天皰瘡診療規(guī)范

天皰瘡診療規(guī)范一、概述天皰瘡是一組少見而嚴(yán)重的自身免疫性大皰性疾病，臨床異質(zhì)性大，治療周期長。是由于血清中的天皰瘡自身抗體沉積在表皮和/或黏膜上皮細(xì)胞間，引起棘層松解，形成肉眼可見的皮膚和/或黏膜上松弛性水皰、大皰，伴有頑固性、痛性黏膜糜爛和潰瘍，組織病理出現(xiàn)特征性棘層松解現(xiàn)象。臨床類型：主要類型有尋常型、增殖型、落葉型、紅斑型。尋常型（pemphigusvulgaris，PV）最為常見。增殖型是尋常型的“變異型”，紅斑型是落葉型的“變異型”。此外，還有副腫瘤性天皰瘡、IgA天皰瘡、藥物性天皰瘡、皰疹樣天皰瘡等特殊類型。PV治療的主要目的是控制病情，促使皮損和黏膜盡快愈合，減少治療的不良反應(yīng)和提高患者的生活質(zhì)量，力爭長期緩解，直至痊愈。治療的挑戰(zhàn)在于長期穩(wěn)定控制病情、減少復(fù)發(fā)、避免長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）和免疫抑制劑的不良反應(yīng)，減少激素用量。二、輔助檢查：1.血尿便常規(guī)及便潛血、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）等。使用利妥昔單抗前，還需檢查淋巴細(xì)胞亞群。2.感染相關(guān)檢查：乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒、巨細(xì)胞病毒感染、EB病毒感染、結(jié)核等。若患者持續(xù)發(fā)熱，需完善降鈣素原、血培養(yǎng)、β?D?葡聚糖試驗(yàn)（G試驗(yàn)）、半乳甘露聚糖抗原試驗(yàn)（GM試驗(yàn)）等檢查。3.影像學(xué)檢查：心電圖（必要時(shí)超聲心動圖）、腹部超聲、X線胸片［必要時(shí)行胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查］、骨密度、髖關(guān)節(jié)X線（必要時(shí)髖關(guān)節(jié)磁共振成像）檢查等。4.組織病理及免疫診斷指標(biāo)檢查：免疫診斷指標(biāo)檢查包括直接免疫熒光、間接免疫熒光或ELISA檢測天皰瘡抗體。三、診斷尋常型天皰瘡初始表現(xiàn)為口腔黏膜的水皰、糜爛，伴有疼痛，之后在外觀正常皮膚或紅斑的基礎(chǔ)上出現(xiàn)水皰、大皰，皰壁薄，松弛易破，形成疼痛性糜爛面。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同可分為黏膜主導(dǎo)型、皮膚黏膜型和皮膚型。皮膚黏膜型不僅有廣泛的皮損，而且出現(xiàn)黏膜損害，病情較重，預(yù)后較差。黏膜主導(dǎo)型多數(shù)為黏膜損害，皮損輕微較局限或沒有損害。皮膚型主要表現(xiàn)為皮膚損害，無黏膜損害（部分患者后期出現(xiàn)黏膜損害）。落葉型天皰瘡常發(fā)生于頭皮、面部、軀干等脂溢性部位，也可發(fā)生于全身，皰壁更薄，更易破裂，糜爛面上可形成黃褐色油膩性鱗屑和落葉狀痂皮，黏膜受累少見?；颊叱０橛忻黠@疼痛，可伴有瘙癢。（三）診斷天皰瘡的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織病理、免疫診斷指標(biāo)［包括直接免疫熒光、間接免疫熒光、酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）檢測天皰瘡抗體（主要是抗Dsg1抗體和抗Dsg3抗體）］等方面考慮。1.以尋常型天皰瘡為例，其具有診斷意義的臨床表現(xiàn)主要有：（1）皮膚出現(xiàn)松弛性水皰和大皰，易破潰；（2）水皰和大皰破潰后形成頑固性糜爛；（3）黏膜出現(xiàn)水皰或糜爛；（4）尼氏征陽性（用手指擠壓水皰一側(cè)，水皰沿推壓方向移動，或稍用力在外觀正常的皮膚上推擦，表皮即脫落等）。2.組織病理：檢查常選擇新發(fā)小水皰（24h內(nèi)）作為標(biāo)本，取材時(shí)需局部麻醉，取材處通常會遺留瘢痕。