zhǎng)期臥床，應(yīng)用約束帶有關(guān)I：做好局部護(hù)理，按時(shí)翻身叩背，防止皮膚受壓加強(qiáng)皮膚護(hù)理保持肢體功能位加強(qiáng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的攝入，增強(qiáng)抵抗力按時(shí)交接約束處皮膚情況嚴(yán)格交接班O:患者皮膚完好無(wú)破損，無(wú)壓瘡評(píng)價(jià):患者無(wú)壓瘡發(fā)生

P:受傷的風(fēng)險(xiǎn)----與行為不受控制有關(guān)I：做好人工約束防止患者抓傷切口處皮膚給予患者及家屬做好安全宣教O(píng)：患者未發(fā)生受傷事件評(píng)價(jià):受傷事件未發(fā)生P:墜床的風(fēng)險(xiǎn)----與行為不能自控，健側(cè)肢體活動(dòng)有關(guān)I：加強(qiáng)人工約束，給于護(hù)欄約束帶應(yīng)用做好交接班，給予家屬患者安全告知O：患者未發(fā)生墜床事件評(píng)價(jià)：患者墜床事件未發(fā)生P:睡眠形態(tài)紊亂——與長(zhǎng)期臥床，生物鐘規(guī)律變化有關(guān)I:為患者創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，治療護(hù)理集中性操作，減少不必要的打擾，確?；颊咚哔|(zhì)量。白天指導(dǎo)患者鍛煉，改變白天睡眠過(guò)多的習(xí)慣，改變患者混亂的睡眠習(xí)慣O:改善患者紊亂的睡眠狀態(tài)評(píng)價(jià)：患者仍存在睡眠紊亂狀態(tài)P:語(yǔ)言溝通障礙——與疾病的影響及心理因素有關(guān)I：多與患者溝通交流，有針對(duì)性的進(jìn)行語(yǔ)言功能訓(xùn)練重拾患者信息，反復(fù)練習(xí)，循序漸進(jìn)反復(fù)強(qiáng)化。O：患者能說(shuō)簡(jiǎn)單的詞或句子，減輕語(yǔ)言障礙評(píng)價(jià)：患者能用簡(jiǎn)單的詞表達(dá)自己的意愿

P:舒適的改變----與長(zhǎng)期臥床、留置管道疼痛有關(guān)

I：判斷疼痛程度，原因，及時(shí)處理保持病室安靜安全，溫濕度適宜更換臥位，肢體按摩心理護(hù)理多陪伴病人，消除消極情緒轉(zhuǎn)移注意力O:患者睡眠良好，感覺(jué)舒適評(píng)價(jià)：患者不適癥狀較前有緩解P:知識(shí)缺乏-與文化結(jié)構(gòu)不同有關(guān)P:焦慮——與擔(dān)心預(yù)后效果不良情緒有關(guān)I：幫助病人及家屬尋找不良情緒原因，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，樹(shù)立建立戰(zhàn)勝疾病信心向病人及家屬講解疾病及康復(fù)知識(shí)保持良好的情緒，消除疑慮，取得信任觀察患者情緒變化，避免不良刺激。O：降低患者消極情緒，能夠配合治療護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能配合治療及護(hù)理P:潛在并發(fā)癥:廢用綜合征——與長(zhǎng)期臥床，肢體活動(dòng)障礙有關(guān)

I：保持肢體功能位定時(shí)翻身，關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)肢體按摩配合針灸治療，防止肌肉攣縮O：患者無(wú)肌肉攣縮。評(píng)價(jià)：患者肢體活動(dòng)障礙癥狀較前緩解P:潛在