出血的診斷和治療（急診醫(yī)學(xué)課件）

出血消化道出血消化道出血從食管到肛管的消化道，包括胰腺、膽道的急性出血。主要表現(xiàn)為嘔血、黑便，可致失血性休克。消化道出血消化道出血是常見(jiàn)的臨床急癥，出血量超過(guò)1000ml或血容量減少20%以上，可危及生命。多見(jiàn)于40-70歲人群。上消化道上消化道——Treitz韌帶以上的消化道，包括：食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道。下消化道下消化道——Treitz韌帶以下的：空腸、回腸、大腸（盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸）。下消化道出血表現(xiàn)為便血、黑便。95%來(lái)自結(jié)腸。一、上消化道出血上消化道出血上消化道出血男性多于女性（大約為2：1）。上消化道出血較下消化道出血常見(jiàn)。（一）病因與分類常見(jiàn)出血原因上消化道出血最常見(jiàn)的病因是消化性潰瘍。下消化道出血最常見(jiàn)的病因是大腸癌。上消化道出血病因消化性潰瘍腫瘤食管、胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變炎癥損傷血管異常鄰近器官或組織疾病全身疾病其他：食管賁門撕裂綜合征食管胃底靜脈曲張正常食管粘膜食道癌（二）臨床表現(xiàn)嘔血及便血1周圍循環(huán)衰竭2臨床表現(xiàn)貧血3發(fā)熱4氮質(zhì)血癥51、嘔血及便血上消化道出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血，多呈咖啡樣胃內(nèi)容物。出血量大，速度快，呈暗紅色或鮮紅色，可有血凝塊。均有黑便，可呈柏油樣便。臨床表現(xiàn)2、周圍循環(huán)衰竭大量出血可導(dǎo)致血容量銳減，導(dǎo)致失血性休克。頭暈、心悸、乏力、血壓偏低、心率加快、肢端發(fā)冷、直立性暈厥。甚至神志障礙、少尿或無(wú)尿。臨床表現(xiàn)3、貧血出血早期，外周血的血紅蛋白濃度可無(wú)明顯變化。出血3~4h后，才呈現(xiàn)血紅蛋白減少。慢性消化道出血可僅表現(xiàn)為貧血，出現(xiàn)頭暈、乏力、活動(dòng)后氣促、心悸等癥狀。臨床表現(xiàn)4、發(fā)熱臨床表現(xiàn)多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱。原因：貧血、周圍循環(huán)衰竭、血紅蛋白被分解吸收后，作為一種致熱源，導(dǎo)致體溫升高，即“吸收熱”。為低~中度發(fā)熱，一般不超過(guò)38.5℃。5、氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)出血后數(shù)小時(shí)，經(jīng)腸道吸收過(guò)量蛋白質(zhì)，導(dǎo)致BUN上升，24~48h達(dá)高峰，3~4天后降至正常。稱為腸源性氮質(zhì)血癥。BUN超過(guò)40mmol/L，而肌酐正常，提示消化道出血量大。消化道出血3~4天后BUN仍升高，應(yīng)注意查肌酐，警惕腎衰。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查糞便隱血試驗(yàn)1血常規(guī)2實(shí)驗(yàn)室檢查血尿素氮3其他：肝腎功能4實(shí)驗(yàn)室檢查1、隱血試驗(yàn)嘔吐物或糞便中血量超過(guò)5ml，隱血試驗(yàn)即可呈陽(yáng)性。是診斷消化道出血的重要依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室檢查2、血常規(guī)Hb<100g/LRBC丟失50%出血早期可無(wú)貧血。