天皰瘡的組織病理：主要表現(xiàn)為棘層松解，表皮和/或黏膜上皮裂隙和水皰，皰腔內(nèi)有棘層松解細(xì)胞。3.直接免疫熒光檢查可以檢測表皮細(xì)胞間的自身抗體，取材選擇皮損周圍約1cm處外觀正常皮膚。DIF表現(xiàn)為基底層上或表皮全層表皮細(xì)胞間網(wǎng)格狀I(lǐng)gG和（或）C3沉積。4.間接免疫熒光：采集患者靜脈血行間接免疫熒光：以猴食管上皮或者人的正常皮膚為底物，患者血清的抗表皮細(xì)胞間抗體可在猴食管上皮或正常人皮膚出現(xiàn)網(wǎng)格狀沉積。該抗體滴度與病情嚴(yán)重程度相平行。5.ELISA檢查：可以檢測血清中的自身抗體和抗體滴度?？箻蛄Ｐ镜鞍卓贵w：黏膜主導(dǎo)型PV以抗Dsg3為主，皮膚黏膜型抗Dsg1和抗Dsg3均可陽性，且抗體含量與病情嚴(yán)重程度相平行。間接免疫熒光或ELISA檢測均可用于判斷病情，預(yù)測復(fù)發(fā)以及指導(dǎo)治療。臨床表現(xiàn)對于天皰瘡的診斷具有重要意義，但通常無法只通過臨床表現(xiàn)及病情描述明確診斷，常需進(jìn)一步檢查。至少滿足1條臨床表現(xiàn)，加組織病理及1條免疫診斷指標(biāo)，或至少滿足2條臨床表現(xiàn)，加2條免疫診斷指標(biāo)，均可確診尋常型天皰瘡。（四）鑒別診斷1.大皰性類天皰瘡多發(fā)于老年人，四肢為著，基本損害為皰壁較厚的緊張性水皰或血皰，不易破裂，尼氏征陰性，粘膜損害少見組織病理為表皮下大皰，免疫熒光見皮膚基底膜帶處IgG、C3呈線狀沉積。2.皰疹樣皮炎損害為軀干四肢伸側(cè)的多形性、成群的張力性厚壁水皰，較大皰性類天皰瘡為小，尼氏征陰性，自覺瘙癢劇烈組織病理學(xué)為水皰位于表皮下，直接免疫熒光檢查示真皮乳頭顆粒狀I(lǐng)gA沉積。3.此外，有時(shí)還應(yīng)與重癥多形紅斑、大皰性表皮松解型藥疹相鑒別。紅斑型天皰瘡還應(yīng)與紅斑狼瘡、脂溢性皮炎相鑒別。1.病情嚴(yán)重程度臨床評估指標(biāo)：目前有多種評估體系，但以天皰瘡疾病面積指數(shù)pemphigusdiseaseareaindex，PDAI）應(yīng)用最多，是目前國際上公認(rèn)的天皰瘡病情評估方法。PDAI0~8分為輕度，9~24分為中度，≥25分為重度。PDAI是一個(gè)可靠的評估患者病情嚴(yán)重程度的評價(jià)體系，但其操作較復(fù)雜。我國學(xué)者也提出了自己的分級標(biāo)準(zhǔn)，如按照皮損受累面積占體表面積（BSA）百分比的方法，輕度：<10%BSA；中度：30%BSA左右；重度：>50%BSA。但這些標(biāo)準(zhǔn)還缺乏信度和效度評估。日本學(xué)者提出的天皰瘡病情嚴(yán)重程度評分（JPDSS）操作較簡單，實(shí)用，利于進(jìn)行快速評估。2.病情活動度實(shí)驗(yàn)室評估指標(biāo)：血清中抗Dsg抗體水平亦可部分反映病情嚴(yán)重程度和病情活動度。臨床癥狀緩解后，抗Dsg抗體水平下降，但仍有50％以上的患者抗Dsg3和抗Dsg1抗體并未轉(zhuǎn)陰。即使兩個(gè)PDAI分值相同的患者，其抗Dsg抗體水平也可能不同，故抗Dsg水平不用于治療后不同患者病情嚴(yán)重程度的比較。然而，對同一患者在治療的不同階段，抗Dsg抗體水平可作為病情評估指標(biāo)。如果在治療期間抗體水平上升，提示病情可能復(fù)發(fā)或加重，需密切隨訪。此外，抗Dsg1抗體持續(xù)高水平，提示皮損復(fù)發(fā)可能性較大；而抗Dsg3持續(xù)高水平，并不預(yù)示黏膜損害復(fù)發(fā)。若抗體持續(xù)高水平，糖皮質(zhì)激素減量速度須放緩。建議有條件的單位，治療開始時(shí)、病情穩(wěn)定后每3個(gè)月、病情復(fù)發(fā)時(shí)均檢測抗體水平。如果病情穩(wěn)定達(dá)1年以上，且糖皮質(zhì)激素維持在潑尼松10mg/d以下，可適當(dāng)延長檢測時(shí)間。如果無法進(jìn)行ELISA檢測，可進(jìn)行IIF檢測。3.