【醫(yī)院管理分享】：踐標(biāo)準(zhǔn)依循證保安全落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)-執(zhí)行PICC置管操作-云南省腫瘤醫(yī)院實(shí)踐

踐標(biāo)準(zhǔn)?依循證?保安全——落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行PICC置管操作實(shí)踐案例：云南省腫瘤醫(yī)院WS/T433-2013靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)介醫(yī)院簡(jiǎn)介：始建于1984年，1992年12月正式開(kāi)診。經(jīng)過(guò)30余年的努力，醫(yī)院在醫(yī)療技術(shù)、人才培養(yǎng)、醫(yī)療管理、設(shè)備、服務(wù)、環(huán)境等方面都取得了跨越式發(fā)展，目前已成為云南省集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防于一體的三級(jí)甲等腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院?？剖液?jiǎn)介：

PICC門(mén)診暨靜脈輸液治療專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診，是衛(wèi)計(jì)委批準(zhǔn)的云南省靜脈輸液治療專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地，也是貫徹落實(shí)《WS/T433-2013靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》的重要體現(xiàn)及實(shí)踐單位。二實(shí)施過(guò)程三管理方法四社會(huì)反響及評(píng)價(jià)五經(jīng)驗(yàn)成效一基礎(chǔ)調(diào)查及預(yù)期目標(biāo)本項(xiàng)目參賽PPT及視頻中涉及患者及家屬的肖像，均征得其同意一、基礎(chǔ)調(diào)查血栓5-20%CRBSI2.2/千導(dǎo)管日靜脈炎2.5-5%導(dǎo)管滑脫4.6-6.5%有文獻(xiàn)顯示：PICC導(dǎo)管置入及維護(hù)期間常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率平均為：導(dǎo)管滑脫：指導(dǎo)管實(shí)際外露刻度超過(guò)初始刻度≧3cm一、基礎(chǔ)調(diào)查醫(yī)護(hù)人員PICC導(dǎo)管置入、使用及維護(hù)滿(mǎn)意度的調(diào)查結(jié)果患者&家屬護(hù)士醫(yī)生75%80%80%患者護(hù)士醫(yī)生2015年第一季度調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：一、預(yù)期目標(biāo)第一部分并發(fā)癥的預(yù)防及控制1.血栓發(fā)生率≦7%2.CRBSI發(fā)生率≦2.0/千導(dǎo)管日3.靜脈炎≦2.5%4.導(dǎo)管滑脫發(fā)生率≦4.8%第一部分提升導(dǎo)管滿(mǎn)意度1.患者及家屬滿(mǎn)意度≧85%2.護(hù)士使用滿(mǎn)意度≧90%3.醫(yī)生使用滿(mǎn)意度≧95%第一部分主要從技術(shù)層面提高基礎(chǔ)操作準(zhǔn)確性；第二部分主要從人文關(guān)懷細(xì)節(jié)提升PICC帶管生活質(zhì)量及依從性。二、實(shí)施過(guò)程主要包括以下兩個(gè)層面：1.層面一：從操作規(guī)程上嚴(yán)格遵守WS/T433-2013靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范；置管前+置管中+置管后2.層面二：優(yōu)化管理方法，從宏觀調(diào)控方面采取措施保證嚴(yán)格執(zhí)行并落實(shí)操作規(guī)程。①轉(zhuǎn)變醫(yī)、護(hù)、患三方對(duì)PICC導(dǎo)管及帶管生活的認(rèn)識(shí)②舉辦國(guó)家級(jí)或省級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目，提高基層醫(yī)院PICC導(dǎo)管處置準(zhǔn)確性；③由PICC專(zhuān)科門(mén)診（云南省靜脈輸液治療專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地/靜脈輸液治療專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診）承擔(dān)規(guī)范性的PICC專(zhuān)科進(jìn)修帶教，指導(dǎo)基層開(kāi)展技術(shù)工作；④靜脈治療護(hù)理小組支援專(zhuān)科門(mén)診，保障人力資源充足；⑤實(shí)施年輕（工作年限≦3年）或新進(jìn)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，給予護(hù)理新生力量正確的工作引導(dǎo)。二、實(shí)施過(guò)程A手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防CRBSI的重要第一步國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《WS/T433-2013靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》規(guī)范性引用文件：包括《WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》置管前準(zhǔn)備PREPARE二、實(shí)施過(guò)程無(wú)菌無(wú)粉手套口罩（注意正反上下，罩住口鼻）無(wú)菌隔離衣B最大化無(wú)菌屏障—醫(yī)務(wù)人員手術(shù)帽（不能露出頭發(fā)）6.1.6規(guī)定：

