壓力性尿失禁

壓力性尿失禁診治規(guī)范診斷：主要依據(jù)主觀癥狀和客觀檢查，并需除外其他類型的尿失禁及膀胱疾病。癥狀：在打噴嚏、咳嗽、大笑或運(yùn)動等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出。查體：壓力試驗(yàn)、指壓試驗(yàn)：陽性。輔助檢查：必須檢查項(xiàng)目：a.3天排尿日記（包括每次飲水時(shí)間、飲水量，排尿時(shí)間、尿量，尿失禁時(shí)間和伴隨癥狀）;b.1小時(shí)尿墊試驗(yàn)（1h漏尿量≥2g為陽性；輕度：2g≤1h漏尿量＜5g；中度：5g≤1h漏尿量＜10g；重度：10g≤1h漏尿量＜50g；極重度：1h漏尿量≥50g）;c.超聲檢測殘余尿量;d.尿常規(guī)，尿常規(guī)檢查陽性或存在下尿路癥狀者行中段尿培養(yǎng)檢查；B、選擇性檢查項(xiàng)目：1.尿動力學(xué)檢查：復(fù)雜性SUI。存在尿急、尿不盡、與尿潴留相關(guān)的尿失禁、膀胱功能不全或持續(xù)性漏尿等癥狀；反復(fù)發(fā)作的尿路感染；既往有抗尿失禁手術(shù)史或復(fù)雜的尿道手術(shù)史；既往有盆腔大手術(shù)或根治性盆腔手術(shù)史；存在排尿期癥狀：排尿躊躇、尿線細(xì)、排尿中斷、腹壓排尿、尿線分叉、排尿不盡感、短時(shí)間內(nèi)重復(fù)排尿、排尿后漏尿、體位依賴性排尿及排尿困難；存在神經(jīng)源性疾病、控制不佳的糖尿病或老年性癡呆；存在泌尿生殖道瘺或尿道憩室；不伴有尿道高活動度；殘余尿量≥100ml；2.膀胱鏡檢查：懷疑有膀胱頸梗阻、膀胱腫瘤和膀胱陰道瘺等疾病。3.CT：增強(qiáng)CT及三維重建，了解有無重復(fù)腎、輸尿管，以及重復(fù)或異位輸尿管開口位置。二、鑒別診斷：1.急迫性尿失禁：尿動力學(xué)檢查可鑒別，急迫性尿失禁可見自發(fā)性或偶發(fā)性的無抑制性逼尿肌收縮、不穩(wěn)定膀胱、低順應(yīng)性、膀胱容量下降，感覺敏感（膀胱容量達(dá)150ml后即出現(xiàn)強(qiáng)烈尿意及不適甚至感覺膀胱脹痛），達(dá)到一定容量時(shí)有強(qiáng)烈的排尿要求，不能忍耐，逼尿肌強(qiáng)烈收縮而出現(xiàn)尿失禁。2.持續(xù)性尿失禁：又稱真性尿失禁，指尿液持續(xù)地晝夜從膀胱或泌尿道瘺中流出，幾乎沒有正常的排尿，膀胱呈空虛狀態(tài)，常見原因?yàn)橥鈧⑹中g(shù)或先天性疾病引起的膀胱頸和尿道括約肌損傷，膀胱鏡檢查可見膀胱瘺口。3.充溢性尿失禁：各種原因所致的慢性尿潴留均可能出現(xiàn)這種癥狀，如尿道狹窄（膀胱鏡可見尿道狹窄）、盆腔腫瘤（盆腔CT或磁共振可見盆腔腫物）、糖尿?。ㄌ悄虿〔∈罚┑?。尿動力學(xué)表現(xiàn)：膀胱感覺遲鈍、初感尿意膀胱容量、最大膀胱容量、順應(yīng)性均升高，逼尿肌功能減弱，最大尿流率及最大尿流時(shí)逼尿肌壓力均降低，尿線低平，排尿時(shí)間延長，達(dá)峰時(shí)間延后。三、輔助檢查：1.一般檢查：血尿便常規(guī)、肝腎功能、血脂、離子3、凝血7項(xiàng)、血型、術(shù)前四項(xiàng)，陰道分泌物、生殖道病原體，宮頸TCT+HPV；心電圖、肺部CT或胸部正側(cè)位、雙下肢深靜脈彩超、心臟彩超、盆腔彩超、雙腎輸尿管膀胱彩超。2.?？茩z查①1小時(shí)尿墊試驗(yàn)②3天排尿日記③殘余尿量測定④盆底三維超聲四、治療：1.非手術(shù)治療：適應(yīng)癥：所有尿失禁患者可首先進(jìn)行非手術(shù)治療，尤其是輕中度SUI患者；也可用于手術(shù)治療前后的輔助治療。非手術(shù)治療的方式：生活方式干預(yù)：減輕體質(zhì)量，尤其是體質(zhì)指數(shù)（BMI）>30kg/m2者，戒煙，減少飲用含咖啡因的飲料，避免或減少腹壓增加的活動。（2）治療便秘等慢性腹壓增高的疾病。（3）盆底肌訓(xùn)練（Kegel運(yùn)動）、盆底電刺激或磁刺激。（4）藥物治療：選擇性α1腎上腺素受體激動劑（因不良反應(yīng)較大，不建議長期使用),陰道局部雌激素治療。2.手術(shù)治療：適應(yīng)癥：非手術(shù)治療效果不佳或不能堅(jiān)持、不能耐受者；中重度SUI嚴(yán)重影響生活質(zhì)量患者；盆腔器官脫垂伴有SUI需要行盆底手術(shù)者可同時(shí)行抗SUI手術(shù)。相對禁忌癥：⑴如果患者存在以急迫性尿失禁為主的混合性尿失禁；對于合并尿道陰道瘺、尿道侵蝕、術(shù)中尿道損傷和或尿道憩室的患者，均不能使用合成吊帶。