出血3~4個(gè)小時(shí)后由于體液代償或補(bǔ)液擴(kuò)容治療，血液稀釋，方可出現(xiàn)正細(xì)胞正色素性貧血。3、腎功能出血后數(shù)小時(shí)，BUN上升，24~48h達(dá)高峰，3~4天后降至正常。多數(shù)不超過(guò)14.3mmol/l（正常成人空腹BUN為3.2-7.1mmol／L，或9-20mg／dl）。實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查1、內(nèi)鏡檢查根據(jù)不同的出血部位，選擇不同的內(nèi)鏡：胃鏡、十二指腸鏡、小腸鏡、結(jié)腸鏡等。胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選方法。多主張?jiān)诔鲅?4-48h內(nèi)進(jìn)行。輔助檢查2、X線鋇劑檢查適用于慢性出血或出血已停止，病情已穩(wěn)定者。對(duì)懷疑病變?cè)谑改c降段以下小腸段者，有特殊診斷價(jià)值。輔助檢查3、選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈造影當(dāng)出血速度較快時(shí)，可觀察到造影劑漏出?？捎糜谛g(shù)前出血定位及介入止血治療。一般出血速度超過(guò)0.5ml/min即可顯影。輔助檢查4、B超、CT等影像學(xué)檢查可了解肝硬化、腹水、結(jié)石、腫瘤等病變情況。（四）診斷與鑒別診斷1、判斷是否消化道出血：病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果。2、排除消化道以外的出血（1）鑒別嘔血和咯血；（2）排除口、鼻、咽喉部出血；（3）排除進(jìn)食引起的黑便（動(dòng)物血、炭粉、鐵劑、鉍劑）。鑒別診斷規(guī)律上腹痛，進(jìn)食或服用制酸劑可緩解嗜酒、肝炎或血吸蟲病史肝硬化、門脈高壓癥？進(jìn)行性體重下降、厭食、貧血；胃癌？消化性潰瘍？有服用阿司匹林、類固醇藥物史出血性胃炎？病史2、上、下消化道出血的鑒別鑒別診斷鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血病史嘔血史，曾有潰瘍、肝、膽病史常有下腹痛、排便異常、血便史出血先兆上腹痛，惡心，嘔吐中下腹不適，下墜感出血方式嘔血位柏油樣便便血，無(wú)嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便，無(wú)血塊暗紅或鮮紅色，最多時(shí)可有血塊出血>5~10ml糞便潛血試驗(yàn)（+）出血50~100ml黑便胃內(nèi)積血250~300ml嘔血短時(shí)間內(nèi)出血>1000ml周圍循環(huán)衰竭3、出血嚴(yán)重程度的估計(jì)出血100~200ml柏油樣便鑒別診斷出血量>400ml全身癥狀：頭暈、心慌、乏力身體狀況評(píng)估4、出血程度的評(píng)估分級(jí)失血量血壓（mmHg）脈搏（次/分）血紅蛋白（g/L）輕度<500基本正常正常無(wú)變化中度500~1000下降>10070-100重度>1500收縮壓<80>120<70鑒別診斷5、判斷有無(wú)再次出血（1）反復(fù)嘔血、黑便次數(shù)及量增多，或排出暗

紅甚至鮮紅色血便。（2）胃管抽出物含有較多鮮血。（3）24h內(nèi)積極補(bǔ)液治療后，血壓和脈搏仍不

能穩(wěn)定或中心靜脈壓仍在下降。（4）Hb、RBC、Hct繼續(xù)下降，Ret、BUN持