置入PICC時(shí)宜遵守最大化無(wú)菌屏障原則5.3規(guī)定：PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過(guò)PICC專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的操作者完成二、實(shí)施過(guò)程B最大化無(wú)菌屏障——患者患者全身鋪蓋無(wú)菌消毒巾本院PICC置管操作時(shí)將操作人員、患者及操作方式均盡可能采用最大化無(wú)菌屏障。6.1.6規(guī)定：

置入PICC時(shí)宜遵守最大化無(wú)菌屏障原則二、實(shí)施過(guò)程C皮膚消毒優(yōu)勢(shì)：1.抗菌效果持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)2.快速干燥3.與酒精有協(xié)同作用洗必泰消毒的方法：靠機(jī)械摩擦力，以反復(fù)、來(lái)來(lái)回回的方式消毒局部皮膚，至少30秒根據(jù)“6.1.8規(guī)定：

穿刺及維護(hù)時(shí)宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液，有效碘濃度不低于0.5%或2%碘酊溶液和75%酒精”規(guī)定，PICC置入選用洗必泰溶液進(jìn)行皮膚消毒。二、實(shí)施過(guò)程6.2.2規(guī)定：在能滿(mǎn)足管理患者需要的前提下，中心靜脈導(dǎo)管的端口或者腔道應(yīng)盡量少管腔增加，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染和深靜脈血栓的發(fā)生率都隨之上升D導(dǎo)管選擇二、實(shí)施過(guò)程宜選擇上臂靜脈，避免選擇股靜脈（并發(fā)癥可能更多）兒童成人A股靜脈置管感染率相當(dāng)，機(jī)械并發(fā)癥更低置管部位選擇原則股靜脈上臂靜脈導(dǎo)管細(xì)菌定植14.2%2.2%導(dǎo)管相關(guān)菌血癥4.4%1.5%6.3.2.2b）條款規(guī)定：宜選擇肘部或上臂作為穿刺部位，避開(kāi)肘窩、感染及有損傷的部位；新生兒還可選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈置管中準(zhǔn)備PREPARE二、實(shí)施過(guò)程B二維超聲輔助置管針對(duì)18項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果置管失敗減少86%并發(fā)癥減少57%首次置管失敗減少41%嘗試次數(shù)下降1.5次置管時(shí)間節(jié)省63.9秒專(zhuān)用血管超聲靜療MDT團(tuán)隊(duì)細(xì)節(jié)—專(zhuān)業(yè)+專(zhuān)科=安全二、實(shí)施過(guò)程D置管局部使用敷料C無(wú)菌術(shù)無(wú)菌術(shù)Asepsis無(wú)菌術(shù)是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)基本操作規(guī)范根據(jù)患者實(shí)際需要及自身舒適性的高低合理選用敷料6.5.2.2規(guī)定：穿刺部位滲血、滲液或敷料松動(dòng)、污染等完整性破損時(shí)應(yīng)立即更換二、實(shí)施過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)A手衛(wèi)生洗必泰消毒局部皮膚判斷導(dǎo)管功能脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管正壓封管按時(shí)按需更換敷料培訓(xùn)導(dǎo)管維護(hù)、配件更換MAINTENANCE6.5.1.8規(guī)定：PICC導(dǎo)管治療間歇期應(yīng)至少每7天維護(hù)一次。6.5.2.2規(guī)定：

