急性顱腦損傷的護(hù)理常規(guī)

急性顱腦損傷的護(hù)理常規(guī)【概念】顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部引起的損傷，可分為顱和腦兩部分損傷，顱部包括頭皮、顱骨，腦部是泛指顱腔內(nèi)容物而言，即腦組織、腦血管及腦脊液。由于致傷物體的物理性質(zhì)不一致、頭部受力的強(qiáng)度和部位不固定、顱腦各部組織的結(jié)構(gòu)與密度不相同，因此，所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦有所差異。顱部與腦部的損傷可以同時(shí)并存，也可以各自單獨(dú)發(fā)生。不僅如此，遭受暴力作用而致傷的腦組織，除了發(fā)生原發(fā)性損傷之外，并在受損組織的周圍，還將引起不同程度和不同范圍的腦缺血、出血、水腫及變性等一系列繼發(fā)性損傷。【護(hù)理措施】一、評(píng)估1.一般情況：(1)評(píng)估患者的意識(shí)程度：意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)在昏迷，哥拉斯哥昏迷評(píng)分3-7分。(2)氣道是否通暢。(3)生命體征、瞳孔大小及對(duì)光反射、皮膚溫度、出血量多少。2.?？魄闆r：評(píng)估外傷史、受傷部位、肢體癱瘓情況、初期處理和神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。顱內(nèi)血腫患者劇烈頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、昏迷等。顱底骨折患者可有皮下出血（眼瞼皮下瘀斑，頸枕區(qū)皮下瘀斑），鼻腔、口腔、外耳道流出血性腦脊液（耳鼻漏）3.患者評(píng)估：患者和家屬對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)的掌握。4.心理-社會(huì)狀況：病人心理狀態(tài)、家庭支持系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)狀況。二、病情觀察1.顱內(nèi)壓觀察：顱內(nèi)壓增高提示病情加重?；颊叱霈F(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐為顱內(nèi)壓增高的主要癥狀，此外觀察生命體征，若表現(xiàn)為庫(kù)欣綜合征、突然的意識(shí)改變及一過(guò)性黑蒙等常提示顱內(nèi)壓發(fā)生變化。2.意識(shí)和瞳孔的觀察：昏迷，瞳孔一側(cè)變大或雙側(cè)瞳孔散大固定，血壓可先升高后突然急劇下降，最終因呼吸衰竭而致呼吸停止，心臟停搏。三、體位：平臥位，頭部抬高15°-30°，嘔吐者頭偏向一側(cè)。四、緊急護(hù)理措施1.嚴(yán)重的顱腦損傷患者，先清除口腔內(nèi)嘔吐物或血塊，拉出舌頭，防止舌后墜，保持呼吸道通暢。2.吸氧，避免低氧血癥，必要時(shí)可行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征、血氧飽和度和神經(jīng)系統(tǒng)功能，若有神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化，及時(shí)通知醫(yī)生。4.大出血的傷員建立2-3條靜脈通路，盡量選擇上肢等較粗大血管，盡快補(bǔ)充血容量。5.維持血壓正常或偏高。6.高熱者給予物理降溫，保護(hù)腦組織使用冰帽。7.顱底骨折患者嚴(yán)禁擤鼻涕，切勿沖洗和填塞耳道、鼻孔。五、用藥的觀察與護(hù)理（1）降低顱內(nèi)壓：甘露醇、呋塞米。甘露醇一般要求快速輸入，20～30min內(nèi)輸入250ml，但速度過(guò)快時(shí)會(huì)引起患者頭痛、心悸等不良反應(yīng)，且藥物具有高滲性，發(fā)生滲液會(huì)導(dǎo)致局部組織腫脹、變性、壞死