續(xù)升高。鑒別診斷（五）急診處理急救處理措施一般措施控制活動(dòng)性出血積極擴(kuò)容防治并發(fā)癥急救處理措施一般措施積極擴(kuò)容控制出血防治并發(fā)癥（1）臥床休息，保持安靜，減少活動(dòng)。（2）建立靜脈通道，必要時(shí)開放中心靜脈。（3）禁食：頻繁嘔血及食管胃底靜脈曲張破裂。（4）吸氧。飲食指導(dǎo)消化性潰瘍無(wú)嘔血者：少量多餐流質(zhì)飲食。大出血休克、嘔血、便血者禁食，嘔血停止12~24h后開始進(jìn)流質(zhì)。食管胃底靜脈曲張破裂出血在出血停止后2~3天給予低蛋白流質(zhì)飲食。飲食指導(dǎo)病情穩(wěn)定后，可按流質(zhì)——半流質(zhì)——軟食的順序恢復(fù)飲食。流質(zhì)：果汁、牛奶、豆?jié){、米湯、湯水等。飲食指導(dǎo)半流質(zhì)：粥、藕粉、糊類、蒸蛋等。飲食指導(dǎo)軟食：介于半流質(zhì)到普通飲食之間，不需要費(fèi)力咀嚼，易消化。如：面條、餛飩、包子、魚肉等。飲食指導(dǎo)忌食生冷硬、刺激性食物。急救處理措施一般措施積極擴(kuò)容控制出血防治并發(fā)癥開放2~3條靜脈通道；輸血指征：（1）體位性低血壓（與平臥位相比，站立位收縮壓下降20mmHg或舒張壓下降10mmHg）（2）Hb<70g/L;（3）收縮壓<90mmHg。急救處理措施一般措施積極擴(kuò)容控制出血防治并發(fā)癥輸血注意事項(xiàng)：查血型、配血；無(wú)血源時(shí)可輸右旋糖酐、代血漿；避免輸液輸血過(guò)快造成肺水腫；肝硬化者宜輸新鮮血，由于庫(kù)存血含氨量較高，可誘發(fā)肝性腦病。急救處理措施一般措施積極擴(kuò)容控制出血防治并發(fā)癥輸血注意事項(xiàng)：查血型、配血；無(wú)血源時(shí)可輸右旋糖酐、代血漿；避免輸液輸血過(guò)快造成肺水腫；肝硬化者宜輸新鮮血，由于庫(kù)存血含氨量較高，可誘發(fā)肝性腦病。急救處理措施一般措施積極擴(kuò)容控制出血防治并發(fā)癥（1）肺部感染：嘔吐物誤吸入肺。（2）急性肺水腫：輸液、輸血過(guò)多、過(guò)快。（3）腎功能損害（4）水、電解質(zhì)失衡（六）消化性潰瘍出血的止血措施內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡下止血起效迅速，療效確切，是消化性潰瘍出血的首選止血措施。可行止血藥物噴灑、鈦夾夾閉、局部注射止血藥（1∶10000腎上腺素鹽水）、電凝、燒灼等。鈦夾止血藥物止血1.抑酸藥物胃內(nèi)酸度過(guò)強(qiáng)，會(huì)影響潰瘍愈合、血小板聚集及纖維蛋白凝塊的形成。常用：H2受體拮抗劑、

質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托

拉唑、雷貝拉唑、萊米諾拉唑、埃索美拉唑。藥物止血（1）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑：40-80mg，1-2次/d，靜脈注射。（2）H2受體拮抗劑雷尼替丁：50mg，Q6h，靜脈滴注。法莫替?。?0mg，Q12h，靜脈滴注。藥物止血2.其他止血藥物（1）生長(zhǎng)抑素抑制胃泌素和胃酸及胃蛋白酶的分泌，可治療消化性潰瘍出血。藥物止血生長(zhǎng)抑素治療食道靜脈曲張破裂出血24小時(shí)內(nèi)的止血率為53-100%，與三腔二囊管相近，優(yōu)于血管加壓素。對(duì)消化性潰瘍及急性糜爛出血性胃炎的止血率達(dá)93.3%,優(yōu)于立止血、凝血酶、垂體后葉素藥物止血生長(zhǎng)抑素——思他寧（3mg/瓶）用法：首劑0.25mg，緩慢iv