病情評估的時(shí)間點(diǎn)及治療反應(yīng)定義：國際天皰瘡委員會在2008年制定的關(guān)于治療各階段的定義目前仍被廣泛接受和應(yīng)用。1.早期觀察終點(diǎn)：①基線：臨床醫(yī)生開始治療的時(shí)間；②病情控制：無新發(fā)水皰出現(xiàn)，原有水皰干涸，此時(shí)也是鞏固治療的開始；③鞏固治療的終點(diǎn)。在至少2周內(nèi)無新發(fā)水皰且80%的皮損愈合，此時(shí)糖皮質(zhì)激素開始減量。4.后期觀察終點(diǎn)：①停止治療后完全緩解：患者停止系統(tǒng)治療后至少2個(gè)月沒有新發(fā)皮損和/或已有皮損消退；②治療中完全緩解：患者接受最小量治療時(shí)沒有新發(fā)皮損和/或已有皮損消退；③停止治療后部分緩解：患者停止系統(tǒng)治療后至少2個(gè)月時(shí)存在無需治療且1周內(nèi)即可愈合的短暫新病灶；④最小量治療的部分緩解：患者接受最小量治療（包括局部外用糖皮質(zhì)激素）時(shí)存在1周內(nèi)即可愈合的短暫新病灶；⑤最小量治療：潑尼松≤10mg/d和/或最低量的免疫抑制劑治療，至少持續(xù)2個(gè)月。5.復(fù)發(fā)或波動：①復(fù)發(fā)：每月新發(fā)皮損超過3個(gè)，且在1周內(nèi)不能自愈，或已經(jīng)控制病情的患者原有皮損增大；②波動：每月新發(fā)皮損小于3個(gè)，且在1周內(nèi)不能自愈。6.治療失?。鹤懔刻瞧べ|(zhì)激素治療3周，聯(lián)合或不聯(lián)合環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤、環(huán)孢素等免疫抑制劑，均足量應(yīng)用12周，治療后仍有新發(fā)皮損，或陳舊性皮損繼續(xù)擴(kuò)大或不再愈合，定義為治療失敗四、治療與管理PV治療分為初始和維持治療階段，治療前和治療期間應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)檢查，盡早明確診斷，并認(rèn)識到初始治療的重要性。（一）輔助檢查：1.血尿便常規(guī)及便潛血、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）等。使用利妥昔單抗前，還需檢查淋巴細(xì)胞亞群。2.感染相關(guān)檢查：乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒、巨細(xì)胞病毒感染、EB病毒感染、結(jié)核等。若患者持續(xù)發(fā)熱，需完善降鈣素原、血培養(yǎng)、β?D?葡聚糖試驗(yàn)（G試驗(yàn)）、半乳甘露聚糖抗原試驗(yàn)（GM試驗(yàn)）等檢查。3.影像學(xué)檢查：心電圖（必要時(shí)超聲心動圖）、腹部超聲、X線胸片［必要時(shí)行胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查］、骨密度、髖關(guān)節(jié)X線（必要時(shí)髖關(guān)節(jié)磁共振成像）檢查等。4.組織病理及免疫診斷指標(biāo)檢查：免疫診斷指標(biāo)檢查包括直接免疫熒光、間接免疫熒光或ELISA檢測天皰瘡抗體。5.其他：若懷疑皮膚感染，需進(jìn)行皮膚糜爛、潰瘍部位的微生物學(xué)檢查；若有眼部癥狀，需完善眼科檢查，評估有無結(jié)膜受累、青光眼、白內(nèi)障等。異常結(jié)果需由醫(yī)師對后續(xù)治療做出判斷，必要時(shí)需要請相關(guān)科室協(xié)助評估。如果患者有高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、青光眼、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松、骨量減少、消化道潰瘍等基礎(chǔ)疾病，感染性疾病、腫瘤性疾病、免疫性疾病，或有生育計(jì)劃、處于妊娠期或哺乳期等，需提前告知醫(yī)師。