高血壓急癥培訓(xùn)教材

高血壓急癥中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院頊志敏病例討論(1)1、摘要

某患者，男性，58歲，因陣發(fā)性心前區(qū)疼痛3年，加重5日急診就診。在勞力與休息時(shí)均有心前區(qū)疼痛發(fā)作，每次3～10分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。高血壓病史20年，最高180/110mmHg，正在服用復(fù)方降壓片2片，Bid。查體：血壓190/110mmHg，心率92次/分，律齊。1年前超聲心動(dòng)圖顯示左心室肥厚，舒張期心功能降低。病例討論(2)2、診治過(guò)程入院后立即做心電圖和血壓監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)心絞痛發(fā)作時(shí)血壓進(jìn)一步升高至220/120mmHg，心率108次/分。心電圖記錄V1—V4ST段抬高0.2～0.3mv，且伴有T波高尖，心絞痛緩解后幾分鐘即恢復(fù)至正常基線(xiàn)水平。

入院診斷：（1）高血壓急癥：高血壓3級(jí)，危險(xiǎn)性IV度，屬極高危病人；（2）冠心病不穩(wěn)定性心絞痛，混合型、變異型。病例討論(4)處理經(jīng)過(guò)(2)：入院48小時(shí)后心絞痛發(fā)作逐漸減少至消失。第4日血壓130/80mmHg，心率68次/分，硝普鈉漸減至次日停用第3日開(kāi)始加用倍他樂(lè)克至50mgBid，消心痛10mgQid第2日血壓降至150/90mmHg時(shí)，開(kāi)始應(yīng)用低分子肝素速避凝0.6mlQ12h。病例討論(5)處理經(jīng)過(guò)(3)：

一周行擇期冠狀動(dòng)脈造影，LAD近中段有一90%～99%的較長(zhǎng)節(jié)段性狹窄病變，LAD遠(yuǎn)端接受RCA及LCX的側(cè)枝循環(huán)供血，因病變不適合介入治療及搭橋術(shù)為時(shí)尚早。故藥物治療，出院隨訪(fǎng)。

病例討論(6)討論(1)該患者診斷明確，變異性心絞痛可以在勞力型基礎(chǔ)上混合存在，其血管痙攣部位不但常見(jiàn)于偏心病變對(duì)側(cè)，而且也可以像本文所見(jiàn)位于狹窄病變兩端交接處。急需采用滴定式療法，抓主要，兼顧一般，動(dòng)態(tài)性干預(yù)，綜合性調(diào)控。即迅速降血壓、降心率、抗痙攣、抗缺血、減低心肌耗氧量，有效保護(hù)心、腦、腎。病例討論(7)討論(2)在應(yīng)用急救、特效療法時(shí)，別忘了同時(shí)配合鎮(zhèn)靜、止痛、消除緊張及吸氧（早期時(shí)）等一般療法，注意去除病因和誘因。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率及靶器官/心肌缺血情況，從入院開(kāi)始就應(yīng)一邊評(píng)估再灌注療法的必要性，一邊起用冠心病強(qiáng)化治療的ABCDE療法。待血壓降至安全水平后，再開(kāi)始抗凝，以防止增加顱內(nèi)出血危險(xiǎn)性。病例討論(8)討論(3)靜脈與口服抗高血壓藥物同步應(yīng)用，合理交替，科學(xué)配伍，平穩(wěn)過(guò)渡?？垢哐獕?、抗痙攣及抗缺血三管齊下，提高治療效率和藝術(shù)。病情平穩(wěn)后，進(jìn)一步規(guī)范用藥，配合非藥物療法，有效進(jìn)行心血管病二級(jí)預(yù)防，使患者長(zhǎng)治久安，延長(zhǎng)壽命，提高生活質(zhì)量。概念臨床綜合征：需立即降低血壓治療，保護(hù)靶器官損害的ACS心衰主動(dòng)脈夾層高血壓腦病腦出血腎衰子癇別名：高血壓危象、惡性高血壓發(fā)生率：1%左右病理生理(1)在各種高血壓急癥的病因和誘因急性作用下，引起以下方面惡化：交感-CARAAS↑自主調(diào)節(jié)↓慢性重構(gòu)、細(xì)胞凋亡病理生理(1)

（1）交感腎上腺素系統(tǒng)活性增強(qiáng)，交感神經(jīng)和兒茶酚胺類(lèi)等神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加，進(jìn)一步興奮

受體，使心率增快，心肌張力及收縮力增加，心肌耗氧量增加；

受體興奮，引起血管收縮，導(dǎo)致血壓迅速升高。病理生理(1)（2）通過(guò)神經(jīng)、體液及內(nèi)分泌機(jī)理，進(jìn)一步激活腎素—血管緊張素—醛固酮（RAAS）系統(tǒng)，使血管緊張素II及醛固酮分泌增加，導(dǎo)致血管收縮及水鈉潴留，血壓升高。病理生理(1)（3）心、腦、腎血管的自主調(diào)節(jié)反應(yīng)異常，導(dǎo)致器官、組織血流灌注減少。（4）慢性高血壓造成血管系統(tǒng)的長(zhǎng)期損傷、重構(gòu)以及細(xì)胞凋亡，全身動(dòng)脈硬化及粥樣硬化，導(dǎo)致相應(yīng)器官功能低下，對(duì)于突發(fā)性血壓升高的應(yīng)變調(diào)節(jié)能力減低，加重了靶器官結(jié)構(gòu)和功能損害。病理生理(2)靶器官變化心：負(fù)荷↑、心衰，耗氧↑，冠脈血栓腦：血管破裂，痙攣，血栓腎：腎衰，蛋白尿血管：硬化，粥樣硬化高血壓急癥診斷高血壓相對(duì)性靶器官損傷進(jìn)展性急診處理緊迫性高血壓腦病頭痛、嘔吐或昏迷精神癥狀視網(wǎng)膜病變進(jìn)展鑒別：出血、炎癥、腫瘤、中毒(CT、化驗(yàn))腦卒中頭痛、暈、嘔吐偏癱、麻、盲精神癥狀、昏迷鑒別：出血性、缺血性急性肺水腫氣促、不能平臥、咳粉紅色泡沫痰雙下肺部濕鳴及干鳴心率↑，心尖舒張期奔馬律基礎(chǔ)心臟病征超聲心動(dòng)圖