或快速靜滴(3～5分鐘內(nèi)）。再以0.25mg/h的速度，持續(xù)靜滴。（兩次輸液間隔超過(guò)5分鐘,應(yīng)重新注射首劑）當(dāng)出血停止后（一般在12～24h內(nèi)），再繼續(xù)用藥48～72h，以防再次出血。藥物止血2.其他止血藥物（2）去甲腎上腺素消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml，50ml，Q4h/Q6h/Q8h。口服或經(jīng)胃管注入。（3）凝血酶、云南白藥、維生素K、凝血因子、纖維蛋白原、血漿、血小板等。（七）食管胃底靜脈曲線出血的止血措施藥物止血1.生長(zhǎng)抑素可明顯減少內(nèi)臟器官的血流量而不引起體循環(huán)動(dòng)脈血壓的顯著變化，因而可治療食管胃底靜脈曲張破裂出血。用法同前。藥物止血2.血管加壓素通過(guò)減少門脈血流量、門體側(cè)支循環(huán)血流量和曲張靜脈壓力而減少出血。目前已經(jīng)少用。不良反應(yīng)如下：血管平滑肌收縮——血壓升高，心絞痛，心梗（可加用硝甘減輕不良反應(yīng)）胃腸道平滑肌收縮——腹痛、腹瀉子宮平滑肌收縮——宮縮加強(qiáng)內(nèi)鏡下止血經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑可控制急性出血，又可以治療食管胃底靜脈曲張。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委熑欢夜軌浩戎寡ㄟ^(guò)胃囊及食管囊壓迫出血部位止血。胃囊食管囊胃管不作為首選止血措施。藥物止血效果不良時(shí)，暫時(shí)的止血措施。缺點(diǎn)：患者痛苦大，護(hù)理措施繁瑣，停用后早期再出血率高。并發(fā)癥：吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜壞死等。放射介入治療如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)，可有效地控制出血。適用于對(duì)藥物和內(nèi)鏡治療難以控制的曲張靜脈出血和等待肝移植的患者，有增加肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)。外科手術(shù)止血有藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效、無(wú)法施行放射介入治療的情況下，可使用急診外科手術(shù)控制曲張靜脈出血和預(yù)防再出血。效果確切，但圍手術(shù)期病死率高，術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高。心理護(hù)理對(duì)患者及家屬說(shuō)明消化道出血相關(guān)知識(shí)，消除恐懼、緊張心理。適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。消化道出血的預(yù)防（1）合理飲食；（2）戒煙禁酒；（3）避免辛辣刺激、生硬食品；（4）規(guī)律作息；（5）定期復(fù)查，遵醫(yī)囑服藥；（6）避免口服損傷胃粘膜藥物。

出血咯血咯血咯血——喉腔、氣管、支氣管和肺組織出血，血液經(jīng)咳嗽由口腔排出?？┭可倭靠┭禾抵袔а?，24小時(shí)咯血量<100ml。中等量咯血：24小時(shí)咯血量100-500ml。大咯血：一次咯血>200ml，或24小時(shí)咯血量500ml以上。一、病因與分類一、病因與分類少量咯血多由于劇烈咳嗽或炎癥導(dǎo)致氣管支氣管毛細(xì)血管破裂。大咯血多由于支氣管破裂引起。