新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）早產(chǎn)兒護(hù)理的個(gè)案分析

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）早產(chǎn)兒護(hù)理的個(gè)案分析一、疾病概述早產(chǎn)兒是指胎齡小于37周出生的新生兒。由于早產(chǎn)兒各器官發(fā)育不成熟，生理功能不完善，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎、感染等。因此，早產(chǎn)兒需要在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)和護(hù)理，以提高存活率和生存質(zhì)量。二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因1.母親因素母親患有妊娠期高血壓、糖尿病、胎膜早破、前置胎盤等疾病，可增加早產(chǎn)兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。母親孕期感染、吸煙、酗酒、吸毒等不良行為，也可影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致早產(chǎn)。2.胎兒因素多胎妊娠、胎兒畸形、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水過多或過少等因素，可引起早產(chǎn)。3.社會(huì)因素社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件差、生活壓力大、缺乏孕期保健等因素，也可增加早產(chǎn)兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（二）發(fā)病機(jī)制1.肺發(fā)育不成熟早產(chǎn)兒肺表面活性物質(zhì)缺乏，導(dǎo)致肺泡進(jìn)行性萎陷，出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征。早產(chǎn)兒呼吸中樞發(fā)育不完善，呼吸調(diào)節(jié)功能差，容易出現(xiàn)呼吸暫停。2.腦發(fā)育不成熟早產(chǎn)兒腦血管發(fā)育不完善，血管壁薄，容易破裂出血，導(dǎo)致顱內(nèi)出血。早產(chǎn)兒腦白質(zhì)發(fā)育不成熟，容易受到缺氧、感染等因素的影響，導(dǎo)致腦白質(zhì)損傷。3.消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟早產(chǎn)兒胃腸道蠕動(dòng)功能差，消化酶分泌不足，容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥。早產(chǎn)兒肝臟功能不完善，膽紅素代謝能力差，容易出現(xiàn)高膽紅素血癥。4.免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟早產(chǎn)兒免疫功能低下，容易受到感染，尤其是醫(yī)院內(nèi)感染。早產(chǎn)兒皮膚屏障功能差，容易受到外界環(huán)境的影響，導(dǎo)致皮膚損傷和感染。三、臨床表現(xiàn)（一）呼吸系統(tǒng)1.呼吸窘迫綜合征出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、呻吟等癥狀。胸部X線檢查顯示兩肺透亮度降低，呈毛玻璃樣改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)白肺。2.呼吸暫停呼吸停止時(shí)間超過20秒，或雖不足20秒，但伴有心率減慢（小于100次/分）和皮膚發(fā)紺。呼吸暫停可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性呼吸暫停多見于早產(chǎn)兒，繼發(fā)性呼吸暫停多見于缺氧、感染、低血糖等情況。（二）神經(jīng)系統(tǒng)1.顱內(nèi)出血臨床表現(xiàn)與出血部位和出血量有關(guān)，輕者可無癥狀，重者可出現(xiàn)驚厥、昏迷、呼吸暫停等癥狀。頭顱B超或CT檢查可明確診斷。2.腦白質(zhì)損傷可表現(xiàn)為反應(yīng)差、肌張力低下、吸吮無力等癥狀。頭顱MRI檢查可明確診斷。（三）消化系統(tǒng)1.喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、胃潴留等癥狀。腹部X線檢查可排除腸梗阻等疾病。2.壞死性小腸結(jié)腸炎表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、便血等癥狀。腹部X線檢查可顯示腸壁積氣、門靜脈積氣等征象。（四）免疫系統(tǒng)1.感染可表現(xiàn)為發(fā)熱、體溫不升、反應(yīng)差、吃奶差等癥狀。血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血培養(yǎng)等檢查可明確診斷。2.皮膚損傷早產(chǎn)兒皮膚薄嫩，容易受到摩擦、壓迫等因素的影響，導(dǎo)致皮膚破損、感染。表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、破損、滲出等癥狀。四、治療要點(diǎn)（一）呼吸支持1.無創(chuàng)呼吸支持鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）：適用于輕度呼吸窘迫綜合征和呼吸暫停的早產(chǎn)兒。雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）：適用于中度呼吸窘迫綜合征的早產(chǎn)兒。2.有創(chuàng)呼吸支持氣管插管機(jī)械通氣：適用于重度呼吸窘迫綜合征和呼吸衰竭的早產(chǎn)兒。（二）肺表面活性物質(zhì)替代治療1.藥物選擇常用的肺表面活性物質(zhì)有豬肺磷脂、牛肺表面活性劑等。2.給藥方法經(jīng)氣管插管注入肺表面活性物質(zhì)，可分多次給予，每次間隔時(shí)間根據(jù)病情而定。