無(wú)菌透明敷料應(yīng)每周更換一次，紗布敷料應(yīng)至少每2天更換一次。6.1.7規(guī)定：PICC穿刺及維護(hù)時(shí)宜使用專(zhuān)用護(hù)理包。二、實(shí)施過(guò)程B消毒導(dǎo)管接頭由于靜脈輸液接頭連接著體內(nèi)血管和外界輸液管，成為感染的最大污染源（12%）。6.7.4PICC導(dǎo)管的輸液接頭應(yīng)至少每7天更換一次。接頭內(nèi)血液殘留、完整性受損或取下后應(yīng)立即更換。洗必泰消毒擦片二、實(shí)施過(guò)程C必要性評(píng)估隨著導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)，感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，把評(píng)估導(dǎo)管留置必要性作為日常導(dǎo)管維護(hù)的一部分，一旦不再需要，立即拔除導(dǎo)管。應(yīng)拔管應(yīng)拔管應(yīng)拔管6.8.2規(guī)定：應(yīng)監(jiān)測(cè)穿刺部位，并根據(jù)病情、導(dǎo)管類(lèi)型、留置時(shí)間、并發(fā)癥等因素進(jìn)行評(píng)估，盡早拔除二、實(shí)施過(guò)程√√禁止由于發(fā)熱即拔除PICC導(dǎo)管6.8.4規(guī)定：導(dǎo)管拔除后，穿刺點(diǎn)無(wú)菌敷料覆蓋封閉24小時(shí)導(dǎo)管拔除三天后方可進(jìn)行沐浴D導(dǎo)管拔除二、實(shí)施過(guò)程編制功能鍛煉及健康教育視頻二、實(shí)施過(guò)程打破“被動(dòng)接受”的護(hù)患溝通模式，以靈動(dòng)、活潑的方法營(yíng)造良好的護(hù)患氛圍。因?yàn)橛袗?ài)，所以用心。二、實(shí)施過(guò)程技術(shù)支持

改變認(rèn)知

規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)以患者為核心逐步提升專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，轉(zhuǎn)變工作理念二、實(shí)施過(guò)程012015年5月國(guó)家級(jí)靜脈輸液治療繼續(xù)教育培訓(xùn)班022015年12月省級(jí)靜脈輸液治療繼續(xù)教育培訓(xùn)班032016年5月國(guó)家級(jí)靜脈輸液治療繼續(xù)教育培訓(xùn)班042016年11月省級(jí)靜脈輸液治療繼續(xù)教育培訓(xùn)班052017年4月國(guó)家級(jí)靜脈輸液治療繼續(xù)教育培訓(xùn)班062017年9月省級(jí)靜脈輸液治療繼續(xù)教育培訓(xùn)班舉辦繼續(xù)教育項(xiàng)目培訓(xùn)班二、實(shí)施過(guò)程制定專(zhuān)科護(hù)理基礎(chǔ)操作要點(diǎn)，落實(shí)到細(xì)節(jié)二、實(shí)施過(guò)程規(guī)范專(zhuān)科質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，并貫徹執(zhí)行二、實(shí)施過(guò)程嚴(yán)格落實(shí)規(guī)范化培訓(xùn)及輪崗方案二、實(shí)施過(guò)程制定、落實(shí)PICC置管評(píng)估及隨訪(fǎng)二、實(shí)施過(guò)程

專(zhuān)科進(jìn)修帶教是指在PICC專(zhuān)科門(mén)診（云南省靜脈輸液治療專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地/靜脈輸液治療專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診）進(jìn)修關(guān)于PICC內(nèi)容的，時(shí)間≧3個(gè)月的護(hù)理理論及操作技能的學(xué)習(xí)。