一、病因與分類咯血病因與分類出血部位疾病較小支氣管結(jié)構(gòu)支氣管擴(kuò)張癥、結(jié)核、腫瘤、支氣管炎癥氣管和大支氣管原發(fā)性腫瘤、支氣管囊腫、重癥急性支氣管炎肺實(shí)質(zhì)原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤、肺梗死、肺膿腫、急性肺炎心血管左心衰竭、二尖瓣狹窄、肺栓塞、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓咽部和喉部淋巴瘤、癌癥、結(jié)核性潰瘍出凝血障礙血小板減少、彌散性血管內(nèi)凝血、維生素K依賴因子缺乏全身性疾病流行性出血熱、鉤端螺旋體病（肺出血型）、白血病等二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制1.血管通透性增加肺部感染、中毒或血管栓塞，病原體及其代謝產(chǎn)物可損害微血管或通過(guò)血管活性物質(zhì)使微血管壁通透性增加，紅細(xì)胞從擴(kuò)張的微血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙進(jìn)入肺泡，引起小量咯血。二、發(fā)病機(jī)制2.血管壁侵蝕破裂肺部慢性感染使血管壁彈性纖維受損，局部形成小動(dòng)脈血管瘤，劇烈咳嗽或動(dòng)作時(shí)動(dòng)脈瘤破裂，導(dǎo)致大量出血。多見(jiàn)于空洞性肺結(jié)核。二、發(fā)病機(jī)制3.肺血管內(nèi)壓力增高風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、高血壓心臟病等情況下肺血管內(nèi)壓力增高，可造成血液外滲或小血管破裂而引起咯血。二、發(fā)病機(jī)制4.凝血功能障礙由于凝血因子缺陷或凝血過(guò)程障礙及血管收縮不良等因素，在全身性出血傾向的基礎(chǔ)上也可能出現(xiàn)咯血。常見(jiàn)于血小板減少性紫癜、白血病等血液病。三、臨床表現(xiàn)常見(jiàn)咯血的病因與臨床表現(xiàn)病因病史體檢氣管、肺部感染有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，流行病學(xué)及接觸史肺部啰音或?qū)嵶冃难懿∮行陌昴げ』蚋哐獕翰∈?、肺?dòng)脈高壓、肺水腫心臟雜音、頸靜脈擴(kuò)張、肺部啰音、心衰表現(xiàn)肺栓塞起病急、胸痛、創(chuàng)傷或手術(shù)史、深靜脈炎史心動(dòng)過(guò)速、發(fā)紺、胸腔積液、靜脈炎等肺部及轉(zhuǎn)移征象肺癌出血性疾病注意年齡、吸煙史、呼吸道癥狀、貧血、血液病、血小板異常史肺部及轉(zhuǎn)移征象面色蒼白、出血傾向四、實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查1.痰檢查有助于發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌、真菌、細(xì)菌、癌細(xì)胞、寄生蟲卵、心力衰竭細(xì)胞等。2.血常規(guī)、出凝血功能檢查有助于出血性疾病診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查3.影像學(xué)檢查（1）X線：可初步判斷胸部病變的性質(zhì)及出血部位。（2）CT：可顯示次級(jí)肺小葉為基本單位的細(xì)微結(jié)構(gòu)，可明確病變性質(zhì)及出血部位。（3）纖維支氣管鏡檢查：原因不明的咯血或支氣管阻塞肺不張患者，可在直視在取活檢或取異物，將血液及痰液吸出，行局部灌洗。（4）放射性核素：有助于肺癌與肺部其他腫物的鑒別。