（三）營(yíng)養(yǎng)支持1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)盡早開始喂養(yǎng)，可選擇母乳或早產(chǎn)兒配方奶。喂養(yǎng)量應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒的體重、日齡、消化功能等情況逐漸增加。2.腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)于不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的早產(chǎn)兒，可給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素、礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。（四）神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)1.預(yù)防顱內(nèi)出血保持安靜，避免劇烈搬動(dòng)早產(chǎn)兒。維持血壓穩(wěn)定，避免血壓過高或過低。糾正凝血功能障礙，必要時(shí)給予止血藥物治療。2.腦白質(zhì)損傷的治療目前尚無特效治療方法，主要是支持治療和康復(fù)治療。（五）消化系統(tǒng)保護(hù)1.預(yù)防壞死性小腸結(jié)腸炎盡早開始喂養(yǎng)，避免禁食時(shí)間過長(zhǎng)。選擇合適的喂養(yǎng)方式和喂養(yǎng)量，避免過度喂養(yǎng)。密切觀察早產(chǎn)兒的腹部情況，如有腹脹、嘔吐、便血等癥狀，應(yīng)及時(shí)禁食，并給予胃腸減壓等治療。2.高膽紅素血癥的治療光療：是治療高膽紅素血癥的主要方法。藥物治療：可給予苯巴比妥、茵梔黃等藥物治療。換血治療：對(duì)于嚴(yán)重高膽紅素血癥的早產(chǎn)兒，可考慮換血治療。（六）感染防治1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則在進(jìn)行各種護(hù)理操作時(shí)，如喂奶、更換尿布、吸痰等，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免交叉感染。2.加強(qiáng)手衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，洗手或使用手消毒劑，防止病原菌傳播。3.合理使用抗生素對(duì)于有感染跡象的早產(chǎn)兒，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血培養(yǎng)等檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果合理使用抗生素治療。五、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（一）血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、血小板計(jì)數(shù)等可反映早產(chǎn)兒的感染情況和凝血功能。血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等可反映早產(chǎn)兒的貧血情況。（二）C反應(yīng)蛋白是一種急性時(shí)相蛋白，可反映早產(chǎn)兒的感染情況。C反應(yīng)蛋白升高提示可能存在感染。（三）血培養(yǎng)對(duì)于懷疑有感染的早產(chǎn)兒，應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)檢查，以明確病原菌。（四）血?dú)夥治隹煞从吃绠a(chǎn)兒的呼吸功能和酸堿平衡情況。血?dú)夥治鼋Y(jié)果異常提示可能存在呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停、代謝性酸中毒等情況。（五）胸部X線檢查可顯示早產(chǎn)兒的肺部情況，如呼吸窘迫綜合征、肺炎、氣胸等。（六）頭顱B超或CT檢查可顯示早產(chǎn)兒的顱內(nèi)情況，如顱內(nèi)出血、腦白質(zhì)損傷等。（七）腹部X線檢查可顯示早產(chǎn)兒的腹部情況，如喂養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結(jié)腸炎等。六、護(hù)理診斷（一）自主呼吸受損：與肺發(fā)育不成熟、呼吸窘迫綜合征等有關(guān)。（二）體溫調(diào)節(jié)無效：與早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善有關(guān)。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟、攝入不足有關(guān)。（四）有感染的危險(xiǎn)：與早產(chǎn)兒免疫力低下、侵入性操作等有關(guān)。（五）皮膚完整性受損：與早產(chǎn)兒皮膚薄嫩、易受損傷有關(guān)。（六）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎、高膽紅素血癥等。七、護(hù)理措施（一）呼吸支持護(hù)理1.無創(chuàng)呼吸支持護(hù)理選擇合適的鼻塞，確保鼻塞與鼻孔緊密貼合，避免漏氣。調(diào)節(jié)好NCPAP或BiPAP的壓力參數(shù)，根據(jù)早產(chǎn)兒的病情和血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整。密切觀察早產(chǎn)兒的呼吸情況，如呼吸頻率、節(jié)律、深度等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。注意保持呼吸道通暢，及時(shí)清理鼻腔分泌物。2.有創(chuàng)呼吸支持護(hù)理妥善固定氣管插管，防止插管移位或脫出。密切觀察呼吸機(jī)的運(yùn)行情況，如呼吸頻率、潮氣量、氣道壓力等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)故障。