（二）糖皮質(zhì)激素：證據(jù)水平高；推薦級別，A。1950年代早期引入糖皮質(zhì)激素治療后，天皰瘡的1年死亡率從75%下降至30%以下。系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是PV的一線治療藥物。1.初始治療（初始糖皮質(zhì)激素劑量）：輕度患者（PDAI0~8）0.5mg/kg/d，中度患者（PDAI9~24）1.0mg/kg/d。如果1周內(nèi)沒有控制病情，糖皮質(zhì)激素劑量均升至1.5mg·kg?1·d?1；重度患者（PDAI≥25）1.5mg/kg/d用免疫抑制劑。對于糖皮質(zhì)激素聯(lián)合利妥昔單抗治療的患者，建議中度患者潑尼松0.5mg·kg?1·d?1，重度患者1.0mg·kg?1·d?1。2.鞏固和維持治療（糖皮質(zhì)激素減量）：病情控制開始減量，糖皮質(zhì)激素減量方法國內(nèi)外差別較大。建議潑尼松60~90mg/d時(shí)，每2周減10%；40~60mg/d時(shí)，每2周減5mg；20~40mg/d時(shí)，每月減5mg；達(dá)20mg/d時(shí)，每3個(gè)月減2.5mg，減至0.2mg·kg?1·d?1或10mg/d可長期維持，部分患者可用更低劑量維持。另外，糖皮質(zhì)激素減量過程中，需根據(jù)患者的個(gè)體情況酌情延長或縮短糖皮質(zhì)激素減量時(shí)間。定期查抗Dsg抗體水平，如果抗體升高或保持不變，減量速度減慢。多數(shù)患者需接受3年或者更長時(shí)間的治療。也可以采用每年遞減上一年度50%糖皮質(zhì)激素劑量的方法。該研究顯示，采用40mg/d、45~60mg/d、65~80mg/d和超過80mg/d控制病情后，初始糖皮質(zhì)激素減量平均時(shí)間分別為78、49、32和29d。3年、5年和6年內(nèi)病情完全緩解率分別為79.51%、98.36%和100%，基本符合每年遞減50%的糖皮質(zhì)激素劑量。3.在應(yīng)用上述推薦劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療失敗的患者，可考慮甲潑尼龍沖擊治療。甲潑尼龍500或1000mg靜脈滴注，連用3d，然后恢復(fù)到?jīng)_擊前的糖皮質(zhì)激素治療劑量。如果效果不佳，2~3周后可重復(fù)沖擊1次，一般2個(gè)周期后皮損基本消退。沖擊治療期間，免疫抑制劑不需停藥。部分患者沖擊治療好轉(zhuǎn)后會復(fù)發(fā)，再次沖擊仍然有效。（三）免疫抑制劑：建議對中重度患者早期應(yīng)用免疫抑制劑（因?yàn)槊庖咭种苿┢鹦Т蠹s需要1~2個(gè)月），特別是存在糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松等的患者，更需與糖皮質(zhì)激素早期聯(lián)合。聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑可縮短糖皮質(zhì)激素開始減量的時(shí)間，減少糖皮質(zhì)激素用量，且可以在糖皮質(zhì)激素減量過程中防止疾病復(fù)發(fā)。應(yīng)用免疫抑制劑的不良反應(yīng)包括增加腫瘤、感染、造血功能障礙、肝腎損害、泌尿生殖道并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)。1.嗎替麥考酚酯：證據(jù)水平，高；推薦級別，B。體重為75kg以下的患者，推薦劑量為2g/d，體重較大者可用3g/d。為了減輕消化道不良反應(yīng)，可采用初始劑量500mg/d，每周增加500mg/d的方法直至2g/d為止，多與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。嗎替麥考酚酯比硫唑嘌呤副作用少，耐受性更好。但有活動性胃腸道潰瘍患者禁用，特別注意治療過程中繼發(fā)肺部感染。2.甲氨蝶呤：證據(jù)水平，中；推薦級別，B。目前尚缺乏甲氨蝶呤治療PV的對照研究。