實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查五、診斷及鑒別診斷肺結(jié)核1支氣管擴(kuò)張2可引起咯血的呼吸系統(tǒng)疾病肺癌3肺炎4先天性肺囊腫5（1）呼吸癥狀咳嗽，干咳或咳少量痰。出現(xiàn)空洞或伴感染時(shí)痰量增多，痰中帶血或大咯血?？捎行赝?、呼吸困難。肺結(jié)核（2）全身中毒癥狀發(fā)熱：常見(jiàn)午后低熱。也可見(jiàn)中、高熱?？砂楸I汗，乏力，食欲降低，體重減輕。肺結(jié)核（3）體征與病變的性質(zhì)和范圍有關(guān)。大量胸腔積液：氣管移位，叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音消失，語(yǔ)音共振減弱或消失。干酪性肺炎：肺實(shí)變體征，細(xì)小濕啰音。肺結(jié)核（4）病原學(xué)檢查痰液檢查見(jiàn)結(jié)核分枝桿菌可確診。肺結(jié)核（5）X線、CT、纖支鏡檢查（1）病史患者幼年常有麻疹，百日咳，支氣管肺炎，肺結(jié)核等病史，以后常有反復(fù)發(fā)作的呼吸道感染。支氣管擴(kuò)張臨床特點(diǎn)（2）癥狀慢性咳嗽伴大量膿痰。晨起或入夜臥位時(shí)痰量增多。反復(fù)咯血。血量從痰中帶血至大量咯血不等。肺部同一部位反復(fù)感染。支氣管擴(kuò)張臨床特點(diǎn)（3）體征病變重或繼發(fā)感染時(shí)?？陕劶跋滦夭?、背部固定而持久的局限性粗濕啰音。有時(shí)可聞及哮鳴音。結(jié)核引起的支擴(kuò)多見(jiàn)于肩胛間區(qū)，咳嗽時(shí)可聞及干濕啰音。慢性患者可有杵狀指（趾）、肺氣腫征。支氣管擴(kuò)張臨床特點(diǎn)（4）輔助檢查痰培養(yǎng)可見(jiàn)病原菌。胸部X線：肺紋理增多、增粗、排列紊亂。支氣管柱狀擴(kuò)張時(shí)，呈軌道征；囊狀擴(kuò)張時(shí)呈卷發(fā)樣陰影，可出現(xiàn)液平面。CT：管壁增厚的柱狀擴(kuò)張或成串的囊狀改變。纖支鏡：可發(fā)現(xiàn)出血部位或阻塞原因。支氣管擴(kuò)張臨床特點(diǎn)肺癌也是咯血的常見(jiàn)病因之一。近半肺癌患者可發(fā)生咯血。多為間斷血痰或痰中帶血。如侵蝕大血管，可導(dǎo)致大咯血。肺癌臨床特點(diǎn)（1）主要癥狀原發(fā)性腫瘤：咳嗽，咯血，喘憋，胸悶，消瘦，發(fā)熱，體重下降。侵犯或壓迫周圍組織：胸痛，呼吸困難，吞咽困難，聲音嘶啞，胸腔積液，Horner綜合征。肺外轉(zhuǎn)移或肺外表現(xiàn)。肺癌臨床特點(diǎn)（2）輔助檢查X線、CT或MRI檢查可見(jiàn)占位性病變或阻塞性肺不張。痰液細(xì)胞學(xué)檢查或肺活檢病理學(xué)檢查可確診。肺癌臨床特點(diǎn)起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱，咳嗽，胸痛。痰中混有血液者多見(jiàn)，2-3天后轉(zhuǎn)為鐵銹色痰。肺炎桿菌性肺炎痰液呈紅色。肺炎反復(fù)咳嗽，咳痰，咯血及肺部感染。影像學(xué)檢查：多個(gè)邊界纖細(xì)的圓形或橢圓形陰影，壁較薄。先天性肺囊腫風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄1肺栓塞2可引起咯血的其他疾病血液病3六、急診處理體位引流1清除積血2（一）窒息緊急處理高濃度吸氧3輔助通氣4心肺復(fù)蘇5窒息的緊急處理1、體位引流立即取頭低腳高45°俯臥位。利用重心原理引流肺內(nèi)積血。輕拍背部，鼓勵(lì)咳嗽。窒息的緊急處理2、清除積血將口咽鼻內(nèi)積血清除，緊急氣管插管，吸痰管吸引。窒息的緊急處理3、高濃度吸氧氣道阻塞解除后，立即大量吸氧，氧氣流量4-6L/min。