做好氣道濕化，定期進(jìn)行呼吸道分泌物吸引，保持呼吸道通暢。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。（二）體溫護(hù)理1.保持環(huán)境溫度穩(wěn)定NICU的溫度應(yīng)保持在24～26℃，相對(duì)濕度應(yīng)保持在55%～65%。使用暖箱或輻射保暖臺(tái)為早產(chǎn)兒提供適宜的溫度環(huán)境。2.監(jiān)測(cè)體溫變化定期測(cè)量早產(chǎn)兒的體溫，根據(jù)體溫變化調(diào)整暖箱或輻射保暖臺(tái)的溫度。體溫不升的早產(chǎn)兒可給予熱水袋、暖箱等保暖措施。體溫過高的早產(chǎn)兒可給予物理降溫，如解開包被、溫水擦浴等。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理盡早開始喂養(yǎng)，可選擇母乳或早產(chǎn)兒配方奶。喂養(yǎng)量應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒的體重、日齡、消化功能等情況逐漸增加。喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意體位，避免嗆奶和窒息。密切觀察早產(chǎn)兒的消化情況，如有無嘔吐、腹脹、胃潴留等癥狀，及時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)方案。2.腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免感染。控制好輸液速度和輸液量，避免過快或過多的輸液導(dǎo)致心力衰竭等并發(fā)癥。定期監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的配方。（四）感染預(yù)防護(hù)理1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則在進(jìn)行各種護(hù)理操作時(shí)，如喂奶、更換尿布、吸痰等，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免交叉感染。2.加強(qiáng)手衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，洗手或使用手消毒劑，防止病原菌傳播。3.環(huán)境消毒保持NICU環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期進(jìn)行空氣消毒和地面消毒。限制探視人員，減少人員流動(dòng)，防止外源性感染。（五）皮膚護(hù)理1.保持皮膚清潔干燥每天為早產(chǎn)兒洗澡，更換干凈的衣服和尿布。注意皮膚褶皺處的清潔，避免皮膚破損和感染。2.預(yù)防皮膚損傷避免使用刺激性的清潔劑和護(hù)膚品。為早產(chǎn)兒佩戴柔軟的手套和腳套，避免抓傷皮膚。定期更換體位，避免局部皮膚受壓時(shí)間過長(zhǎng)。（六）并發(fā)癥觀察護(hù)理1.顱內(nèi)出血觀察護(hù)理密切觀察早產(chǎn)兒的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反射等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的跡象。避免劇烈搬動(dòng)早產(chǎn)兒，減少頭部震動(dòng)。遵醫(yī)囑給予止血、降顱壓等藥物治療。2.壞死性小腸結(jié)腸炎觀察護(hù)理觀察早產(chǎn)兒的腹部情況，如有無腹脹、嘔吐、便血等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎的癥狀。暫停喂養(yǎng)，給予胃腸減壓等治療。遵醫(yī)囑給予抗生素、支持治療等。3.高膽紅素血癥觀察護(hù)理密切觀察早產(chǎn)兒的皮膚顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)黃疸的跡象。定期測(cè)量血清膽紅素水平，根據(jù)膽紅素水平調(diào)整治療方案。遵醫(yī)囑給予光療、藥物治療等。八、案例分析（一）現(xiàn)病史患兒，男，孕32周早產(chǎn)，出生體重1500克。出生后即出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、呻吟等癥狀，給予鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）治療。患兒母親孕期患有妊娠期糖尿病，胎膜早破12小時(shí)后分娩。入院查體：體溫不升，心率140次/分，呼吸50次/分，血壓60/40mmHg。全身皮膚發(fā)紺，四肢涼，反應(yīng)差。雙肺呼吸音減弱，可聞及少許濕啰音。輔助檢查：血?dú)夥治鲲@示低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿失衡。胸部X線檢查顯示兩肺透亮度降低，呈毛玻璃樣改變。（二）診斷1.早產(chǎn)兒。2.呼吸窘迫綜合征。3.新生兒低血糖。4.新生兒高膽紅素血癥。（三）治療及護(hù)理1.治療繼續(xù)給予NCPAP治療，調(diào)節(jié)壓力參數(shù)為6cmH?O。經(jīng)氣管插管注入豬肺磷脂100mg/kg。監(jiān)測(cè)血糖，給予葡萄糖靜脈滴注，維持血糖穩(wěn)定。給予光療，治療高膽紅素血癥。2.護(hù)理呼吸支持護(hù)理：選擇合適的鼻塞，確保鼻塞與鼻孔緊密貼合。密切觀察患兒的呼吸情況，及時(shí)調(diào)整NCPAP的壓力參數(shù)。注意保持呼吸道通暢，及時(shí)清理鼻腔分泌物。肺表面活性物質(zhì)替代治療護(hù)理：給藥前預(yù)熱藥品至37℃左右。嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行給藥，給藥過程中密切觀察患兒的生命體征。給藥后觀察患兒的呼吸情況，復(fù)查血?dú)夥治?。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：采用鼻飼喂養(yǎng)早產(chǎn)兒配方奶，選擇合適的奶量和喂養(yǎng)速度。密切觀察患兒