這類患者應(yīng)用自體筋膜或生物吊帶（術(shù)前一定要排除尿道憩室、尿道陰道瘺，可行膀胱鏡檢查除外）。SUI合并膀胱逼尿肌功能減退、尿潴留、膀胱容積小的患者慎重選擇抗尿失禁手術(shù)。對于重度POP患者，未提示存在隱匿性尿失禁患者，不建議進(jìn)行預(yù)防性抗尿失禁手術(shù)。存在以下情況時(shí)，應(yīng)在患者一般情況調(diào)整好，或病情基本穩(wěn)定后手術(shù)：①系統(tǒng)疾病，如嚴(yán)重的高血壓、急性心肌梗死、未能控制的心力衰竭、嚴(yán)重的心律失常、近期發(fā)生腦血管意外者；嚴(yán)重的支氣管哮喘、肺氣腫合并肺部感染、肺功能顯著減退者；嚴(yán)重的肝、腎功能異常、全身出血性疾病、嚴(yán)重的糖尿病血糖未能有效控制者；精神障礙、不能配合手術(shù)者。②局部或?qū)？萍膊?，如急性泌尿生殖系統(tǒng)感染者；髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不能采取截石位者；嚴(yán)重尿道狹窄者。手術(shù)方式：經(jīng)恥骨后陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)（TVT）適應(yīng)癥：①尿道高活動性SUI；②尿道固有括約肌缺陷型SUI；③以SUI為主的混合性尿失禁。并發(fā)癥：主要并發(fā)癥為膀胱損傷，需注意在吊帶手術(shù)結(jié)束之前，必須進(jìn)行膀胱鏡檢查。經(jīng)閉孔陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)（TVT-O）適應(yīng)癥：①尿道高活動性SUI；②以SUI為主的混合性尿失禁。并發(fā)癥：與TVT相比，降低了膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中可酌情施行膀胱鏡檢查。但術(shù)后有下肢疼痛可能。陰道單切口微小吊帶手術(shù)：為近年來在經(jīng)恥骨后路徑及經(jīng)閉孔路徑陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)的基礎(chǔ)上，發(fā)展的1種更微創(chuàng)、體內(nèi)放置吊帶更少、無身體皮膚切口的治療方法。遠(yuǎn)期效果尚待驗(yàn)證。恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)---適應(yīng)證：尿道高活動型SUI。并發(fā)癥：發(fā)熱、泌尿系統(tǒng)感染、膀胱損傷、術(shù)后排尿障礙、輸尿管損傷、逼尿肌不穩(wěn)定。五、并發(fā)癥：近期并發(fā)癥：排尿功能障礙（VD）：可表現(xiàn)為完全尿潴留、持續(xù)性的排尿困難、尿線細(xì)、特殊體位排尿，伴或不伴有殘余尿量（PVR）的升高。大多數(shù)研究將PVR高于100～150ml定義為VD。1.術(shù)前尿動力學(xué)檢查評估排尿模式對于排除術(shù)前已經(jīng)存在的VD有一定的幫助。術(shù)前尿流率測定足以篩查VD，如果峰值尿流率<15ml/s或者PVR>150ml，提示要行進(jìn)一步的檢查，如膀胱壓力-流量測定等。超聲測量吊帶和尿道縱行平滑肌的距離<3mm，提示易發(fā)VD。2.多數(shù)情況下VD是短暫和自限性的，但是長期的VD可能導(dǎo)致不可逆的膀胱損傷。3.保守治療：藥物治療（α受體阻滯劑如特拉唑嗪）、盆底物理治療、導(dǎo)尿、尿道擴(kuò)張。4.如果保守治療失敗，則需要手術(shù)干預(yù)，方法包括：吊帶松動術(shù)、吊帶切開術(shù)（中線或側(cè)旁、單側(cè)或雙側(cè)）、吊帶切除術(shù)（部分或者全部切除）以及尿道松解術(shù)。5.新發(fā)急迫性尿失禁，查尿常規(guī)，可給予藥物治療，常用藥物為酒石酸托特羅定、琥珀酸索利那新。（2）泌尿系感染1.術(shù)前詳細(xì)評估患者，除外泌尿系及其他方面的感染，確認(rèn)尿液無細(xì)菌，對確診活動性泌尿道感染者需延期手術(shù)2.術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防性應(yīng)用抗生素（頭孢菌素類+甲硝唑），如手術(shù)時(shí)間＞3小時(shí)，術(shù)中追加，術(shù)后繼續(xù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素24h。3.