使用方法：10~20mg/周口服，或靜脈滴注，次日口服葉酸5~15mg。常見不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)、全血細(xì)胞減少、肝功能損傷、肝纖維化等，補(bǔ)充葉酸可以減輕或者預(yù)防這些不良反應(yīng)。無論有無肝病危險(xiǎn)因素，甲氨蝶呤累積劑量達(dá)1.5g時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測Ⅲ型前膠原蛋白氨基末端肽，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期的肝纖維化。3.硫唑嘌呤：證據(jù)水平，高；推薦級別，C1。應(yīng)用前應(yīng)檢查巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMT）活性，在酶活性較低的患者應(yīng)使用低劑量（0.5~1.5mg·kg?1·d?1），在無酶活性的患者禁用，在酶活性正常的患者，也應(yīng)從最小劑量50mg/d開始，以免引起嚴(yán)重的骨髓抑制。建議每周檢測血常規(guī)，正常者可每周增加50mg，最大使用劑量3mg·kg?1·d?1。起效時(shí)間6周。骨髓抑制最常在使用4~10周后突然出現(xiàn)。若發(fā)生了不良反應(yīng)，則應(yīng)立即停藥?？紤]到目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院不能開展TPMT檢測，不推薦將硫唑嘌呤作為首選免疫抑制劑。對于開展TPMT監(jiān)測的患者，需要關(guān)注NUDT15變異。4.環(huán)磷酰胺：證據(jù)水平，中；推薦級別，C1。可每日口服給藥，也可沖擊式給藥。2mg·kg?1·d?1口服可作為嗎替麥考酚酯或硫唑嘌呤的替代治療方案。沖擊式治療500mg靜脈滴注1次，1周后根據(jù)臨床狀況確定劑量和頻率。由于環(huán)磷酰胺與出血性膀胱炎、癌癥和不育的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，環(huán)磷酰胺治療。3~6個(gè)月后，或累積劑量達(dá)到12g時(shí)應(yīng)停藥，并轉(zhuǎn)換為其他維持治療。鑒于環(huán)磷酰胺的毒性問題，建議早晨頓服并大量飲水減少膀胱毒性，最好僅限用于難治性或重度PV患者。5.環(huán)孢素：證據(jù)水平，中；推薦級別，C1。常用劑量3~5mg·kg?1·d?1，最常見的不良反應(yīng)為腎毒性和高血壓，尤其見于長期和大劑量使用者。由于環(huán)孢素受食物和藥物影響較大，且有效濃度和中毒濃度非常接近，若劑量大時(shí)，建議有條件的單位在治療期間監(jiān)測血藥濃度。（四）生物制劑利妥昔單抗：證據(jù)水平，高；推薦級別，B。利妥昔單抗是人-鼠嵌合型單克隆抗體，靶向作用于B淋巴細(xì)胞特異性抗原CD20。利妥昔單抗通常作為系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合藥物，也可和靜脈滴注免疫球蛋白（IVIG）或免疫吸附聯(lián)合用藥。英國皮膚科醫(yī)師協(xié)會和國際專家組提出的天皰瘡診療建議均將利妥昔單抗作為初始中重度天皰瘡患者的一線治療選擇。一項(xiàng)研究短期潑尼松（3～6個(gè)月）聯(lián)合利妥昔單抗治療和潑尼松單藥治療中重度PV的方案中，聯(lián)合治療組90%的患者在治療2年時(shí)達(dá)到停止治療的完全緩解；潑尼松單藥組對應(yīng)數(shù)據(jù)為28%，此方案由于糖皮質(zhì)激素減停時(shí)間較短，僅供臨床參考。利妥昔單抗聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療的方案分為兩種：①靜脈滴注2次，每次1000mg，間隔2周；②靜脈滴注4次，每次375mg/m2，間隔1周。兩種方案療效相似，但第1種方案是首選方案。