窒息的緊急處理4、其他自主呼吸微弱或消失，行氣管插管輔助通氣或機(jī)械通氣。心臟驟停者，立即行心肺復(fù)蘇。絕對(duì)臥床1鎮(zhèn)靜2（二）急診處理鎮(zhèn)咳3輸血4咯血的急診處理1、絕對(duì)臥床身體與床呈40°至90°。大出血時(shí)，取頭低足高患側(cè)臥位，保持健側(cè)肺及氣道通暢，維持供氧。2、鎮(zhèn)靜無(wú)嚴(yán)重呼吸功能障礙者可適當(dāng)鎮(zhèn)靜?？诜蚣∽⒌匚縻？┭募痹\處理3、鎮(zhèn)咳原則上不用鎮(zhèn)咳劑。劇烈咳嗽者，為避免劇咳導(dǎo)致再出血，必要時(shí)可口服鎮(zhèn)咳劑。年老體弱，呼吸功能不全者慎用?？┭募痹\處理4、輸血持續(xù)大咯血出現(xiàn)循環(huán)容量不足者，應(yīng)及時(shí)輸血和擴(kuò)容。藥物止血1支氣管鏡下止血2（三）止血治療手術(shù)止血3止血治療1、藥物止血（1）垂體后葉素止血機(jī)制：降低肺循環(huán)壓力。用法：加入5%葡萄糖液中緩慢靜滴或緩慢靜推。（2）普魯卡因?qū)Υ贵w后葉素有禁忌者可用。用法：皮試，加入5%葡萄糖液中緩慢靜滴。止血治療1、藥物止血（3）酚妥拉明止血機(jī)制：擴(kuò)張血管，降低肺循環(huán)阻力及心房、心

室壓力。用法：加入5%葡萄糖液中靜滴。（4）糾正凝血障礙藥物6-氨基已酸，氨甲苯酸。用法：加入5%葡萄糖液中靜滴。止血治療2、支氣管鏡下止血邊插管邊吸血，至出血部位后，注入低溫鹽水留置30-60秒后吸出，重復(fù)數(shù)次?；蚓植孔⑷肽?00-400U或去甲腎上腺素1-2mg。3、手術(shù)止血對(duì)于出血部位明確而無(wú)手術(shù)禁忌者，經(jīng)多種方法止血無(wú)效時(shí)，用急診手術(shù)止血可挽救生命。（四）咯血的急診診治流程

出血血尿血尿血尿——尿中紅細(xì)胞異常增多。鏡下血尿：顯微鏡下紅細(xì)胞超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)值。肉眼血尿：尿液呈血樣或淡紅色，甚至有血凝塊。血尿診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）新鮮晨尿離心沉渣涂片鏡檢，每高倍鏡視野紅細(xì)胞>3個(gè)；（2）非離心尿液直接涂片鏡檢，每2-3個(gè)高倍視野中紅細(xì)胞>1個(gè)；（3）尿紅細(xì)胞排泄率>10萬(wàn)/小時(shí)或Addis計(jì)數(shù)尿紅細(xì)胞>50萬(wàn)個(gè)/12小時(shí)。（4）每升尿液中含有1ml紅細(xì)胞時(shí)，呈肉眼血尿。一、病因與分類一、病因與分類大部分血尿是泌尿系統(tǒng)疾病所致，也有部分血尿是全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變所致。一、病因與分類病變系統(tǒng)病變分類常見(jiàn)病因或誘因泌尿系統(tǒng)疾病炎癥感染性膀胱尿道炎、腎盂腎炎、腎及膀胱結(jié)核、前列腺炎免疫性腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、IgA腎病、腎移植排斥結(jié)石腎、輸尿管、膀胱、尿道、前列腺結(jié)石腫瘤腎、輸尿管、膀胱、尿道、前列腺結(jié)石腫瘤損傷創(chuàng)傷、手術(shù)、器械檢查、導(dǎo)尿、膀胱或尿道內(nèi)異物全身系統(tǒng)性疾病血液病血小板減少癥、再障、DIC、白血病、血友病感染敗血癥、急性上感、腮腺炎、感染性心內(nèi)膜炎、乙肝、鉤體病等風(fēng)濕性疾病SLE、血管炎、過(guò)敏反應(yīng)心血管疾病高血壓、動(dòng)脈硬化癥、充血性心衰代謝與內(nèi)分泌疾病痛風(fēng)、糖尿病、甲旁亢藥物、中毒抗生素、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、抗凝劑、蛇毒、毒蕈等尿路鄰近器官疾病急性闌尾炎、盆腔炎或膿腫、輸卵管及附件炎或膿腫、子宮內(nèi)膜異位癥、直腸、子宮或卵巢等部位腫瘤二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)（一）病史1.