學(xué)習(xí)內(nèi)容：1.理論知識(shí)；2.操作技能；3.健康教育；4.尖端定位的判斷；5.置管側(cè)肢體功能鍛煉方式；6.常見(jiàn)并發(fā)癥的判斷及處理……按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行專(zhuān)科帶教二、實(shí)施過(guò)程年輕（工作年限≦3年）或新進(jìn)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容：PICC導(dǎo)管維護(hù)穿刺點(diǎn)感染處理導(dǎo)管滑脫判斷及處理健康教育及落實(shí)常見(jiàn)并發(fā)癥的判斷夯實(shí)護(hù)理新生力量PICC專(zhuān)科基礎(chǔ)二、實(shí)施過(guò)程靜脈治療小組成員全家福靜脈治療護(hù)理小組組織架構(gòu)小組成員來(lái)自醫(yī)院的各個(gè)病區(qū)，涉及臨床、醫(yī)技及行政科室，主要負(fù)責(zé)傳達(dá)并落實(shí)靜脈治療前沿信息及技術(shù)。主要分為外周、中心、科研教育及質(zhì)控四個(gè)小組。靜療小組全力幫扶三、管理方法二流程管事一制度管人三團(tuán)隊(duì)促發(fā)展1.PICC置管室管理制度2.PICC維護(hù)室管理制度3.PICC備物室管理制度4.靜脈輸液治療專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診管理制度5.感染控制制度6.會(huì)診管理制度……1.三項(xiàng)瓣膜式PICC置入流程2.耐高壓PICC置入流程3.POWERSOLO置入流程4.超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良塞定個(gè)技術(shù)PICC置入流程5.PICC維護(hù)流程6.PICC常見(jiàn)并發(fā)癥處理流程……1.靜脈治療護(hù)理小組2.全靜療團(tuán)隊(duì)3.靜脈治療MDT團(tuán)隊(duì)4.靜脈治療專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診專(zhuān)職人員5.PICC護(hù)理專(zhuān)家組6.支持團(tuán)隊(duì)……四管理出成效三、管理方法一、制度管人三、管理方法二、流程管事三、管理方法三、團(tuán)隊(duì)促發(fā)展靜脈治療護(hù)理小組名單護(hù)理部楊壽濤PICC門(mén)診王曉楠PICC門(mén)診潘艷放射科楊昆麗麻醉手術(shù)科崔鵬宇胸外科張容瑜急診科金晴ICU吳曉閩…………全靜療組成科室名單PICC門(mén)診（PICC導(dǎo)管）麻醉手術(shù)科（CVC導(dǎo)管）乳腺外一科（PORT）重癥醫(yī)學(xué)科（PVC）護(hù)理部放射科超聲影像科心功能科……靜療MDT團(tuán)隊(duì)名單醫(yī)務(wù)部王高偉主任護(hù)理部關(guān)瓊瑤主任PICC門(mén)診王曉楠負(fù)責(zé)人放射科楊麗春主任超聲影像科丁瑩瑩主任微創(chuàng)介入科黃明主任急診科莊莉副主任ICU肖云副主任………………三、管理方法支持團(tuán)隊(duì)全力配合護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部組織協(xié)調(diào)靜療小組臨床醫(yī)護(hù)核心團(tuán)隊(duì)快速反應(yīng)四、管理出成效四、社會(huì)反響及評(píng)價(jià)一、專(zhuān)業(yè)素質(zhì)提升：1.取得多項(xiàng)成績(jī)，其中包括科技進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)一項(xiàng)、省內(nèi)新技術(shù)一項(xiàng)，申報(bào)國(guó)家級(jí)實(shí)用新型專(zhuān)利一項(xiàng)。2.申報(bào)PICC相關(guān)科研項(xiàng)目5項(xiàng)，發(fā)表相關(guān)論文12篇。四、社會(huì)反響及評(píng)價(jià)3.全院護(hù)士關(guān)于PICC導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)掌握覆蓋面及落實(shí)準(zhǔn)確性不斷提升。