心腎綜合征研究進(jìn)展知識(shí)講稿

湖南省人民醫(yī)院郭瑩

心腎綜合征研究進(jìn)展心腎綜合征心、腎疾病之間有著非常錯(cuò)綜復(fù)雜的聯(lián)系，心、腎作為控制機(jī)體有效循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的兩個(gè)重要器官;在生理功能上相互依存，在病理狀態(tài)下相互影響;心臟和腎臟疾病是最常見的兩種疾病且常同時(shí)并存，當(dāng)兩者共存時(shí)，可顯著增加疾病的復(fù)雜程度、治療的復(fù)雜性及患者的死亡風(fēng)險(xiǎn);心腎綜合征的定義

CardiorenalSyndrome，CRS心腎功能在病理生理紊亂狀態(tài)下，一個(gè)器官的急性或慢性功能損害，能引起另一個(gè)器官的急性或慢性功能障礙。根據(jù)病理生理機(jī)制、發(fā)病時(shí)限和心腎衰竭的自然病程分為五型。JAmCollCardiol.2008Nov4;52(19):1527-39心腎綜合征的分型（Ronco）5急性心腎綜合征（CRS1型）慢性心腎綜合征（CRS2型）急性腎心綜合征（CRS3型）慢性腎心綜合征（CRS4型）繼發(fā)性心腎綜合征（CRS5型）

全身系統(tǒng)性疾病，如糖尿病、SLE、淀粉樣變性及敗血癥引起的心臟及腎臟功能損害

心→

腎腎→

心利尿治療貧血腎臟灌注下降機(jī)械通氣神經(jīng)體液激活心腎之間的關(guān)系低血壓/休克造影劑酸中毒炎癥反應(yīng)免疫功能下降容量負(fù)荷增加電解質(zhì)紊亂急性腎損傷急性失代償性心力衰竭1急性冠脈綜合征2心臟外科手術(shù)3心源性休克4EurHeartJ，2010,31：703-711

Ⅰ型心腎綜合征

心功能急劇惡化導(dǎo)致急性腎臟損傷

主要機(jī)制低心排出量致腎臟血流灌注不足周圍靜脈壓增高致腎臟充血內(nèi)臟淤血水腫至腹內(nèi)壓增高神經(jīng)內(nèi)分泌激活，心衰時(shí)RAAS活化導(dǎo)致腎缺氧，血管收縮，腎小球內(nèi)高壓，促進(jìn)蛋白尿和腎臟硬化，交感神經(jīng)系統(tǒng)活化導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞增殖和血管壁纖維化充血性心衰患者對(duì)利尿劑反應(yīng)減弱，稱為利尿劑“剎車”效應(yīng)，隨之出現(xiàn)水鈉儲(chǔ)留大劑量利尿劑、對(duì)比劑、ACEI的應(yīng)用常是AKI發(fā)生的誘因

CritCareMed,2008,36:S75-88腎小球?yàn)V過(guò)率Circulation.2006;113:671-678.)CHARMStudy

癥狀性

CHF

以eGFR劃分的CVEs對(duì)象：癥狀性

CHF2680例終點(diǎn)：心血管死亡與因心衰惡化急診住院eGFR分層ml/min/1.73m2

:<45.0,--45.0-59.9,--60.0-74.9,--75.0--89.0,>90NEnglJMed.2004;351(13):1296-1305CVE隨CKD嚴(yán)重程度而增高AMI患者病死率隨Ccr下降而增高CKD患者CVE的風(fēng)險(xiǎn)AnnInternMed.2002;137(7):563-570.9心腎綜合征的發(fā)生率急性心衰綜合征住院病人20％～40％合并腎功能障礙EuroHeartFailureSurveyProgram：11,327心衰病人（115家醫(yī)院）中18％合并腎功能障礙AcuteDecompensatedHeartFailureNationalRegistry（ADHERE）：105,388住院病人，30％心衰病人有慢性腎功能不全史，20％Scr>2mg/dlGreggC，AmJMed2006：119：S17ClelandJGF,EurHeartJ2003：24:442AmHeartJ2005：149：2091型CRS發(fā)生率急性失代償期心力衰竭（ADHF）導(dǎo)致的住院患者AKI的發(fā)病率達(dá)19%-45%。在急性冠脈綜合征患者中，AKI發(fā)生率約為9.6%-28.7%。心臟術(shù)后AKI發(fā)生率為5%-47%，需要透析治療的約占1%-5%，一旦發(fā)生AKI，病死率高達(dá)15%-30%。