發(fā)病情況：可為一過(guò)性、間歇性、持續(xù)性，可以是初發(fā)或復(fù)發(fā)。2.發(fā)病前服藥史、慢性病史：使用磺胺類、甘露醇、抗凝劑、氨基糖苷類抗生素、環(huán)磷酰胺、斑蝥等藥物可致血尿。二、臨床表現(xiàn)（一）病史3.創(chuàng)傷、燒傷與泌尿系統(tǒng)損傷相關(guān)的其他損傷。二、臨床表現(xiàn)（一）病史4.前驅(qū)感染病史呼吸道感染1周內(nèi)出現(xiàn)血尿，?？紤]慢性腎炎急性發(fā)作。呼吸道感染數(shù)小時(shí)至3天內(nèi)發(fā)病者，應(yīng)考慮IgA腎病。呼吸道感染后10-14天血尿者，應(yīng)考慮急性鏈球菌感染后腎炎。二、臨床表現(xiàn)（一）病史5.運(yùn)動(dòng)、體位誘因肉眼血尿前有劇烈運(yùn)動(dòng)，短期內(nèi)血尿自行消失，可能為運(yùn)動(dòng)性血尿。瘦長(zhǎng)體型的青少年在直立體位、活動(dòng)后出現(xiàn)血尿常為胡桃?jiàn)A現(xiàn)象（左腎靜脈壓迫綜合征）。二、臨床表現(xiàn)（二）年齡和性別1.兒童和青少年：鏡下血尿多見(jiàn)于急性腎炎、尿路畸形伴梗阻、急性上呼吸道感染、損傷、小兒特發(fā)性高鈣血癥。二、臨床表現(xiàn)（二）年齡和性別2.青壯年男性多見(jiàn)尿路結(jié)石、炎癥、損傷、膀胱腫瘤。女性多見(jiàn)炎癥、盆腔炎、尿路結(jié)石、月經(jīng)期發(fā)生者可為子宮內(nèi)膜異位癥。一過(guò)性血尿可能為尿道及膀胱三角區(qū)炎癥、尿道肉阜和脫垂。二、臨床表現(xiàn)（二）年齡和性別3.中年男性多見(jiàn)尿路結(jié)石、膀胱腫瘤、炎癥、損傷、上尿路腫瘤。女性多見(jiàn)炎癥、結(jié)石、膀胱腫瘤、腹主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層。二、臨床表現(xiàn)（二）年齡和性別4.老年男性多見(jiàn)前列腺肥大或癌、膀胱腫瘤、尿路感染、上尿路腫瘤和結(jié)石。女性多見(jiàn)膀胱或尿道腫瘤、尿路感染。老年患者無(wú)痛性肉眼血尿常為腫瘤。二、臨床表現(xiàn)（三）伴隨癥狀及體征1.疼痛（1）腎區(qū)絞痛腎區(qū)絞痛伴放射痛是腎、輸尿管結(jié)石的特征。二、臨床表現(xiàn)（三）伴隨癥狀及體征1.疼痛（1）腎區(qū)絞痛伴有高血壓，可能為腎動(dòng)脈栓塞。二、臨床表現(xiàn)（三）伴隨癥狀及體征1.疼痛（1）腎區(qū)絞痛伴有休克，可能為腎動(dòng)脈瘤破裂、腎破裂。二、臨床表現(xiàn)（三）伴隨癥狀及體征1.疼痛（1）腎區(qū)絞痛腰部酸痛伴乏力，多為腎小球腎炎。二、臨床表現(xiàn)（三）伴隨癥狀及體征1.疼痛（1）腎區(qū)絞痛持續(xù)鈍痛或脹痛，多為多囊腎或直徑較大的單發(fā)腎囊腫。二、臨床表現(xiàn)（三）伴隨癥狀及體征1.疼痛（1）腎區(qū)絞痛鈍痛或牽扯痛且平臥后緩解，可見(jiàn)于腎下垂，游走腎。二、臨床表現(xiàn)（三）伴隨癥狀及體征1.疼痛（2）輸尿管疼痛或絞痛陣發(fā)性絞痛并會(huì)陰部放射，常為輸尿管結(jié)石，血塊或異物阻