術(shù)后2天后撤陰道紗布并拔除尿管，復(fù)查尿常規(guī)及膀胱殘余尿彩超，囑患者適量多飲水，如尿常規(guī)提示泌尿系感染，查尿培養(yǎng)并經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素（如氟喹諾酮類），待尿培養(yǎng)結(jié)果回示后及時(shí)調(diào)整抗生素。（3）出血（穿刺口或創(chuàng)面出血）1.術(shù)后及時(shí)查血常規(guī)。如果檢驗(yàn)結(jié)果與顯性失血不符，及時(shí)行盆腔超聲、盆底三維超聲、凝血七項(xiàng)。2.常規(guī)于術(shù)后第一、三天復(fù)查血常規(guī)。3.術(shù)后第2-3天復(fù)查盆腔彩超、泌尿系彩超，查看有無腹腔內(nèi)出血（4）副損傷：膀胱損傷、輸尿管損傷、尿道損傷。1.術(shù)中副損傷：注意觀察尿量及顏色，懷疑有膀胱、輸尿管損傷時(shí)，行膀胱鏡檢查。2.術(shù)后觀察尿量及顏色、陰道有無出血等情況，如果出現(xiàn)異常，必要時(shí)行膀胱鏡檢查，腎輸尿管膀胱彩超檢查，全腹CT檢查。3.拔除導(dǎo)尿管后12-24小時(shí)，常規(guī)查尿常規(guī)及膀胱殘余尿測定。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：（1）網(wǎng)片因素相關(guān)并發(fā)癥：暴露、感染。1.圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用第二代頭孢及甲硝唑，如手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，術(shù)中追加1組抗生素，最長不超過48小時(shí)。2.體溫異常升高、或血常規(guī)異常及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，術(shù)后注意外陰清潔消毒，每日2次。3.術(shù)后陰道局部應(yīng)用雌激素乳膏促進(jìn)粘膜愈合并防止網(wǎng)片暴露（普羅雌烯膠丸、或雌三醇乳膏），至少應(yīng)用半年。4.一旦出現(xiàn)慢性感染或化膿性炎癥，大面積網(wǎng)片暴露需要拆除網(wǎng)片時(shí)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，小面積網(wǎng)片暴露（＜1cm2），可剪除局部網(wǎng)片。（2）尿道侵蝕：尿道侵蝕可引起尿瘺處理：術(shù)中手術(shù)醫(yī)生努力確保陰道前壁的切口不宜過深，如果陰道前壁與尿道之間分離過深，導(dǎo)致吊帶緊貼尿道，術(shù)后易發(fā)生尿道侵蝕?？山o予瘺修補(bǔ)術(shù)，一旦尿道管腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)了合成網(wǎng)片，則需手術(shù)切除網(wǎng)片和尿道重建。（3）術(shù)后患者腹股溝疼痛，麻木或大腿無力處理：術(shù)后給予止痛劑、非甾體類抗炎藥和物理療法，癥狀通常在數(shù)周內(nèi)緩解，如果疼痛持續(xù)不消退，手術(shù)移除同側(cè)陰道內(nèi)的網(wǎng)帶部分可能有效。六、術(shù)后病情評估及相關(guān)輔助檢查術(shù)后時(shí)間評估內(nèi)容需完善相關(guān)檢查術(shù)后2小時(shí)內(nèi)VTE、生命體征、外陰及陰道有無滲血血常規(guī)、離子3，觀察外陰及陰道有無出血，8小時(shí)應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防VTE術(shù)后第1天VTE、生命體征、外陰及陰道有無滲血血常規(guī)+CRP、凝血七項(xiàng)、離子3術(shù)后第2-3天VTE、陰道創(chuàng)面、排尿功能復(fù)查血常規(guī)+CRP、D-二聚體。取出陰道紗布，拔出尿管，觀察陰道創(chuàng)面及排尿功能。測殘余尿、尿常規(guī)、盆腔彩超、泌尿系彩超、雙下肢靜脈彩超。七、隨訪（1）隨訪時(shí)間：推薦術(shù)后6周內(nèi)至少進(jìn)行一次隨訪，了解近期并發(fā)癥；6周以后主要了解遠(yuǎn)期并發(fā)癥及手術(shù)療效。術(shù)后１月、３月、６月復(fù)診行泌尿系彩超、盆底彩超、殘余尿、尿常規(guī)。如術(shù)前即有逼尿肌乏力的患者可適當(dāng)?shù)奶岣邚?fù)診頻率。１