Ⅰ型心腎綜合征(CRS1)患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，院內(nèi)死亡率及長(zhǎng)期死亡率均明顯升高。1型CRS高危因素高齡高血壓、糖尿病、慢性腎臟病史入院時(shí)基礎(chǔ)SCr高低血壓、貧血應(yīng)用大劑量利尿劑，不合理應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或ACEI/ARB應(yīng)用。1型CRS高危因素

急性心肌梗死并發(fā)CRS1危險(xiǎn)因素分析

回顧性分析2013年1月至2014年2月265例因AMI在湖南省人民醫(yī)院就診的265病例，根據(jù)是否發(fā)生1型CRS將病人分為CRS1組和無(wú)CRS1組，比較兩組患者的臨床資料，使用logistic回歸分析評(píng)估1型CRS的危險(xiǎn)因素結(jié)果：265例急性心肌梗死患者中發(fā)生CRS1共59例，發(fā)生率為22.3%。Logistic單因素分析提示年齡、糖尿病、心功能Kiliip分級(jí)、基礎(chǔ)肌酐值、基礎(chǔ)eGFR、尿素氮、尿酸、左室射血分?jǐn)?shù)、前降支病變、血清Na+、急診PCI、β-受體阻滯劑及ACEI/ARB藥物應(yīng)用在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）,

多因素logistic分析顯示

年齡、糖尿病、心功能Killip分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)、基礎(chǔ)eGFR、低鈉血癥、前降支病變、未行急診PCI、未使用β受體阻滯劑為CRS1的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

結(jié)論：

CRS1是急性心肌梗死的常見并發(fā)癥，其發(fā)生與多種因素有關(guān)，提示應(yīng)對(duì)于急性心肌梗死患者應(yīng)進(jìn)行全面的評(píng)估與檢測(cè)，降低CRS1的發(fā)生率。急性腎損傷（AKI）診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性透析質(zhì)量倡議(ADQI)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)

AKI的RIFLE分期標(biāo)準(zhǔn)(2002)

分期血肌酐(Scr)和腎小球?yàn)V過(guò)率標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)(risk)Scr增至基線的150%或GFR下降＞25%＜0.5ml/kg/h時(shí)間超過(guò)6h損傷(injury)Scr增至基線的200%或GFR下降＞50%＜0.5ml/kg/h時(shí)間超過(guò)12h衰竭(failure)Scr增至基線的300%或GFR下降＞75%＜0.3ml/kg/h時(shí)間超過(guò)24h或無(wú)尿12h

腎功能喪失(loss)持續(xù)腎衰竭=腎功能完全消失＞4周終末期腎病(ESRD)Scr增至基線的150%或GFR下降＞25%急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)工作組(AKIN)

2005年AKI的分期標(biāo)準(zhǔn)

分期血肌酐尿量1期Scr增加≥26.4umol/L或增至基線的150%～200%＜0.5ml/kg/h,時(shí)間超過(guò)6h2期Scr增至基線的200%～300%(2-3倍)＜0.5ml/kg/h,時(shí)間超過(guò)12h3期Scr增至基線的300%以上(＞3倍)或絕對(duì)值≥354＜0.3ml/kg/h,時(shí)間超過(guò)24h

umol/L且急性增高≥44umol/L或無(wú)尿12h2012年3月KDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn)分期血肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1升高達(dá)基礎(chǔ)值的1.5-1.9倍＜0.5ml/kg/h,持續(xù)6-12h或升高值≥26.5umol/L；2升高達(dá)基礎(chǔ)值的2.0-2.9倍；＜0.5ml/kg/h,持續(xù)≥12h3升高達(dá)基礎(chǔ)值的3.0倍；或升高值≥353.6umol/L；＜0.3ml/kg/h,持續(xù)時(shí)間≥24h;