（主要針對(duì)2014年以前入職人員進(jìn)行調(diào)查，以2014年5月1日標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施前后作為時(shí)間界限）四、社會(huì)反響及評(píng)價(jià)二、預(yù)期目標(biāo)達(dá)成：2017年第二季度數(shù)據(jù)調(diào)查顯示1.并發(fā)癥預(yù)防：常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率均低于預(yù)期目標(biāo)。①血栓發(fā)生率=3.33%②CRBSI發(fā)生率=0%③靜脈炎發(fā)生率=1.6%④導(dǎo)管滑脫發(fā)生率=2.4%2.滿(mǎn)意度調(diào)查：有不同程度的提升。醫(yī)護(hù)人員PICC導(dǎo)管置入、使用及維護(hù)滿(mǎn)意度的調(diào)查結(jié)果患者&家屬護(hù)士醫(yī)生88%92%95%四、社會(huì)反響及評(píng)價(jià)三、患者及家屬與業(yè)內(nèi)同仁的認(rèn)可1.患者及家屬對(duì)PICC置管技術(shù)及操作人員的人文素質(zhì)標(biāo)示贊許。四、社會(huì)反響及評(píng)價(jià)2.憑借嚴(yán)格執(zhí)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的PICC置管技術(shù)多次在國(guó)內(nèi)各級(jí)比賽中取得優(yōu)秀成績(jī)。2017中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液治療護(hù)理年會(huì)——優(yōu)秀組織獎(jiǎng)中華護(hù)理學(xué)會(huì)第一屆全國(guó)“醫(yī)院感染防控最佳臨床護(hù)理實(shí)踐”大賽——優(yōu)秀獎(jiǎng)中華護(hù)理學(xué)會(huì)第二屆全國(guó)“醫(yī)院感染防控最佳臨床護(hù)理實(shí)踐”大賽——三等獎(jiǎng)2項(xiàng)，優(yōu)秀獎(jiǎng)1項(xiàng)，壁報(bào)展示獎(jiǎng)1項(xiàng)云南省護(hù)理學(xué)會(huì)第一屆“醫(yī)院感染防控最佳臨床護(hù)理實(shí)踐”大賽——二等獎(jiǎng)第二季“循道杯”循最美血管通道云貴區(qū)域大賽——冠軍第三季“循道杯”循最美血管通道大區(qū)賽——銀獎(jiǎng)互聯(lián)網(wǎng)互聯(lián)學(xué)院、威高管理學(xué)院、中國(guó)社會(huì)福利基金會(huì)護(hù)愛(ài)基金“標(biāo)準(zhǔn)、安全、關(guān)愛(ài)”由您踐行活動(dòng)——最佳應(yīng)用之星優(yōu)勝獎(jiǎng)……四、社會(huì)反響及評(píng)價(jià)3.被業(yè)內(nèi)同仁廣泛認(rèn)可，多次接待國(guó)內(nèi)外各級(jí)醫(yī)院的參觀學(xué)習(xí)。2014年5月至今累計(jì)接待10余次。4.2013年度至今接收PICC專(zhuān)科進(jìn)修人員整體呈上升趨勢(shì)。四、社會(huì)反響及評(píng)價(jià)2013年度累計(jì)5人次；2014年度累計(jì)12人次；2015年度累計(jì)17人次；2016年度累計(jì)12人次；2017年度至今累計(jì)20人次。四、社會(huì)反響及評(píng)價(jià)5.指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院開(kāi)展PICC置管技術(shù)，并幫助成立專(zhuān)科門(mén)診。其中技術(shù)實(shí)施醫(yī)院18所，成立PICC專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診7所。西雙版納州勐?？h人民醫(yī)院臨滄市云縣人民醫(yī)院五、經(jīng)驗(yàn)成效一、成立以PICC門(mén)診為中心的全靜療團(tuán)隊(duì)，將涵蓋全部血管通路工具在內(nèi)的靜脈治療護(hù)理專(zhuān)業(yè)化、專(zhuān)科化、規(guī)范化、全面化發(fā)展。五、經(jīng)驗(yàn)成效將全靜