維持治療階段可在第12個(gè)月靜脈滴注利妥昔單抗500mg，后續(xù)每6個(gè)月給藥1次或根據(jù)臨床評估決定用藥時(shí)間。如疾病復(fù)發(fā)，予以靜脈滴注利妥昔單抗1000mg，并根據(jù)臨床評估調(diào)整糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑劑量。后續(xù)利妥昔單抗輸注時(shí)間一般不早于前次治療后16周。利妥昔單抗常見的急性不良反應(yīng)為輸注反應(yīng)和過敏反應(yīng)，長期不良反應(yīng)主要為感染。應(yīng)用中需監(jiān)測外周血中B淋巴細(xì)胞水平。利妥昔單抗有乙型肝炎病毒（HBV）再激活風(fēng)險(xiǎn)，若患者攜帶HBV，需要在治療前和治療期間與感染科醫(yī)師共同制定肝炎標(biāo)志物監(jiān)測及HBV治療方案。（五）IVIG：證據(jù)水平，高；推薦級別，B。IVIG多用于常規(guī)治療無效的頑固性疾病或出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑禁忌證的中重度PV患者，特別是當(dāng)患者存在感染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)考慮使用IVIG。常規(guī)劑量400mg·kg?1·d?1，連用3~5d。病情如未緩解，可每月使用1次，直至病情控制。多與糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，與利妥昔單抗合用效果更佳。在合并偏頭痛的PV患者中，應(yīng)用要謹(jǐn)慎，此類患者可發(fā)生無菌性腦膜炎。此外，IgA缺乏的患者禁用，易出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。（六）血漿置換：證據(jù)水平，中；推薦級別，2。血漿置換是通過將患者外周血血漿和血細(xì)胞分，選擇性地去除血漿中的致病抗體，回輸新鮮冰凍血漿或人白蛋白等膠體物質(zhì)進(jìn)行補(bǔ)充，從而達(dá)到治療目的。通常7~10d內(nèi)進(jìn)行2~3次，每次置換1~1.5倍血漿容積，可去除體內(nèi)90%的致病抗體。（七）免疫吸附：證據(jù)水平，中；推薦級別，2。對常規(guī)療法無法改善的頑固性PV病例，可以考慮采用免疫吸附法。免疫吸附法采用免疫吸附柱去除血液中的致病性抗體，臨床應(yīng)用最廣的免疫吸附柱為葡萄球菌蛋白A（簡稱蛋白A）。葡萄球菌細(xì)胞壁上的單鏈多肽結(jié)構(gòu)蛋白A氨基末端的Fc結(jié)合區(qū)與自身抗體（主要是IgG型）及循環(huán)免疫復(fù)合物的Fc段特異性結(jié)合，從而將致病的自身抗體清除。免疫吸附可與利妥昔單抗以及免疫抑制劑聯(lián)合使用，降低循環(huán)致病性抗體水平。禁忌證包括嚴(yán)重的全身感染、嚴(yán)重的心血管疾病、對免疫吸附柱成分有超敏反應(yīng)、需要血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療和廣泛性出血性傾向者。不論血漿置換還是免疫吸附，只是清除血漿中致病抗體，需與糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑和/或生物制劑聯(lián)合應(yīng)用，以抑制抗體的產(chǎn)生，預(yù)防疾病反彈。（八）干細(xì)胞移植：證據(jù)水平，中；推薦級別，C2。對于上述方法療效不佳，或出現(xiàn)難以耐受的不良反應(yīng)，或1年內(nèi)多次反復(fù)加重而預(yù)后不佳的患者，干細(xì)胞移植可能使部分患者獲得良好療效，甚至長期臨床緩解。六、復(fù)發(fā)的處理聯(lián)合糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑控制病情后，首先減少糖皮質(zhì)激素的劑量，后期根據(jù)免疫抑制劑的類型、不良反應(yīng)輕重以及患者的血清抗體指標(biāo)等酌情減量或停用。