或開始腎臟替代治療法；（或＜18歲的病人，或無(wú)尿≥12小時(shí)

eGFR下降至＜35ml/min/1.73m2）

Scr在不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)定結(jié)果比較Cys-C在不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)定結(jié)果比較

血β2微球蛋白在不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)定結(jié)果比較NGAL在不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)定結(jié)果比較

IL-18在不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)定結(jié)果比較1型CRS臨床處理策略心腎聯(lián)合損害時(shí)，面臨的問(wèn)題遠(yuǎn)比單一疾病復(fù)雜；不能將兩種疾病分而論之，必須總體考量；要考慮多種可能影響因素；對(duì)腎臟和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)平衡的維護(hù)，個(gè)進(jìn)行個(gè)體化處理去除可能誘發(fā)的因素傳統(tǒng)的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素

是心腎功能損傷共同的因素

高血壓脂代謝紊亂吸煙糖尿病老年男性肥胖運(yùn)動(dòng)減少絕經(jīng)左心室肥厚查找CRS的易感因素大劑量利尿?qū)δI臟的影響近期血清肌酐進(jìn)行性升高——腎臟疾病和心衰的影響CRS的高?；颊撸涸煊皠┠I病史、腎功能惡化史失代償性心衰史、肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重的舒張性心衰嚴(yán)重感染，使用腎臟毒性藥物腎動(dòng)脈狹窄圖1急性心衰的治療流程

急性心衰的治療流程CRS1型的治療-尋找微弱的平衡心臟疾病血流動(dòng)力學(xué)紊亂RAAS系統(tǒng)激活SNP紊亂炎癥氧化應(yīng)激內(nèi)皮功能紊亂免疫機(jī)制等腎臟疾病代謝毒物內(nèi)分泌紊亂治療矛盾：治療心衰需降低后負(fù)荷和利尿，導(dǎo)致腎臟灌注不足，腎功能惡化；保護(hù)腎功能需維持一定的容量灌注，加重體循環(huán)和肺循環(huán)淤血，心功能惡化---尋找微弱的平衡！CRS1治療----利尿劑

與“魔鬼”伴行改善容量過(guò)載降低水鈉滯留控制血壓控制細(xì)胞外液容積激動(dòng)神經(jīng)體液機(jī)制電解質(zhì)紊亂，血容量下降，心輸出量下降，腎功能惡化，高尿酸血癥利尿劑抵抗，增加其他藥物的毒性大劑量利尿劑增加死亡率（SOLVD、PRAISE研究）CRSI型治療——利尿劑首選袢利尿劑靜脈給藥利尿劑抵抗

1.GFR≤30ml/min.1.73m，噻嗪類無(wú)效；2.呋塞米、托拉塞米、布美他尼，等效劑量40mg，20mg，1mg定義：當(dāng)利尿劑充分使用，如呋塞米單次注射80mg/d，或持續(xù)輸注240mg/d，仍出現(xiàn)持久的容量過(guò)多、肺淤血

。原因：“利尿后鈉潴留”現(xiàn)象；

長(zhǎng)期使用后耐藥。利尿劑抵抗的處理醛固酮受體拮抗劑RALES研究：LVEF<35%，應(yīng)加用醛固酮拮抗劑，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能。RALES研究：ACEI+螺內(nèi)酯25mg/d，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)及心源性死亡、心衰住院風(fēng)險(xiǎn)均下降30%以上。EPHESUS研究：心肌梗死后心力衰竭應(yīng)用醛固酮特異受體拮抗劑eplerenone全因死亡率降低16%。醛固酮拮抗劑保護(hù)腎臟作用有益于降低心血管死亡率。

Cr升高＞2.5mg/dl或者血鉀大于5.5mmol/L，ESC指南建議螺內(nèi)酯或伊普利酮?jiǎng)┝繙p半；Cr升高＞3mg/dl或血鉀＞6mmol/L，ESC指南建議停用該類藥物。EurJHeartFail，2008Oct（10）RALES研究CRS1治療-RAAS阻斷劑RAS阻斷劑使血肌酐升高的幅度依賴于腎儲(chǔ)備功能與腎自身調(diào)節(jié)