急性冠狀動(dòng)脈綜合征UAP，非ST↑MI，ST↑MI，猝死胸痛、ECG、酶動(dòng)態(tài)比較監(jiān)測(cè)：心電、血壓、心率、血液動(dòng)力學(xué)(漂浮導(dǎo)管、床旁超聲)主動(dòng)脈夾層

血壓↑90%胸、背、腹撕裂痛血壓和脈搏不對(duì)稱(chēng)性，缺血/壞死縱隔增寬確診：食道超聲、CT、核磁

腎衰及其他尿少、尿多尿：蛋白、紅細(xì)胞、管型血：BUN及Cr增加甲亢危象、嗜酪細(xì)胞瘤、子癇高血壓急癥治療(1)治療原則：靜脈用、起效快數(shù)分鐘-2小時(shí)：血壓平均↓25%2-6小時(shí)：至160/100mmHg血壓達(dá)標(biāo)，治原發(fā)病及并發(fā)癥高血壓急癥治療(2)缺血性腦卒中：3～5天不積極降壓出血性腦卒中：盡快安全水平急性肺水腫心、腎衰及子癇：BP

140/90mmHg。ACS、糖尿?。築P

130/80mmHg，HR50～70bpm主動(dòng)脈夾層：盡量低高血壓急癥治療(3)

滴定，靜脈→口服過(guò)渡循證選藥，目標(biāo)治療科學(xué)評(píng)估(效/險(xiǎn)、效/價(jià))，合理配伍：協(xié)同療效(1+1≥2)不良反應(yīng)互抵去誘因，控病因，綜合調(diào)控高血壓急癥治療(4)治療程序

高血壓急癥（高血壓+進(jìn)展性靶器官損害）

↓

建立靜脈通路快速評(píng)估相應(yīng)靶器官受

血壓、心電監(jiān)測(cè)→損情況、病因及誘因

↓↓

靜滴抗高血壓藥物各專(zhuān)業(yè)療法（如特效藥

↓物介入、手術(shù)等）

血壓速降至安全水平↓

↓治療基礎(chǔ)病，去除誘因

血壓監(jiān)測(cè)2～3天↓

↓靶器官功能/結(jié)構(gòu)監(jiān)測(cè)

逐漸由靜脈給藥過(guò)渡↓

到合理的口服治療，逐漸由強(qiáng)化治療過(guò)渡到口

長(zhǎng)期維持服用藥進(jìn)行長(zhǎng)期的二級(jí)預(yù)防高血壓急癥治療(5)

硝普鈉機(jī)理：亞硝基半胱氨酸鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶→CGMP↑半衰期：3～4分鐘，肝代謝、腎排用法：0.25～0.5

g/Kg/min始，最大10

g/Kg/min不良反應(yīng)：低血壓、硫氰酸鹽高血壓急癥治療(6)

其他:

阻滯劑：烏拉地爾、酚妥拉明CCB：尼卡地平、地爾硫卓

阻滯劑：艾司洛爾、拉貝洛爾、卡維地洛、硝酸甘油，主要擴(kuò)張靜脈表1用于高血壓急癥的靜脈注射用降壓藥藥名劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)

硝普鈉0.25～0.5

g/Kg/min立即1-2分惡心嘔吐，肌顫出汗等氰化物毒性烏拉地爾10～50mgiv15分鐘2-8小時(shí)頭昏，惡心，疲倦體位低血壓酚妥拉明5～15mgiv1-2分3-10分心動(dòng)過(guò)速，頭痛，潮紅尼卡地平5～15mg/小時(shí)iv5-10分1-4小時(shí)頭痛心動(dòng)過(guò)速，地爾硫卓10mgiv低血壓，心動(dòng)過(guò)緩艾司洛爾0.05～0.3mg/Kg/miniv1-2分10-20分低血壓，心動(dòng)過(guò)緩拉貝洛爾20～80mg/10min或1～2mg/miniv5分4-8小時(shí)支氣管哮喘硝酸甘油25～300

g/miniv

5分5-10分頭痛

表2常用口服抗高血壓藥物配方高血壓合并病癥配方

糖尿病腎?。–r

3mg/dl）ACEI+利尿劑

心力衰竭ACEI+利尿劑/

阻滯劑

單純收縮期高血壓利尿劑+長(zhǎng)效鈣拮抗劑

心肌梗死

1阻滯劑+ACEI

心絞痛

1阻滯劑+鈣拮抗劑

室上性心動(dòng)過(guò)速/房顫加

1阻滯劑/非雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑

甲亢及圍手術(shù)期高血壓同上

前列腺肥