研究表明，使用ACEI/ARB類藥物后血肌酐升高的亞組患者，實(shí)際獲益最多，由于出現(xiàn)CRS而中斷ACEI/ARB治療，反而會(huì)導(dǎo)致心血管疾病患者的高死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于CRS患者，只要沒(méi)有出現(xiàn)持續(xù)的腎功能惡化和高鉀血癥，都應(yīng)繼續(xù)使用ACEI/ARB類藥物。。RAS阻斷劑保護(hù)器官功能的機(jī)制之一

降低器官對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)33圖降低腎單位在應(yīng)激情況下（蛋白質(zhì)負(fù)荷）排泄代謝廢物的反應(yīng)，類似β-B通過(guò)降低基礎(chǔ)心率減輕運(yùn)動(dòng)對(duì)心率和血壓的影響，保護(hù)心肌改善冠狀動(dòng)脈灌注CRSI型治療——新的探索腦利鈉肽(Nesiritide)腺苷受體拮抗劑血管加壓素拮抗劑促紅細(xì)胞生成素及鐵劑35新活素藥理作用

(重組人腦利鈉肽rhBNP)

迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂--"選擇性擴(kuò)管"利鈉排尿?qū)+及SCr無(wú)影響--"高效利尿"天然抗心臟重塑抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活CRSI型治療——新的探索36急性左心衰慢性心衰急性失代償急性冠脈綜合征注意對(duì)新活素過(guò)敏的患者禁用對(duì)于心源性休克或收縮壓<90mmHg的患者糾正以上現(xiàn)象后方可使用新活素在心內(nèi)科適用于以下患者新活素對(duì)急性心腎綜合征患者心腎功能的影響觀察對(duì)象：急性心腎綜合征患者64例；對(duì)照組：30例，按照現(xiàn)代心力衰揭標(biāo)準(zhǔn)化的藥物治療方案；治療組：34例在規(guī)范化心力衰揭治療基礎(chǔ)上加用新活素進(jìn)行治療（負(fù)荷劑量1.5μg/kg+維持劑量，72h）觀察指標(biāo)：患者心功能,心臟彩超:EF、FS、血BNP、尿NGAL變化情況及兩組間的變化差異，不良反應(yīng)事件。兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較兩組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善，與對(duì)照組相比，新活素組各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)一步改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均未見不良反應(yīng)事件發(fā)生。CRSI型治療——新的探索腺苷受體拮抗劑腺苷與A1受體結(jié)合：促進(jìn)入球動(dòng)脈收縮，降低腎血流量，增強(qiáng)近端小管鈉重吸收管球反饋機(jī)制通過(guò)介導(dǎo)腺苷受體亞型1（A1）起調(diào)節(jié)作用。

研究（KW-3902，小樣本試驗(yàn)）證實(shí)了腺苷受體阻斷劑在加強(qiáng)利尿、減少利尿劑用量和保存腎功能方面的潛在用途。（利尿劑抵抗）CRSI型治療——新的探索血管加壓素拮抗劑

AVP三種亞型：V1a——血管收縮V2——腎臟對(duì)水重吸收V3——促腎上腺皮質(zhì)激素分泌

選擇性V2受體拮抗劑（托伐普坦）口服——提升血鈉顯著，短期改善氣短癥狀和減輕體重，未能降低病死率。在治療ADHF病人合并低鈉血癥和/或腎功能障礙的復(fù)雜病例方面是否有作用還有待觀察。

V1a和V2受體阻滯劑：考尼伐坦（靜脈）Int

JNephrol,2011:913029改善呼吸困難和水腫癥狀——療效肯定改善腎功能和生存率——尚無(wú)定論CRSI型治療——血液凈化治療降低右心房和肺毛壓不激活神經(jīng)激素改善利尿劑抵抗、減少利尿劑的用量不引起電解質(zhì)紊亂血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定符合以下兩個(gè)條件即在住院后12h內(nèi)應(yīng)用靜脈利尿前開始血液凈化治療：